POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.

4.1 DECLARAŢIE DE ELIGIBILITATE A SOLICITANTULUI

Subsemnatul/subsemnata, (Numele complet al reprezentantului legal), CNP (completati codul numeric personal) ,
posesor/posesoare al/a C.I. seria (completati cu seria actului de identitate), nr. (completati cu numarul actului de identitate),
eliberate de (completati cu entitatea care a eliberat documentul), în calitate de reprezentant legal al (completaţi cu
denumirea IMM-ului), cunoscând că falsul în declaraţii este pedepsit de Codul Penal, declar pe propria răspundere că:

1. Depun cererea de finanţare cu titlul (completați cu titlul complet al cererii de finantare) din care această
declaraţie face parte integrantă, în cadrul Programului Operaţional Infrastructura Mare 2014-2020, Axa
prioritară 11 „Măsuri de îmbunătățire a eficienței energetice și stimularea utilizării energiei regenerabile”,
Obiectivul specific 11.1: Eficiență energetică și utilizarea energiei din surse regenerabile pentru consumul
propriu la nivelul întreprinderilor, apelul de proiecte nr. (completati cu nr. apelului de proiecte), în calitate de
Solicitant:
2. Solicitantul este societate legal constituită în România, până la data de 31 decembrie 2021 inclusiv, și se
încadrează în categoria solicitanților tip IMM sau întreprinderi mari, după caz, așa cum sunt definite în OUG nr.
112/2022, art. 2, lit. i) respectiv lit. j), îşi desfăşoară activitatea în România la momentul depunerii cererii de
finanţare și sunt înregistrați la ORC, conform legislației naționale în vigoare;
3. Solicitantul este o entitate juridică de drept privat, înființată în baza :

□ Legii societăţilor nr. 31/1990, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,

□ Legii nr. 1/2005 privind organizarea şi funcţionarea cooperaţiei, republicată, cu modificările
ulterioare
□ Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 6/2011 pentru stimularea înfiinţării şi dezvoltării
microîntreprinderilor de către întreprinzătorii debutanţi în afaceri, aprobată cu modificări prin Legea
nr. 301/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

4. Solicitantul a avut minim un angajat la 31 decembrie 2021.

5. Solicitantul desfășoară activitatea de producție/prestări servicii cu excepția investițiilor imobiliare, consultanței,
asistenței tehnice și a activităților listate în Anexa nr. 1 la Hotărârea Guvernului nr. 780/2006, cu modificările și
completările ulterioare, precum și în sectoarele și/sau domeniile excluse schema de stat aplicabilă, respectiv nu
solicită finanțare pentru domeniile excluse din domeniul de aplicare a Regulamentul 1407/2013 și respectiv
Regulamentul 1300/2013;
6. Solicitantul îndeplinește cumulativ condițiile definite la art. 11 din OUG nr.112/2022, inclusiv nu se află în
dificultate, în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 18 din Regulamentul (UE) nr. 651/2014, cu modificările și
completările ulterioare.
7. Solicitantul nu face obiectul unui ordin de recuperare neexecutat în urma unei decizii anterioare a Comisiei
Europene, a instanței, a unui furnizor de ajutor de stat sau a Consiliului Concurenței prin care un ajutor de stat a
fost declarat ilegal și incompatibil cu piața internă;
8. Solicitantul și-a îndeplinit obligațiile de plată a impozitelor, taxelor și contribuțiilor de asigurări sociale către
bugetele componente ale bugetului general consolidat, înclusiv către bugetele locale;
9. Solicitantul nu este în stare de faliment, lichidare, au afacerile conduse de un administrator judiciar sau
activitățile lor comerciale sunt suspendate ori fac obiectul unui aranjament cu creditorii sau sunt într-o situație
similară cu cele anterioare, reglementată prin lege, ori fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea lor în
stare de faliment, lichidare, conducerea afacerilor de un administrator judiciar;
10. Solicitantul/reprezentantul său legal nu a suferit condamnări definitive datorate unei conduite profesionale
îndreptate împotriva legii, decizie formulată de o autoritate de judecată ce are forță de res judicata;
11. Solicitantul/reprezentantul său legal nu a fost subiectul unei judecăți de tip res judicata pentru fraudă, corupție,
implicarea în organizații criminale sau în alte activități ilegale, în detrimentul intereselor financiare ale
Comunității Europene;
12. Reprezentantul legal al solicitantului care își exercită atribuțiile de drept la data depunerii cererii de finanțare și
pe perioada procesului de evaluare, selecție și contractare nu se află într-una din situațiile de mai jos:
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

i. este subiectul unui conflict de interese, definit în conformitate cu prevederile naționale/comunitare

