PO-MED-41 PROCEDURA OPERATIONALA Editia: 1 PRO CEAURA 4 Revizi PRIVIND — Data: 09.09.2022 ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUL SPATIILE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTU INVAZIVE SI iN Nex: ___ SALILE DE NASTERE | Pagina: 1 din 13 i — APROB Manager Ec. DUNCA Daniel Radu Presedintele Comisiei de coordonare a procesului A de evaluate in vederea obtinerifeacredt PROCEDURA OPERATIONALA PRIVIND ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUI SANITAR IN SPATHLE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTI INVAZIVE $1 iN SALILE DE NASTERE Cod: PO MED - 41 VERIFICAT Sef SMC oon Rodica Ys ELABORAT Vizat juridic Jr, Petrovai Georgiana on ‘AVIZAT SERV. MANAG. Feat CALITATH SPITAL SIGHETU MARMA TIE!OO — Cod: PO-MEI PROCEDURA OPERATIONALA. | Baitia: I PRIVIND ACCESUL $I TRAFICUL, PERSONALULUL SANITAR IN SPATHLE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/NTERVENTILINVAZIVE SL IN SALILE DE NASTERE, CUPRINS |. PAGINA DE GARDA.... 2. SCOP / Necesitatea elaborarii... 3. DOMENIUL DE APLICARE 4. DOCUMENTE DE REFERINTA 5. DEPINITH $1 ABREVIERL wssessninnonoee 6. DESCRIEREA ACTIVITATII SAU PROCESULUI ee 7. RESURSE TEHNICO - MATERIALE NECESARE IMPLEMENTARII REGLEMENTARIL 8. INDICATORI DE STRUCTURA 9. INDICATORI DE PROCES 10, INDICATORI DE REZULTAT vss. oe UL.IDENTIFICAREA, ANALIZA SI TRATAREA RISCURILOR. 12, RESPONSABILITATI.. : : 13. FORMULAR DE. EVIDENTA MODIFICARI.. 14, FORMULAR DE ANALIZA PROCEDURA 15, LISTA DE DIFUZARE 16. ANEXE, ANEXA NR. 1 ANEXA NR. 2... eee voll " 13 2. SCOP / Necesitatea elaborarii Accasta procedura reglementeaza modul in care se realizeaza accesul si traficu! personalului sunitar in spatiile unde se executé manevre/interventii invazive gi in sdlile de nastere pe perioada desfasurdrii activitatii specifice, locatii cu reglementari proprii de organizare gi functionare 3. DOMENIUL DE APLICARE Prezenta procedura se aplicé la nivelul tuturor sectiilor/compartimentele chirurgicale din cadrul SMSM, in vederea realizarii obiectivelor referitoare 1a calitatea serviciilor medicale si siguranta pacientului 4. DOCUMENTE DE REFERINTA Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul siinatatii cu modificarile si completirile ulterioare © Ordin nr. 298/2020 pentru aprobarea Metodologiei privind monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management al calititii servieiilor de sanatate si siguranjei pacientului © Ordinul nr. 46/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii $i metodologiei de evaluare gi acreditare aspitalelor © Ordin nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entitatilor publice. © Legea nr. 185/2017 privind asigurarea calitt © Legea 46/2003 privind drepturile pacientuluiPROCEDURA OPERATIONALA PRIVIND | Revizia: | ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUT Data: 09.09.2022 SANITAR IN SPATHLE UNDE SE FXECUTA MANEVRE/INTERVENTIIINVAZIVE SLiN | Nr. ex: _ SALILE DE NASTERE. Pagina: 3 din 13 5. DEFINITH $1 ABREVIERI a. Definitii Termenul Definitia si/sau daca este cazul, actul care defineste termenul 1. |Proceduri de | Descrie un proces sau o activitate care se desfasoara la nivehil entitatii sistem (procedura | publice aplicabil/ aplicabila majoritatii sau tuturor compartimentelor general) dint-o entitate publica Procedurit Deserie un proces sau o activitate care se desfasoara la nivelul unuia sau operational mai multor compartimente dintr-o cntitate, fara aplicabilitate la nivelul (procedura Iueru) | intregii entitati publice 3. | Editie proceduri | Forma actuala a procedurii; editia unei proceduri se modifica atunei | cand deja au fost realizate 3 revizii ale respectivei proceduri sau atunci cand modificarile din structura procedurii depasesc 50% din continutul reviziei anterioare b. Abrevieri - Autoritatea Nafionala de Management al Calitijii in Sanatate SMSM - Spitalul Municipal Sighetu-Marmatiei Sanatatea Muncii 