ANEXA 4

CHESTIONAR
pentru operatorii economici care îşi desfăşoară activitatea pe un sit potenţial
contaminat
____________________________________________________________________________
| A. Informaţii despre elaboratorul chestionarului| |
| privind situl potenţial contaminat | |
| 1) Data elaborării: ........................... | ______________________ |
| 2) Reprezentând pe: ........................... | | A se completa de | |
| 3) Numele elaboratorului: ..................... | | către Agenţia pentru | |
| 4) Organizaţie/Societate: ..................... | | Protecţia Mediului: | |
| 5) Cod poştal ................................. | | | |
| 6) Oraş: ...................................... | | Număr de identificare| |
| 7) Telefon: ................................... | | a sitului: ..........| |
| 8) E-mail: .................................... | |______________________| |
| 9) Denumirea Agenţiei pentru Protecţia Mediului | |
| ............................................... | |
|_________________________________________________|__________________________|
| B. Informaţii generale despre situl potenţial | 17) Suprafaţa determinată|
| contaminat | a sitului: ..... hectare |
| 10) Denumirea sitului: ........................ | 18) Statutul sitului: |
| 11) Adresa: ................................... | _ |
| 12) Cod poştal: ............................... | |_| Funcţional |
| 13) Oraş: ..................................... | _ |
| 14) Număr cadastral/topografic şi nr. de carte | |_| Nefuncţional |
| funciară: ..................................... | 19) Coordonatele sitului |
| 15) Judeţ: .................................... | în Sistemul Naţional de |
| 16) Localitatea: .............................. | Proiecţie Stereografică |
| | 1970: |
| | a) coordonata X: ...... |
| | b) coordonata Y: ...... |
|_________________________________________________|__________________________|

C. Operator economic - informaţii

20) Indicaţi actualii şi foştii operatori:
____________________________________________________________________________
|Nr. |a) Tip de |b) Numele | c) |d) Cod| e) |f) Operator|g) Operator|
|crt.|operator |operatorului| Adresa|poştal| Comuna/|economic |economic |
| |economic*)|economic | | | Oraş |din anul |până în |
| | | | | | | |anul |
|____|__________|____________|_______|______|________|___________|___________|
| 1. | | | | | | | |
|____|__________|____________|_______|______|________|___________|___________|
| 2. | | | | | | | |
|____|__________|____________|_______|______|________|___________|___________|
| 3. | | | | | | | |
|____|__________|____________|_______|______|________|___________|___________|
*) 1. Statul/Primăria 2. Persoană juridică 3. Persoană fizică 4. Coproprietate
5. Orfan.
 D. Acte de reglementare (avize, acorduri, autorizaţii)
21) Indicaţi toate actele de mediu:
__________________________________________________________________________
|Nr. | a) Actul emis | b) Anul emiterii| c) Numărul de|
|crt.| | | înregistrare |
|____|____________________________________|_________________|______________|
| | _ | | |
| 1.| |_| Acord de mediu | | |
|____|____________________________________|_________________|______________|
| | _ | | |
| 2.| |_| Autorizaţie de mediu | | |
|____|____________________________________|_________________|______________|
| | _ | | |
| 3.| |_| Autorizaţie integrată de mediu | | |
|____|____________________________________|_________________|______________|
| | _ | | |
| 4.| |_| Aviz de mediu | | |
|____|____________________________________|_________________|______________|

E. Activităţi la sit
_____________________________________________________________________
| 22) Tipul de activităţi prezente | 23) Tipul de activităţi prezente |
| şi trecute desfăşurate la sit | şi trecute desfăşurate la sit |
| ACTIVITĂŢI PRINCIPALE*) | ACTIVITĂŢI SECUNDARE*) |
|__________________________________|__________________________________|
| 1. | 1. |
|__________________________________|__________________________________|
| 2. | 2. |
|__________________________________|__________________________________|
| 3. | 3. |
|__________________________________|__________________________________|
| 4. | 4. |
|__________________________________|__________________________________|
| 5. | 5. |
|__________________________________|__________________________________|
*) A se alege din lista codurilor CAEN.

__________________________________________________________________________
| 24) Substanţe | 25) Produse | 26) Deşeuri | 27) Deşeuri |
| chimice folosite | (secundare) | produse la sit | depozitate/ |
| | folosite sau | | deversate |
| | produse | | (temporar ori|
| | | | permanent) |
|___________________|___________________|___________________|______________|
| _ | _ | _ | _ |
| |_| Metale grele -| |_| Metale grele -| |_| Metale grele -| |_| la sit |
| compuşi | compuşi | compuşi | _ |
| _ | _ | _ | |_| în afara |
| |_| Compuşi | |_| Compuşi | |_| Compuşi | sitului |
| anorganici | anorganici | anorganici | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Produse | |_| Produse | |_| Produse | |
| petroliere | petroliere | petroliere | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Alte | |_| Alte | |_| Alte | |
| hidrocarburi | hidrocarburi | hidrocarburi | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Dizolvanţi | |_| Dizolvanţi | |_| Dizolvanţi | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Compuşi | |_| Compuşi | |_| Compuşi | |
| halogenaţi | halogenaţi | halogenaţi | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Pesticide | |_| Pesticide | |_| Pesticide | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Dioxină şi | |_| Dioxină şi | |_| Dioxină şi | |
| furani | furani | furani | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Azbest | |_| Azbest | |_| Azbest | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Fenoli | |_| Fenoli | |_| Fenoli | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Ftalaţi | |_| Ftalaţi | |_| Ftalaţi | |
| _ | _ | _ | |
| |_| Altele | |_| Altele | |_| Altele | |
|___________________|___________________|___________________|______________|
__________________________________________________________________________
| 28) Activităţi desfăşurate sau în curs de desfăşurare la situl potenţial |
| contaminat |
| |
| Detaliaţi, dacă este cazul ......................... |
|__________________________________________________________________________|

29) Accidente ecologice, deversări accidentale, poluări accidentale?

