ARC Garage form / Formular de comandă

Please send to / Vă rugăm să trimiteți la "mb.retail@a24assistance.ro”

- Prin prezenta se comandă contra cost următoarele servicii -

ARC File N° / Nr. caz ARC

CAC case number / Nr. caz CAC 1-67979410360
Type of incident / Tip caz Breakdown/Pană

Order MB or smart partner information / Informații de contact pentru centru autorizat MB sau smart solicitant
MB_smart partner/Centru Contact person* /
GSSN ID / GSSN ID
567019 autorizat MB_smart Contact*
Street & N* / Stradă și număr Bd. Expozitiei nr 2 City* / Oraș* Bucuresti ZIP* / Cod poștal*
Mobile N° Technician /
VAT N° / Cod fiscal E-mail / E-mail aurelian.baltoiu@tiriacauto.ro
Nr. mobil tehnician

Billing address / Adresă de facturare

GSSN ID / GSSN ID MB_smart partner/Centru Contact
567019 autorizat MB_smart person / Contact
Street & N* / Stradă și număr Bd. Expozitiei nr 2 City* / Oraș* Bucuresti ZIP* / Cod poștal*

VAT N° / Cod fiscal E-mail* / E-mail* aurelian.baltoiu@tiriacauto.ro

*mandatory / Câmp obligatoriu

Customer Vehicle details / Informații despre autovehicul client

Number Plate /
Make / Tip constructiv mercedes benz Model / Model sprinter Număr de înmatriculare B603API
VIN / Serie de șasiu W1V9071551N120992 Color* / Culoare* First reg date* /
Data primei înmatriculări*
5/21/21
Height* / Înălțime* Length* / Lungime* Width* / Lățime*
Vehicle weight* / Mileage* / Drive train* /
Greutate* 3.5-5.5 T kilometraj* 31400 Mod de acționare*
*not necessary for replacement vehicle requests / nu completați pentru autovehicule de rezervă

(Fill this if towing destination is different to Order information /

Vă rugăm să completați dacă nu se tractează la centrul autorizat solicitant)
MB_smart partner/
GSSN ID / ID GSSN Contact
Centru autorizat
MB_smart person / Contact
Street & N* / Stradă și City* / Oraș* ZIP* / Cod poștal*
TOWING / T r a c t a r e

număr
Mobile Tel N° /
E-mail / E-mail
Nr. mobil
*mandatory / Câmp obligatoriu

Breakdown Information / Informații despre locația defecțiunii

Street & N*/ Stradă și
City* / Oraș* ZIP* / Cod poștal*
număr
Basement /
Motorway / Autostradă No/Nu No/Nu Trailer / Remorcă No/Nu
Garaj subteran

To be filled by ARC:
Towing distance (KM)
 ARC Garage form / Formular de comandă
l a

Customer details / informatii despre client

R E P L A C E M E N T / A u t o v e h i c u l

Contact person /Contact Street & N*/ Phone N° /

Stan Ion Stradă și număr
Calea Bucuresti 35
Număr de telefon 0761110810
ZIP* / Cod poștal* City* / Oraș* Urziceni

Date of request /
From / Începând de la Until / Până la
Data solicitării
Replacement vehicle / Autovehicul la schimb

Extension of replacement vehicle / Prelungire autovehicul de rezervă

Sale and care extension of replacement vehicle /

Prelungire autovehicul de rezervă sale and care

Special instructions / Alte date

s c h i m b

Drop off / Parcați No/Nu Drop off address /

Adresă de parcare

NATIONAL / NAȚIONAL INTERNATIONAL / INTERNAȚIONAL Repaired / Reparat No/Nu

Destination address (MB or customer for exceptional Retail Services) /Adresă de destinație (MB sau în
cazuri excepționale localitatea serviciilor de retail ale clientului)
REPATRIATION / R e t u r n a r e

MB_smart partner/Centru Opening hours /

GSSN ID / ID GSSN 567019 Program de lucru
autorizat MB_smart
Street & N° /
Contact person /Contact Country/Țară ROmania Stradă și număr bd Expozitiei nr 2
City* / Oraș* Bucuresti ZIP* / Cod poștal* Phone N° /
Număr de telefon
E-mail / E-mail

Instructions / Instrucțiuni
Collection date / Data preluării Open cost to be settled? /
Există costuri deschise?
Latest arrival at destination/Cea mai
târzie sosire Trailer or Caravan /
Remorcă sau rulotă? No/Nu
Special equipment required /
Sculă specială necesară Load / Încărcătură
Car keys where? / Unde este cheia? Vehicle drivable /Apt pentru circulație
No/Nu
Car papers where? /Unde sunt documentele? Roof rack / Suport bagaje acoperiș No/Nu
To be filled by ARC:
Repatriation distance (KM) Single/Bulk Bulk

Other Remarks /Alte

observații

Date / Dată 6/2/23

Name / Nume Aurelian Baltoiu