în vigoare, sau se află într-o situație care are sau poate avea ca efect compromiterea obiectivității și
imparțialității procesului de evaluare, selecție, contractare și implementare a proiectului;
ii. se află în situația de a induce grav în eroare autoritatea de management și/sau prepușii acesteia, sau
comisiile de evaluare și selecție, prin furnizarea de informații incorecte în cadrul prezentului apel de
proiecte sau al altor apeluri de proiecte derulate pentru finanțare în cadrul altor programe cu
finanțare europeană/națională;
iii. se află în situația de a încerca/de a fi încercat să obțină informații confidențiale sau să influențeze
comisiile de evaluare și selecție sau autoritatea de management și/sau prepușii acesteia pe parcursul
procesului de evaluare și selecție a prezentului apel de proiecte sau a altor apeluri de proiecte
derulate în cadrul unor programe cu finanțare europeană/națională;
13. Solicitantul demonstrează capacitate de management de proiect și capacitate tehnică pentru susținerea activităților
proiectului, prin personalul angajat implicat în implementarea proiectului sau prin servicii externalizate.
14. Solicitantul demonstrează capacitatea financiară pentru implementarea proiectului si dispune de cofinanțare
proprie a proiectului stabilită în conformitate cu prevederile legale privind ajutorul de de stat, astfel cum vor sunt
cuprinse în schema de ajutor de stat aplicabilă și asumă acoperirea sumelor aferente cheltuielilor neeligibile.
15. Solicitantul nu a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, în ultimii 5 ani
pentru aceleași activități (costuri eligibile) sau nu derulează proiecte finanțate în prezent, parțial sau în totalitate,
din alte surse publice, pentru aceleași activități. De asemenea, pentru același costuri eligibile, beneficiarul nu a
mai solicitat finanțare din alte surse publice, inclusiv fonduri UE.
16. Solicitantul se angajează să aplice măsurile de îmbunătățire a eficienţei energetice stabilite pe baza informațiilor
obținute din sistemul de monitorizare propus prin proiectul în interiorul unui interval de maxim maxim 5 ani
pentru de la efectuarea plăţii finale în cadrul proiectului.
17. Proiectul se încadrează în categoriile de acţiuni finanţabile menţionate în POIM, OS 11.1 și vizează una sau mai
multe dintre măsurile de eficiență energetică/utilizarea surselor regenerabile de energie menționate la art. 5 din
OUG nr.112/2022, limitate prin coroborarea cu categoriile de cheltuieli/intervenții eligibile definite la art 7, lit.
a)-b) din același act normativ.
18. Solicitantul a selectat corect tipurile de măsuri aplicabile proiectului în cadrul schemei de ajutor de stat, in
conformitate cu prevederile ghidului specific, în caz contrar asumându-și riscul calculului eronat al punctajului
acordat, inclusiv neincluderea proiectului în lista proiectelor finanțabile.
19. Solicitantul demonstrează calitatea de proprietar/superficiar/administrator/titular al unui drept de
folosință/concesionar/locatar pentru imobilul în care se implementează proiectul sau proprietar/comodatar/titular
al dreptului de folosință pentru utilajele care asigură implementarea proiectului, însoțite de actul de dobândire a
proprietății, contract de concesiune, actul care atestă proprietatea/folosința/concesiunea/comodatul, după caz,
valabile pe toată durata de implementare a proiectului și pe perioadă asigurării caracterului durabil al investiției în
conformitate cu articolul 75 din regulamentul UE 1303/2013, cu modificările și completările ulterioare;
20. Acolo unde este cazul, pentru proiectele pentru care este necesară emiterea autorizației de construire, solicitantul
demonstrează deținerea unui dintre drepturile menționate mai sus, care să-i permită obținerea autorizației de
construire în conformitate cu prevederile Legii 50/1991, republicată, cu modificările și completările ulterioare.
Solicitantul înțelege că este răspunderea sa respectarea prevederilor legale în vigoare privind obținerea tuturor
avzielor/autorizațiilor/acordurilor necesare implementării proiectului, asumându-și riscul ca în cazul în care se
constată diferente între starea de drept şi/sau de fapt dovedită, proiectul este declarat ne-eligibil.
21. De asemenea, imobilul în care se implementează proiectul îndeplineşte cumulativ următoarele condiţii:
- Nu sunt afectate de limitări legale, convenţionale, judiciare ale dreptului real invocat, astfel cum sunt definite
prin Codul civil, incompatibile cu realizarea activităţilor proiectului1;
- Nu fac obiectul unor litigii în curs de soluţionare la instanţele judecătoreşti cu privire la situaţia juridică;
- Nu fac obiectul revendicărilor potrivit unor legi speciale în materie sau dreptului comun.
22. Voi menține proprietatea infrastructurii realizate (unde este cazul), a bunurilor achiziţionate şi natura activităţii
pentru care s-a acordat finanţare şi nu voi ipoteca aceste bunuri sau voi constitui orice formă de garanție reală, cu

1
în sensul că nu este afectat de limitări legale, convenționale, judiciare ale dreptului real invocat, astfel cum sunt definite prin Codul civil, incompatibile cu
realizarea activităților proiectului. Prin excepție, se poate accepta ipoteca asupra imobilului/ gajul asupra echipamentelor incluse in analiza energetică ce face
obiectul proiectului, cu condiția prezentării acordului creditorului cu privire la implementarea proiectului și menținerii activității productive a solicitantului
pentru care se solicită finanțarea pe întrega perioadă de durabilitate a investiției, respectiv în termen de 5 ani de la efectuarea plății finale în cadrul contractului
de finanțare. În caz contrar, solicitantul se angajează să restuituie proportional/integral, după caz, finanțarea nerambursabilă acordată pentru perioada rămasă
neacoperită din perioada de durabilitate, cu aplicarea dobânzilor/penalităților corespunzătoare legislației în vigoare.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

excepția situațiilor prevăzute în contractul de finanțare, pe o perioadă de cel puţin 5 ani de la efectuarea plății
finale sau în termenul prevăzut de normele privind ajutorul de stat.
23. Pentru investițiile, care vizează lucrări de modernizare, reabilitare, creșterea puterilor instalate, se propun la
finanțare instalații noi de producere a energiei din surse regenerabile de energie, adăugate la instalațiile existente.
24. În cazul în care investiția presupune măsuri de eficiență energetică și/sau de utilizare a energiei din surse
regenerabile pentru mai multe puncte de lucru, declar că, acolo unde este cazul, au fost anexate, consolidat,
documentele pentru toate punctele de lucru menționate în analiza energetică.
25. În cazul în care va primi finanțare pentru investiții în infrastructură sau producție, pe termenul de 5 ani anterior
menționat sau în termenul prevăzut de normele privind ajutorul de stat, după caz, nu trebuie:
o să înceteze sau delocalizeze activitatea productivă în afara regiunii de dezvoltare regională în cadrul
căruia a fost prevăzuită inițial implementarea proiectului;
o să realizeze o modificare a proprietății asupra unui element de infrastructură care dă un avantaj
nejustificat unui terţ;
o să realizeze o modificare substanțială care afectează natura, obiectivele sau condițiile de realizare și care
ar determina subminarea obiectivelor inițiale ale acesteia.
26. Proiectul pentru care se solicită finanţare respectă şi va continua să respecte prevederile naţionale şi comunitare
în următoarele domenii: eligibilitatea cheltuielilor, promovarea egalităţii de şanse şi politica nediscriminatorie;
dezvoltarea durabilă, tehnologia informaţiei; achiziţiile publice; informare şi publicitate; ajutorul de stat, inclusiv
intensitățile aplicabile, precum şi orice alte prevederi legale aplicabile fondurilor europene structurale și de
investiții.
27. Prin proiect nu sunt propuse operațiuni care au fost demarate înainte de depunerea cererii de finanțare, în
conformitate cu art 6 din Regulamentul UE nr. 651/2014.
28. De asemenea, acolo unde este cazul, capacitățile de producție din surse de energie regenerabilă pentru consum
propriu sunt dimensionate în conformitate cu analiza expertului autorizat stict la necesarul de consum al punctului
de lucru deținut și ocupat de solicitant, la momentul  recepției analizei energetice, dar nu depășesc o putere
instalată de 400kW.
29. În cazul în care solicitantul desfășoară sau va desfășura activități în mai multe domenii de activitate, ajutorul de
sta tobținut prin POIM 2014-2020 nu va fi utilizat într-un alt domeniu de activitate (i.e. clasă CAEN) decât
cel/cele menționat/menționate în cererea de finanțare.
30. Solicitantul deține dreptul legal de a desfășura activitățile prevăzute în cadrul proiectului, și realizează toate
demersurile necesare pentru obținerea autorizațiilor/avizelor necesare implementării proiectului, conform
legislației în vigoare.
31. Cheltuielile aferente proiectului sunt rezonabile, fundamentate pe baza analizei energetice realizate de un auditor
și/sau manager energetic autorizat, fiind încadrate corect în funcție de categoria de investiție eligibilă, de
categoria cheltuielilor eligibile/ne-eligibile în conformitate cu prevederile ghidului aplicabil, iar valoarea
nerambursabilă solicitată nu depăşeşte plafonul de ajutor de stat în conformitate cu prevederile schemei de ajutor
de stat aplicabile.
32. Perioada de implementare a proiectului nu depășeste 31 decembrie 2023. Înțeleg că în cazul în care termenul
anterior menționat este depășit, cheltuielile generate de finalizarea și operaționalizarea proiectul sunt suportate
din bugetul solicitantul.
33. Solicitantul înțege că acordarea finanțării pentru proiectul respectiv se realizează sub rezerva îndeplinirii tuturor
condițiilor de eligibilitate și conformitate prin parcurgerea tuturor etapelor detaliate în cadrul ghidului aplicabil,
precum și aprobării modificării de către Comisia Europeană a Programului Operațional Infrastructură Mare 2014-
2020 pentru asigurarea eligibilității activităților finanțate, precum și a bugetului asociat acestora. În cazul
neîndeplinirii aspectelor anterior menționate, contractul de finanțare se reziliază, de plin drept, fără punere în
întârziere, fără intervenţia instanţei de judecată şi fără orice altă formalitate.
34. Solicitantul înțelege că până la momentul confirmării îndeplinirii tuturor condițiilor de acordare a ajutorului,
ghidului aplicabil, cheltuielile aferente proiectului sunt realizate pe răspunderea sa exclusivă.
35. Solicitantul își asumă răspunderea cu privire la corectitudinea datelor introduse in IMM RECOVER și MYSMIS,
inclusiv toate consecințele în caz de introducerea eronată a datelor, inclusiv declararea proiectului ca fiind ne-
eligibil în urma parcurgerii etapelor de evaluare și verificare descrise în cadrul ghidului solicitantului.
36. Solicitantul se anagajează să notifice AMPOIM asupra oricărei situații intervenite de natură a afecta cele angajate
prin prezenta declarație, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la apariția acesteia.