_ _
|_| Da |_| Nu
a) Dacă da, detaliaţi: ........................
b) Data aproximativă: .........................
_ _
c) Măsuri de intervenţie? |_| Da |_| Nu
d) Dacă da, ce măsuri?

F. Caracteristicile sitului
30) Adâncimea la care se găseşte pânza freatică?
_
|_| 0 - 5 m
_
|_| 5 - 10 m
_
|_| 10 - 20 m
_
|_| > 20 m

31) Caracterizarea hidrogeologică a locaţiei sitului**)

_
|_| Bazin hidrografic
_
|_| Corp de apă subteran

------------
**) În cazul suprapunerii bazinului peste roci solubile (calcare, dolomit,
gips, cretă, sare etc.), limitele bazinului hidrografic (drenajul de suprafaţă) nu
se suprapun întotdeauna cu limitele bazinului hidrogeologic (drenajul subteran).

32) Tip de sol predominant la suprafaţă (0 - 10 metri adâncime):

_
|_| Pietriş
_
|_| Nisip
 _
|_| Argilă
_
|_| Rocă

33) Folosinţa pânzei freatice (pe o rază de 2.000 metri):

_
|_| Industrie
_
|_| Apa menajeră
_
|_| Agricultură
_
|_| Creşterea animalelor
_
|_| Niciuna

34) Distanţa până la cel mai apropiat punct de extracţie (foraj, pompă şi/sau
fântână):
_
|_| la sit
_
|_| 0 - 1 km
_
|_| 1 - 2 km
_
|_| 2 - 3 km
_
|_| > 3 km

35) Tipuri de ape de suprafaţă pe o rază de 500 metri în afara sitului:

_
|_| Mare
_
|_| Lac
_
|_| Baltă
_
|_| Canal (sector artificial de curs de apă)
_
|_| Râu
_
|_| Izvor/pârâu

36) Folosinţa apei de suprafaţă (4.000 metri aval):

_
|_| Industrie
_
|_| Apa potabilă
_
|_| Agricultură
_
|_| Creşterea animalelor
_
|_| Recreaţie
_
|_| Piscicultură
_
|_| Niciuna
 37) Indicaţi de câte ori a fost inundată zona în ultimii 20 de ani:
_
|_| 0
_
|_| 1 - 5
_
|_| 5 - 10
_
|_| > 10

38) Utilizarea prezentă a terenului:

_
|_| Rezidenţială
_
|_| Industrială
_
|_| Agricolă
_
|_| Comercială
_
|_| Altă utilizare

39) Utilizarea terenului adiacent sitului potenţial contaminat (pe o distanţă

de 1.000 metri în jurul terenului potenţial contaminat, măsurată de la limitele de
proprietate ale terenului în cauză şi determinate de limitele cadastrale)
_
|_| Rezidenţială
_
|_| Industrială
_
|_| Agricolă
_
|_| Comercială
_
|_| Altă utilizare

40) Distanţa până la cel mai apropiat locuitor?

_
|_| 0 - 1 km
_
|_| 1 - 2 km
_
|_| 2 - 3 km
_
|_| > 3 km

41) Distanţa până la cea mai apropiată zonă protejată?

_
|_| 0 - 1 km
_
|_| 1 - 2 km
_
|_| 2 - 3 km
_
|_| > 3 km
_ _
42) Emisii în aer posibile? |_| Da |_| Nu
 G. Studii efectuate la situl potenţial contaminat
____________________________________________________________________________
| 43) Indicaţi studiile efectuate la sit: | 44) Există contaminare |
| _ | observată sau confirmată |
| |_| Niciun studiu | la sit? |
| _ | _ |
| |_| Investigare preliminară | |_| Sol |
| _ | _ |
| |_| Memoriu tehnic | |_| Ape subterane |
| _ | _ |
| |_| Investigare detaliată şi evaluarea riscului| |_| Ape de suprafaţă |
| _ | _ |
| |_| Evaluarea impactului asupra mediului (EIA) | |_| Aer |
| _ | |
| |_| Evaluarea strategică de mediu (SEA) | |
| _ | |
| |_| Bilanţ de mediu (nivel 0) | |
| _ | |
| |_| Raport remediere şi evaluarea de risc | |
| _ | |
| |_| Bilanţ de mediu (nivel 1) | |
| _ | |
| |_| Evaluarea finalizării acţiunilor pentru | |
| remediere | |
| _ | |
| |_| Bilanţ de mediu (nivel 2) | |
| _ | |
| |_| Monitorizare | |
|________________________________________________|___________________________|

H. Alte informaţii semnificative: