598 ~ Procese inflamatorii abdominale Patologii ale structurilor vasculare ~ Traumatismele abdominale ~ Clarificarea aspectelor neclare ale altor exploriri ima- sistice ~ Malformatii congenitale ~ Ocluzia intestinal Screeningul pentru polipii si cancerele de colon eu ajutorul colonografiei CT ~ Ghidaju!l procedurilor interventionate terapeutice Planificarea tratamentului radioterapeutic, chimiotera- peutic si evaluarea rispunsului tumoral la tratament Evaluarea pre- $i posttransplant, Contraindicagtt absolute ~ Reacfii alergice anafilactice Ia substanta de contrast iodata. Contraindicatit relative ~ react alergice cunoscute ~ functie renal deficitara ~ tratamentul cu metformin, Imagistied prin rezonanta magnetic Indicagit Malformatii congenitale ale ficatului, arborelui biliar, splinei, pancreasului, tractului gastrointestinal. ~ Tumori benigne/matigne hepatice, splenice, pancrea- tice, ale arborelui biliar, de tract gastrointestinal, peritoncu si perete abdominal ~ Metastaze hepatice cunoscute sau suspectate ~ Permeabilitatea vaselor sangvine hepatice ~ Afectiuni hepatice difuze, ciroza ~ Leziuni hepatice incerte pe alte examiniri imagistice ~ Infectii hepatice ~ Pre-/posttransplant sau evaluarea unui donor Evaluarea rispunsului la tratament a tumorilor — Neoplasmele vezicule bliare, eailorbliare gi urmarirea lor posttratament = Diagnosticul caleulilorbiliari ~ Evaluarea canalului biliar dilatat ~ Stadializarea preoperatorie a colangiocareinomului ~ Caracterizarea leziunilor incerte descoperite cu alte metode imagistice Evaluarea obstructiei sau dilatarii canalului Wirsung, ~ Evaluarea colectilor fluide pancreatice sau peripancre- atice sia fistulelor. ~ Evaluarea pancreatitei cronice si estimarea functici exocrine ~ Evaluarea pancreatitei acute complicate — Evaluarea preoperatorie a neoplasmelor pancreatice Radiologie imagistied medicala ~ Unmatriea postchirurgicali/postterapeutied dupa chi- rurgia pancreatici ~ Caracterizarea leziunilorfocale si difuze splenice ~ Evaluareatesutului splenic accesor ~ Evaluarea preoperatorie a tumorilor gastrice Stadializarea preoperatorie a carcinomului rectal ~ Afeetiuni inflamatori ale intestinal subyie, ros si a mezenterali Durerea abdominal acuti (ex. apendicit) la pacientele wslrcinate ~ Colecti luide intraabdominale Contraindicapi absolute ~ Pacemaker ~ Clipuri hemostatice cerebrale Bibliografie 1. Practice Parameters for the performance of upper GI tract stud barium enema, ultrasonography. computed tomography, magnetic resonance imaging, American College of Radiology, 2014, www 167. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenital si dobindita a peritoneului, mezenterului si peretelui abdominal Cristina Nicolae, Emi Preda, Radu Dumitru, Joana G. Lupescu 1. Patologia congenitala a peretelui abdo 1. Gastroschizis 2. Extrofia de vezica 3. Omfalocelul IL, Patologia dobandité a peretelui abdominal 1, Hemniile abdominale IIL. Patologia congenital a mezenterului 1, Anomaliile de rotatie ale intestinului 2. Hemia interna IV. Patologia dobanditi a mezenterului 1, Ischemia mezenterica acuta 2. Ischemia mezenterica croni 3, Patologia tumoraki mezentericaCapitotul 7, Ra abdominal logia gastro V. Patologia peritoneului 1 Infectii a. Abcesul peritoneal b. Peritonita 2. Inflamatii a. Ascita b. Infarctul de oment 3. Tumori peritoneale a. Mezoteliomul peritoneal , Pscudomixoma peritonei c. Metastazele peritoneale 4, Rarititi- bride congenitale 167.1. Patologia congenital a peretelui abdomial 167.11. Gastroschizis Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu Epidemiologic: 5: 10000 naster; 60% din naserlepre- sature; MEF = 1:1; Factor de rise materi: primipare, satut socio-economic, ntitedeiitar, visti seats Morfopatologie: defect parietal abdominal congeni- tal eu pozife lateral (de obiceidreapts) fad de ombili: onsen: hemiere anselorintestinale eacoperitin cov tatea amniotic: tatament cirurgeal prin reparareimediat sau repunere gradual a anselor in abdomen Simptome /semne: 10-15% din copii vor dezvottaute- ior sindrom de intestin scurt cu malabsorbtie, reflux gastro esofagian, sindrom octuziv prin aderene, dure croniceab- S.em- giganta, contine ficat si asoviaza anomalii cardiace, renale, pulmonare Rgr: masi protruziva din peretele abdominal, pe linia ‘medianf; poate confine gaze din ansele intestinale; in omfa- locelul gigant apare hipoplazia pulmonar, Examen fluoroscopic: pentru evidentierea mezenterului ccomun, ce apare aproape intotdeauna RM fetal: caracterizarea continutului sacului, anomalii- lor asociate; pentru calcularea volumului pulmonar necesar pentru prezicerea hipoplaziei.Capitolul 7. Radiologia gastrointestinal si abdom Ecografie: prenaial-hernierea anselorintestinului subtire inainte de $12 ¢ fiziologicd, dupa este patologica; ficat, stomac in hemie = intotdeauna patologic; postnatal pentru evaluarea fluxului sanguin si formei viscerelor in cursul ‘operatiei de repunere in cavitatea abdominala. Recomandari de examinare: Eco, RM prenatal pentru precizarea localizari, taliei, continutului; radiografie post- natal pentru evidentierea sacului gia continutului in ansele intestinale (ga2) Diagnostic diferential: = Gastroschizis: pozitia defectului abdominal in dreapta insertiei cordonului ombilical, fra membrand deasupra vis- cerelor extruzionate, reprezentate de intestin subfire, stomac; < 20% anomalii asociate; Hernie ombilicala: mic defect de perete abdominal pe linia mediana, acoperit cu piele; poate confine intestin, subjire sau oment; Extrofie de vezied: defectul abdominal jos situat, mast tisulara expusd;lipsa vizualizarii vezicii urinare intrapelvin; Complex! membre-perete abdominal: complex malfor- ‘matiy letal cu defect abdominal larg si viscere abdominale extruzionate fuzate cu placenta; asociaz4 scoliozi, anomalii de membre, cordon ombilical scur. Lista de verificare: defect al peretclui abdominal anterior pe linia mediand, cu extruzie viscerala in baza cordonului ‘ombilical; alte anomalii asociate, Bibliografie 1, Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediaaries,2nd. Ed. Amirsys, Saly Lake Cty, 2011 2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, Why and When - 2nd. Ed, Churchill Livingstone / Elsevier, New Tork, 2010 167.11. Patologia dobAndita a peretelui abdominal 167.111. Herniile abdominale Radu L. Dumitru, loana G. Lupescu (ase vedea si subiectul 170.11.5.c) Epidemiologic: 1,5% din populatia general; a2-a cauza de ocluzie intestinal. ‘Morfopatologie: Protruzia unui segment peritoneal, ce constituie sacul hernia, printr-un defect al peretelui abdomi- nal (traumatic, postchirurgical, laxitate); hemia poate confine omentul, anse intestinale sau organe abdominale. ‘Simptome /semne: depind de localizare si continuthemiat Clasificare: hemie ventrali: la nivelul linet albe — hemnie spigetiand: marginea laterala a muschiului drept, printr-un defect al aponevrozei muschiului oblic inter si ‘muschiului transvers ~ hernic ombilicala ~ hemie lombari: la nivelul peretelui abdominal poste ro-lateral ~ hemic inghinald: indirect, prin inelul inghinal profund ~ hemnie femuald: in adiacenta pachetului fermural hhemie obturatorie: ntre mugchiul pectineu si obturator Hernia inghinali ‘cea mai freeventi hemie a peretelui abdominal; tpuri + hernie inghinala directa: defect in triunghiul Hessel- bach; infero-medial, raport cu vasele epigastrice: ~ hernie inghinala indirect foarte frecventi la copii, datorita esecului obliterdrit procesului vaginal ce insoteste testicutul; ~hernie Littre:contine diverticul Meckel. Imagistica - metode: eco, CT, ex. fluoroscopic Eco: in timp real, se poate efectuain ortostatism, impreuna cu manevra Valsalva (in hernia directa, plexul pampiniform ‘este inlocuit de sacul hemiar); Doppler raportul cu artera epigastricdinferioara; CT; climinarea altor patologii cu simptomatologie simi- lara contrast oral si intravenos; coletul hemi apare lateral de vasele epigastrice inferioare (hernie indirect) si medial in hemia directa Fluoroscopie: se poate reduce hernia sub control fluo- roscopie Diagnostic diferential: ernie femurali, hematom (post- punetie arteriala), adenopati Hernia ombilicala protruzia continutului abdominal la nivelul inclului ombilical; = Cauze: obezitate, multipartate, mase intraabdominale, insuficienta hepatic, laxitate; ~ Poate confine fesut adipos / intestin subjire sau gros; ~ Complicati: strangulare,incarcerare. Diagnostic diferential: hemie paraombilicala spigeliana, epigastric Hernia femurali ~ hernierea confinutului abdominal de-a lungul tect fe- ‘murale a nivelul canaluluifemural; 25-40% sunt incarcerate; protruzia este posterior de ligamentul inghinal, medial de602 pachetul femural; coletul hemiei este intotdeauna inferior de ligamentul inghinal si lateral de tuberculul pubic. Imagistiea - metode: eco, CT (CT: localizarea in raport cu pachetul vascular fermural; identificarea confinutului hernia. Eco: la pacienti cu mase la nivel infrainghinal, monito- rizare postoperatori; posibile (pseudo) anevrisme arterial Diagnostic diferential: hemia inghinala prezinta pozitie mediala in canalul femural; pseudonanevrism (storie de puncte arterial. Hernia spigeliank = rezultatul unui defect in aponevroza spigetiana;tipie anscle intestinale hemiaza lateral, dincolo de musculatura abdominalé anterioar; dificil de diagnosticat clinic — prezentare clasica: aponevroza oblicului extern rimane intact, sacul heriar find intermuscular. Imagistici - metode: CT CT: defect hemiar la nivelul marginii laterale a tecii dreptilor abdominal; protruzie a omentulut gi anselor in- testinale Diagnostic diferential hemie ventrala (aponevroza liniei albe, hemiile spigeliene sunt caudal sau lateral de ombilic), hemie ombilicald, hematom al drepfilor abdominali (masi cilindricd, heterogen’), Hernia obturatorie = Localizare: in canalul obturator, in portiunea antero- superioari a foramenului obturator; intre muschiul pectinew si muschiul obturator exter. Simptome /semne: durere la abductia siextensia coapsei, sau la rotafa intemé a genunchiului (semn Howship-Rom- berg) irtatia nervului obturator; sacul hemiar poate confine viscere pelvine (anexe, oment, regiune tubard), Imagisticd - metode: CT, Rer abdominala. Rgr abdominali: semne de obstructie, anse cu continut aeric in regiunea obturator CT: sac heriarintre mugchiul pectineu si oblic extern, in adiacenja vaselor obturatori Diagnostic diferential: hernie inghinald indirecta (prin canalul inghinal- inelul extern) si directa (medial de vasele epigasrie infrioare); ernie sciatica - prin foramen seiatie mare la nivelul regiuni subgluteale. Hernia traumatic Rezultatul traumatismului direct sau prin leziuni prin ‘compresiune asupra abdomenului; secundare traumatismelor Inchise, la vitezi mare (accidente de motocicleta); = Localizare: regiune lombari, abdomen inferior; in traumatisme severe, ruptura diafragmului cu hernierea continufului abdominal la nivel intratoraci Radiologie imagisticd medical ~ Dificil de depistat clinic, frecvent complicate (strangu- lare, incarcerare), Imagistica - metode: CT CT: de electie, in cadrul bilantului traumatismului abdo- ‘minal - confirma prezenta herniei si confinutul acesteia, Complicatiile herniitor Simptome /semne: durere, voma, distensie abdominal, semne de iritatie peritoneal; mas abdominal palpabila ~ studi imagistice necesare in cazul unei simptoma- tologii nespecifice sau pentru o caracterizare superioara preoperatorie 4. ocluzia intestinal ~ a doua cauzi de ocluzie dupi aderente postoperatori (foarte rar ocluzie colonica). Imagistiea - metode: CT CT: anse dilatate proximal de here gi calibru normal / ccolabate distal de hemie; stazl fecaloidt intestinal in amonte 2,5 em), cu peretesubjie (sub I mm grosime) + pneumatoz4 intestinal Ingrosare parietal (in reperfrzie-modificare reversibili; ~ Densitatea spontand 2 peretilor intestinal: hipodensi (dem), hiperdensi (hemoragie); postcontrast:inedreare in tras a tint sau absenta incre ~ Pneumatoza intestinal ~ nepatognomonicd (se poate intalni: in BPOC, in cursul corticoterapiei, in boali celiac enterite infectioase, leucemie); ~ Alte semne: aeroportomezenterie - nespecific’; densi- ficarea grisimii intramezenterice, ascit; pneumoperitoneu = perforatiedigestiv;infarcteparenchimatoase fcat, splina, rinichi) Ecografie Doppler: permite un diagnostic rapid, in trom- boza de VMS; est util in studiul peretilor anselor digestive sin monitorizareacolitei ischemice Angiografia: evidenjiazi ocluzia trunchiului principal sau a unei ramuri a AMS / AMI; poate diferengia embolia de tromboz8; absenta opacifieii VMS in tromboza venoasé; cea mai bund modalitate diagnostic pentru spasmul vascu- lar; poate fi in acelasi timp metoda terapeutica, permitind tromboliza/trombectomia endovascular. Recomandaride examinare: CT (angioCT); angiograie agnostic diferential: alte cavze de abdomen acut; boli inflamatori cronice intestinale; infor intestinal Lista de verificare: permeabilitateavaselor mezenterice; modificirile parietale intestinale; aspectul radacinii mez- enterului si cavitiit peritoncale; aspectul parenchimelor viscerale; alte leziuni asociate Bibliografe 1. Brambs HJ. Lessente de imagerie médicale. Apparel digestif Lavoisier SAS, Paris, 2010 2 Wiesner W, Khurana B,J H eval. CT ofacwe bowel ichemla Radiology. 2003:226 (3): 635-50 5: Oliva IB, etal. Expert Panel om Vascular Imaging. ACR Appro riaenessCrteria® imaging ofmesenteric ischemia fonline publi ation). Reston VA): American Collegeof Radiology (ACR): 2012 os 167.IV.2. Ischemia mezenterica cronica Emi Marinela Preda, loana G. Lupescu Epidemiologic: afectiune secundara unci arteriopati obliterante de cauza ATS, postraied, inflamatorie, care in- terseazi in peste 90% din eazuri 2 din cele tre axe arteriale digestive; 8% din cazurle de ischemie mezentericd; pacienti peste 60 de ani; de 3 ori mai frecvent la femei Morfopatologie: ATS la nivelul TC, AMS si AMI; disectie, anevrisme, vasculite, displazie fibromuscul: fibroza postradica; sindromul ligamentului arcuat median. Simptome / semne: angor mezenteric: durere abdomi- nal postprandial, eama de alimente, seadere in greutate, dnutrije; durere permanent sau noctumé in sindromul de ameninjare mezenterici Imagistied - metode: US, CT, RM, angiografia. US: entific stenozele AMS sau TC (varful velocitati sistolice > 275 emis la nivelul AMS si 200 env la nivelul trunchiului celia sunt sugestive de stenozi> 70%); liming alte eauze de dureri abdominale: liza bias, litiaza renal, pancreatita eronied; CT (angioCT) releva: topografia si aspect stenozelor vasculae la nivelul TC, AMS, AMI; traiectele de circulate colaterald:areada pancreatico-duodenala, arcada marginal { colonului (Riolan) RM (angioRM): modificari simitare cu evaluarea CT. Angiografia: metod’ diagnostic si terapeuticd pentru studiul vaselor mezenterice; vizualizarea vascularizatiei rmezenterie, eateterizarea selectiva, misurarea presiunit $i aprecierea importantei hemodinamice leziunilor la nivelal zonelor de stenozi discutabile;tratament endovascular: an- ioplastie/stentare. Recomandaride examinare. AngioCT metoda de cletie pentru diagnostic. Angiografia pentru tratamentul endovascular. Diagnostic ferential: ischemia mezenterici acu, neo- plasmele retroperitoneale si colio-mezenterice, ulcer gastto- duodenal, ltiaza biliara litaza renal, panereatitaeronic’ Lista de verificare: aspectul vaselor mezenterice; aspee- tul pereflorintestinali: existent circulatii colaterale; alte Jeziuni asociate Bibliografie 1. Hohenwalter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and treatment. Semin Intervent Radiol. 2009:26 (04): 345-51 2. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M etal. Chronic mesenteric ‘ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics. 2002;22 (4): 863-79606 3, Oliva 1B, Davarpanah AH, Rybicki FJ, etal. Expert Panel on Vascular Imaging. ACR Appropriateness Criteria® imaging of ‘mesenteric ischemia fonline publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR): 2012 167.1V.3. Patologia tumorala mezenterica Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu Epidemiologie: sunt rare; pot fi primare / secundare; chistice solide (1/3) /lipomatoase; desmoidul: asociat cu sindromul Gardner; in 75% din cazuri apare Ia pacienfi cu ntecedente chirurgicale abdominale. Morfopatologie: ~ Patologie inflamatorie mezenterici: paniculiti mezen- (erica, mezenteritaretractla (fbrozanta ~ Chisturi mezenterie:chisturi embrionare si de dezvol- tare; chisturi traumatice; chisturi inflamatorildegenerative; chisturi neoplazice ~ Tumori benigne:lipom, hemangiom, ganglioneurom, Ieiomiom ~ Tumori maligne: leiomiosarcom: lposarcom, rabdomi osarcom, GIST, carcinoid, mezoteliom, hemangiopericitom, rmetastaze, limfoame. ~ Fibromatozi mezenterica (desmoid), imptome /semne: nespecifice: durere abdominal, se dere in greutate, mas& palpabild, great, virsitur,tulburai de tranzit (diaree sau constipati). Imagistici - metode: US, CT, RM US: masele chistice: contnut fluid, + septur, + ecouri in imerior (date de hemoragi sau infectie); masee solide: eco- genitate variabila, contururi mai mult sau mai putin nete. CT: masele chistice in functie de originea lor apar net cit- ‘curnscrise, cu perei si septuriiodofile si continut eu densitati ‘arabile: el mai freevent ichiiene (contin seros /confinut chilos), rareori hemoragice; + calcifica parietal; modifica pancreatice asociate in pseudochistele pancreatice; maselelipomatoase au densitii negative si pot prezenta capsulé perifericd sau septuri in interior; masele solide: une sau multiple (desmoid/ metasta- ze), bine / mai putin bine delimitate, uneori infiltrative, cu 2 cm); tumorile solide benigne au topografie predominant perifericd in vecinatatea lumenelor digestive, iar cele maligne ‘a topografie central - in ridacina mezenterului Radiologie imagistied medicala RM: permite o bund diferentiere tisulara, precizeaza in ‘ajoritatea cazurilor originea, exensia si invazia tumoral ‘Recomandiride examinare:CT/ RM cucontrastinjectati. Diagnostic diferential: orice colectie localizatAintrame2- enteric poate mima o masd tumorald chistica: abcese, ait cloazonati, hematom ,vechi", pseudochisturi,pertonitabiliar, Lista de verificare: trebuie exclusi originea viscerala/ digestiva a maselor mezenterice; alte asocierilezionale; exa- ‘menul histopatologic este esengial pentru diagnostic final Bibliografie 1. Hamrick Turner JE, Chicehi MY, Abbitt PL, Ros PR. Neoplastic ‘and Inflammatory Processes of the Peritoneum, Omentum, and Me- sentery: Diagnosis with CT - Radiographics 1992; 12:1051-1068, 2, Lewy AD, Amiiz J. Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal ‘tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra- pics 2008; 28:583-607 3. Lewy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike Lesions ofthe Peritoneal Cavity: maging Features with Pathologie Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373 4. Pickhandt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms of Peritoneal and Sub- peritoneal Origin: CT Findings RadioGraphics 2005; 25:983-995 167.V. Patologia peritoneului 167.V.1. Infectii 167.V.1.a. Abcesul peritoneal Toana G. Lupescu Epidemiologie: colectie cloazonata de puroi intrape- ritoneala, in context postoperator/la imunodeprimati, sau secundara perforatiei enterice (apendicita, boali Crohn, di- verticuliti); poate afecta orice varsta; B=F; prognostic bun, Morfopatologie: colectie purulenta delimitata periferic deo capsulfibrocapitard, de reguli secundard unei perforafi enterice, aderenta la ansele intestinale sau la marele oment; bacteri/ fungi + detritusuri de celule albe si PMN. ‘Simptome / semne: febri, dureri abdominal, frisoane, tahicardie, hipotensiune (sepsis). Imagisticd - metode: Rer abdomninala, evo, CT, RM. Caracteristici generale: colecje fluida cloazonata, in- traperitoneald, delimitati de un perete propriu, cu sau fir gaz inclus, cu dimensiuni variabile Rgr abdominalt simpli: gaz in pozitie ectopica (50% cazuri; imagini hidroaerice; ,masi de tesut moale”; ileus focal; pieredetea interfetei dintre grisime gi tesutul moaleCapitolul 7, Radiologia gastroimestinala yi abdominal Eco: colecfie fluida, posibil septati sau cu nivel fluid fluid, ecourile din interior corespund detritusurilor celulare; in functie de lovalizare, posibilitate de drenaj percutanat, CT: masa fluida, gaz inclus (50% din cazuri) delimitata de un perete cu grosime uniforms, iodofil; evalueaza cel mai bine edile de abord pentru drenajul percutanat, RM: TI: hiposemnal; T2: hipersemnal/ semnal interme- iar, T1+Gd: semiologie similara CT: colectie delimitata de un perete gadofil cu grosime uniforma Recomandari de examinare: CT cu contrast iv - me- toda de eleotie in bilantul lezional complet si in evaluarea, posibilitatatii drenajului percutanat Diagnostic diferential: biliom, asciti cloazonats, lim- focel, pscudochist - sunt foarte importante antecedentele pacientului Lista de verificare: acumulare fluid’/parafluida, deli- mitaté de un perete propriu cu grosime uniforma, iodofil / gadofil /continut mixt luid-aeric / bule de gaz dispersate in interiorul acumulariifluide; vizualizarea traiectului fistulos ccontectat cu un lumen digestiv, cu arborele biliar sau ductul pancreatic. Bibliografie 1. Sirinck KR, Diagnosis and treatment of nera-abdominal absces- ses. Surg Infect (Larch). 2000 1(1):31-8 2. Montgomery RS etal Intraabdominal abscesses: image-guided iagnasis and therapy. Cin Infect Dis. 1996; 23(1):28-36 4. Federie MP. Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima- ing: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005, 167.V.1.b. Peritonita Joana G. Lupescu Epidemiologic: proces inflamator sau infectios localizat la nivetul peritoneului sau a cavititii peritoneale; incidents crescuti la pacientii cu cirozai hepatica si ascit, la pacienti dializati cronic, la cei cu patologie inflamatorie pelvina sau cu parteneri multiplii; poate interesa orice varsti Etiologie: spontand in asctele cronice sau la tineriinfectii pneumococice/cu streptococ hemolitic; bacteriene (perforafi digestive, diverticulte, apendicite,infecfi pelvine); tubereu- loas; postraumatic’; iatrogend. ‘Morfopatologie: ingrosarea foitelor peritoneale, densifi- carea mezenterului, puroi in cavitatea peritoneala; aderente, aspect hiperemic al peritoneului i mezenterului; infectie localizati/difuza. or Simptome /semne: distensie/dureri abdominale, febri, fiison Imagistied - metode: Rgr abdominal, eco, CT, RM Caracteristici generale: ascitd ce asociazi ingrosarea simetrii, uniform a peritoncului,focala/difuza Rer. abdominalA: semne pozitive cdnd ascita este peste 500 ml; aspect bombat al flancurilor;stergereaindi- vidualizari psoasului; ansele intestnale dispuse central; in asctele voluminoase: semnul Helimer- deplasarea medial 4 ficatulu, semnul dog's ear” Ia nivel pelvin si deplasarea ‘medial a cecului si colonului ascendent; acumulariactice; hidropneumoperitonew Eco: fluid intraperitoneal cu septuriincluse; ccogenitate ctescuti la nivelul mezenterului; eco Doppler: aspect hipe- remic al grsimii intraperitoneal, modifiiriinflamatori la nivelul anselor digestive. CT: ascitt ce asoviazA ingrosarea simetricd, uniforma a peritoneului, focaldifuza;prizd de contrast la nivelul foijlor peritoneale; bule de gaz sau nivel hidroaeric; in peritonita TB. ~ adenopatii necrozate (necrozii de cazeificare central). RM: lchid intraperitoneal in hiposemnal T/hipersernal 2, ingrosarea simetrica, uniformé a peritoneului, focala! difuzas priza de contrast la nivelulfoitelor peritoneale Recomandari de examinare: CT ou contrast ini. me- toda de electie in bilantullezional complet. Diagnostic diferential: hemoperitoneu (denstate spon- tana intre 30-60 UH), ascita benign”, pseudomixoma peritonei (ascii gelationasa cu efect de masé si scaloping asupra conturului hepatic si splenic, mase chstice sical ficdti), carcinomatoza peritoneal (ingrosare inegala de tip nodular la nivelulfoielor peritoneale, nodul intramezente- rici, adenopaii. Lista de verificare: aspectul ingrosaeii peritoneale, in banda, uniform. Bibliografie 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima- ging: Abdomen - Amirsss- Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 2. Lewy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike Lesions of the Peritoneal Cavity: Inaging Features with Pathologic Correlation, RadioGraphics 2009; 29:347-373 5, Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and ome- ‘a: normal anatomy and pathological processes. Eur Radiol 1998;8:886-900 4. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta Normal Anatomy and Pathologic Processes. RadioGraphics 2007, 27:707-720608 167.V.2. Inflamat 167.V.2.a. Ascita Toana G. Lupescu Etiotogie -cauze: hepatice-ciroza hepatic; cardiace-IC, pericardit; renale - sindrom nefrotic, IRC; neoplazice: me- tastaze peritoneale, sindrom Meigs, mezoteliom: infectioase ~ TBC; traumatice; varia - mixedem, hipoalbuminemie. Morfopatologie: acumulare fluida la nivelul cavitafi peritoneal, liberd sau cloazonati;transudat (proteine sub 2,4 ‘wil), exudat(proteine peste 2,5 g/dl), hemoragic, purulent, biliar, urind, LCR, chilos, pancreatic, pseudomixoma, ascité neonatal ‘Simptome / seme: marirea in dimensiuni a abdomenului, discomfort abdominal; hemie ombilicala; edem penian sau scrotal; paracentezi gi analiza lichidului de ascita Imagistiea - metode: eco, CT, RM Caracteristici generale: ascita simpla - colectie fuida ‘omogend dispusé la nivelul recesurilor peritoneale/ in fridele parieto-colice, intreanse digestive, perhepatic si perisplenic. Eco: ascita necomplicaté - transsonic’, omogens, m« bila cu schimbarea pozitici pacientului; ascita complicati aparitia de ecouri in interior, septuri, ingrosarea peritoneului si amarelui oment; aspect chistic multiloculat; VB cu perete ingrosat peste 3 mm. CT: ascita simpla - densitate inte 0-30 UH; in eantitate ‘ied se acurmuleaza in recesul Morrison sila nivel fundului de sac Douglas; in cantitate medie - lichidul intereseaza fri- dele parieto-colice; in exudate - densitate creste in corelatie cucantitatea de proteine; in ascita bliard densitatea este intre 0-20UH; in ascita chiloasd densitatea este mai mica decét 0 UH; in uroperitoneu, evaluarea tardiva postinjectare iv. de contrast iodat evidentiaza opacificrea lichiduluiintraperito- neal, print-o bres de la nivelul calor urinar. RM: transudat: izosemnal TI si T2 cu fluidele pure; cexudat: semnal intermediar/hipersemnal T1 si 2 (continut proteie crescut), Recomandaride examinare: eco simpli, ieftina, permite detectarea unor canttati mici de lichid de ascita; CT - dac& eco este neconcludent, pentru un bilan si 0 caracterizare superioari, Diagnostic diferential: hemoperitoneu, ascitd infect ascitii malign’, metastaze chistice peritoneale. Lista de verificare: caracterizarea lichidului de asciti este dificil daca se analizeazi doar aspectul semiologic din imagistica utilizati, fir corelajie cu contextul clinico-bio- logic actual si antecedentele pacientului Radiologie imagistica medicala Bibliografie 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne ¥. Diagnostic Ima- ‘ging: Abdomen - Amirsys ~ Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 2. Hanbidge AE Lynch D, Wilson SR, US ofthe peritoneum, Radio Graphies. 2003, 23(3):663-84 3. Habecb KS, Herrera JL. Management of ascites. Paracentesis as ‘a guide. Postgrad Med. 1997, 101(1): 191-2, 195-200 167.V.2.b. Infarctul de oment Joana G. Lupescu Epidemiologic: adulfi-85%, copii-15% Etiologia: necroza omentului generati de intreruperea ffuxului sanguin; anomalii in vascularizatia marelui oment; vasele epiploice drepte sunt implicate in 90% din cazuri. Morfopatologie: necroza marelui oment, aderent la colon siperitoneul parietal ichid intraperitoneal hemoragie; infil- teat inflamator eu fimfocite, plasmocite gi histicite. imptome /semne: dureri abdominal in hemiabdomenul rept (90% din eazuri, mas& palpabila, febri; Nr. de leuco- citele este in limite normale sau discret crescute Imagisticd - metode: eco, CT Caracteristici generale: masi focal, heterogens, dimen- siuni 3-15 em, cu continut lipomatos, + capsulé, localiza in cadranul abdominal inferior drept CT: masi lipomatoasi heterogend, compartimentata prin striur hiperdense, localizataintre peretele abdominal si colon, modificiri inflamatori pericolonice, adrente Ia colon siperetele abdominal; lichid liber intraperitonal, Eco: masi hiperecozend,fixa, compresibil;lichid liber intraperitonal. Recomandari de examinare: CT cu contrast administrat oral gi injectat iv Diagnostic diferenfial: apendicita acuta (apendicolit, panereatité acuti (modificarile morfologice pancreatice sipe- ripanereatice), torsiunea omentului (secundari unorchisturi, tumori, hemi, aderen{e); torsiunea unui apendice epiploic (masi grisoasi cu inelhiperdens in perifere, paracolie’, mai frecvent localizatain vecinatatea rectosigmoidului, modificari parietale intestinale, ingrosarea peritoneului), mezenterité fibro-retractilé (masa de fesut moale localizata in radicina ‘mezenterului), cu component fibroasé; ingrosarea, inflata, deplasarea si ingustarea anselor de intestin subtre. Lista de verifieare: masi lipomatoasi, ce confine densi- ficdri in banda, interpusd intre peretele abdominal si colon, in hemiabdomenul drept,4 Capitolul 7, Radiologia gastroimestinala si abdominal Bibliografie 1. Federle MP. Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne ¥- Diagnostic Ima- ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005, 2, Macari M, Balthazar EJ. The acute righ lower quadrant: CT ev uation. Radiologic clinics of North America. 2003, 14(6):1117-36 3. Grattan-Smith JD, Blews DE, Bland T. Omental infartion in pediatric patients: sonographic and CT findings - AJR, 2002, 175(6)1537-9 167.V.3. Tumori peritoneale 167.V.3.a. Mezoteliomul peritoneal Joana G. Lupescu Epidemiologie: rar: 1-2 cazuri/1 milion; rise erescut in expunerea la azbest, varsta intre 50-60 ani Morfopatologie: Tumori primari ncoplazica cu punct de plecare in seroasa peritoneala; Varianta benigna - mezoteliom, chistic- masa peritoneal chisticd multiloculata=mezoteliom peritoneal multichisti; tumora primitiva maligna peritoneal cu origine multifocali; 3 tipuri histologice: epitelioid, sarco- ‘matos, mixt (epitelial-sarcomatos); implicare genetica - ca- riotip complex; mase solide cu insertie peritoneala care pot invada structure viscerale; recurentele pot interesa inclusiv traiectele de incizie chirungicalé sau laparoscopic’. ‘Simptome / semne: simptomatologie nespecific’; tardiv opaci- fierea CBP sia unui duet pancreatic ventral scur; injectarea in papila minor = opacifierea ductului dorsal; in majoritatea cazurilor nu exist comunicatie intre ductul ventral si cel dorsal Recomandari de examinare: IRM cu seevente de CPRM este metoda de electie. Diagnostic diferential: adenocarcinom pancreatic - le- ziune nodulari hipocaptanta in dreptul careia se produce 2 em, uneori cu caleificari Histoplasmoza - de regula splenomegalie iri leziuni focale; prezenja a peste 5 calcificari splenice si prezenta de calcificdri splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplas- ‘mozi in antecedente,706 Tubereulozi - marca majoritate a pacientilor prezint doar splenomegalie; 15% din pacienti au leziuni focale sub 1 em, hipoecogene, hipodense si hipocaptante la CT, asociind ade- ‘nopati in hilul splenic si retroperitoneal, rar leziuni hepatice. Angiomatoza bacilari - infectie viscerocutanata produsa de Bartonella; leziunile focale splenice au priza de contrast ‘mareatd la examenul CT, usurind diagnosticul ‘Tips & tricks - leziuni unice sau multiple la un pacient febril / imunodeprimat; ~ Leziunile focale splenice ta pacientii cu SIDA - dia- _gnostice diferentiale ~ Tuberculoza - 3 din 4 leziuni focale la acesti pacienti sunt de etiologic tuberculoasi ~ Pneumocistis carinii ~ Angiomatoza bacilari ~ Histoplasmoza — Citomegalovirus ~ Limforn Sarcom Kaposi ~ Metastaze 175.111. Leziuni tumorale splenice benigne Mihai Lesaru Chiste bine delimitate cu caracterele tipice ae chistelor. Pseudochiste - nu pot fi diferentiate pe crterii imagistice de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatta, infecti, infarct Limfangiom - pot fi multiple, uncle eu aspect chistc. Chiste hidatice - relativ rare, cu caracteristici similare altor localizir. _Hemangiom - cea mai frecventé tumora splenic’ benign’ non-chisticd; hiperecogend, hipodensa spontan, de regula cu priza de contrast centripeti la CT, in hipersemnal T2 cu acelasi tip de incareare post-contrast. ‘Hamartom - twmord cu structura heterogend nativ si postcontrast. 175.1V. Leziuni tumorale splenice maligne Mihai Lesaru Limfoame - de regult splenomegalie prin infiltrare dif Aird leziuni focale; 83% din leziunile focale solide splenice sunt limfoame; leziunile focale sunt mai frecvente in limfoa- ‘mele Hodgkin; imagistie: ecografie: noduli hipoecogeni; CT: hipodensi si hipocaptangi Radiologie imagistici medical melanom, cancere de ovar, sin, endometru, colon, pliman si prostata; Eco: noduli hipoecogeni; CT: hipodensi si hipocaptanti; RM: noduli cu ugor hipersemnal T2, unele melanoame find in hipersemnal T1; IRM are sen- sibilitate foarte bund in detectarea singeririt(hipersemnal TI) si necrozei (hipersemnal T2) intratumoral. Angiosarcom ~ tumori primitivi rari, foarte agresiva (rata de supraviefuire 20% ta 6 luni); nodul heterogen, cu crestere rapid, priza de contrast variabila; 70% din cazuri dezvolti metastaze hepatice si 1/3 asociaza rupturi splenice cu hemoragie, Sarcom Kaposi: ecografic: noduli hiperecogeni similari ‘hemangioamelor; CT: noduli hipodensi, fri pri de contrast 175.V. Leziuni infiltrative ale splinei Mihai Lesaru inflamatorii Sarcoidoza -afectarea splenic prezenté in 16-60% din ‘eazuri sub forma leziunilor foeale sau splenomegaliei lezi- nile focale sunt nespecifice: CT hipodense Boala Gaucher (lipoidoza cu cerbrozide) = dezechilibra congenital in metabolismul glucocerebrozidelor ew acumulare indiferite organe intre care si splna; de regula splenomegalic hiperecogend si hipodensd la examenul CT; leziunile focale nespecifice Hemocromatoza - CT poate demonstra o spins cu den- sitate erescuti (lepunere de fier); IRM poate diferentia pe secventele TI hemocromatoza familia (ertropoetica) de cea transfuzionald: semnalul splinei este normal in hemo- ctomatoza eritropoeticd si cu tendin(a la hiposemnal mareat in depunerea de fier posttransfuzional ‘Anemia faleiforma (sicklemia) -splenomegalie cu hipo- semnal TI siT2; poate avea leziuni focale nespecifice, Hematopoieza extramedulara -leziuni focale nespeci- fice; de edutat (prin CT) focarele extramedulare osoase de hhematopoiez, in special costaleCapitolul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominalé 175.VI. Patologia splenic& vasculara 175.V1.1. Infarctul splenic Mihai Lesaru Ischemie si necroza segmentard sau global generat de socluzie vasculara Etiopatogenie: emboli (fibrilajie atriaki, endocardita bacteriand); anevrisme, disectie de aorta; factori favorizanti lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopati coagulopatii, SIDA; pot fi arteriale sau venoase, avand de reguli o forma triunghiulara cu baza spre periferie gi vrful spre hil, rar putind fi cu aspect focal nodular; poate asocia epangament pleural sting, Imagisticd - metode: eco, CT, RM Ecogratie:faza acu aspect hipoecogen contururisterse, ‘uabsenga semnalului Doppler; in evolutie contururile devin ‘mai nete cu eventuale transformarichistice (CT: leziun triunghiulare subeapsulare hipodense spontan, fr prizi de contrast; leziunile vechi pot suferitransformari chistice sau se pot calcifica IRM: TI leziunile pot fi in hipo- sau hipersemnal fat de restul splinei, in functie de cantitatea de singe din zona afectatd si semnalul preexistent al splinei (de ex. in sicklemie Ieiunile sunt hipersemnal fata de restul splinei care este in hiposemnal datorit inedredri cu fer); 2 ~infarctl splenic apare in hipersemnal, Diagnostic diferential: abcesul - poate fio complicate a infarctului tumor’ ~au forma rotunda, de reguli vascularizate in grade variabile 175.V1.2. Hipertensiunea portal (HTP) Mihai Lesaru Conditie cu etiologii multiple care afecteaza secundar splina Imagisticd - metode: eco, CT, RM Ecografie: splenomegalie cu dilatatii vasculare hilare, uncori si hiperecogenititilineare perivasculare date de fibrozi la acest nivel CT cu contrast iv: splenomegalie cu tulburdri de perf zie, eventual infarct, si circulate colateral IRM: HTP indelungati poate determina aparitia de depo- zite de fier (corpi Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care par ca noduli in hiposemnal pe seeventele T2. 175.V II. Leziunile splenice traumatice Mihai Lesaru Laveratie sau fracturd (= lacerajie care implied fetele intemd si extend a splinei) cu sau fir rupturi de capsulé splenica; trebuiesc cautate in orice traumatism care implica hipocondrul sting. Imagisticd - metode: eco, CT Ecografie:leziune initial izoecogend cu parenchiml si hipoecogend tardiv, cu forme variabile; uneori zona lezata fiind izoecogen’ poate fi decelati doar prin examen Doppler (oni avasculara) sau suspicionatédatorté prezentei de lchid intraperitoneal sau colecjcisubcapsulare ‘CT eu substanta de contrast i: este examenul de refe- rin (ensibilitate 95% in detectarealeziunilor posttraumatice splenice) ~ Nativ:hiperdensitate uneori neomogend subcapsular sau perisplenicd = hemoragie recent; ‘Contrast i: lacertia apare ca hipodensitate ce ajunge doar la unul dintre contururile spline, asociind frecvent colecfiisubcapsulare; ~ Achizitia in timp arterial poate vizwaliza sangeririle active consecutive lezirii pediculului vascular; ruptura Pediculului poate avea drept consecinta absenta opacifiri parenchimului spleni Diagnostic diferental: infarctul splenic; abeesul splenic. Splenoza ~ complicatic a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentata de ,jnsiméinfarea” cu fesut splenic a cavii peritoneate sau pleurale; ~ splenoza toracicd apare in 18% din cazurile eu lezare concomitentéadiafragmului sia splines ~ imagisti: mase depistate fortuit;diagnostcul poate fi evocat daci pacientul are antecedente traumatice cu sple- nectomie 176. Criteriile RECIST in patologia onco- logica abdominal si gastro-intestinala Adrian Santa Definitie: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) - crteriile de evaluare a raspunsului (terapeutic) la tumori solide. Set de reguli ce definese evolutia pacientilor ‘cu malignitifi solide prin termenii de ameliorare (,Impro- ve"), stabilizare (,stabilise”) sau inrautiqire (,Worsen’’).