Declar că sunt pe deplin autorizat să semnez această declaraţie în numele <denumire solicitant>.
Declar, de asemenea, că afirmaţiile din această declaraţie sunt adevărate şi că informaţiile incluse în aceasta sunt corecte.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Ştampila:
Semnătura reprezentantului legal al solicitantului
Data:

4.2 DECLARAŢIE DE ANGAJAMENT A SOLICITANTULUI

Subsemnatul/subsemnata, (Numele complet al reprezentantului legal al solicitantului), CNP (completati codul numeric
personal), posesor/posesoare al/a C.I. seria (completati cu seria actului de identitate), nr. (completati cu numarul
actului de identitate), eliberate de (completati cu entitatea care a eliberat documentul), în calitate de reprezentant
legal al (completaţi cu denumirea solicitantului), solicitant de finanţare pentru cererea de finanțare cu titlul (completați
cu titlul complet al cererii de finantare) din care această declaraţie face parte integrantă, cerere depusă în cadrul
apelului cu nr. (completati cu nr. apelului de proiecte), mă angajez ca (completaţi cu denumirea Solicitantului), în
calitate de solicitant:

1. Să asigur din resurse proprii, fie din resurse atrase, sub o formă care să nu facă obiectul niciunui alt ajutor de stat
sau de, contribuţia proprie la valoarea eligibilă, respectiv Introduceți valoarea contribuției proprii și respectiv
toate costurile neeligibile (inclusiv costurile conexe) aferente proiectului, inclusiv cele pentru care este necesară
asigurarea funcționalității pe perioada de demonstrare a caracterului durabil al investiției.
2. Să asigur resursele financiare necesare implementării optime a proiectului în condiţiile rambursării ulterioare a
cheltuielilor eligibile din instrumente structurale și să nu acționez ca intermediar pentru proiectul propus a fi
finanțat;
3. să menţin proprietatea proiectului şi natura activităţii pentru care s-a acordat finanţarea nerambursabilă, pe o
perioadă de cel puţin 5 ani, calculată de la data plății finale în cadrul proiectului sau în termenul prevăzut de
ajutorul de stat şi să asigur exploatarea şi mentenanţă în această perioadă, cu respectarea prevederilor
regulamentelor comunitare;
4. să asigur folosinţa echipamentelor şi bunurilor achiziţionate prin proiect pentru scopul declarat în proiect și să nu
încetez/delocalizez activitatea productivă, să nu modific proprietatea asupra imobilului sau să nu realizez orice
modificare substanțială care afectează natura, obiectivele sau condițiile de realizare și care ar determina
subminarea obiectivelor inițiale ale proiectului pe o perioadă de cel puţin 5 ani, calculată de la data plății finale
în cadrul proiectului sau în termenul prevăzut de ajutorul de stat.
5. dacă este cazul, sa aplic măsurile de îmbunătățire a eficienţei energetice stabilite pe baza informatiilor obtinute
din sistemul de monitorizare propus prin proiectul pentru care se solicită finanţare prin Obiectivul Specific 11.1,
POIM 2014-2020. Reducerea consumului de energie la nivelul întreprinderilor, în termen de maxim 5 ani de la
efectuarea plaţii finale în cadrul proiectului sau in termenul prevăzut de normele de ajutor de stat.
6. Dacă este cazul, până la momentul intrării în vigoare a contractului de finanțare, să solicit modificarea valorii
solicitate a ajutorului de stat de care întreprinderea poate beneficia pentru a nu depăși plafonul de ajutor de stat
(500.000 EUR)/întreprindere unică, în cazul în care ulterior depunerii cererii de finanțare întreprinderea a mai
beneficiat de ajutoare de stat.
7. Să asigur, prin mijloace corespunzătoare, precum separarea activităților sau o distincție între costuri, că, în cazul
în care întreprinderea desfășoară activități investițiilor imobiliare, consultanței, asistenței tehnice și a activităților
listate în Anexa nr. 1 la Hotărârea Guvernului nr. 780/2006, cu modificările și completările ulterioare, precum și
în sectoarele și/sau domeniile excluse schema de ajutor de stat aplicabilă, respectiv nu solicită finanțare pentru
domeniile excluse din domeniul de aplicare a Regulamentului 651/2014 și respectiv Regulamentul 1300/2013, în
domeniile în care ajutorul de stat este solicitat/acordat, pentru ca acesta să nu fie în beneficiul respectivelor
activități excluse.
8. Mă angajez ca ajutorul de stat acordat în cadrul cererii de finanțare menționate să nu fie utilizat pentru
achiziționarea de vehicule pentru transport rutier de mărfuri.