6. DESCRIEREA ACTIVITATH SAU PROCESULUI 6.1 Generalitati Asepsia se referd la absenja materialului infectios sau a infectici. Asepsia chirurgicala este absena uturor microorganismelor in cadrul oricdrui tip de proceduri invaziva. Tehnica sterila reprezinta un set de practici $i proceduri specifice efectuate pentru a face echipamentele gi zonele libere de toate microorganismele si pentru a menfine acea sterilitate. Tehnica sterila este practicati cel mai freevent in salile de operatic, silile de travaliu gi de nastere gi procedurile speciale sau zonele de diagnostic. Este intotdeauna utilizata atunci cénd integritatea pielii este accesatii, afectat sau ruptii (de exemplu, arsuri sau incizii chirurgicale). Tehnica steril poate include utilizarea de cchipament steril, halate sterile si manusi Prineipii SSM pentru personalul medical ce trebuiesc respectate in salile de operatii ale SMSM- > Igiena mdinilor este o prioritate inainte de orice procedura aseptic’. > Atunei cand efectuafi o procedurt, asigurati-va ci pacientul infelege cum poate preveni contaminarea echipamentului si stic si se abjind de la migcari bruste sau de la atingere, ris strnut sau vorbit peste cdmpul ster) > Alege|i EIP adccvat pentru a reduce transmiterea microorgar personalul medical. > Revizuiti procedurile spitalicesti si cerinjele pentru tehnica sterilii inainte de a initia orice procedura invaziva. jelor de la pacionti la| Cod: PO-MED-41 PROCEDURA OPERATIONALA. : Bditia: | PRIVIND Revizia: | UL $I TRAFICUL PERSONALULUI Data: 09.09.2022 | SANITAR IN SPATIILE UNDE SE EXECUTA | MANEVRE/INTERVENTH INVAZIVE $1 IN Nr.ex: __ SALILE DE NASTERE Pagina: 4 din 13 > Personalul medical care este bolnav trebuie si evite procedurile invazive sau, daca nu le pot evita, ar trebui si poarte masca dubla. Persoanele sterile sau obiectele sterile pot contacta mum: obiectele nesterile contacteazé numai zonele nesterile Miscarea in jurul si in eémpul steril nu trebuie si compromita sau s4 contamineze cémpul > ai zonele sterile; persoancle sau Sy steril. e Nu strainutati, tusiti, radeti si nu vorbiti peste edmpul ster > 3 Mentineti un spafiu sigur sau o marjé de siguranjé intre obicctele si zonele sterile si nesterile, Evitati si ajungeti peste cémpul steril Menfineti traficul in sala de operatie la minimum gi fineyi usile inchise > Tine parul legat la spate sub boneta, Personalul ce deserveste blocul operator poite fi clasificat astfel a) Personal steril: mediei chirurgi, asistent chirurgie, ingrijitor ) Personal non-steril: anestezist, asistente instrumentare side anestezie, brancardieri ingrijitoare de curatenie, tehnician, studenti sau observatori Reguli de acces in blocul operator Accesul in Blocul operator se face in tinula de spital, prin intrarea principala, usa de acces din exterior intrarea in filtrul principal, unde se dezbraca echipamentul de spital si se imbraca tinuta speciala de sala (pantalon, bluza, masea, boneta); echipamentul de spital va fi depozitat in filtru, pana la parasirea blocului operator; ~ Din filtru prin coridoarele de acces personaluil poate ajunge Ia: © Sala de operatie prin spalator 9 Sula de preanestezie/trezire direct din coridor © Spatii anexe (protocol, spatiu de oditna, etc.) direct din coridor - lesirea din Blocul operator: © din sala de operatic prin usa dubla in coridor, apoi in filtru © din sala de preanestezie/trezire direct in filtra din spatiile anexa (protocol, spatiu de odibna, ete.) prin coridor, direct in filtru © din filtru iesire in coridor si apoi intrarea principala care se deschide mecanic din interior, se paraseste blocul operator ° Accesul in spatiile unde se executa manevre/interventii invazive si in salile de nastere este INTERZIS personalului medical ce nu este parte a echipei medicale nominalizate sa deserveasca sala de operatii pe petioada desfasurarii activitatii speeitice, cu exceptia necesitatii interventiei in regim de urgenta