UMF CRAIOVA _ FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA MATEI CUTUL ANNE-MARIE RAUTEN CAIET DE LUCRARI PRACTICE DE ORTODONTIE _pentru studengii anului V, medicind dentara EME SP2oog 2008Lucrarea a fost aprobati in Consiliul profesoral al FacultXtii de Medicina Dentari 636/12.12.2007, UMF Craiova si Biroul Sentului UMF din Craiova, 2345/12.12,2007 Referent stiintific: Conf. Univ. Dr. Gabriela Patroi, UMF din Craiova Conf. Univ. Dr. Victoria Andrei, UMF din Craiova Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale 2 Romfniei CUTUL, MATEI Caict de Iuerari practice de ortodontie / Matei Cutui, Anne-Marie Rauten., - Craiova : Editura Medicalt Universitart, 2008 ISBN 978-973-106-082-8 I. Rauten, Anne-Marie 616.314-089.23(075.8) EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA CRAIOVA. ‘Acreditat CNCSIS Nr. 5472001 St. Petru Rares 2-4, 200654 Craiova ‘Tel Pox: #40251 502.179 emai emucQ@umfev 2; editura medicalauniversitar@@gmaicom reais (re) *” Copyright © 2008 Editura Medical Universitari Toate drepturile asupra acestei edifii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integrala sau parfiala . prin orice procedeu, @ unor pagini din aceasta lucrare, efectuate fra autorizatia editorului este ilicit& gi constituie o contrafacere, Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizirii individuale sau citiri justificate de interesul stiintific, cu specificarea respectivei citiri. Copyright © 2008 Editura Medicali Universitara All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be Feproduced in any form or by any means, including photocoying, or utilized by any ‘informagtion storage and retrival system without written permision from the copyright owner, Tiparul REPROGRAFIA UNIVERSITAT DE MEDICINA $I FARMACIE CRAIOVA Comanda 458/2008 Tiraj 100 +40 ex1. INTRODUCERE Anomaliile aparatului dento-maxilar (AnDM) pot si apara ined de la nastere, sau se pot dezvolta ulterior, in timpul dentitiei temporare, mixte sau permanente. fn cea mai mare parte a cazurilor, disgnatile aparute precoce in dentifia temporaria (prognatii, ocluzii deschise, ocluzii incrucigate) se permanentizeazi, gravitatea lor crescdnd odata cu inaintarea in varsta, iar individualitatea si variabilitatea dezvoltarii scheletice si dentare este atat de complexd incat face imposibilé cuantificarea exacta a viitoarelor schimbari morfo-structurale si pozitionale de Ia nivelul masivului facial. Devine evident faptul c& o culegere superficiala a datelor anamnestice si clinice va fi insuficient’ pentru depistarea elementelor ce au condus la aparitia dezechilibrului estetic, functional, sau chiar psihologic reclamat de pacient, pentru stabilirea unui diagnostic corect si a unei terapii ortodontice adecvate. A pune un diagnostic reprezinté “un exercitiu mental realizat apeland Ja triada: cunostinje, inteligenta, memorie.” Michel Langlade: Diagnostic Orthodontique — 1981U. TERMINOLOGIA ORTODONTICA Trecerea in revist& a modificarilor morfofunctionale ale aparatului dento- maxilar, necesita insusirea unei terminologii specifice. Cea mai utilizat& terminologie, de catre scoala romaneasca de ortodontie, este cea francezi. Pentru caracterizarea anomaliilor dento-maxilare termenii folositi sunt constituifi din trei parti distincte: IL1. Radicalii indic& structura anatomic (sediul) la nivelul careia s-a produs deformarea. 11.2. Prefixele indica sensul deplasarii (deformarii), raportata la cele trei planuri spatiale utilizate si in anatomie. 113. Calificativele precizeazd caracterul particular al deformatiei. Fig.nr.1 Imagine de perspectiva asupra planurilor normale de referinté utilizate in ortodontie (Dupa Graber). 11, RADICAL in cadrul terminologiei maxilo-faciale si dentare se utilizeaz urmitorii radicali: - “cheilie” — pentru buze ; - “mele” — pentru obraji ;- “gnatie” — pentru maxilare ; - “genie” — pentru menton ; - “alveolie” — pentru procesul alveolar; - “denfie” — pentru dinti; - ,pozitie” — pentru deplasarile dentare; - “ocluzie” — pentru articularea interdentara. 11.2, PREFIXELE Se utilizeaza urmatoarele prefixe: Pentru deformatiile in plan sagital: - pro - pentru deviatiile maxilare (scheletale), alveolare gi dentare frontale spre anterior (sau inainte); - retro - pentru deviafiile maxilare (scheletale), alveolare gsi dentare frontale spre posterior (sau inapoi); - mezio - pentru deviatiile dintilor laterali spre anterior; - disto - pentru deviafiile dinfilor laterali spre posterior; - _vestibulo - pentru deplasarile dentare frontale spre vestibulul bucal; - linguo - pentru deplasirile dentare frontale spre limba; Pentru deplasirile in plan transversal: - endo - pentru a indica pozitia apropiata de linia mediana a maxilarelor, proceselor alveolare gi dinfilor laterali; - €Xo - pentru a indica distantarea structurilor mentionate anterior faté de linia mediana; A - mezio — pentru apropierea dinfilor frontali de punctul incisiv; - disto — pentru indepartarea dintilor frontali de punctul incisiv; - _vestibulo - pentru deplasarile dentare laterale spre vestibulul bucal; - linguo - pentru deplasarile dentare Jaterale spre limba; Pentru deplasarile in plan vertical: - supra ~ indicd dezvoltarea verticali exageraté a maxilarului si a procesului alveolar, precum gi depagirea planului de ocluzie de citre dinti; - infra — indicd insuficienta dezvoltare verticald a maxilarelor si proceselor alveolare, precum si riménerea sub planul de ocluzie a dintilor. Pentru aprecierea dezvoltirii tridimensionale a maxilarelor sau a unui grup de dingi: - macro — pentru mai mare; - micro — pentru mai mic. IL3.CALIFICATIVELE Se utilizeaza urmatoarele calificative: Pentru partea anatomica lezata: - — faciala total, inferioara / superioara; - jugala ; - _ labial superioara / inferioara;~ labio-mentoniera ; - — mentoniera ; - alveolara ! + uni- sau bimaxilara ; Pentru partea deplasata: ~ _ bilateral, unilaterala; - dreapta, stanga; - simetricd, asimetri Pentru sediul malpozitiei dentare: - incisiv, canin, premolar, molar; - superior, inferior; - totala sau partial (coronara, radicular’ sau apicala) ; Pentru modul de producere al malpozitiei: - gresiune — pentru deplasarea corporala a dintelui paralel cu axa proprie; + versiune — pentru inclinarea corporal a dintelui (axul lui raméne rectiliniu); - cudura ~ pentru inclinarea diferité a coroanei fati de radacina (axul dintelui este o linie franta); - rotafie — pentru deplasarea dintelui in jurul axului vertical; - _ torsiune — in cazul rotarii coronare.IL. PUNCTELE ANTROPOMETRICE Punctele antropometrice sunt utilizate pentru aprecierea dezvoltarii somatice dento-maxilo-faciale. Din punct de vedere semiologic ele pot fi clasificate in puncte tegumentare, osoase gi radiologice. Din punet de vedere topografic punctele antropometrice se clasifica in: -mediene: - anterioare; - posterioare; - paramediene; - laterale. HIL.1. PUNCTE ANTROPOMETRICE MEDIENE 11.1.1. Puncte antropometrice anterioare: Trichion-(Tr)-este un punct cutanat, relativ variabil, situat la intersectia liniei mediane cu insertia parului la nivelul pielii glabre. Glabella-(Gl)— este punctul cutanat $i osos situat cel mai anterior pe neurocraniu in zona intersprancenoasi, pe linia median’. Ophryon—(Oph)-este punctul osos, cutanat si radiologic situat la intersectia dintre linia “mediana si tangentala marginea superioara a plafonului orbitei. Nasion-(N)-este punctul osos situat la intersectia liniei mediane cu sutura naso-frontali. Ca punct cutanat se stabileste prin palpare 1a 0,5-1 cm deasupra depresiunii nasului (punctul Selion-(Se)). Ca punct radiologic reprezinté punctul cel mai anterior de pe sutura naso-frontala. Este unul dintre cele mai stabile puncte antropometrice, larg utilizat in interpretarile teleradiografice (reprezinta reperul anterior al planumului). Subnasale-(Su)—este punctul cutanat situat la intersectia liniei mediane cu sanful subnarinar. Ca punct osos se stabileste prin palpare la baza spinei nazale anterioare (Nsa). Diferenta de 8-10mm in plan sagital dintre cele doud repere este data de grosimea partilor moi. Spina nazala anterioara (naso spinalis anterior)-(Nsa)-este punctul osos cel mai anterior de Ia baza aperturii piriforme. Reprezinta si un punct radiologic important constituind reperul anterior al planului bazal maxilar (planul spinelor).6a Fig.nr.2. Puncte antropometrice cranio-faciale din norma frontala (dupa Milou — modificat). fg ¥ Gn Fig.nr.3. Puncte antropometrice cranio-faciale in norm lateral (dupa Milcu — modificat).Fig.nr.4, Puncte antropometrice cutanate folosite in cefalometrie (upd Fira $i Milicescu). Opt Figanr.S. Puncte antropometrice utilizate In teleradiografia de profil (dupa Firu-Milicescu).Punctul A al lui DOWN-(A)-este punctul 050s si radiologic situat cel mai posterior de pe conturul anterior al maxilarului superior. Delimiteazd procesul alveolar de baza maxilarului superior, Ja nivelul lui fiind situate apexurile incisivilor superiori. Prosthion-(Pr)-este punctul alveolar si radiologic situat cel mai anterior pe limbusul alveolar interincisiv superior. La nivelut lui se proiecteaza coletul incisivilor centrali superiori. Labiale superior-(Ls)-este punctul tegumentar situat la intersectia liniei mediane cu rogul buzei superioare. Incizale superior—(Is)~este punctul dentar situat cel mai inferior, mezial si vestibular interincisiv superior pe linia medians. Pe teleradiografie reprezint& varful marginii incizale a celor doi inci centali suprapugi. Incizale inferior-(Ii)-este corespondentul Iui Is la nivelul arcadei dentare inferioare, reprezenténd punctul situat cel mai superior, mezial si vestibular interincisiv inferior pe linia mediana. Stomion—(St)-este punctul mucosal, orientativ radiologic, situat la intersectia liniei interlabiale (intercomisurale) cu linia mediand. Labiale inferior(Li)- este corespondentul Iui Ls la nivelul buzei inferioare, aflandu-se la intersectia liniei mediane cu rogul buzei inferioare. Infradentale—(Id)-este punctul alveolar si radiologic situat cel mai superior gi anterior pe rebordul alveolar interincisiv inferior, el reprezenténd corespondentul lui Pr la nivelul procesului alveolar inferior. Punctul B a lui DOWN-(B)- este punctul osos si radiologic corespondent al punctului A al lui DOWN, reprezentand punctul cel mai posterior de pe conturul anterior al mandibulei. Delimiteaz4 procesul alveolar inferior de baza mandibulei, la nivelul Jui fiind situate apexurile incisivilor inferiori. Pogonion-(Pg)-este punctul cutanat, osos si radiologic situat cel mai anterior in plan median pe proeminenta mentoniera. Menton-(Me)-este punctul osos situat la mijlocul semifizei mandibulare in plan medio-sagital. Gnathion (Gn)-este punctul cutanat si osos situat cel mai inferior si posterior pe arcada bazali mandibular4, pe linie mediand. Pe teleradiografie reprezinté punctul cel mai inferior al conturului simfizei mentoniere, el reprezentand gi reperul anterior al planului bazal mandibular. HL.1.2. Puncte antropometrice posterioare: Vertex-(V)-este punctul tegumentar, osos si radiologic cel mai superior al craniului neural. Sellae-(S)-este punctul radiologic ce reprezinta mijlocul geometric al seii turcesti. Este un punct construit situat la jumatatea diametrului maxim algeii turcesti, dus intre tuberculul anterior al seii si punctul opus cel mai posterior al lamei quadrilatere. Spina nazala posterioara (naso spinalis posterior)-(Nsp)-este punctul osos situat cel mai posterior la nivelul palatului dur, pe linie mediana. Ca punct teleradiografic este situat la intersectia dintre palatul dur gi peretele anterior al fosei pterigomaxilare. Reprezinti reperul posterior al planului bazal maxilar (planul spinelor). Opistokranion-(Op)-este punctul cutanat, osos $i radiologic situat cel mai posterior Ja nivelul scoamei occipitale. II.2. PUNCTE ANTROPOMETRICE PARAMEDIENE: Orbitale-(Or)-este punctul cutanat, osos si radiologic situat cel mai inferior pe conturul inferior al orbitei- Alare-(Al)-este punctul cutanat situat cel mai exterior pe aripa nasului. Cheilion-(Ch)-este punctul cutanat situat cel mai exterior pe linia intercomisurala, la nivelul nodului comisural. 