9. Să respect, începând cu data depunerii cererii de finanțare, pe perioada procesului de evaluare, selecție
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

contractare, implementare, inclusiv pe perioada de durabilitate a proiectului, condițiile de eligibilitate prevăzute

de ghidul specific, cu excepțiile menționate în cadrul acestuia, sub sancțiunile, acolo unde este cazul, prevăzute
de contractul de finanțare.
10. Să respect, pe durata pregătirii, implementării, și durabilității proiectului, prevederile legislaţiei comunitare şi
naţionale în domeniul dezvoltării durabile, inclusiv a cadrului legal de facilitare a investițiilor durabile, mediului,
egalităţii de şanse şi nediscriminării şi egalităţii de gen.
11. Să nu modific formatul declarațiilor pe proprie răspundere și formularele solicitate prin ghidul aplicabil și să le
încarc în mod corespunzător în aplicația IMM RECOVER și respectiv în MYSMIS în termenul prevăzut de
contractul de finanțare, înțelegând că nu pot fi solicitate clarificări în procesul de evaluare, contractare și
verificare descris în cadrul ghidului.
12. Să notific AMPOIM asupra oricărei situații intervenite de natură a afecta cele angajate, inclusiv criteriile de
eligibilitate stabilite în conformitate cu prevederile ghidului specific, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de
la apariția acesteia
Data:
Reprezentant legal
Prenume şi Nume:
Semnătura:
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

4.3 DECLARAŢIE PRIVIND CONFORMITATEA CU AJUTORUL DE STAT2

Subsemnatul <nume, prenume> posesor al CI seria <seria> nr. <nr.>, eliberată de <organismul emitent>, CNP <CNP> /
paşaport nr. <nr.>, eliberat de <organismul emitent>, în calitate de <
<denumirea solicitant>, cunoscând că declararea necorespunzătoare a adevǎrului, inclusiv prin omisiune, constituie infracţiune
şi este pedepsit de legea penală, declar pe propria răspundere că:

1. solicitantul nu face obiectul unui ordin de recuperare neexecutat în urma unei decizii anterioare a Consiliului
Concurenţei sau a Comisiei Europene, prin care un ajutor de stat a fost declarat ilegal şi incompatibil cu piaţa
internă;

2. societatea nu sprijină în niciun fel prin proiect activităţi excluse (conform prevederilor schemei de ajutor de stat
aplicabile) şi a secţiunii 2.2. din ghidul solicitantului)

3. Solicitantul

(alegeţi varianta potrivită)

nu am mai beneficiat de ajutoare de stat/ minimis pentru una sau mai multe dintre cheltuielile care fac obiectul
prezentei cereri de finanţare

sunt în curs de solicitare a unui/unor ajutoare de stat/minimis pentru una sau mai multe dintre cheltuielile care
fac obiectul prezentei cereri de finanţare, după cum urmează:

Valoarea Forma ajutorului solicitat şi cheltuielile

Nr. Instituţia Titlul programului de
ajutorului pentru care s-a solicitat ajutorul
crt finanţatoare finanţare
solicitat
1. lei e.g. ajutor de stat regional, ajutor de
minimis
…

am beneficiat de ajutoare de stat/ minimis in ultimii 3 ani fiscali (anul de baza si cei doi ani fiscali anteriori)
după cum urmează:

Anul acordării Titlul Forma ajutorului

Nr. Valoarea Instituţia
ajutorului de programului de
crt ajutorului finanţatoare
stat/ minimis finanţare
1. lei ex. grant
…

4. Solicitantul
Alegeți varianta potrivită:

Nu mă încadrez în categoria întreprindere unică, concept care include toate întreprinderile între care există cel
puţin una dintre relaţiile următoare:

i. Acţionarii/asociații (persoane juridice) Solicitantului dețin majoritatea drepturilor de vot ale altei
întreprinderi sau altă întreprindere deține majoritatea drepturilor de vot ale Solicitantului

2
Se va completa de către reprezentantul legal al solicitantului sau de împuternicit.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

ii. Majoritatea membrilor consiliului de administraţie, de conducere ori de supraveghere ai Solicitantului

sunt numiți sau revocați de o altă întreprindere sau Solicitantul are dreptul de a numi sau de a revoca
majoritatea membrilor consiliului de administraţie, de conducere ori de supraveghere ai celeilalte
întreprinderi
iii. Solicitantul este acţionar sau asociat al unei alte întreprinderi şi controlează singură, în temeiul unui
acord cu alţi acţionari ori asociaţi ai întreprinderii respective, majoritatea drepturilor de vot ale
acţionarilor sau ale asociaţilor întreprinderii respective
iv. O întreprindere este acționară sau asociată a Solicitantului şi controlează singură, în temeiul unui
acord cu alţi acţionari sau asociaţi ai Solicitantului, majoritatea drepturilor de vot ale acţionarilor sau
ale asociaţilor Solicitantului;
v. Solicitantul are clienți care au calitatea de întreprindere parteneră (dețin între 25% și 50% din capitalul
social ori din drepturile de vot ale Solicitantului) și care ocupă o poziție de piața dominantă raportat la
cifra de afaceri realizată în ultimele două exerciții financiare succesive (peste 50% din cifra de
afaceri).
vi. Solicitantul are furnizori care au calitatea de întreprindere parteneră (dețin între 25% și 50% din
capitalul social ori din drepturile de vot ale Solicitantului) și faţă de care se găsește într-o poziție de
piaţă dependentă raportat la costurile totale anuale de producție, conform ultimelor doua exerciții
financiare succesive (peste 50% din costuri).
Mă încadrez în grupul de societăți care formează întreprinderea unică, prin următoarele relații stabilite cu
întreprinderile (se vor menționa relațiile și numele societatilor cu care s-au stabilit relațiile definite anterior la
pct.1):
………………
5. Solicitantul
Alegeți varianta potrivită:

Întreprinderea nu este o societate noua care a făcut obiectul unei fuziuni

Întreprinderea este o societate noua care a făcut obiectul unei fuziuni/achiziții și întreprinderile care au fuzionat
nu au beneficiat de ajutoare de stat/minimis în anul depunerii Cererii de finanțare sau în doi ani precedenți

Întreprinderea este o societate noua care a făcut obiectul unei fuziuni/achiziții și întreprinderile care au fuzionat
au beneficiat de ajutoare de stat/ minimis, acordat în anul depunerii Cererii de finanțare sau în doi ani precedenți,
după cum urmează:

Sursa şi actul
Data contractării
Denumirea Furnizorul normativ în
Nr. ajutorului de Suma
întreprinderilor care au ajutorului de baza căruia a
crt. minimis acordata
fuzionat minimis beneficiat de
(an/lună/zi)
finanţare
0 1 2 3 4 5

6. Solicitantul
Alegeți varianta potrivită:

Întreprinderea nu provine dintr-o societate divizată

Întreprinderea provine dintr-o societate divizată iar înainte de divizare societatea nu a beneficiat de ajutor de
stat/minimis în anul depunerii Cererii de finanțare sau în doi ani precedenți

Datele de identificare ale întreprinderii înainte de divizare

-Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerţului ..............
-Codul de identificare fiscală ......................

