Anexa 11 la norme Nr.

_________din_____________

Decedat: membru de familie Data prog. ajutor de deces

CERERE ___________
pentru acordarea ajutorului de deces
Modalitate de plată:

Se aprobă, Casierie ____________

___________________ Cont ______________
(semnătura) Poștă
Viza pentru controlul financiar preventiv,
Către,
Casa Județeană de Pensii ___________________
Subsemnatul (a) _________________________________ având codul numeric personal
domiciliat (ă) în str._________________________ nr._____,
bl.____, sc.___, et.____, ap.____, loc. _______________, jud. _____________________,
tel.______________,email__________________, cu BI/CI seria _____nr.______________,
eliberat(ă) de___________________, în calitate de (soț, soție, fiu etc.) _______________,
pensionar în baza dosarului de pensie nr.____________________________ sau asigurat
la SC_________________________________ în baza adeverinței sau a extrasului REVISAL
nr.__________ din____________, va rog să aprobați plata ajutorului de deces pentru
_________________________________cu CNP-ul
având calitatea de membru de familie, conform certificatului de deces seria_________
nr._____________din_________eliberat de ________________________________.
Odată cu prezenta cerere depun si următoarele acte:
certificat de deces (original şi copie);
act de identitate al solicitantului (original şi copie);
acte de stare civilă ale solicitantului, din care să rezulte gradul de rudenie cu decedatul
(original şi copie);
dovada că solicitantul a suportat cheltuielile ocazionate de deces (original şi copie);
act medical emis sau vizat de medicul expert al asigurărilor sociale, prin care se atestă boala
care l-a făcut inapt şi data ivirii acesteia, în cazul copilului inapt în vârstă de peste 18 ani
(original), după caz;
adeverinţă care să certifice că, la data decesului, membrul de familie cu vârsta cuprinsă între
18 şi 26 de ani urma o formă de învăţământ organizată potrivit legii (original), după caz;
adeverință sau extras REVISAL eliberat(ă) de angajator din care să rezulte că solicitantul
ajutorului de deces are calitatea de asigurat;
document bancar – cont deschis pe teritoriul României, în situația în care se optează pentru
plata în cont.
În susţinerea cererii mele, declar pe propria răspundere şi sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal
referitoare la falsul în înscrisuri oficiale că:
a) am suportat cheltuielile ocazionate de deces;
b)decedatul s-a aflat sub ingrijirea mea si nu era asigurat sau pensionar la data decesului;
c) nu am încasat şi nu voi încasa ajutorul de deces de la nicio altă unitate.
Data, Semnătura,
______________ ________________
- - ------------------------------------ - -------------------
Am verificat documentele și oportunitatea plații ajutorului de deces prin casierie/cont pentru beneficiarul
cererii, în cuantum de _____________________lei.
Obs. ____________________________________________________________________________________

Data Nume și prenume funcționar, Semnătură,

_____________ _______________________ ___________________