solicitata de Echipa medicala, Pe perioada manevrelor/interventiilor invazive este aprinsa lumina rosie ce indica interdictia accesului. Accesul tuturor persoanelor in blocul operator se va face in tinuta specifica: boneta, masca, manusi, echipament de culoare verde sau albastra ACCI 1 IN SALA DE OPERATII / DE NASTERI CU TINUTA DE SPITAL ESTE INTERZIS, PRECUM SI ACCESUL PE SECTIE IN TINUTA. VERDE SAU ALBASTRA. Daca se solicita asistenta medicala suplimentara, personalul medical solicitat va respecta circuitul prezentat mai sus.Editia: | PRIVIND pRevizia2) ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUL Data: 09.09.2022 SANITAR IN SPATULE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTILINVAZIVE SLiN | Nr. ex [Cod PO-MED-41 | SALILE DE NASTERE | Pagina: 5 din 13 7 REGLEMENTARIL 7.1. Resurse materiale SMSM va asigura elementele de logistica prin: acces controlat in salile de operati, echipament special de unica folosinta pentru echipa medicala, dotarea continua materialele sanitare neeesare 7.2. Resurse umane Resursele umane sunt reprezentate de personalul din cadrul SMSM care este implicat, prin atribupile/sarcinile de serviciu, in realizarea activita|ii procedurate, 7.3. Resurse financiare Resursele financiare se referd la prevederea in buget a sumelor necesare cheltuiclilor de funejionare (achizitionarea materialclor consumabile necesare desftigurérii activitayii, acoperirea contravalorii serviciilor de intrejinere a logisticii, plata cheltuielilor cu personalul direct implicat in activitatea respectiva, precum gia utilitatilor necesare desfiigurdri activitafii in bune conditi). TEHNICO - MATERIALE NEC! ESARE IMPLEMENTARIL a filtrului eu 8. INDICATORI DE STRUCTURA Personal calificat disponibil pentru implementatea reglementari 9. INDICATORI DE PROCES Nr. persoane instruite privind accesul in salile de operatii/nasteri/Nr. total angajati in structura, in perioada analizata 10. INDICATORI DE REZULTAT Nr. neconformitati identificate privind implementarea reglementarii/Nr. otal neconformitati identificate la nivelul structurii in perioada analizata a Nr. propuneri de imbunatatire rezultate in urma activitatii de monitorizare in perioada analizata de urgenta # persona ra thipei_medicale implicata in manevrele/interventiile chirurgicale ‘Transferare ‘Tratare 12, RESPONSABILITATL Manager spital: - aprobi prezenta procedura operational| Cod: POMERAT PROCEDURA OPERATIONALA | 7 Editia: [ PRIVIND Revizia: 1 ACCESUL $I TRARICUL PERSONALULUL Data: 09.09.2023 SANITAR IN SPATIILE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/NTERVENTILINVAZIVE SIIN Nt. ex: | SALILE DE NASTERE Pagina: 6 din 13 ; prevede fondurile necesare pentru desfisurarea tn bune condita activitai procedurate in toate sectiile/compartimentele SMSM impreuna cu Directorul financiar-contabil Directorul medical: ia proses peticarea si verified efectuarea instru si testi personalului medico-sanitar eu privire la prevederile prezentei proceduri Sefii de seetii/compartimente chirurgicale: ; tfectucaza instruirea si testarea personalului medico-sanitar din subordine cu privire ta prevederile prezentei proceduri Fel pee ome condifiile necesare cunoaserii si respectirii prezentei proceduri de catre personalul din subordine ; Senineazi lista de difwzare anexata prezentei proceduri operafionale Medieti curanti din toate sectiilé/compartimentele chirurgicale: + S¢ asigurdi de cunoasterea si respectarea prezentei procedur! operafionale Asistente sefe/asistente medicale din toate sectiile/compartimentele chirurs nsisuleste personalul din subordine privind cunoasterea si respectarca prezentei provedati Serviciul SMC: ~ verifica si avizea7A prezenta procedura operational din Punct de vedere al conformarii cu structura si cerinjele standardelor aplicabile -Verificd prin audituri inteme respectarea prezentei proceduri operationale Biroul Juridic: 5 Veritica conformarea cu cerinjele legale