Întreprinderea, înainte de divizare, a beneficiat de ajutor de stat/minimis, după cum urmează:

POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Sursa şi actul
Data contractării
Furnizorul normativ în
Nr. Denumirea întreprinderii ajutorului de Suma
ajutorului de baza căruia a
crt. care s-a divizat stat/ minimis acordata
stat/minimis beneficiat de
(an/lună/zi)
finanţare
0 1 2 3 4 5

7. Solicitantul
Alegeți varianta potrivită:

Întreprinderea a preluat activitatea pentru care s-au acordat ajutoare de stat/ minimis

Întreprinderea nu a preluat activitatea pentru care s-au acordat ajutoare de stat și acestea s-au alocat proporțional
pe baza valorii contabile a capitalului social al noilor întreprinderi la data la care separarea produce efecte, astfel:

Nr. crt. Denumirea întreprinderilor noi rezultate în urma divizării Suma alocată

0 1 2

8. Solicitantul, acționarii, reprezentantul legal al acestuia, precum și întreprinderile legate/partenere și

reprzentanții legali ai acestora  nu se află în situațile  prevăzute de Recomandarea Comisiei Europene nr.
1039/16.07.2020, publicată în JOUE nr 227/16.07.2020 privind condiționarea acordării sprijinului financiar public
de lipsa unei legături cu jurisdicțiile necooperante în scopuri fiscale, începând cu data depunerii cererii de
finanţare, pe perioada de evaluare, selecţie şi contractare, implementare, inclusiv durabilitate respectiv:
i. nu este rezident în scopuri fiscale sau înmatriculat în temeiul legilor din jurisdicțiile care
figurează pe lista Uniunii Europene  a jurisdicțiilor necooperante în scopuri fiscale;
ii. nu este controlat, direct sau indirect, de către acționarii din jurisdicțiile care figurează pe lista
Uniunii Europene a jurisdicțiilor necooperante, analiza mergând până la beneficiarul real, așa
cum este acesta definit în art. 3 punctul 6 din Directiva 2015/849;
iii. nu controlează, direct sau indirect, filialele sau nu dețin unități permanente proprii în
jurisdicțiile care figurează pe lista Uniunii Europene a jurisdicțiilor necooperante în scopuri
fiscale; și
iv. nu exercită dreptul de proprietate [1][1] în comun cu întreprinderile din jurisdicțiile care
figurează pe lista Uniunii Europene a jurisdicțiilor necooperante în scopuri fiscale.
9. Solicitantul, în cadrul cererii de finanțare declar că îndeplinesc toate condițiile de acordare a ajutorului de stat/de
minimis, conform ghidului solicitantului/schemei de ajutor de stat/minimis aplicabile.
10. Să se anagajează să notifice AMPOIM asupra oricărei situații intervenite de natură a afecta cele angajate prin
prezenta declarație, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la apariția acesteia.

Declar că sunt pe deplin autorizat să semnez această declaraţie în numele <denumire solicitant>.
Declar, de asemenea, că afirmaţiile din această declaraţie sunt adevărate şi că informaţiile incluse în aceasta sunt corecte.

Data: Semnăturǎ reprezentant legal al solicitantului

„Proprietate” înseamnă participațiile directe și indirecte, precum și beneficiarul real, conform definiției de la articolul 3
[1][1]

punctul 6 din Directiva 2015/849 a Parlamentului European și a Consiliului.

POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Anexa 4.4 MODEL DECLARAŢIE PRIVIND TIPUL ÎNTREPRINDERII

Formularul A
DECLARAŢIE
privind încadrarea întreprinderii în categoria întreprinderilor mici şi mijlocii 3

I. Date de identificare a întreprinderii

Denumirea întreprinderii: ......................................................................................................
Adresa sediului social: ...........................................................................................................
Cod unic de înregistrare: .......................................................................................................
Numele şi funcţia: .................................................................................................................
(preşedintele consiliului de administraţie, director general sau echivalent)

II. Tipul întreprinderii

Indicaţi, după caz, tipul întreprinderii:
 Întreprindere autonomă
În acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a întreprinderii solicitante. Se va
completa doar declaraţia, fără formularul B.
 Întreprindere parteneră
Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform formularului B, precum şi a fişelor
adiţionale care se vor ataşa la declaraţie.
 Întreprindere legată
Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform formularului B, precum şi a fişelor
adiţionale care se vor ataşa la declaraţie.

III. Date utilizate pentru a se stabili categoria întreprinderii 4

Exerciţiul financiar de referinţă5

Numărul mediu anual de Cifra de afaceri anuală netă Active totale
salariaţi (mii lei/mii euro6) (mii lei/mii euro)

Important: Precizaţi dacă, faţă de exerciţiul financiar  Nu

anterior, datele financiare au înregistrat modificări care  Da (în acest caz se va completa şi se va ataşa o
determină încadrarea întreprinderii într-o altă categorie declaraţie referitoare la exerciţiul financiar anterior).
(respectiv microîntreprindere, întreprindere mică, mijlocie
sau mare).

Semnătura ....................................................................

3
O întreprindere se încadrează în categoria IMM-urilor dacă respectă pragurile prevăzute de Legea nr. 346/2004 privind stimularea înfiinţării
şi dezvoltării întreprinderilor mici şi mijlocii, cu modificările şi completările ulterioare, pe parcursul a două exerciţii financiare încheiate
consecutive.
4
Datele sunt calculate în conformitate cu prevederile Legii nr. 346/2004, cu modificările şi completările ulterioare.
5
Datele cu privire la numărul mediu anual de salariaţi, cifra de afaceri anuală netă şi activele totale sunt cele realizate în ultimul exerciţiu
financiar şi raportate în situaţiile financiare anuale aprobate de acţionari sau asociaţi. În cazul întreprinderilor nou-înfiinţate datele cu privire
la numărul mediu anual de salariaţi, cifra de afaceri anuală netă şi activele totale se determină şi se declară pe propria răspundere.
6
Valoarea în euro se calculează la cursul de schimb valutar comunicat de Banca Naționalǎ a României, valabil la data încheierii exerciţiului
financiar.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte întreprinderea)

Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea.
Data întocmirii .....................
Semnătura .............................
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Formularul B
CALCULUL
pentru întreprinderile partenere sau legate

Secţiunile care trebuie incluse, după caz:

- secţiunea A, dacă întreprinderea solicitantă are cel puţin o întreprindere parteneră (precum şi orice fişe adiţionale);
- secţiunea B, dacă întreprinderea solicitantă este legată cu cel puţin o întreprindere (precum şi orice fişe adiţionale).
Calculul pentru tipurile de întreprinderi partenere sau legate

Perioada de referinţă
Cifra de afaceri Total active
Numărul mediu
anuală netă (mii lei/
anual de salariaţi
(mii lei/mii euro) mii euro)
1. Datele3 întreprinderii solicitante sau din situaţiile
financiare anuale consolidate (se vor introduce
datele din tabelul B1 din secţiunea B7)
2. Datele cumulate3 în mod proporţional ale tuturor
întreprinderilor partenere, dacă este cazul (se vor
introduce datele din secţiunea A)
3. Datele cumulate ale tuturor întreprinderilor
legate3 (dacă există) - dacă nu au fost deja incluse
prin consolidare la pct. 1 din acest tabel (se vor
introduce datele din tabelul B2 din secţiunea B)
TOTAL

Datele incluse în secţiunea "Total" din tabel trebuie introduse în tabelul "Date utilizate pentru a se stabili categoria
întreprinderii" din formularul A.

FIŞA DE PARTENERIAT

1. Date de identificare a întreprinderii

Denumirea întreprinderii ........................................................................................................
Adresa sediului social .............................................................................................................
Codul unic de înregistrare ......................................................................................................
Numele, prenumele şi funcţia .................................................................................................
(preşedintele consiliului de administraţie, directorul general sau echivalent)

2. Date referitoare la întreprinderea legată

Perioada de referinţă
Cifra de afaceri
Numărul mediu anual de Active totale
anuală netă
salariaţi8 (mii lei/mii euro)
(mii lei/mii euro)
TOTAL:

NOTĂ:
Aceste date rezultă din conturile sau alte date ale întreprinderii partenere, consolidate, dacă există. La acestea se adaugă
într-un procent de 100% datele întreprinderilor care sunt legate de această întreprindere parteneră, dacă datele din conturile
consolidate ale întreprinderilor legate au fost deja incluse prin consolidare în conturile întreprinderii partenere. Dacă este
necesar, se va adăuga fişa întreprinderii legate pentru întreprinderile care nu au fost încă incluse prin consolidare.

7
Datele întreprinderii, inclusiv numărul mediu anual de salariaţi, sunt determinate pe baza situaţiilor financiare anuale şi a datelor
întreprinderii sau, atunci când este cazul, pe baza situaţiilor financiare anuale consolidate ale întreprinderii ori a situaţiilor financiare anuale
consolidate în care întreprinderea este inclusă .
8
În cazul în care în situaţiile financiare anuale consolidate nu există date privind numărul de personal, calculul se face prin cumularea datelor
de la întreprinderile legate.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

3. Calculul proporţional
a) Indicaţi exact proporţia deţinută9 de întreprinderea solicitantă (sau de întreprinderea legată prin intermediul căreia se
stabileşte legătura de parteneriat), în întreprinderea parteneră la care se referă această fişă.
............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................
Indicaţi, de asemenea, proporţia deţinută de întreprinderea parteneră, la care se referă această fişă, din capitalul social al
întreprinderii solicitante (sau în întreprinderea legată).
............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................
b) Introduceţi în tabelul de mai jos rezultatul calculului proporţional obţinut prin aplicarea celui mai mare dintre
procentele la care se face referire la lit. a) la datele introduse în tabelul de la pct. 1.
Tabelul de parteneriat - A.2

Numărul mediu anual de Cifra de afaceri anuală Active totale10

Procent
salariaţi netă (mii lei/mii euro) (mii lei/mii euro)
Valoare rezultată în urma
aplicării celui mai mare
procent la datele introduse
în tabelul de la pct. 1.

Aceste date se vor introduce în tabelul A.1.

SECŢIUNEA A
Întreprinderi partenere

Pentru fiecare întreprindere pentru care a fost completată fişa de parteneriat (câte o fişă pentru fiecare întreprindere
parteneră a întreprinderii solicitante şi pentru orice întreprindere parteneră a oricărei întreprinderi legate, ale cărei date nu au
fost încă incluse în situaţiile financiare anuale consolidate ale acelei întreprinderi legate), datele din această fişă de parteneriat
trebuie să fie introduse în tabelul de mai jos.
1. Date de identificare şi date financiare preliminare
Tabelul A.1
Întreprinderea parteneră – Date de identificare
Numele şi
prenumele Cifra de
preşedintelui Numărul afaceri anuală Active totale
Numele sau Adresa
Cod unic de consiliului de mediu anual netă (mii lei/
denumirea sediului
înregistrare administraţie, de salariaţi (mii lei/ mii euro)
întreprinderii social
director mii euro)
general sau
echivalent
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TOTAL

NOTĂ:
9
Procent din capitalul social sau din drepturile de vot deţinute, oricare dintre aceste procente este mai mare. La acesta trebuie cumulată
proporţia deţinută de fiecare întreprindere legată în aceeaşi întreprindere parteneră.
10
Active totale reprezintă active imobilizate + active circulante + cheltuieli în avans.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Aceste date sunt rezultatul unui calcul proporţional efectuat pe baza fişei de parteneriat, pentru fiecare întreprindere cu
care întreprinderea solicitantă este direct sau indirect parteneră.
Datele introduse în secţiunea "Total" vor fi introduse la pct. 2 din tabelul "Calculul pentru tipurile de întreprinderi
partenere sau legate" (referitor la întreprinderile partenere).
Aceste date rezultă din situaţiile financiare anuale consolidate şi din alte date ale întreprinderii partenere, dacă există, la
care se adaugă în proporţie de 100% datele întreprinderilor care sunt legate cu această întreprindere parteneră, în cazul în care
acestea nu au fost deja incluse în situaţiile financiare anuale consolidate ale întreprinderii partenere. Dacă este necesar,
adăugaţi fişe privind legătura dintre întreprinderi pentru întreprinderile care nu au fost deja incluse în situaţiile financiare
anuale consolidate.

SECŢIUNEA B
Întreprinderi legate

1. Determinarea situaţiei aplicabile întreprinderii care solicită încadrarea în categoria întreprinderilor mici şi mijlocii
 Cazul 1: Întreprinderea solicitantă ţine situaţii financiare anuale consolidate sau este inclusă în situaţiile financiare
anuale consolidate ale unei alte întreprinderi (tabelul B1).
 Cazul 2: Întreprinderea solicitantă sau una ori mai multe întreprinderi legate nu întocmeşte/întocmesc ori nu este/nu
sunt inclusă/incluse în situaţiile financiare anuale consolidate (tabelul B2).

NOTĂ:
Datele întreprinderilor legate cu întreprinderea solicitantă derivă din situaţiile financiare anuale şi din alte date ale
acestora, consolidate dacă este cazul. La acestea se adaugă în mod proporţional datele oricărei eventuale întreprinderi partenere
a acelei întreprinderi legate, situată imediat în aval sau în amonte, dacă nu a fost deja inclusă prin consolidare 11.

2. Metode de calcul pentru fiecare caz

Cazul 1: Situaţiile financiare anuale consolidate reprezintă baza de calcul. Se va completa tabelul B1 de mai jos.
Tabelul B1
Cifra de afaceri anuală
Numărul mediu anual de Active totale
netă
salariaţi12 (mii lei/mii euro)
(mii lei/mii euro)
TOTAL

Datele introduse în secţiunea "Total" din tabelul de mai sus se vor introduce la pct. 1 din tabelul "Calculul pentru
tipurile de întreprinderi partenere sau legate".

Identificarea întreprinderilor incluse prin consolidare

Numele şi prenumele
Întreprinderea legată
preşedintelui consiliului de
(denumire/date de Adresa sediului social Cod unic de înregistrare
administraţie, director
identificare)
general sau echivalent
A.
B.
C.
D.
E.

NOTĂ:
Întreprinderile partenere ale unei întreprinderi legate, care nu au fost încă incluse în situaţiile financiare anuale
consolidate, sunt considerate partenere directe ale întreprinderii solicitante. Datele aferente acestora şi o fişă de parteneriat
trebuie adăugate la secţiunea A.
11
Definiţia întreprinderii legate din Legea nr. 346/2004, cu modificările şi completările ulterioare.
12
În cazul în care în situaţiile financiare anuale consolidate nu există date privind numărul de personal, calculul se face prin cumularea
datelor de la întreprinderile legate.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Cazul 2: Pentru fiecare întreprindere legată (inclusiv prin intermediul altor întreprinderi legate), se va completa o fişă
privind legătura dintre întreprinderi şi se vor adăuga datele din situaţiile financiare anuale ale tuturor întreprinderilor legate,
prin completarea tabelului B2 de mai jos.