11.3. PUNCTE ANTROPOMETRICE LATERALE: Zygion-(Zy)-este punctul osos, cutanat gi radiologic situat cel mai exterior pe arcada temporozigomatic’. De regula se afl cam la 1 cm anterior de tragus. intre cele doua puncte Zy drept si sting se delimiteazA largimea maxima a fetei. Tragion-(T)-este punctul cutanat situat la intersectia santului pretragian cu marginea inferioara a apofizei zigomatice a osului temporal. ‘Auriculare-(Au)— este punctul osos situat la intersectia tangentelor duse la conturul anterior gi respectiv superior al conductului auditiv extern. Porion—(Po)-este punctul teleradiografic unde dreapta dusa din orbitale devine tangenti la conturul superior al conductului auditiv extern. Condilion—(Kdl)-este punctul osos situat cel mai superior pe condilul mandibular. Ca punct radiologic se utilizeazA un punct construit situat la intersectia dintre tangenta 1a fata posterioari a mandibulei si tangenta la partea superioard a condilului. Gonion-(Go)~este punctul cutanat si osos situat cel mai inferior, posterior si lateral (extern) la nivelul unghiului mandibular. Ca punct radiologic se utilizeazA un punct construit situat la intersectia mandibulei cu bisectoarea unghiului format de tangentele duse la marginea inferioara si respectiv posterioar& a unghiului mandibular. Acest punct reprezintA reperul posterior al planului bazal mandibular. Alveolon superior-(Alv)— este punctul mucozal si osos situat cel mai posterior(distal) pe tuberozitatea maxilara. Distanta Pr-Alv- reprezinta lungimea procesului alveolar superior.Alveolon inferior-(alv)-este punctul mucozal si osos situat la intersectia dintre ramul ascendent si ramul orizontal mandibular, in zona triunghiului retromolar. Distanja Id-alv- reprezint& lungimea procesului alveolar inferior. Ectomolare superior(EKM)— este punctul dentar situat cel mai exterior pe fata vestibulari a molarului unu superior, cervical, in dreptul radacinii _mezio-vestibulare. Distanfa dintre cele doua puncte EKM drept si stang— reprezinta diametrul transversal maxim al arcadei dentare superioare. Ectomolare inferior-(eka)-este punctul dentar situat cel mai exterior pe fafa vestibularé a molarului unu inferior, cervical, in dreptul radacinii meziale. Distanja dintre cele doua puncte ekm drept si sténg— reprezinta diametrul transversal maxim al arcadei dentare inferioare. Distomolare superior-(DM)— este punctul dentar situat cel mai posterior pe fafa distali a ultimului molar superior, existent pe arcada in momentul examinarii. Distanfa Is-DM- reprezinta lungimea arcadei dentare superioare. Distomolare inferior-(dm)—este punctul dentar situat cel mai posterior pe fata distali a ultimului molar inferior, existent pe arcad’ la momentul examinarii Distanta Ti-dm— reprezint& lungimea arcadei dentare inferioare. Toate punctele antropometrice sunt definite in raport cu orizontala de la Frankfurt (OF) care reprezinta dreapta ce uneste punctele orbitale-tragion.IV. FISA DE OBSERVATIE CLINICA Completarea fisei de observafie clinicd reprezinta un act cu caracter practic, avand o importanté deosebita atat pentru stabilirea unui diagnostic si a unui tratament corect, ct si pentru valoarea sa prognostica si de document medico-juritic. Orice examen clinic este constituit din dowd parti distincte, anamneza gi examenul clinic propriu-zis (investigatia clinica direct). Acestora li se adauga ca o particularitate de bazi a ortodontici examinarea modelelor de studiu. Prima parte a figei de observatie clinica include date cu caracter personal $i anume: -numele $i prenumele; —sexul important datorita: ~diferentelor in ceea ce priveste particularitatile de crestere si dezvoltare ale celor doua sexe (ex: momentul diferit al instalarii pubertatii, deoarece acesta corespunde unui important puseu de crestere, care ar trebui valorificat in cursul desfasurarii tratamentului ortodontic); ~existen{ei unei predispozitii a anumitor sindroame genetice, care afecteazi dezvoltarea normala a ApDM, la un anumit sex (ex: frecventa mai mare a unor osteodistrofii, a sindromului LETTERER- SIWE, sau a sindromului HAND-SCHULLER-CRISTIAN la sexul feminin); —data nasterii-deoarece varsta pacientului permite aprecierea unor parametri precum dezvoltarea suturala, concordanta dintre varsta dentara si cea cronologica (eruptii dentare intarziate/accelerate) si nu in ultimul rand poate influenta tipul de terapie ortodonticd ce urmeazi a fi instituit, perioada prepuberala constituind, de exemplu, o perioada de crestere faciala maxima, in care se stabileste tipul morfologic definitiv al fetei (dup& Boboc-1996); ~codul numeric personal si seria carnetului de asigurari medicale; ~adresa $i numérul de telefon. Eventual se pot adauga gi date privind: ~condifiile de micro- si macroclimat in care traieste copilul: ~ocupatia parintilor; ~numarul de copii din familie; —nivelul de scolarizare.IV.1. ANAMNEZA: Anamneza se efectueaza obligatoriu in sedinfa de debut a tratamentului si trebuie s& find cont de particularitafile de adresabilitate c&tre serviciul de ortodontie. Faptul ci o mare parte dintre viitorii pacienti sunt copii si adolescenfi (desi numérul pacienfilor adulfi care soliciti un tratament ortodontic este in continua crestere) reclama prezenta unuia dintre parinti, de preferat a mamei, in momentul realizirii investigafiei, Anamneza include: ~motivul prezentarii; ~istoricul afectiunii; ~antecedentele heredo-colaterale; ~antecedentele personale. IV.1.1. Motivele prezentarii sunt extrem de variate, incluzand: ~estetica dento-faciala; —tulburarile fonetice, sau masticatorii; ~disfunctiile articulafiei temporo-mandibulare; -tulburarile erupfiei dentare; ~procesele traumatice; ~la sugestia medicului curant de medicina dentara sau a unor medici generalisti din alte specialitati; ~parintele fost purtator de aparate ortodontice solicité un consult de specialitate in tentativa de a preveni 0 eventuala AnDM. 1V.1.2, Istoricul afectiun Datele culese de la pacient vor incerca s& precizeze momentul instalarii AnDM, precum si evolutia acesteia pana in momentul examinarii. IV.1.3. Antecedentele heredo-colaterale: Aceasta categorie de antecedente include elemente din patologia trecuta si prezentd a familiei pacientului, prezentand important& urmatoarele categorii de date: IW.1.3.1. Infectiile specifice existente in familie: ~ tuberculoza; ~sifilisul; — SIDA. 1V.1.3.2. Afectiunile mamei (mai ales cele din timpul sarcinii): —virozele, toxicozele (alcoolism, tabagism, droguri) care ar putea influenta dezvoltarea aparatului dento-maxilar;~dintre bolile infecto-contagioase prezinta importanta mai ales rubeola, care aparuté in primele luni de sarcind determina grave malformatii ale fatului; regimul alimentar al mamei, insisténdu-se asupra avitaminozelor (avitaminoza B se numard printre factorii etiologici incriminati in producerea despicaturilor labio-maxilo-palatine); —tulburarile neuro-endocrine si metabolice; —traumele fizice si psihice etc, IV.1.3.3. Analiza ereditard: Cresterea cranio-faciald si armonizarea ei cu sistemul dentar se desfasoara conform unui program genetic care actioneaza atat embrio-fetal cat si postnatal. Programul genetic asigura controlul fiecdrei etape a ontogenezei, ceea ce elimina riscul aparitiei unor erori de dezvoltare. Cu toate acestea exist& posibilitatea aparitiei unor devieri de Ja forma, structura sau functia normala, Elementele ApDM determinate genetic sunt: ~forma, mirimea dintilor (micro/macrodontia); —marimea maxilarelor; —varsta $i cronologia eruptiei dentare. Anomaliile dento-maxilare recunoscute ca avand transmitere creditara —prognatismul anatomic; ~ocluzia adanca acoperita; ~anomaliile dentare de numar; ~diastema vera; ~unele forme de ocluzie deschis4, compresie de maxilar cu inghesuire, dizarmonii dento-alveolare (la care pacientul poate fi si primul purtator al anomaliei); —despicaturile labio-maxilo-palatine (care au ins’ caracter autozomal recesiv). Tulburarile de structura cu caracter ereditar sunt: ~amelogeneza imperfecti ereditaré; ~dentinogeneza imperfecté ereditar (displazia Capdepont). IV.1.3.4, Condifiile de muned si viata ale familie’ se pot regasi in etiologia unor AnDM, mai ales daca este vorba despre industria chimicd sau mediul radioactiv. IV.1.4, Antecedentele personale pot fi impartite in dou mari categorii: —antecedente personale fiziologice; ~antecedente personale patologice.IV.1.4.1. Antecedentele personale fiziologice: Nasterea poate fi: ~eutocicd (normala) sau distocicd (anormala): ~dintre nasterile distocice pot fi menfionate: —prezentarea pelvina: —circulara de cordon ombilical: ~nasterea prelungit’ (>12-15 ore); ~cezariana; ~aplicarea de forceps sau vid extractor. Alimentafia poate fi naturala, mixta sau artificiala: ~alimentafia naturala la san constituie un stimulent pentru dezvoltarea normal a ApDM in sens sagital (determina prima mezializare a mandibulei); ~alimentafia artificial incorect efectuati poate produce tulburari in dezvoltarea masivului dento-facial (este intr-o oarecare masura responsabila de retrognatismul mandibular), utilizarea unor tetine in forma de lentilA biconcava cu orificii laterale va ameliora actul suptului (prin efort de succiune). Elemente de dezvoltare generald ale copitutui: ~cand a ridicat capul; ~cnd a inceput si mearg’; ~cand a inceput sa vorbeasca. Din punctul de vedere al istoricului dentar prezint& important: ~varsta eruptiei primilor dinti temporari/permanenti; ~administrarea de produse fluorurate pentru profilaxia cariei. Pubertatea corespunde maturitafii sexuale si apare la 12-13 ani la fote si respectiv la 14-15 ani la baieti. IV.1.4.2. Antecedentele personale patologice: Generale: ~din primul an de viata ne intereseazi dispepsiile, rahitismul, infectiile repetate ale cdilor aeriene superioare, encefalitele; ~afectiunile generale survenite ulterior care pot influenta negativ dezvoltarea ApDM sunt: ~bolile infecto-contagioase (ex. pozitiile antalgice din parotidita epidemica pot conduce la un fals sindrom progenic); ~afectiunile dismetabolice dintre care cea mai cunoscuta este rahitismul, caracterizat printro plasticitate osoas’ patologica si tulburari in evolutia sistemului dentar;~afectiunile endocrine determina tulburari de crestere in functie de natura dezechilibrului hormonal si de varsta pacientului; -afectiunile neuro-psihice insotite de regula si de o sdnatate precara a sistemului dentar; —obstructiile cilor respiratorii superioare _(adenoidite, amigdalite, deviatii de sept) ca si eventualele interventii chirurgicale (adenoidectomii, amigdalectomii); -afectiunile sanguine (anemia, hemofilia, —_leucemia, agranulocitoza) trebuie si fie cunoscute dacd se preconizeazi o interventie chirurgicala; —reacfiile alergice; ~afectiunile genetice (ex. sindroamele .Down, Tumer, Klynefelter care se caracterizeaz si prin modificari de forma, numar, eruptie dentara, etc.); —traumatismele de la nivelul masivului facial; —tratamentele injectabile sau transfuziile. Stomatologice: Ei —succesiunea aparitiei leziunilor odontale in dentitia temporara sau permanent’; —traumatismele dentare; ~patologia oral (gingivo-stomatitele, aftele recidivante); ~tratamentele stomatologice urmate. Obiceiurile vicioase: pot proveni din desfasurarea anormal a unor stereotipuri functionale. (respiratia orala, deglutifia infantila); pot fi obiceiuri de sugere, muscare, sau de interpozitie (de -degete, buze, limba, creion, gum etc.) prezentdnd interes frecventa, durata, intensitatea, pozitia si tehnica adoptata in timpul practicirii obiceiului vicios; ~pot reprezenta atitudini posturale ca: —dormitul cu capul in pozitii extreme— (hiperextensia—determina retropulsia si coborarea mandibulei, iar hiperflexia—realizeazi propulsia mandibulei); ~dormitul sprijinit pe pumn-determina asimetrii faciale prin presiuni sau tractiuni pe zonele de crestere; —pozitia incorecta la scoala sau la lectii; ~tot in categoria obiceiurilor vicioase putem include i onicofagia, mestecarea continua a gumei de mestecat si bruxismul.IV.2, EXAMENUL CLINIC 1V.2.1, Evaluarea comportamentalé: stabileste dac& copilul este vioi, retinut, timid sau absent, precum si motivatia pentru tratament ortodontic. IV.2.2, Examenul general: 1V.2.2.1. Masurarea talici, a greutatii, a perimetrului cranian si toracie al pacientului permit stabilirea morfogramei acestuia, pe baza careia il putem incadra intr-una dintre urmatoarele categorii: -Normoson (normotrof): cdnd existi concordanfi intre dezvoltarea generaldi a pacientului i varsta cronologica. -Hiposom (hipotrof): daci pacientul pare mai mic decét varsta cronologica. —Hipersom (hipertrof): cdnd pacientul pare mai mare decat varsta cronologica. IV.2.2.2, Tipul constitutional cranio-facial: —Eetomorf (longilin): —inalt, suplu; ~gracil; ~predomind cresterea antero-posterioara craniana; ~are tendinta sa dezvolte anomalii in sens sagital. ~Mezomorf (atletic): tt —statura echilibrata; —musculos; —fata gi craniul rotunde; ~in principiu nu are tendinfa si dezvolte AnDM. —Endomorf (picnic): —sound, cu tendinga la ingriisare; . —predomina cresterea transversal craniana.Spitalul clinic de stomatnlagie Completata dey Cinics : Dawe — FISA CLINICA Nr. Figa de laborator nr." pentru student! Tumele ————— SEE Ee EEE Hee eee ‘ Data pasterii en telefon ~~ ——-~ trimis de Antecedente heredovolaterale ——-———-nte te -antecedente personale : nastere —~—— alimentatie —~—-—-— boll suferite ——- -—-—_— abiceiuri vicinase ~— Deavoltarea generala — Dervoltarea facial : proportix etayelur artic ¢ - ~ gah e seve Faia — Exemenul functional tonusw) muscular respiratic 7 deghuti; 4 tie 7 masticutin 7 clude termucali wer op Alemng 2 "7epsaeg MOSER HY ae £ a S ar ¢ 2 1 t 2 re ” S 9 é H TOO of es ee oe ee ~— lH, 1 Th pe re ee ee aat yw TOC oe oe Oo e@ 2 9 $ ¥ ¢ 2 1 4 @ e * 9 6 ¢ 8Bolta patating ~~... Dexvollares sreadelor Yorma are fadici de tungime: P—tirers Z — Soncluzil : coe SeeExamene complementare | —————— > Diagnosne ———--—— Plan as tratament ree Fig.nr.6. Fisa de observajie clinica.IV.3. EXAMENUL FACIAL ( EXTRAORAL): Pozitia de examinare:—pacientul este pozifionat. in scaunul stomatologic astfel incat coloana vertebrala sd fie verticala, perpendiculara pe scaun si pe sol, orizontalele de la Frankfurt paralele cu solul, iar linia mediana a fetei (Ophrion/Nasion—Subnasale) perpendiculara pe sol. Fafi pacientului trebuie si fie complet descoperita. In despicaturile labio-max’lo-palatine datoriti variabilitatii punctului Subnasale se vor folosi ca repere pentru linia mediand punctele Trichion si Nasion. -Examenul din norma frontala va furniza informafii despre: forma generalé cranio-faciala, simetria fetei, proportia etajelor fefei, fanta labial, aspectul tegumentelor si al mucoasei buzelor, rapoartele incisivilor cu fanta labialé (in sens vertical si sagital, ca si in surds), ATM-ul (se examineaza si din norma laterala), punctele de emergenté ale ramurilor trigeminale. ~Examenul din norma laterala furnizeaz& informatii despre: elementele cAmpului de profil facial (treapta labiala, santul labio-mentonier, menton), unghiul mandibulei, tangenta mandibulei, ATM, ocluzia terminala. IV.3.1. Examenul facial din normé frontala: 1V.3.1.1. Forma fetei poate fi: WOK Fig.nr.7. Tipuri de forme ale fefei. ~oval (fig.7.A), —patrata (fig.7.B), —triunghiulara (fig.7.C), ~rotunda (cea mai frecventa forma intalnité la copii) (fig.7.D), —pentagonala (trapez), existdnd trei posibilitati: pentagon drept atunci cénd diametrele bizigomatic si bigoniac sunt egale, ~pentagon cu baza mare in sus cénd diametral bizigomatic este mai mare (fig.7F), 21~pentagon cu baza mare in jos cnd diametrul bigoniac este mai mare (fig.7.E). fn general in aprecirea formei fefei ne putem orienta si dupa tipul constitutional al pacientului, in sensul c& la ectomorfi vom intdlni o forma de fata ingusta si inalta , in timp ce la endomorfi ea va fi scunda si lata. 1V.3.1.2, Simetria fojei: Se apreciaza in functie de planul de simetrie sau planul median al fefei, care se traseazii intre punctele Nasion (Ophrion)-Subnasale, plan care poate fi materializat cu ajutorul unei rigle transparente de plastic. in mod normal Pg (Pogonion) se gaseste pe aceiasi linie cu Nasion si Subnazale, iar liniile interincisive superioara si inferioard trebuic s4 se situeze gi cle in acelagi plan. Exista trei posibilitati de asimetrie: —asimetria data de pozitia transversald a mandibulei fafa de celelalte structuri faciale poate fi depistaté analizind pozitia punctelor mediene Pogonion/Gnathion fafi de mediana fetei, devierea lor la dreapta/stinga faji de acest reper indicénd eventuala prezenté a unei laterodeviafii sau laterognafii mandibulare; ~asimetria dati de decalajul proiectiei punctelor Zygion, Gonion si Cheilion drept si sténg, pe mediana fetei, in sens vertical si transversal; —asimetria unei hemifefe comparativ cu cealalté care se depisteazi observand accentuarea sau stergerea unor sanfuri, inegalitatea unor zone topografice, aplatizarea unor contururi anatomice. Dac& asimetria exist se precizeaz4 zona si cauza acesteia (exemple: hemipareze, deviafie de sept nazal, cicatrici, procese tumorale sau inflamatorii, consolidari osoase vicioase post fracturi). Fig.nr.8.Simetrie faciala pastraté (dup Izard). Figanr.9.Asimetrie facial (dupa Izard).IV3.1.3. Proportia etajelor fefei/figurit: Se poate aprecia atat din norma frontald cat si din norma laterala. Fafa prezinté doua etaje: - superior (maxilar, senzorial) ~ delimitat intre punctele Oph — Sn; - inferior (mandibular) — delimitat intre punctele Sn — Gn; Figura prezinté trei etaje: - superior — delimitat intre punctele Tr — N sau Tr — Oph; - mijlociu —delimitat intre punctele Oph — Sn sau N — Sn; - inferior - delimitat intre punctele Sn — Gn. Proporfia normalé a etajelor fetei este: Tr-N =N~Sn+(0.5-1)em = Oph Sn=Sn-Gn Masurarea’ etajelor fetei se face cu ajutorul sublerului din trusa antropometricé, sau cu ajutorul a dou& rigle transparente. Dimensiunea etajului superior al figurii se masoar& pozitionand rigla paramedian lang’ nas, citind dimensiunea existenta intre Tr si Oph. Pentru celelalte doua etaje se pozitioneazi o rigli paramedian langi nas, incepind din punctul antropometric care delimiteazA superior etajul pe care dorim s&-l masurim, iar cea de a doua rigli se plaseazi perpendicular pe prima, la nivelul punctul antropometric care delimiteaz4 inferior etajul respectiv putdndu-se citi astfel direct pe prima rigid dimensiunea exact a etajului considerat. Fig.nr.10. Proporfia celor tre etaje ale figurii (Dupa Proffit). La randul sau, etajul inferior poate fi subimpartit in alte 3 parti egale cu ajutorul a dou orizontale, ce trec prin punctul antropometric Stomion si respectiv la nivelul santului labio-mentonier. Proportiile fetei pot fi apreciate si cu ajutorul urmatorilor indici (care au valoare orientativa): —Indicele lui Izard: j= largimeamaximaaarcadei(EKM - BKM) it 100=K, normal K-50 Targimea bizigomatica a fetel (Zy-Zy) ~ bac~Indicele cefalic: _—_diametrul wansversal maxim gy _ diametrul antero - posterior maxim. In fanetie de valoarea lui k pacientul poate fi: ~ dolicocefal daca k<76; —mezocefal dac k=76-8; ~ brahicefal daca >81. ~Indicele facial: ___inaltimea fetei (Oph -Gn) 7 IF = Fanta bizigomatica (Zy -Zy) * 100 =* in funcfie de valoarea lui k pacientul poate fi: — leptoprosop daca k>104; — mezoprosop dacd k=104 — 97; — euriprosop dac& k<97. IV.3.1.4. Fanta labiald si raportul incisivilor cu fanta labiald: in repaus: — normal — fanta labial este “virtuala”, inchisa; — patologic — fanta labiala este deschisa, sand, sau nu, sa se vad incisivii superiori sau inferiori (datorité anomaliilor scheletale, respiratorii, sau datorit4 unor tulburari de tonicitate musculard). _ IV.3.2. Examenul facial din norma laterala: IV.3.2.1. Profilul facial: Din pozitia de lateralitate dreapté a pacientului se urmareste aspectul o general al profilului, fiicdnd abstractie de piramida nazala, Normal profilul este usor convex; —dupa incheierea cresterii se considera normal si profilul drept. Patologic profilul poate fi: convex accentuat; ~concay; _ —prepubertar gi profilul drept este considerat patologic, deoarece cresterea mai accentuaté a partii inferioare a viscerocraniului poate duce postpubertar la stabilirea unui profil concav.af Fig.nr.11. Profilul facial: A) profil convex; B) profil drept; ©) profil concev (Dupa Profit) Pentru o apreciere corecté a aspectului de profil facial si precizarea sediului deformarii (deplasarii), care a dus la modificarea de profil sesizata, este necesara cunoasterea unor planuri orizontale gi verticale de referinta: ~Orizontala de la Frankfurt (OF) reprezint& planul orizontal care trece prin punctele antropometrice Orbitale gi Tragion (dact examindm fata pacientului), Orbitale si Auriculare (dacd ne referim Ja craniu), sau Oxbitale si Porion (daca interpretim o teleradiografic). ~Planul orbito-frontal al lui Simon (sau planul posterior al cémpului de profil facial) reprezintA perpendiculara, in punctul Orbitale, pe orizontala de la Frankfurt. Fig.nr.12, Planul orbito-frontal al lui Simon (dupa Izard). In mod normal pe acest plan se proiecteaz Gnationul (Gn), comisura buzelor si caninul superior, profilul find drept. Patologic putem intalni urmatoarele situatii: —Gn situat posterior de plan denot& prezenta unui retrognatism mandibular , profilul fiind convex accentuat; ~Gn situat anterior de plan denoti prezenta unei prognatii mandibulare , profilul fiind concav. as—Plamul nazo-frontal DREYFUSS (planul anterior al campului de profil facial) reprezinti perpendiculara cobordti din punctul Nasion pe orizontala de la Frankfurt. 9 » ancrsus, D Fignr.13. A) Planul nazo-frontal al Iui Dreyfus; B) Planul glabelar al Iui Izard (dupa Izard). in mod normal pe planul Dreyfuss se proiecteaz’ punctul Subnazale (Sn), profilul fiind drept. Patologic putem intalni urmatoarele situatii: —Sn posterior de plan, denot4 prezenfa unui retrognatism maxilar, profilul find concav; —Sn anterior de plan, denotd prezenta unei prognatii maxilare, profilul fiind convex. Clinic, pentru aprecicrea profilului se plascazi un echer de plastic transparent pe fata pacientului, astfel incdt una dintre catete si materializeze orizontala de la Frankfurt, iar cealalté planul Simon. Privind perpendicular pe cele doua planuri se apreciazi pozitia anterioard, normala sau posterioara a punctului Gn, marcat anterior pe fata pacientului cu un creion dermatograf. Ulterior, pastrdind pozitia echerului se plaseaz o rigla transparent paranazal, plecand din punctul Nasion, perpendicular pe orizontala de la Frankfurt, materializandu-se astfel planul Dreifuss, fati de care se apreciaz& pozitia lui Sn, marcata anterior. ~Planul vertical glabelar Izard reprezintA perpendiculara coborati din Glabela pe orizontala de la Frankfurt. in mod normal acest plan trebuie s& fie atins de punctul cel mai anterior al buzei superioare. Modificarile de profil pot s& apara si ca urmare a deplasarilor suportului dento- alveolar sau buzelor, astfel incat, desi Gn si Sn sunt situate pe planurile de referint4, putem intalni un profil concav daca pacientul prezinta, - retroalveolodentie superioara sau bimaxilara, - retrodentie superioara sau bimaxilari, - retrocheilie superioard sau bilabial’, sau unul convex daci pacientul prezinta,- proalyeolodentic superioara sau bimaxilar’, ~ prodentie superioar sau bimaxilara, ~ procheilie superioara sau bilabiala. IV. 2. Cimpul de profil facial: Este delimitat fntre cele dowd planuri “orbito-frontal” si “nazo-frontal” si in mod normal aici trebuie s& fie continute, buza inferioara (in % anterioara), sanful labio-mentonier (in % posterioard) si mentonul (in % mijlocie) . Fig.nr.14. Elementele cdmpului anterior de profil facial. IV.3.2.3, Treapta labiala: Normal in sens sagital, buza superioard trebuie s& depageasoa ugor (1-2 mm) buza inferioara, iar aceasta din urma s& depaseascd mentonul. Se descrie astfel asa numita “treapta labial”. Dacd pe o fotografie de profil se unesc punctele Sn cu Pg, in cazul in care profilul este drept, rezulta o linie (tangenta_ buzelor a lui Schwartz), ce formeazi un unghi de 10° cu planurile orbito- frontal si nazo-frontal. Buzele sunt tangente la acest plan. Patologic treapta labial poate fi: foarte accentuata daca pacientul prezinta, —procheilie superioara retrocheilie inferioara sau ambele, —macrocheilie superioara sau microcheilie inferioara, —tn linie dreapti daca pacientul prezinta, —procheilie inferioara foarte ugoara, ~retrocheilie superioara usoara, —inversata daca pacientul prezinta, —procheilie inferioara, retrocheilie superioara sau ambele, ~macrocheilie inferioaré sau microcheilie superioara. IV.3.2.4. Santul labio-mentonier: Normal trebuie sa fie de dimensiune medie. Patologic poate fi: ~accentuat ~ ca urmare a existentei unui etaj inferior micgorat, cu sau fara rasfrangerea buzei inferioare; 27~$ters — ca urmare a existentei unui etaj inferior mazit, cu sau fard contractia buzei superioare in sens vertical. IV.3.2.5. Mentonul: Normal mentonul trebuie sé se situeze in treimea medie a cmpului de profil facial, Patologic putem intalni: ~menton sters in retrogenie; ~menton accentuat in progenie, Dupi Tweed si axele de implantare ale incisivilor inferior pot modifica aspectul mentonului. Astfel, daca incisivii inferiori sunt vestibularizati mentonul este sters, iar daca sunt lingualizati mentonul se accentueazA. IV.3.2.6. Unghiul mandibulei: Reprezinti unghiul format intre tangentele duse la marginea bazilara a mandibulei si respectiv la marginea posterioara a ramurii ascendente a acesteia, in mod normal are valori cuprinse intre 110°-125°. Patologic: —unghiul poate fi micsorat (in ocluziile adanci acoperite); — unghiul poate fi marit (in ocluziile deschise). A B Fig.nr.15. A) Unghi mandibular inchis; B) Unghi mandibular deschis, IV.3.2.7. Tangenta mandibulei: Pentru aprecierea acesteia se duce o tangenti la marginea bazilari a ramului orizontal al mandibulei. tn mod normal prelungirea sa posterioari este tangenti la scoama occipitala. Patologic putem intalni situatiile: — tangenta coboara mult sub scoama (asociati unui unghi mandibular mirit); ~ intersecteazi scoama (asociati unui unghi mandibular micgorat).IV.3.3. Examenul ATM: Examenul urmareste investigarea amplitudini excursici mentonului si excursiei condililor mandibulari. deschiderii gurii, 1.3.3.1. Amplitudinea deschiderii gurit se examineazA din norma frontala, putandu-se intlni urmatoarele situafii clinice: ~Amplitudinea este considerat’ normala daca deschiderea gurii este > 40 mm; —Amplitudinea este limitata cind deschiderea gurii este intre 20-40 mm; —Amplitudinea este blocat cdnd deschiderea gurii este <20 mm. IV.3.3.2. Excursia mentonului in migcarea de deschidere-inchidere a gurii se examineazé din normi lateral puténdu-se intalni urmatoarele situatii: —Traectoriile urmate de menton in miscarea de deschidere respectiv de inchidere a gurii trebuie s& fie asemanatoare, respectiv in arc; —Traectoriile urmate de menton in migcarea de deschidere/inchidere a gurii sunt diferite, apare o discontinuitate pe una dintre ele — excursia in baionetit; —Apar intreruperi repetate in migcarea de deschidere/inchidere a gurii — excursia sacadatd, situafie intalnité in cazul existentei unei disfunctii AT™. 1V.3.3.3. Excursia condililor mandibulari: Examinarea se efectueaz4 prin palparea ATM, introducand indexul in conductul auditiv extern si aplicind policele pe zona pretragiana. ~in mod normal excursia condililor in cavitatea glenoida trebuie s& fie ampla. ~Patologic excursia condililor in cavitatea glenoida poate fi: ~—limitata; ~blocata. Excursia blocat4 sau limitatd a condililor mandibulari este insofita de o amplitudine redus a deschiderii gurii, iar daci modificarea este unilateral’, exista si modificari vizibile ale excursiei mentonului din norma lateral. Examinarea ATM-ului mai poate evidentia si: - existenfa zgomotelor supraadaugate (cracmente, crepitatii); - laxitatea ligamentari ti tendinfa la subluxatii; - dislocirile anterioare ale condilului mandibular; - sensibilitate dureroasé in ATM.IV.3.4, Examenul ganglionar: Se efectueaza prin palparea principalelor grupe ganglionare cervico- faciale (submentonieri, submaxilari, pretragieni, mastoidieni, jugulo- carotidieni). Se investigheaza urmatoarele aspecte: - mérimea in mm sau cm; - consistenta (dura, moale, renitenta); - mobilitatea / aderenta fata de tegumente si planurile subiacente; - sensibilitatea (spontand, provocata). IV.4, EXAMENUL FUNCTIONAL: Examenul functional permite efectuarea unui bilant al simptomelor, ticurilor si tulburarilor principalelor functii ale ApDM: masticatorie, respiratorie, de deglutitie si fonatie. IV.4.1. Examenul tonusului muscular: Debuteazi printr-un examen static si descriptiv al musculaturii oro- faciale in special al aspectului general (simettie, inserfic, hiper/hipotrofie), tonus muscular de repaus, de activitate. Pentru aprecierea functiei musculare se utilizeazi procedeele clinice indicate de NETTER, care constau in executarea unei miscari tipice pentru grupa musculard analizata, in timp ce examinatorul se opune cu o forta medie respectivei deplasari. Dupa cum pacientul poate sau nu si efectueze miscarea indicat, va prezenta: ~normotonie; “hipotonie; —hipertonie. Astfel pentru aprecierea: - tonusului muschilor propulsori ai mandibulei ( mm. pterigoidieni externi, fascicolul anterior al temporalului) ne vom opune miscirii de propulsic efectuata de pacientul asezat in decubit dorsal, aplicénd podul palmei fn fata mentonului pacientului; - tonusului coboratorilor mandibulei (mm. supra- si infrahioidieni) vom aplica podul palmei sub mentonul pacientului, opundndu-ne misc&rii de deschidere a gurii; + tonusului muschilor ridic&tori ai mandibulei (mm. maseteri, pterigoidieni interni, fascicolul mijlociu al temporalului) ne vom opune miscarii de inchidere a gurii cu ajutorul mediusului si indexului asezate pe marginea incizal4 a dintilor frontali; ~ tonusului muschiul buccinator vom presa obrajii in timp ce pacientul face o miscare de sugere;Fig.nr.16.Aprecierea tonusului m.buccinator (dupa Firu). - tonusului fasciculul intern al orbicularului buzelor — copilul este invitat s& strang& buzele, in timp ce noi indepartim cu dou’ degete comisurile labiale; - tonusului fasciculul extern al orbicularului buzelor — copilul este invitat s4-si umfle obrajii, iar noi vom exercita o presiune usoara progresiva asupra lor. Fig.nr.17. A) Aprecierea tonusului orbicularului intern; B) Aprecierea tonusului orbicularului extern (dup Firu). Cu ocazia acestei examinari se poate observa si existenfa unor parafunctii (mai frecvent ale buzei inferioare) in fonatie sau deglutifie, cum ar fi aspirarea sau sugerea buzei. O importanta deosebitd 0 prezinté. examinarea limbii care trebuie si furnizeze informatii despre volum, forma, impresiuni dentare pe marginile laterale ale limbii, tonicitate. —Din punct de vedere al volumul lingual putem intalni: —volum normal (limba de dimensiune medie), —mnicroglosie (limba mica), —macroglosie (limba mare). 31~Pozitia de repaus a limbii: ~normal, in repaus limba ocupa 0 pozitie medie, corespunziitoare planului de ocluzie, ~patologic putem intalni, - limba in pozitie inalt& gi propulsaté, - limba in pozifie joasa, in interiorul arcului mandibular, - glosoptoza (cdderea limbii in orofaringe), - interpusé intre arcadele dentare fn repaus. ~Testele de tonicitate ale limbii vor urmari aprecierea miscarilor de ridicare a limbii spre varful nasului (fig. nr.18.A), propulsie (fig. nr.18.B), lateralitate dreaptd/stéinga(fig. nr.18.C) . s Y Ze 8 SH. oe me A \/A/~ Pig.nr.18.Aprecicrea tonusului musculaturii limbii (dupa Firu). 1.4.2. Respiratia: Rinitele, vegetatiile adenoide, deviafiile de sept pot conduce la instalarea unei insuficiente respiratorii nazale, iar aceasta la randul ei poate constitui punctul de plecare al unei tulburari de dezvoltare.a aparatului dento- ‘maxilar_ Respiratia poate fi: —nazala (normala); —mixta in care cel mai frecvent copilul doarme cu gura deschisa; ~orala. in cazul “marilor respiratori orali” semnele clinice prezente sunt: —fata palida, alungita; ~obraji aplatizati; ~narine pensate, orientate spre in sus, hipotone; —fanta labiala deschisa; ~buze hipotone, uscate, fisurate, lasind s& se vada incisivii superiori, care pot fi cariati datorité autocuratirii deficitare, gingivite; —in timp pot apare tulburari de irigatie cerebrala. Testele clinice efectuate pentru aprecierea permeabilititii cailor tespiratorii superioare sunt urmatoarele: ~Testul Gudin (testul presarii narinelor): pacientul fiind cu gura inchisi, examinatorul fl tine cdteva secunde cu narinele pensate. La respiraiorul nazal se observa o deschidere larg’ imediati a narinelor dupa incetareacomprimarii, pentru ci musculatura acestora este bine dezvoltaté. La respiratorul oral reflexul este abolit. —Testul firului de vati: ne permite s{ apreciem daca respiratia este nazal& si bilateral4, prin plasarea unui fir tors din vata lang’ o narind, apoi langa cealalta. —Testul ariilor de aburire: consti in aplicarea succesiva a unei oglinzi in fafa fiecdrei narine, urmarindu-se egalitatea celor doua suprafefe de aburire ap&rute in expiratie. In cazul obstructiei uneia dintre narine aceste arii sunt asimetrice. IV.A,3. Deglutitia: Deglutitia este un act fiziologic complex, care in cursul cresterii evolueaza de la forma visceralé la cea somaticd, in aceasta evolutie limbii revenindu-i un rol esential. Deglutifia poate fi: —de tip adult, in care se realizeazi contactul activ al limbii cu bolta palatina, in zona retroincisiva, iar arcadele dentare sunt in contact prin ridicarea mandibulei (are loc contractia muschilor ridicdtori ai mandibulei); de tip infantil, in care pacientul inghite cu limba interpus4 intre arcadele dentare (in zona anterioara), muschiu! maseter nu se contract’, exist ins& contracfii puternice ale muschilor orbiculari ai buzelor, buccinatorilor si muschilor faciali. Acest tip de deglutitie este normala la sugari, ea devenind patologica dupa eruptia dinfilor temporari. Tipurile de doglutitie infantila, atipica, care pot fi observate sunt: - - deglutitia anterioara simpla — limba se proiecteaz’ pe’ inci inhiband cresterea si influenténd tonusul maseterului, orbicularilor gi mentalisului; - deglutitia anterioara. completi — limba se proiecteaz4 antero-lateral, ducdnd Ia hipotonia maseterului si la hipertonia mentalisului; - deglutitia unilateralé — rar intalnité, rezultatul unei ocluzii deschise laterale; maseterul de partea ocluziei deschise este hipoton; - deglutitia bilaterala — cu plasarea limbii pe zonele laterale, exercitind astfel o forfi de impingere “si retractie, maseterii fiind hipotoni de ambele parti. Examenul deglutitici trebuie efectuat, intr-o prima etapa, far ca pacientul sd stie ca este urmarit. Urmeaza deglutitia comandata a salivei, timp in care se palpeazd muschii maseteri, acordand atentie contactului labial, musculaturii faciale si misc&rilor mandibulei. Examinarea direct a deglutitiei necesité indepartarea buzelor cu un specul labial.Persistenta deglutitiei infantile poate conduce la aparitia unor anomalii dento-maxilare de tipul ocluziei deschise, compresiei de maxilar cu protruzie, iar la adult poate reprezenta unul dintre factorii etiologici ai paradontopatiilor. IV.4.4, Masticatia: Analiza acesteia impune trecerea in revisti a mai multor aspecte: ~daca masticatia este uni- sau bimaxilari (0 masticatie unilaterala este urmata de aparitia depozitelor moi, tartrului si inflamatiei gingivale de partea inactiva); —tipul masticator (tocdtor, freciitor, mixt); -titmul alimentar (rapid, normal, lent); ~preferintele alimentare (alimente dure, moi). Copiii cu preferinté spre alimentele moi au o dinamicd lent masticatorie, nu prezint& abrazia fiziologica si au o stare de siinatate odonto- parodontal precard. IVA.5. Fonatia: Din dialogul cu pacietul, sau lecturarea unui text se apreciazi daci limba exercit& presiuni fiziologice, sau nu, in timpul pronuntérii fonemelor explozive (b, p), dentale (d, t, 1) sau siflante (5, §, {, z), incercdndu-se depistarea unor tulburari fonatorii de tipul dislaliilor (rinolalii, sigmatism, rotacism). Existenfa unei modificari fonatorii reprezintA un factor important de intretinere, agravare sau recidiva a AnDM. IWA.6. Fizionomia: Modificdrile fizionomice, usor sesizabile de citre pacient, parinfi, sau anturaj, reprezinti cel mai frecvent motiv de solicitare a unui tratament ortodontic. Inspectia este cea care furnizeazi examinatorului date despre modificérile de dezvoltare, forma, simetrie caracteristice diferitelor anomalii dento-maxilare, ca si despre modificarile expresiei faciale in timpul surdsului si vorbirii. IV.A.7. Ocluzia terminalia: Ocluzia terminali (“drumul de inchidere mandibulars” dup terminologia francezi) reprezint& drumul parcurs de mandibula din pozitia de inocluzie fiziologica de repaus in cea de intercuspidare maxima. Pozitia de repaus a mandibulei determina raportul spatial, ca si distanta interochuzali dintre maxilar si mandibuld in timpul relaxarii_ musculaturii temporo-mandibulare. fn repaus, dacd se misoarg, la nivel incizal, distanta interocluzala, se constati ci mandibula se gaseste in mod normal la 2-3 mm posterior si inferior de pozitia de intercuspidare maxim’, iar la nivelulmolarilor unu distanta interocluzala este de 1-3 mm. Datorit& tulburarilor de ocluzie, mandibula poate aluneca anterior in inchidere (prognatism mandibular functional), lateral (laterodeviatic mandibulara), sau distal (retrognatism mandibular anatomic). Exanifriarea ochziei terminale se face din norma laterala, invitand pacientul s& inchidd usor gura din pozitia de repaus pana la primul contact dentar, iar din aceasti pozitie si strénga arcadele pana la realizarea tuturor contactelor interdentare. Se observa drumul pe care il urmeaz un punct de pe incisivii centrali inferiori. Normal acesta ar trebui sd descrie un arc de cere spre mezial. —Patologic ocluzia terminal poate fi: —verticala; —distalizats. Din.norma frontala se va observa si devierea sidienei mandibulare fata de cea maxilari. Aceasti examinare se face .dacdt pacientul prezinti o asimetrie faciala sau o disfunctie ATM. 1¥.4.8, Examenut dinamic al ocluziei: Se va efectua o analiza succinté a: - ocluziei in relatie centrica; pozifiei de intercuspidare maxima; contactelor ocluzale -in miscarile de propulsie, retropulsie si lateralitate; ; - raportului dintre pozitia de repaus a mandibulét $i pozitia de __ intercuspidare maximi in plus, specific ortodor a f dintre formele anatomice si cele funcfionale ale unor anomalii:dento-maxilare trebuiesc realizate si urmatoarele teste functionale: Testul de propulsie a mandibulei: este necesar pentru. diferenfia 0 pozifie posterioari a‘ mandibulei fata de maxilarul superior’ (retiognatic mandibulara functionala), de o dezvoltare insuficienti a acesteia (microgest mandibulard, retrognatie mandibulara anatomicd). Pacientul este invitat sa efectueze 0 miscare de propulsie mandibulard, cu pastrarea contactului interarcadic, pan& cand molarii de 6 ani stabilese un raport normal de ocluzie in plan sagital, conform cheii lui Angle. Daci in aceasti pozifie se normalizeazi aspectu! general de profil, iar punctul antropometric Gnation (Gn) ajunge sa fie situat la nivelul planului orbito-frontal al lui Simon, suntem in prezen{a unei mandibule normal dezvoltate, dar pozifionata posterior; tn caz contrar este vorba despre 0 micrognatie mandibulara. Testul de retropulsie mandibulara: este necesar pentru a diferentia o pozitionare anterioara a mandibulei (prognatism functional), de o dezvoltare in exces a mandibulei in plan sagital (prognatism anatomic). Pomind dinPozifia de repaus a mandibulei, pacientul (ajutat si de medic prin presarca mentonului) incearca s& facd o migcare de retropulsie. Testul este considerat ca fiind: ~ pozitiv — dae mandibula poate fi condusi ‘in retropulsie pana la stabilirea unor rapoarte interincisive normale in plan sagital (ocluzia invers& de conducere condiliana); ~ partial pozitiv — daca deplasarea se face numai pana in pozitia ,cap la cap” a incisivilor (ocluzia inversa de conducere cuspidiana); > Regativ ~ daci mandibula prezintA o tendinfi de retropulsie, dar incisivii nu vor putea stabili contact intre ei, mentindndu-se ocluzia inversa (prognatia mandibulara anatomic, retrognatie maxilaré, ocluzia inversd datoraté modificarilor de ax dentar si angrenajul invers). Testul de centrare a mandibulei: este necesar pentru a diferentia o laterognafic mandibulari, anatomica de una funcfionala, el realizandu-se atunel cand pacientul prezini& o asimetrie faciald ou devierea punctului Ga, Examinatorul incearcé si centreze mandibula pina la obfinerea corespondentei liniilor mediene superioard si inferioars. in laterognatia functionala acest Iucru este posibil (test pozitiv), in cea anatomic’ mu (test nepativ). IV.S. EXAMENUL INTRAORAL (ENDOBUCAL): Cuprinde: ~ examenul partilor moi; a - examenul arcadelor dentare; examenul parodontal; aprecierea igienei bucale; examenul bolfii palatine; examenul torusului palatin. IV-5.1, Examenul partilor mois Consta in inspectia gi palparea buzelor, obrajilor, mucoasei fundurilor de sac vestibulare, limbii si planseului bucal. Se analizeaza: ~_aspectul, culoarea (palida, intunecata) si textura mucoasei gingivale (fina, granulard, inflamata, sanguinolenta); + tn prezenta unor formatiuni patologice inflamatorii (afte, stomatite), traumatice, diskeratozice se vor face precizari cu privire la aspectul lor clinic, dimensiuni, localizare, sensibilitate, mobilitate si dacd este evident& se precizeazi si etiologia (ex. iritatii produse de resturi radiculare, muscarea obrazului etc.); ~ aspectul papilei canalului Stenon (situata 1a nivelul mucoasei jugale in dreptul M2 sup), orificiile canalului Warthon si glandei sublinguale;rn ~ prezenfa unor bride; - ‘aspectul si insertia frenurilor labiale si linguale, frenul labial putand avea o structuré dens& sau nu, in majoritatea cazurilor insertia tui gasindu-se la 2-3 mm de marginea libera a gingiei; mai rar el poate fi atasat direct la nivelul marginii gingivale, sau atasat oblic; uneori trece printre cei doj ICsup ajungand pnd Ja nivelul mucoasei palatine, caz in care la tractionarea buzei superioare rezulté o zona de ischemie la nivelul papilei interincisive; un fren gros, jos inserat, poate constitui cauza unei diasteme interincisive, iar unul scurt limiteaz& miscarile linguale (anchiloglosie) si uneori interfereaza cu functia fonatorie; - aspectul mucoasei linguale; - starea morfofunctionala a orofaringelui. Se pot obfine si informafii despre dezvoltarea bazei apicale a maxilarelor (curba descrisi de procesul alveolar in treimea apical a radacinilor dentare), stabilindu-se astfel si un prim prognostic asupra reusitei unui tratament ortodontic, O bazd apicald mare este favorabild tratamentelor de largire, in timp ce una ingusta $i scurtd nu, din cauza riscului de deschidere a ocluziei si recidivei frecvente. La varsta de 9-10 ani toatd regiunea dentara posterioara, la nivel apical, apare tumefiati datorit’ eruptici iminente a premolarilor, aspect care imitd o baza apicala larga. IV.5.2, Examenul arcadelor dentare: Trebuie s& cuprinda: - apelul dinfilor, cu stabilirea varstei dentare; ~ leziunile si tratamentele odontale; - elementele dentare de patologie ortodontica. Toate aceste elemente se noteazi prin semne conventionale in fisa de observatie clinica: e768 © 3s 2 EUS He ee 12 35 a 6 6 > @ ti Ps x oe a atl Mt Se ee rt WHOA deere ooo are 5 4 3s 2 1ls 2 5 8 5 6 72 fo Fig.nr.19.Figa de observatie clinic&—analiza arcadelor dentare.> pentru incisivi si canini se utilizeazd simbolul 5—<, iar pentru Premolari si molari 7 care, inconjurate, ofer’ posibilitatea not&rii fetelor dentare; ~__ in zona centralise gasese simbolurile pentru dinfii temporari, cate cinci pentru fiecare hemiarcad’, notati cu cifre romane de la I-V, iar periferic cele pentru dinfii permanenti, cate opt pentru fiecare hemiarcada, notafi cu cifte arabe de la 1-8; - spre linia central orizontal se situeaz& fetele orale ale dintilor; ~ linia verticala punctata reprezinta linia mediana. IV.5.2.1, Apelul dintilor: Permite precizarea tipului de dentitic pe care il prezinta pacientul temporara, mixta sau permanenta si a varstei dentare. Astfel: ~dinfii prezenti pe arcada, atat cei temporari cat si cei permanenti, se incercuieso; ~dinfii aflati in erupfie se marcheaza cu un semicero; <—, “Pentru resturile radiculare se foloseste semnul de radical |; ~dintii permanenti precum si dinfii temporari extrasi prematur (cu mai mult de 1 an fata de eruptia permanentului corespunziizor) se noteazd cu X. IV.5.2.2, Leziunile si tratamentele odontale: Se folosesc urmatoarele simboluri: ~pentru caria simpla se hasureaz’ suprafefele afectate si se adauga litera .c”, fiind bine s& se precizeze si dacd aceasta este incipient’ sau profunda; ~pentru pulpite se hasureaza suprafetele afectate gi se adauga litera ,p”; Pp.—pentru gangrena simpla se hagureazA suprafefele afectate si se adaugd litera ,.25 pentru gangrena complicata se hasureazi suprafetele afectate si se adaugi literele ,,g.c.” Bc. pentru obturafii se innegresc suprafefele obturate si prescurtat se precizeazi materialul din care este realizaté aceasta (ex. AAg=obturatie ocluzali cu amalgam de argint etc.); este bine si se precizeze si dacd obturafiile sunt corect realizate sau nu (modelaj ocluzal, adaptare marginal’, carii secundare, recidiva de carie); | —pentru coroana de invelis dintele se noteaz4 printr-un al doilea cere (primal fiind cel care marcheazA prezenta dintelui pe arcada); pr Pp —puntea este simbolizata, ca gi in protetica, printr-o bar orizontala ce uneste dinfii stalpi de punte, marcati cu simbolul coroanei de invelis; —pentru distrofii se precizeaza: - tipul distrofiei, - _ localizarea leziunii pe dinte, - daca afectarea este uni- sau pluridentara; ~pentru leziunile traumatice se precizeaza: - tipul — luxatii, fisuri, fracturi,- pentru fracturi se precizeaza daca sunt sau nu penetrante gi traectul liniei de fracturé (orizontale, oblice, verticale, unice, duble, cominutive); se noteaza si existenta fatetelor de abraziune patologica, a coloratiilor exo/endogene, a mobilitatii dentare (normalé in perioada de permutare dentara, sau patologica). . Elemente de patologie ortodontict dentard: le existente intre dinti (treme, diasteme) se marcheaza printr-o sigeati cu dublu sens dusi intre cei doi dinti, pe care se noteaz4 valoarea lor in milimetri: —in cazul diastemei dacd ea este determinati de un fren gros, jos inserat, acesta are ca semn conventional o sgeata vertical care patrunde intre cei doi dinti; | So S&S! —Spatiul redus pentru un dinte rotat, ectopic sau care trebuie sé erupa, ca si spatiile edentate micsorate prin migrarile sau inclindrile dintilor invecinati bresei, se noteaz4 prin marcarea deasupra dintelui sau a bresei, a doua sageti care se intélnese pe care se noteaz4 spafiul existent intre dintii limitanti: Cea —Pentru modificarile dentare de pozitie se impune aprecierea acestora in cele trei planuri spatiale: - mezio-disto fata de linia mediana; - vestibulo-oro (palato, linguo) fat& de linia arcadei; - infra —supra fat de planul ocluzal; - cand dintele este deplasat in totalitate se foloseste termenul de pozitie (ex. mezio-pozifie), iar cand este deplasat numai coronar se foloseste termenul de inclinare (ex. mezio-inclinare). In mod normal Isup sunt intr-o discret prodentie, intre axul lor de implantare gi perpendiculara pe planul de ocluzie existand un unghi de 15°, Linf, iar dintii laterali(premolari si molari) formeaz cu perpendiculara pe planul de ocluzie un unghi de 5°; Marcarea modificdrilor de pozitie se face printr-o sigeati orientat’ in directia in care este deplasat dintele: 7 mezio- vestibulo-pozitie disto-vestibulo-poritie — =e mezio-| ee sega -pozitie palato-pozitie Fig.nr.20.Tipurile de malpozifii dentare. ~Rotatiile dentare se apreciazd fata de linia arcadei, putandu-se intalni doua situatii: - s& fie rotaté doar una dintre muchiile dintelui, cealalta fiind pe linia arcadei; + dintele sa fie rotat in ax, deci ambele muchii s& fie deplasate fata de linia arcadei; Fig.nr.21.A) Rotaie pe muchie; B) Rotafie in ax. - rotafia se noteaz&-prin una sau doua sdgeti care indic’ muchia deplasaté si directia de deplasare, noténdu-se si numarul gradelor de rotatie. —Dinfii supranumerari se schifeaza in spatiul si in pozitia in care au erupt. ~Transpozifia se noteazd prin sageti care indic& schimbul pozitional interdentar. —Tuberculii dentari sunt cuspizi suplimentari, cei mai freovent intalniti fiind:~ tuberculul Carabelli (C) localizat pe Misup permanent mezio- palatinal, de obicei bilateral; - tuberculul Iui Bolk (B) localizat pe M2sup permanent mezio- vestibular, de obicei unilateral; - tuberculul lui Zuckerkandl (Z) localizat pe Mlinf temporar, mezio- vestibular. 1V.5.2.4, Varsta dentarit: Reprezinté unul dintre parametrii varstei biologice, aldituri de varsta osoasa si varsta endocrina. Cronologia eruptiei dintilor temporari: -erup din 6 in 6 luni, intre 6 luni si 2% ani; -ordinea de eruptie corespunzitoare dinfilor temporari este I,11,IV,II,V; -de obicei dintii inferiori erup inaintea celor superiori, cu exceptia incisivului lateral. Cronologia erupfiei dingilor permanenti: -erup intre 6 si 12 ani, cdte un grup dentar pe an de viata, iar molarii de minte erup intre 18-25 ani; -ordinea de eruptie corespunzdtoare dintilor permanenti este: - la arcada inferioara 6 1234578; ~ la arcada superioari 6 1245378; -de regula dinfii inferiori erup inaintea celor superiori, cu exceptia incisivului lateral. Varsta dentara poate fi: -concordanti cu varsta cronologica, -discordanti, -intarziati (6 luni, —1 an), ~precoce (+6 luni, +1,5 ani) atunci cdnd lipsesc sau sunt prezenti minim jumatate din dinfii care caracterizeazA varsta cronologica respectiva. 1.5.3. Examenul parodontal: —in general la copii parodontiul este integru. Culoarea gingiei sanatoase este roz deschis, aspectul suprafejei_gingivale in zona gingiei fixe, nu si pe marginea gingivala liberd, este de ,,gravur’ punctat&” (stippling) sau in coajai de portocala. —Putem intéini insé si reactii inflamatorii, gingivite hiperplazice simple de cauz&i microbian’ (datorate obturatiilor debordante, cariilor aproximale, contactului traumatic si retentiv in raport cu gingia al unor aparate ortodontice), gingivite aparute la pubertate (intre 11-14 ani). 42—Desi rare la copii se descriu si dou forme de parodontiti marginal avansati: -parodontita prepubertal -care apare in dentitia temporard si mixta, fiind asociati unor afectiuni generale (Sdr. Down, Sdr. Papillon — Lefevre, neutropenie, granulocitopenie); -parodontita juvenila, pubertala aparut& intre 11 si 19 ani, uneori chiar mai tarziu. Pentru evaluarea rapid a gradului de inflamatie gingival se poate apela la indicele gingival LOE si SILNESS: 0 = gingie cu aspect clinic normal; 1 = gingie cu inflamatie usoara, discrete modificari de culoare, discret edem, lipsa séngerarii la sondare; inflamatie medie, congestie, edem, singerare la sondare; inflamafie sever’, congestie, staz4, ulceratii, sngerare spontand. IV.S.4. Igiena bucati: Se evidentieaza prezenta placii bacteriane, prin mijloace colorimetrice. Igiena bucala poate fi: foarte bun’, bund, satisficdtoare, mediocra, nesatisfacatoare. IV.5.5. Examenul bolfii palatine: Se pot aprecia prin inspectie forma, adancimea $i latimea boltii, precum si aspectul rugilor palatine. Bolta poate fi: ~ joasi, plat —daca adancimea ei este 10mm; - ogivalé—dacé bolta prezinta o arcuire pe linie mediana, fiind franta. Bolta ogivala este frecvent int4lnita in ocluziile deschise dismetabolice. Este bine si se precizeze si prezenta firidelor paramediene, iar la ~ pacienfii cu despiciituri labio-maxilo-palatine calitatea si cantitatea cicatricilor postoperatorii. 1.5.6. Examinarea torusului palatin: Se stabileste prin palpare dimensiunea acestuia: mare, medie, mic’, sau absenta lui. Examinarea torusului este important in ortodonfie deoarece prezenta unui torus mare indica, de regula, o dezvoltare transversala insuficient’, iar largirea maxilarului superior este mai dificil de obtinut. 4BV. EXAMENE COMPLEMENTARE IN ORTODONTIE Examenele complementare pot fi grupate in examene specifice ortodonfiei si ortopediei dento-faciale (examenul modelului de studiu, tadiologice, antropologie, fotostatic) si examene generale (pediatric, genetic, endocrinologic, ORL, foniatric, de laborator). V1. EXAMENUL MODELULUI DE STUDIU: A fost introdus de ciitre Angle in a doua jumatate a secolului al XIX- lea. Este un examen important pentru ca permite: ~stabilirea diagnosticului de anomalie si a gravitdtii acesteia; ~elaborarea planului de tratament; —confectionarea aparatelor ortodontice; ~aprecierea evolutiei cazului prin compararea modelelor obfinute in diferite stadii de tratament. De asemenea modelele de studiu pot fi utilizate: —in scop didactic gi stiintific; —ca document medico-juridic. V.1.1. Amprenta in ortodontie: Amprentarea reprezinti prima faz, clinici, necesaré obtinerii modelelor de studiu. Ea presupune parcurgerea mai multor ctape:_ —pregitirea pacientului: ~alegefea gi proba portamprentei; ~alegerea si pregatirea materialului de amprenta; —amprentarea propriu-zisa; ~controlul amprentei. Pregditirea pacientului: Presupune explicarea manevrelor pe care urmeaz si le efectuim si realizarea toaletei cavitatii bucale. Alegerea si proba portamprentei: Se utilizeaza linguri universale pentru dentat, retentive (cu denivelari sau perforatii), sau neretentive, (pe care le retentivizim prin bordarea lingurii cu 0 banda de leucoplast). O lingura corect aleas& trebuie s& circumscrie arcada dentara la o distant de aproximativ 4-5 mm, sa fie suficient de lunga incat si cuprinda zona retrotuberozitara superioara, respectiv zona retromolara inferioara si s& ajunga pana aproape de fundurile de sac vestibulare, fara si lezeze frenurile, bridele si partile moi. Proba portamprentei permite: 44~obfinerea unei amprente fidele; ~testarea intensitatii reflexului de vom al pacientului; ~convingerea. pacientului cd ea poate fi introdus in cavitatea bucala, fara a-i provoca durere. Alegerea si pregittirea materialului de amprenti: Se utilizeaz4 materiale elastice de tipul alginatelor (de preferat cele cu prizd rapida). Dupa preparare materialul trebuie si prezinte o consistenfa chitoasé. Ei se repartizeazd uniform in lingura (pana la rasul: acesteia) $i apoi cu mana umeda se netezeste si se schiteaza discret linia arcadelor. Dac& pacientul prezinté un reflex de voma accentuat. se recomanda pulverizarea unui jet de anestezic de contact pe mucoasa valului palatin. Amprenta propriu-zisé : Este bine sd se inceap4 cu arcada inferioard, pentru'ca reflexul de vom. este mai pufin accentuat. Campul de amprentat cuprinde arcada dentara, zona Tetromolara, santul vestibular cu inregistrarea frenului buzei inferioare si fata interné mandibulard pan in fundul de sac paralingual, inclusiv frenul limbii. Medicul este plasat in fafa pacientului, cu indexul mdinii sténgi indeparteazi comisura dreapti, introduce lingura in cavitatea bucald cu una dintre ramuri, dup care printr-o migcare de rotatie introduce si restul lingurii, indepartand usor comisura sténg3. Centreaza lingura si o aplic& simultan pe ambele arcade, dinspre zona retromolara spre anterior, exerciténd o presiune uniforma lenta. Pacientul va fi invitat s4 deplaseze limba spre palat si spre anterior, timp in care medicul mentine amprenta pe camp, indexurile ambelor méini find pozitionate pe arcad’, iar policele pe marginea bazali a mandibulei. Verific& apoi dac& materialul este distribuit uniform in vestibulul bucal si daca este necesar, fl completeaza. Pentru arcada superioard, campul de amprentat cuprinde arcada dentari in_totalitate, tuberozititile maxilare, bolta palatind osoasi, cu versantele adiacente, fata vestibulara-a osului alveolar cu inregistrarea pana la fornix a sanfului vestibular, frenul buzei superioare si bridele Jaterale. Pentru amprentare medicul va efectua initial aceleasi manevre ca gi in cazul realizarii amprentei inferioare. Apoi ridicdnd buza superioara cu degetele mainii sténgi, va verifica daca existi material suficient in vestibulul'bucal superior, atat in zona incisiva ct si in zona premolaro-molara, fuland, dacd este nevoie, cu indexul, material in zonele de discontinuitate observate. Ulterior medicul va trece in spatele pacientului, i inconjoara capul cu mana sténga si 1 flecteaz’i, mentinand lingura'pe camp cu indexurile ambclor maini. Preseazi complet lingura pe arcada si execut’ manevra Valsalva. La pacientii cu tuberozitati procidente sau bolt& foarte adanc&, este bine ca, inainte de introducerea lingurii, si se aplice cu indexul, o cantitate de material de amprenta retrotuberozitar, sau pe bolt. 45La pacientii cu despic&turi labio-maxilo-palatine, inainte de amprentare, se introduce in zona de comunicare celuloz& umectata sau vata, care are rolul s& impiedice patrunderea materialului de amprenta in fosele nazale. Desprinderea amprentelor de pe cdmp se face atét superior cat si inferior incepand din zonele cu retentivitate mai mica si, dac& este necesar, se poate insufla acr Ja limita fundurilor de sac vestibulare. Fig.nr.22. A) Amprentd superioard; B) Amprentd inferioara. Controlul amprentei: Amprenta va fi bine spalaté pentru a indeparta resturile de saliva si sdnge, dup care medicul verifica: ~daca. s-a realizat amprentarea tuturor elementelor campului alveolo- dentar; —daci amprentarea este simetrica; —daci materialul de amprenti are o grosime uniformé, iar suprafata lui este neteda, fara defecte (goluri de aer). Cele mai frecvente greseli de amprentare intalnite sunt: ~desprinderea amprentei din lingura, din cauza unei retenfii insuficiente; ~neinregistrarea in totalitate a campului alveolo-dentar, datorata, fie neadaptarii corespunzitoare a lingurii individuale, fie utilizirii unei cantitati insuficiente de material: ~neinregistrarea santului vestibular datoraté apasarii insuficiente a lingurii pe camp; -neinregistrarea complet a bolfii palatine, situatie intélniti in cazul bolfilor foarte adanci, cand s-a omis aplicarea unei cantitati suplimentare de material pe fundul acesteia; — obfinerea unor margini foarte subtiri ale amprentei, mai frecvent in zonele paralinguale; ~asimetria amprentei, datorata centrarii incorecte a lingurii; ~existenta unor depresiuni pe suprafata amprentei, ca urmare a bulelor de aer aparute, in urma preparirii incorecte a materialului sau datorate tehnicii necorespunzatoare de amprentare; 46~existenfa unei mari cantititi de material in zona posterioard a amprentei maxilarului superior. Daca amprenta este corect, pe lingurd se consemneazi numarul de fis al pacientului, codul medicului si numirul de modele dorite. Amprenta este dezinfectata si trimisa la laborator intr-o punga de plastic inchis’ etans (pentru a evita modificarile volumetrice ale materialului de amprent3). V.1.2. Turnarea modelelor de studiu: Reprezinta 0 etapa de laborator, care, ideal, ar trebui realizatd imediat dupa amprentare. Din considerente economice, pe baza aceleiasi amprente se toarné doua randuri de modele, unul de studiu si altul de lucru. La ambele, macar elementele anatomice ar trebui tumate din gips tare, tip moldano. Tehnica tumatii este similar celei din protetica si presupune parcurgerea mai multor etape: ~spalarea amprentei cu apa rece; ~indepartarea excesului de api prin insuflare de aer comprimat; —prepararea gipsului; ~umplerea treptata cu pasti de gips a amprentei pe masufa vibratoare; ~formarea bazelor (viitorul soclu al modelor); ~demularea (nu mai repede de o ord de la turnarea modelelor); ~soclarea modelor: —finisarea modelelor; “marcarea modelelor (implicd scrierea cu un creion chimic pe fata posterioar’. a modelului a numelui si prenumelui pacientului, datei la care s-a luat amprenta $i a numarul figei pacientului). Soclarea modelelor de studiu se realizeaz prin mai multe modalitati: ~taiere manual; —thiere cu aparatul de soclat; ~turnarea in soclu de plastic; —turnare in suport pentru soclare; ~turnare in conformator. Dintre acestea cea mai simpli este soclarea manual. La realizarea ei trebuie si se find cont de o serie de condifii: ~bazele celor doua socluri inferior/superior trebuie sé fie paralele cu planul de ocluzie; ~dimensiunea verticali a soclului in partea anterioara trebuie si reprezinte % din indltimea totalé a modelului, iar arcada dento-alveolari si procesul alveolar % ; ~fetele posterioare ale celor doua socluri superior/inferior trebuie si fie Perpendiculare pe linia mediana si pe suprafetele bazelor si tn acelasi plan vertical; —suprafefele bazelor sunt poligonale, taiate conform figurii nr. 23. 47SI sp SM Fig.nr.23.Caracteristicile soolarii modelelor dupa Schwartz. V.1.3. Tipuri de modele: Modelul de lucru: Permite confectionarea totald sau partial’ a majoritatii aparatelor ortodontice. Modelul de studiu: Reproduciind fidel situatia din cavitatea bucald, in cele trei planuri ale spatiului, acest tip de model oferd posibilitatea realizirii unui studiu aprofundat al arcadelor dento-alveolare si ocluziei, precum si posibilitatea urméririi evolutiei tratamentului prin modele succesive. Modelul de reconstituire plastica: Reprezinté modelul la care un sector al arcadei poate fi detasat de restul acestuia, Se pot aprecia astfel deplasirile pe care trebuie si le efectueze fiecare dinte in parte, ca gi tipul relatiilor intermaxilare obtinute prin extractia unor dinti permanenti. Tehnica de realizare presupune parcurgerea urmatoarelor etape: ~amprentarea cu alginat a cdmpului alveolo-dentar; ~turnarea unei paste tip moldano in impresiunile dinfilor ce urmeazai a fi deplasafi sau extrasi, strict pana la limita coletului dentar; ~dupa prizi aplicarea unui strat de ceara, peste moldano, la nivelul coletului dintilor deplasabili; —turnarea restului modelului conform tehnicii prezentate anterior; ~demularea modelului; —numerotarea, pentru identificare, a dintilor ale céror coroane dentare sunt unite cu restul modelului printr-un strat de ceara. Modelul set-up: "Set-up"-ul dentar este un model in gips, la care dinjii au fost separati intre ei prin diferite mijloace mecanice (ca si in cazul modelului duplicat din protetica dentara), demontati, pregatiti (partea apicala a fiectrui dinte este 48modelati tronconic, aseméndtor radacinii unui dinte monoradicular), apoi remontati cu ajutoral cerii in pozitia dorit, in modelul de gips. Obtinerea unui asemenca set-up dentar static este utilA pentru confectionarea unor aparate ortodontice de contentie - pozitionatorii. Se poate obfine ins’ gi un "set-up" dinamic, echilibrat pe articulatorul semi-adaptabil, care furnizeaz& gutierele ocluzale ce pot ghida chirurgul ortognat in timpul interventiilor chirurgicale. Modelul set-up permite si vizualizarea unui vitor tratament ortodontic, punerea indicatiei de extractie in cazul estentei unei dizarmonii dento-dentare precum gi stabilirea celor mai adecvate aparate ortodontice pentru rezolvarea cazului respectiv. Principalul inconvenient al acestui tip de model este faptul c& poate fi utilizat doar pentru dentitia definitiva. Fignr.24.Modelul set-up. Typodontul (simulatorul de arcada): Permite simularea deplasarilor dentare produse sub actiunea fortelor ortodontice. Se foloseste pentru conformarea arcurilor in tehnicile fixe si in scop didactic pentru insusirea tehnicilor de ortodontie fix’. Typodontul este constituit din doua socluri metalice (sau din material plastic) prevazute cu cate un jgheab in forma de potcoava, in care este plasata © ceara speciala, in care sunt conformate alveolele corespunzatoare celor 14 dinfi ai unei arcade, si dintr-un set de dinti metalici (din aluminiu) sau din material plastic, pe care pot fi fixate ulterior accesoriile aparatelor fixe (inele, tubusoare, bracketuri). Prin incalzire, ceara se inmoaie si las& libertate de deplasare dintilor sub acfiunea arcurilor conformate, acestea puténd fi, dac&é este cazul, retusate astfel incat intensitatea, sensul si directia fortelor ortodontice si fie cele dorite.Fig.ne. 25. Typodontul. V.1.4. Analiza tridimensional a modelelor de studiu: V.1.4.1. Planuri de referinta: Analiza tridimensionala a arcadelor sia ocluziei se face raportandu-ne la cele trei planuri spatiale utilizate si in anatomie: —Planul medio-sagital traverseazi modelele dinspre anterior spre Posterior la nivelul liniei mediene a acestora. ~Planul transversal (planul orizontal) trece prin varful cuspizilor vestibulari ai premolarilor si molarilor unu. —Planul vertical (planul frontal sau tuberal) este tangent la punctul cel mai posterior al celei mai proeminente tuberozititi. Cele trei planuri sunt perpendiculare intre ele. Fig.nr.26. Planurile de referinta: 1) planul medio-sagital; 2) planul transversal; 3) planul vertical (dupa Milicescu). V.1.4.2. Forma arcadelor dentare: Se apreciazi urmarind curba descrisi de: marginea incizal a incisivilor, varful cuspizilor caninilor si sanful intercuspidian al premolarilor gi molarilor. 30in mod normal: ~arcadele dentare temporare: - se definitiveazi o dati cu eruptia ultimului dinte temporar (molarul doi), aproximativ in jurul varstei de 2 ani si jumatate si au 0 forma semicirculard; ~arcadele dentare permanente: - au forma de parabold la arcada superioara si formd de semielipsd la arcada inferioara. Arcada in forma de parabola — se caracterizeaz& prin faptul c& regiunea frontala se inscrie intr-un arc de cere, iar zonele laterale diverg c&tre distal (se indeparteaza de linia mediand). Arcada in forma de elipsa - se caracterizeaz4 prin faptul ci regiunea frontal se inscrie intr-un are de cerc, iar zonele laterale, in portiunea terminal, converg ciitre linia mediana. IND Fig.nr.27-Formele normale de arcad permanent: ‘A) forma de elipst; B) forma de parabol8. Patologic putem intalni urmatoarele forme de arcada: ~arcada in “V” — apare ca urmare a ingustarii regiunii frontale (mai ales in zona canin§) si este accentuati de existenfa mezio-vestibulo- rotafiei incisivilor centrali (fig.nr.26A); ~arcada in “Q” — apare ca urmare a ingustirii regiunii premolare, in timp ce grupul frontal se inscrie intr-un semicerc (fig.nr.26B); ~arcada in “U” ~ se caracterizeaz& printr-o zona anterioar’ in forma de semicere, in timp ce zonele Jaterale sunt paralele intre ele (ingustarea este predominent molar’) (fig.nr.26C); ~arcada in “M” — este o forma de arcada scurtata, datorati palato- pozifiei incisivilor centrali, uneori si a celor laterali, in timp ce fie incisivii laterali, fie caninii sunt in vestibulo-pozitie (fig.nr.26D); ~arcada in “W” — este tot o forma de arcada scurtati, la care incisivii centrali sunt mezio-vestibulo-rotati, incisivii laterali sunt in palato- pozitie, iar caninii in vestibulo-pozitie (fig.nr.26F); ~arcada in trapez — este o forma de arcada scurtaté caracterizata prin pozitionarea in linie dreapta a grupului incisiv, asociatd cu zone laterale in linie dreapta sau divergente cétre distal (fig.nr.26F); ~arcada in pentagon — este o forma de arcada alungit&, caracterizati prin existenfa cate unei angulatii in zona incisivilor centrali si respectiv a celor doi canini, in timp ce zonele laterale uneori diverg spre distal (fig.nr.26G); sl~forme asociate ~ caracterizate prin faptul c& cele doud hemiarcade prezinta forme diferite. 1 t t 1 7 | i or os 1 2 a Fig.nr.28.Forme patologice de arcada, V.1.4.3. Simetria arcadelor dentare: Pentru aprecierea gradul de simetrie al arcadelor dentare este necesara, ‘mai intai, trasarea pe modelul de studiu a planului medio-sagital, Panul medio-sagital la arcada superioaré este delimitat: ~ea reper anterior de un punct situat la jumatatea distanfei dintre rugile palatine din perechea a doua, pe rafeului median; Ca reper posterior de punctul mucozal ce corespunde spinei nazale Posterioare, sau de punctul central cel mai posterior de pe linia Ah (la limita dintre palatul dur si palatul moale), sau se poate folosi ca reper jumatatea distantei dintre cele doua fovee palatine. t Fig.nr.29.Trasarea planurilor medio-sagitale superior/inferior. Cele doua repere sunt unite printr-un segment de dreapti, care se Prelungeste pana pe fata vestibular’ a arcadei dento-alveolare. 52in mod normal, finia interincisiv’ trebuie s& corespundd cu linia mediana. Patologic punctul interincisiv poate fi deviat la sténga sau la dreapta (ex.: extractiile sau anodontiile unilaterale de IL). Inserfia frenului labial superior ar trebui si ea s& corespund cu mediana maxilarului superior. Patologic, posttraumatic si in asimetriile de la nivelul osului bazal aceastd concordant nu exista. Parul medio-sagital la arcada inferioara este delimitat: — ca reper anterior de frenul buzei inferioare; — ca reper posterior de frenul limbii. Si la nivelul arcadei inferioare pot fi intélnite asimetrii bazale mandibulare (laterognatii). Simetria arcadelor se apreciazd cu ajutorul simetroscopului (pkicufa transparent, gradat milimetric pe sistemul de axe coordonate) din trusa Korkhaus. Simetroscopul se aseazA ocluzal (deasupra modelului de studiu), astfel incAt linia lui centrala s se suprapund peste linia mediana a modelelor. Fig.nr.30.Trusa de diagnostic Korkhaus. Asimetria transversalé se evidentiaz4 prin masurarea distantei existente intre puncte simetrice situate pe cele doua hemiarcade gi linia mediana. Asimetria sagitali se apreciaza prin proiectarea pe linia mediana a unor puncte identice de pe cele dowd hemiarcade. Aprecierea simetriei, in absenfa simetroscopului, se poate face si cu ajutorul unei rigle transparente, translatatd perpendicular pe linia mediana, de la punctul interincisiv catre posterior. Fig.nr.31. A) Arcada asimetrica in plan transversal; B) Arcada asimetrica in plan sagital. 53V.1.44, Transversala rafeu-papili: Migrarile dentare se pot produce si in mod simetric la nivelul celor doud hemiarcade. Pentru aprecierea lor se poate utiliza “transversalei rafeu-papila”, introdusa de catre Schmuth. Normal o perpendiculari dusi la marginea posterioara a_papilei retroincisive, din locul de pornire a primei perechi de rugi palatine, trebuie sa traverseze caninii, cam la nivelul cuspizilor. in cazul mezializarilor de grup lateral, aceasté transversal trece posterior de punctul de contact canin-premolar unu. Fig.nr-32, Transversala refeu papila. V.1.4.5. Dezvoltarea arcadelor alveolare: Modalitatea principal de apreciere a dezvoltirii arcadelor alveolare consti in compararea dimensiunilor acestora, cu cele ale unor formatiuni ale viscero-craniului (indici arcada-fata), sau cu dimensiunile dentare (indici arcada dinti). Dintre indicii arcadd-fajd sunt de mentionat: —raportul KORKHAUS; ~raportul DREYFUS. Raportul KORKHAUS apreciazi \atimea arcadei__alveolare (EKM-EKM) functie de latimea maxima a fetei (Zy-Zy): EKM - EKM = Raportul DREYFUS apreciazi \ungimea arcadei alveolare (Pr-Alv) functie de adancimea fetei (Au-N~-Au): By-2y 2 _AunN~Au + 2 Dintre indicii arcadé-dingi sunt de mentionat: ~indicii de dezvoltare transversala Pont; ~indicii de dezvoltare sagitala; ~perimetria; —distanta liniard 2-6 a lui Schwartz. Pr— AlyHi de dezvoltare transversala Pont: Indicii Pont reprezinté o metoda de apreciere a anomaliilor in plan transversal. Pont a realizat aceasti determinare doar pentru arcada superioara, Korkhaus extinzand cercetarea si pentru arcada inferioar’. Pentru masurare avem nevoie de un compas, o rigli, precum gi de o serie de repere: Ci fe Fig.nr.33.A) Compasul lui Korkhaus cu rigla milimetrica, B) Tip de compas din trusa de mésuritori ortodontice utilizat pentru stabilirea dimensiunilor mezio-distale ale dintilor. —Suma incisiva superioard (SI): reprezinté suma diametrelor maxime mezio-distale ale celor patru incisivi superiori permanenti. ~in mod normal SI=28-35 mm — normodentie; ~daca SI>35 mm — pacientul prezinti macrodentie absoluta; ~dac& SI<28 mm — pacientul prezinti microdentie absolut. Pentru calcularea sumei incisive este suficienté prezenta pe arcada a unui singur incisiv superior permanent. Omologului siu i se confera aceiasi valoare metric’, iar pentru ceilalfi doi incisivi (centrali sau laterali) se adaugad sau se scad 1,5-2 mm, diferent stabilita statistic tntre dimensiunile incisivului central si a celui lateral. Normal un IC are un diametru mezio-distal de 8-10 mm, iar un IL de 6-8 mm. Daca pacientul prezint’..o anomalie izolat’ de volum (nanism, gigantism dentar), ca si in cazul incisivilor bigeminati valoarea metricd Iuat& in caleul pentru acesti. dinti trebuie corectaté, fie dandu-le valoarea omologului, fie scazand 2 mm din dimensiunea IC invecinat pentru IL, fie adaugénd 2 mm la dimensiunea IL aliturat pentru IC. —Distanfa interpremolard superioard, sau diametrul transversal anterior (IP. sau D.P.) se masoar& intre centrele sanfurilor intercuspidiene ale PMI superiori. —Distanja intermolard superioara, sau diametrul transversal posterior (LM. sau D.M.) se masoardi intre fosetele centrale ale molarilor unu superiori. —Distanja interpremolard inferioard, sau diametrul transversal anterior (ip. sau d.p.) se masoara intre punctele cele mai vestibulare, ale zonelor de contact dintre premolarii celor doua hemiarcade. —Distanta intermolaré inferioard, sau diametrul transversal posterior (im, sau dm.) se masoar& intre varfurile cuspizilor centro-vestibulari. ai