si de reglementare a solicitatitor venite din partew pacientilor, apartindtorilor, institutiilor abilitate sau a altor parti interesate privind accecul la documentele medicale ale pacienjilor Presedintele Comisici de Monitorizare: - analizeazai si avizeaza prezenta procedurd operational Comisia pentru pregitirea in vederea acreditii ~ verificd cel putin o dat@/an implementarca prezentei proceduri operajionaleCod: PO-MED-41 | PROCEDURA OPERATIONALA ; Editia: | | PRIVIND Revizia: | J ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUL Data: 09.09.2039) SANITAR IN SPATIILE UNDE SE EXECUTA _| MANEVREANTERVENTI INVAZIVE S1IN Nrvox: i SALILE DE NASTERE Pagina: 7 din 13 13. FORMULAR DE_EVIDENTA MODIFICARL Editia sau, dupa caz 1 Data ta care se aplica | Nr a” paca | revizia in cadrul Components | vfodalitatea reviziei_| le editiei sau . _ revizuita editiei | ert a | aa ae Nema (ie 3 - | | 1. | Editia Revizia 0 Elaborare inigiala - | | : | 2. Introducere Editia I /Revizia | indicatori, Revizie conform 09.09.2022 | responsabilitiiti si standardelorANMCS, | | riscuti | Kevizia acestei proceduri se face tinand cont de rezultatele tn rma analizel Indicamrilor We | monitorizare de structura, de proces, recultatelor obtinue, modificari legislative, modificari de circuite reorganizari interne, ete. Revizia mu este obligatorie decat daca se indeplinesc cel putin unul dinire | criteriile de mai sus, Daca revizia afecteaza mai mult de 25% din continutul reglementarii se va da 0 | noua editie. - . ——PROCEDURA OPERATIONALA PRIVIND ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUI SANITAR IN SPATIILE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTH INVAZIVE SI iN SALILE DE NASTERE 14. FORMULAR DE ANALIZA PROCEDURA 1. Perioada analizata: Precizati intervalul de timp incepand cu 2. Seopul analizei: O reglementare se analizeaza pentru a stabili da: revizuirea, reedilarea sau abroarea acesteia 3. Analiza indicatorilor de eficienta/ eficacitate pentru ja (Iuna fan) cdl este necesard: mentinerea, monitorizare: Teste Fe lumtire indicato reat Ln ad s Indicatori de eficienta | Costuri aferente desfisurérit in | Conform (costuri) | bune condifii a activitagii | buget i | procedurate, pe perioadi de | alocat fs timpanalizate | Indicatori de eficacitate” Nr. persoane instruite privind | (rezultate) accesul in salile de operat nasteri/Nr. total angajati in =l structura, in perioada analizata | = Nr, neconformitati identificate | privind implementarea | reglementarii/Nr. total | | neconformitati identificate la| 0% | nivelul sectiilor chirurgicale, in perioada analizata | Nr. propuneri de imbunatatire rezultate in urma activitatii de > | monitorizare, in perioada | analizata Necesitatea interventiei in regim de urgenta a personalului din alara echipei_medicale implicata in manevrelefinterventiile chirurgicale | ao ens Senet | 5. Coneluzii yi propuneri:in urma analizei prezentei rej atorilor de structura, indi cerintelor ANMCS Mentinere © Revizuire O Reeditare D Abrogare PROCEDURA OPERATIONALA. PRIVIND SALILE DE NASTERE glementari s-a luat decizia: reviziei re proces rezullat si a identifi 6. Transmitere catre partile interesate Aceasta analiza/raport de analiza a fost 1 medical, unul este inaintat céitre SMC i unul e&tre manager ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUI SANITAR IN SPATHLE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/NTERVENTIIINVAZIVE SI iN | Cod: PO-MED-41 Revi Pagina: 9 din 13 bi ox a | Editia: | Data: 09,09.2022 glementarii, datorita lipsei cariiriscurilor asociate reglementari, cf redactata in 3 exemplare: unul se piistreaza la director Elaborat_ _Verificat SMG, Nume $i | prenume Rr Semnditura’ ti 5Ss 15. LISTA DE DIFUZARE Prezenta procedura se difuzeaza/transmite si/s PRIVIND ACCESUL SI TRAFICUL PERSONALULUL SANITAR IN SPATILE UNDE $ MANEVREV/INTERVE! ‘TH INVAZIVE $1 iN LILE DE NASTERE PROCEDURA OPERATIONALA EXECUTA