Tabelul B2
Numărul mediu anual de Cifra de afaceri anuală netă Active totale
Întreprinderea numărul
salariaţi (mii lei/mii euro) (mii lei/mii euro)
1. *)
2. *)
3. *)
4. *)
5. *)

TOTAL
*) Ataşaţi câte o fişă privind legătura dintre întreprinderi pentru fiecare întreprindere.

NOTĂ:
Datele rezultate în secţiunea "Total" din tabelul de mai sus se vor introduce la pct. 3 din tabelul "Calculul pentru tipurile
de întreprinderi partenere sau legate" (privind întreprinderile legate).

FIŞA
privind legătura dintre întreprinderi nr. .......... din tabelul B2, secţiunea B
(numai pentru întreprinderile legate care nu sunt incluse în situaţiile financiare anuale consolidate)

1. Date de identificare a întreprinderii

Denumirea întreprinderii ........................................................................................................
Adresa sediului social .............................................................................................................
Codul unic de înregistrare ......................................................................................................
Numele, prenumele şi funcţia..................................................................................................
(preşedintele consiliului de administraţie, directorul general sau echivalent)

2. Date referitoare la întreprindere

Perioada de referinţă
Cifra de afaceri anuală
Numărul mediu anual de Active totale
netă
salariaţi 13
(mii lei/mii euro)
(mii lei/mii euro)
Total:

Datele trebuie introduse în tabelul B2 din secţiunea B.

NOTĂ:
Datele întreprinderilor legate cu întreprinderea solicitantă sunt extrase din situaţiile financiare anuale şi din alte date
aferente acestora, consolidate dacă este cazul. La acestea se adaugă în mod proporţional datele oricărei eventuale întreprinderi
partenere a întreprinderii legate, situată imediat în aval sau în amonte de aceasta, dacă nu au fost deja incluse în situaţiile
financiare anuale consolidate.
Acest tip de întreprinderi partenere sunt considerate ca fiind întreprinderi direct partenere cu întreprinderea solicitantă. Datele
aferente acestora şi fişa de parteneriat trebuie i

13
În cazul în care în situaţiile financiare anuale consolidate nu există date privind numărul mediu anual de salariaţi, calculul se face prin
cumularea datelor de la întreprinderile legate.
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

4.5 MODEL DECLARAŢIE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE

Declarație privind conflictul de interese14

Subsemnatul/subsemnata.............................................., având funcţia de............................. ..în cadrul ..................................... ,

cunoscând că falsul în declaraţii este pedepsit de Codul Penal, declar pe propria răspundere, în baza informaţiilor pe care le
deţin la această dată, că participarea în cadrul proiectului “.........................................................................”, nu este de natură a
crea o situaţie de conflict de interese în conformitate cu prevederile art. 10 alin. (1) 15, art. 13 alin. (1)16 şi art. 16 alin. (1)17 din
O.U.G. nr. 66/2011 privind prevenirea, constatarea şi sancţionarea neregulilor apărute în obţinerea şi utilizarea fondurilor
europene şi/sau a fondurilor publice naţionale aferente acestora, cu modificările şi completările ulterioare.

De asemenea, mă anagajez să notific AMPOIM asupra oricărei situații intervenite de natură a afecta cele angajate prin prezenta
declarație, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la apariția acesteia.

Declar, de asemenea, că afirmaţiile din această declaraţie sunt adevărate şi că informaţiile incluse în aceasta sunt corecte.

Data:
Reprezentant legal/membru al Unităţii de Implementare a Proiectului
Prenume şi Nume:
Semnătura:

14
Se va completa de către reprezentantul legal al Beneficiarului și de către membrii Unității de Implementare a Proiectului
15
,, (1) Persoanele fizice sau juridice care participă direct în procesul de verificare/evaluare a cererilor de finanţare nu pot fi solicitanţi şi/sau nu pot acorda
servicii de consultanţă unui solicitant.”
16
,,(1) Beneficiarii persoane fizice/juridice de drept privat nu au dreptul de a angaja persoane fizice sau juridice care au fost implicate în procesul de
verificare/evaluare a cererilor de finanţare în cadrul procedurii de selecţie pe parcursul unei perioade de cel puţin 12 luni de la semnarea contractului de
finanţare”.
17
,,(1) Dispoziţiile prezentei secţiuni se completează corespunzător cu prevederile legislaţiei naţionale referitoare la conflictul de interese.”
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Anexa 4.6 CONSIMȚĂMÂNT PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

CONSIMŢĂMÂNT
Subsemnatul / Subsemnata ……………………………………………………………………, CNP…………………………., posesor/posesoare a
………CI …………………………….seria………………….…………..nr ………………………., domiciliat / ă în
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………., e-mail
……………………………………………………………………………, telefon ………………………………………… în calitate de persoană fizică și
reprezentant legal/acționar al :
1……………
2………………
3…………
(se vor completa toate entitățile jurifice la care deține calitățile respective și datele acestora de identificare, CUI/CIF,
adresă sediu social)

declar prin prezenta că sunt de acord ca AMPOIM ……………….. și/sau Ministerul Investițiilor și Proiectelor Europene
(MIPE) să fie autorizat prin compartimentele de specialitate responsabile cu evaluarea, selecție și contractarea cererii de
finanțare cu titlul ……………….., cod SMIS ………………….depusă în cadrul apelului de proiecte cu nr …………………, să
proceseze datele mele personale/ale societăților pe care le reprezint /dețin acțiuni, în cadrul activității de evaluare,
selecție și contractare, în baza Regulamentului UE 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95 / 46 / CE
(Regulamentul general privind protecția datelor), precum și prelucrarea, stocarea / arhivarea datelor conform normelor
legale incidente.

De asemenea, prin prezenta sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul mai sus menționat, cu
furnizarea datelor personale, precum și cu accesarea și prelucrarea acestora în bazele de date publice cu scopul
realizării verificărilor presupuse de ghidul specific aplicabil, acordând inclusiv dreptul AMPOIM de a utiliza datele
disponibile în baze de date externe în scopul identificării și calculării indicatorilor de risc în procesul de evaluare, selecție
și contractare a cererii de finanțare cu titlul ……………….., cod SMIS ………………….,

Declar că am luat la cunoștință de drepturile mele conferite de Regulamentul UE 679 / 2016, inclusiv despre drepturile
pe care subiecţii datelor cu caracter personal le deţin, dreptul la acces la date, dreptul la ștergerea datelor (“dreptul de
a fi uitat”), dreptul la restricționare, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opoziție, dreptul la rectificare în
conformitate cu prevederile legale în vigoare.

Modalitatea prin care solicit să fiu contactat în scopul furnizării de informații este sistemul electronic MYSMIS și/sau
adresa de email …………………..,și/sau fax ………………………….

Declar că am înțeles această declarație de consimțământ, că sunt de acord cu procesarea datelor mele personale prin
canalele de mai sus în scopurile descrise în această declarație de consimțământ.

NUME SI PRENUME REPREZENTANT LEGAL………………………………………

DATA ………………………………………
SEMNĂTURA ………………………………………
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

POIM, Axa prioritară 11, Obiectivul specific 11.1 Eficiență energetică și utilizarea energiei din surse regenerabile pentru
consumul propriu la nivelul întreprinderilor.

Anexa 4.7 MODEL DECLARAŢIE PRIVIND NECESITATEA EMITERII AUTORIZAȚIEI DE CONSTRUIRE

Subsemnatul <nume, prenume>, posesor al CI seria <....>nr. <....>eliberată de <organismul emitent>, CNP Subsemnatul
<nume, prenume> în calitate de <funcţie / reprezentant legal / împuternicit> al <denumire solicitant>cunoscând că falsul în
declaraţii este pedepsit de legea penală, cu prilejul depunerii Cererii de Finanţare pentru proiectul <denumire proiect>, în
cadrul Programului Operaţional Infrastructură Mare 2014-2020, declar pe propria răspundere că:

Proiectul <titlul proiectului > propus prin prezenta cerere de finanţare nu necesită emiterea unei autorizații de construire în
conformitate cu următoarele prevederi legale…………………………………………………………………………………. .

Înțeleg faptul că dacă se constată o neconcordanţă între starea de drept şi/sau de fapt dovedită şi cele declarate AM va putea
considera Contractul de finanțare reziliat de plin drept, fără punere în întârziere, fără intervenţia instanţei de judecată şi fără
orice altă formalitate, cu recuperarea în întregime a sumelor deja primite în baza prezentului CF, precum şi a tuturor
cheltuielilor accesorii.

Data:
Reprezentant legal
Prenume şi Nume:
Semnătura:
 
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

Anexa 4.8 MODEL DECLARAŢIE PRIVIND ASUMAREA IPOTECII/GAJULUI

Subsemnatul <nume, prenume>, posesor al CI seria <....>nr. <....>eliberată de <organismul emitent>, CNP Subsemnatul
<nume, prenume> în calitate de <funcţie / reprezentant legal / împuternicit> al <denumire solicitant>cunoscând că falsul în
declaraţii este pedepsit de legea penală, cu prilejul depunerii Cererii de Finanţare pentru proiectul <denumire proiect>, în
cadrul Programului Operaţional Infrastructură Mare 2014-2020, mă angajez ca în cazul în care, în termen de 5 ani de la
efectuarea plății finale a proiectului, intervine încetarea sau delocalizarea activității productive, modificarea proprietății asupra
imobilului sau orice modificare substanțială care afectează natura, obiectivele sau condițiile de realizare și care ar determina
subminarea obiectivelor inițiale ale proiectului voi restitui finanțarea nerambursabilă acordată integral/proportional cu perioada
rămasă neacoperită din perioada de durabilitate, cu aplicarea dobânzilor/penalităților corespunzătoare conform legislației în
vigoare.

Anexez la prezenta adresa creditorilui nr ………/…………, indentificat în persoana ………..cu sediul în …………., contract
de credit nr ……….cu privire la la acordul privind implementarea proiectului cu titlul ……………..în cadrul POIM , Axa
prioritară 11, Obiectivul specific 11.1 Eficiență energetică și utilizarea energiei din surse regenerabile pentru consumul propriu
la nivelul întreprinderilor.

Data:
Reprezentant legal
Prenume şi Nume:
Semnătura:
 
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

4.9 MODEL ANEXĂ DOCUMENTE CONFIDENȚIALE ÎN PROIECT

Subsemnatul/subsemnata.............................................., având funcţia de............................. ..în cadrul ..................................... ,

cunoscând că falsul în declaraţii este pedepsit de Codul Penal, declar pe propria răspundere, în baza informaţiilor pe care le
deţin la această dată, că următoarele documente sunt considerate confidențiale în cadrul cererii de finanațre depuse în
platforma IMM RECOVER identificată cu nr ........./.....................:

(se va identifica denumirea fișierelor, conținutul acestora pe scurt pentru a putea fi identificate, precum și motivele pentru care
sunt declarate confidențiale)

În acest sens, întețeg că în lipsa unei identificări clare a fișierelor declarate confidențiale, AMPOIM nu este ținută de obligația
de a păstra confidențialitatea asupra acestora, decât în limitele prevederilor legale în vigoare. De asemenea, înțeleg că ulterior
intrării în vigoare a contractului de finanțare, sunt aplicabile clauzele de confidențialitate din cadrul acestuia.

Data:
Reprezentant legal/
Prenume şi Nume:
Semnătura:
POIM 2014-2020 Ghidul solicitantului OS 11.1

4.10 DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE PRIVIND OBLIGATIVITATEA/NEOBLIGATIVITATEA

TRANSMITERII DECLARAȚIEI DE CONSUM

POIM, Axa prioritară 11, Obiectivul specific 11.1 Eficiență energetică și utilizarea energiei din surse regenerabile pentru
consumul propriu la nivelul întreprinderilor.

Subsemnatul <nume, prenume>, posesor al CI seria <....>nr. <....>eliberată de <organismul emitent>, CNP Subsemnatul
<nume, prenume> în calitate de <funcţie / reprezentant legal / împuternicit> al <denumire solicitant>cunoscând că falsul în
declaraţii este pedepsit de legea penală, cu prilejul depunerii Cererii de Finanţare pentru proiectul <denumire proiect>, în
cadrul Programului Operaţional Infrastructură Mare 2014-2020, declar pe propria răspundere că:

Proiectul <titlul proiectului > propus prin prezenta cerere de finanţare se încadrează în prevederile de la :

Art 9, alin (4) din Legea nr. 121/2014 privind eficienţa energetică:
□ Operatorii economici care folosesc o cantitate de energie mai mare de 1.000 tep pe an completează și
transmit Direcției eficiență energetică din cadrul Ministerului Energiei, până la 30 iunie a fiecărui an,
declarația de consum total anual de energie și chestionarul de analiză energetică a consumatorului de
energie.
Art 9, ali (7) din Legea nr. 121/2014 privind eficienţa energetică:
□ Operatorii economici care folosesc o cantitate de energie mai mică de 1.000 tep pe an completează și
transmit Direcției eficiență energetică, până la data de 30 iunie a fiecărui an, declarația de consum total
anual de energie.
□ Alte situații, cu indicarea prevederilor legale aplicabile
Înțeleg faptul că dacă se constată o neconcordanţă între starea de drept şi/sau de fapt dovedită şi cele declarate AM va putea
considera Contractul de finanțare reziliat de plin drept, fără punere în întârziere, fără intervenţia instanţei de judecată şi fără
orice altă formalitate, cu recuperarea în întregime a sumelor deja primite în baza prezentului CF, precum şi a tuturor
cheltuielilor accesorii.

Data:
Reprezentant legal
Prenume şi Nume:
Semnătura: