Numele copilului ...........................................
Data................................................................ Vă rugăm să răspundeți la toate întrebările. După fiecare întrebare faceți câte un semn cu creionul indicând intensitatea manifestării. Deloc Puțin Destul Foarte (0) (1) (2) mult (3) 1. Instabilitate, se răsucește, se mișcă pe scaun............ 2. Cererile trebuie îndeplinite imediat............ 3. Distractibilitate, concentrarea atenției este o problemă ............ 4. Tulbură alți copii............ 5. Instabil, întotdeauna gata să se ridice și să plece............ 6. Nervos, impulsiv............ 7. Nu reușește să termine lucrurile pe care le-a început............ 8. Copilăros și imatur............ 9. Se descurajează repede la efort............ 10. Dificultăți de învățare............
Sub 15 puncte – nu prezintă semne de hiperactivitate;