Cod: PO-MED-41 | | Editia: 1 Revizia: | Data: 09.09.2022 LNr. ex: Pagina: 10 din I | ‘sau pe locatia interna (\\192.168,100.120) pentru a fi accesibila salariatilor Se Ex. 7 pected Ex | Compartiment | Funetia ae I 2 3 5 Pastrare | Ori | Serviciul ‘Te. Rednic g. | Managementul Daniela Calitaii | 2 | Aplicare [1 | | Dir, | Dr. Brad | 7 Medical | Cristian 3 | Aplicare | 2 Dir. ‘As. Godja i s Ingrijiri | Anuta 4 | Aplicare Seclia chirurgie | Sef Sectie | Dr. Diew E generala | Gabriel 3 | Aplicare Compartiment ORL | Sef Sectie | Dr. Nistor Sorin 6 | Aplicare | | Compartiment Sef Sectie | Dr. Bedeoan ___ |__| oftalmologie | Simona Aplicare Compartiment Sel Seotie | Dr. Tlea ortopedie si Claudiu traumatologie ie oo 8 | Aplicare |_| Sectia ATI Sef Sectie | Dr. Negrescu lL __| Ruslan’ 7 | Aplicare Sef Sectio | Dr. Podaseu ginecologie ; Camelia 10 | Aplicare ‘Compartiment |Sef'Sectie | Dr. Marina primire-urgente | Anca (crms ~ ~T Cod: i PROCEDURA OPERATIONALA | Editia: 1 PRIVIND | Reviri: 1 | ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUI SANITAR IN SPATHLE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTH INVAZIVE $I iN SALILE DE NASTERE 16. ANEXE ANEXA NR. 1 Formular de Confirmare a Instruirit FCI Nr. / Data: Sectie / Compartiment: _ ‘Tema Instruiri : Accesul si traficul personalului sanitarin spafiile unde se exeeutt manevre/interven| in salile de nastere pe perionda desfiguririi acti Instructor: 0 Oral OSeris : | | Mod de evaluas | Data evaluari Instruire”PROCEDURA OPERATIONALA Editia: | Cod: PO-MED-41 PRIVIND, ACCESUL SI TRAFICUL PERSONALULUL SANITAR IN SPATIILE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTHLINVAZIVE. SLIN Nr Revizia: | Data: 09.09.2022 x: SALILE DE NASTERE Pagina: (din 13 | Name Instruire , : Angajat; Observatii auna Cod: PO-M PROCEDURA OPERATIONALA | | oe Editia: I | PRIVIND. pRevivia: 1 | ACCESUL $I TRAFICUL PERSONALULUI Data: 09.09.2022 | SANITAR IN SPATIILE UNDE SE EXECUTA MANEVRE/INTERVENTI INVAZIVE SI EN [Nrex: SALILE DE NASTERE Pagina: 13 din 13 | ANEXA NR. 2 — = FORMULAR ALERTA LA RISC Structura _ 7 - Obieetiv: Fumnizarea de sérvieii medicale de calitate si sigure pentru paciontil SMSM a | DETALIT PRIVIND RISCUL : | Descrierea riscului Riseul identificat: Necesitatca interventiei in regim de urgent din afara echipei medicale implicata in manevrele/interventiile chirurgicale | invazive Cauza: - necunoasterea/nerespectarea pr | - lipsa instruire personal implicat | Impaetul: - compromiterea interveniiilor/manevrelor ~ oresterea DMS a pacientului jeedurit Evaluarea riscului, Probabilitatea riscului 1[2 |_L.foarte scazuta;2, seazutay _ Gravitatea riscului Pc 1 2 34 [5 i 1 foarte scazuta;2. scazuta;3. medie;4. ridicata; Expunere = P xI=3X3=9 Foarte ridicata Rise rezidual RR=2x3=6 oe Tratarea riseului Actiuni preventive recomandat # _ Acceptare 2 1/1 instruirea/constientizarea personalulut privind implementarea corecta si la I Monitorizare 3-41 } timp a reglementarii Frouitonzare $4 [TT Comuniearea stator acconforme identiiete Bvnare 5-9 He 3. Verificare prin audituri interne [ransferare | Tratare 15-25 Documentatia ufilizata pentra Fundamentarea riscului identiffcat ~_Arlicole de specialitate, procedurile interne 5 statistic de la nivel national | Numer ‘Semnatura Data: | Dr. Carmen / t | DULUGEA } Nrrtal riscilui > [Data primi SpeiviakGR Te _Tndosariereiment: strpifi traficul personalului de nastere + DR.Dicu Gabriel / Data ...21.09.2022., ‘GIE GENERAL A/UROLOGIE__ Sanitar in spatiile unde se executa manevrelinterventii invazive si medic sef sectie _Fritmular de Confirmare a Insraisi? FC Nr unitate aflata in PROCES DE ACREOITARE | Mod de evaluare: G Oral 1D Seris Data evaludrii: 21.09.2022 : |) % "a - Nun © Angajats DR.BERCIUILDIKO 21.09.2022 a | DR.CINCILEI VASILE 21.09.2022 7 DR.HANCIUTA CLAUDIU 21.09.2022 S DR.HANCIUTA TOMA 21.09.2022 Ca DR.VLAD VALENTIN 21.09.2022 eT DR.MARIS CRISTIAN 21.09.2022 _ |