Buletin de Psihiatrie Integrativ

(Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919 1946)

Redacia: Spitalul Universitar de Psihiatrie Socola Iai; Adresa: oseaua Bucium nr. 36 700282 Iai, ROMNIA Telefon: +40.0232.430.920, Fax: +40.0232.230.990

Imaginile din pagina nti reproduc: Placa inaugural a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola Iai Coperta primului numr din Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946.

I.S.S.N.: 973-9375-08-1

Editura Sedcom Libris este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior (C.N.C.S.I.S.).

Redactori: Petru RADU, Alina HUCAI Realizarea tehnic a copertei: Sanda MOISEI Tehnoredactare computerizat: Iulia CARP

Copyright 2008 SEDOM LIBRIS

Toate drepturile asupra prezentei ediii sunt rezervate Editurii Sedcom Libris, Iai. Reproducerea parial sau integral a textelor, prin orice mijloc, precum i a graficii copertei, fr acordul scris al Editurii Sedcom Libris, este interzis i se va pedepsi conform legislaiei n vigoare. Adresa Editurii: os. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, Iai, Romnia Contact Editura: Tel.: 0232.242.877; 234.582; 0742.76.97.72; fax: 0232.233.080 www.sedcom.ro; e-mail: editurasedcomlibris@yahoo.com

Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946

New series of Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, edited by The Psychiatric Hospital Socola Iai from 1919 to 1946

COLECTIVUL DE REDACIE:
EDITOR COORDONATOR:
Prof. dr. VASILE CHIRI

COLEGIUL DE REDACIE:
Redactor-ef: dr. RADU ANDREI Redactori-ef adjunci: Prof. dr. ROXANA CHIRI; Prof. dr. CLIN SCRIPCARU Consiliul tiinific: dr. Ovidiu ALEXINSCHI Prof. dr. VASILE ASTRSTOAE Acad. Prof. dr. CONSTANTIN BLCEANU-STOLNICI Prof. WILLIAM CARDASIS (SUA) Prof. dr. GAVRIL CORNUIU Prof. ION DAFINOIU Acad. Prof. TUDOREL DIMA dr. R.P. DOBRIN Acad. Prof. dr. VIRGIL ENTESCU Prof. dr. IOSIF GRECU-GABOS Acad. Prof. dr. MIRCEA LZRESCU Prof. dr. DAN PRELIPCEANU Prof. dr. GHIORGHE TALU Prof. dr. TUDOR UDRITOIU Prof. PETER KAMPITS (Austria) Prof. MICHAEL DAVIDSON (Israel) Prof. dr. MARIA LUISA FIGUEIRA (Portugalia) Prof. dr. MARIO DI FIORINO (Italia) Prof. dr. ALEXANDRU NACU (R. Moldova) Prof. BRIAN NISHARA (Canada) Prof. dr. NICOLAE OPREA (R. Moldova) dr. FRANCESCO PIANI (Italia) Prof. SERGIO PEREZ (Argentina) Prof. dr. MIRCEA REVENCO (R. Moldova) Prof. DAN RUJESCU (Germania) Fr. dr. RENE STOCKMAN (Belgia) Refereni tiinifici: Prof. Psih. dr. NICOLAE COSMOVICI Acad. Prof. dr. GIOCONDA DOBRESCU Prof. dr. GHEORGHE GRECU Psih. dr. ANDR MOREAU (Belgia) Acad. Prof. dr. CONSTANTIN ROMANESCU Acad. Prof. dr. GHEORGHE SCRIPCARU ef. Lucrri dr. CRISTINEL TEFNESCU Secretariat de redacie: dr. GABRIELA CHELE dr. ANDREEA SILVANA SZALONTAY Secretariat tehnic: CECILIA DARIE, SIMONA LOGHIN

Buletinul de Psihiatrie Integrativ ncearc s restaureze o tradiie nceput la Spitalul Socola n anul 1919, cnd un grup de intelectuali medici, dar i de alte formaii, au pus bazele Societii de Neurologie, Psihiatrie i Psihologie din Iai. nc de la nceput, Societatea a editat o revist: Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, prima publicaie de asemenea factur din ar, unic i prin viziunea i deschiderea sa: biologic, psihologic, sociologic i filozofic i impresionant prin prestigiosul su comitet de redacie: C. I. Parhon, Gh. Preda, Constantin Fedele, Arnold Stocker, P. Andrei, Corneliu Popa-Radu, I.A. Scriban, eminente personaliti, dintre care unii nu erau medici i avnd o elevat cultur i informare tiinific. Asociaia creat i buletinul ei, constituit i redactat la Socola, datorit unei prestigioase activiti tiinifice, au asigurat, ncepnd din anul 1920, organizarea unui numr de 18 congrese care vor fi menionate n descrierea activitii Spitalului Socola. Ultimul numr al buletinului Societii care a fost redactat n limba francez, a fost interzis n anul 1947, datorit intoleranei vremurilor i coerciiilor impuse de cunoscutele tendine extremiste. De la apariia sa, din 1919 i pn n 1947, buletinul Societii a nsumat un numr de 2.412 articole. Revista sau Buletinul Societii s-a numit, pe rnd, Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, ntre anii 1919 1922, apoi Bulletin de lAssociation des Psychiatres Roumains, iar din 1923 i-a schimbat de mai multe ori titlul. Dup anul 1947, publicaiile spitalului sunt gzduite n paginile Revistei MedicoChirurgicale a Societii de Medici i Naturaliti din Iai, o alt prestigioas revist tiinific care apare nentrerupt din 1886 ncepnd cu 1994, Prof. dr. Tadeusz Pirozynski, Prof. dr. Petru Boiteanu, Prof. dr. Vasile Chiri i Dr. M. E. Berlescu reiau tradiia publicistic a Spitalului Socola, editnd noul Buletin de Psihiatrie Integrativ.

Cuprins
Editorial: OMAGIU PSIHIATRIEI I PSIHIATRIEI EXPERTALE Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU / 11 TRANS I INTERDISCIPLINARITATE N MEDICINA LEGAL PSIHIATRIC Gheorghe SCRIPCARU, Vasile ASTRSTOAE, Clin SCRIPCARU / 13 ETHICAL IMPLICATIONS OF THE INSTITUTIONALISING OF PATIENTS WITH DEMENTIA Maria-Roxana OVA, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 20 CONCEPTE DE EVALUARE N PSIHIATRIA I PSIHOPATOLOGIA EXPERTAL Irina MITREA, S. MELINTE / 23 ORIENTAREA ANTROPO-CULTURAL I TIINIFIC ACTUAL A PSIHIATRIEl EXPERTALE Gheorghe SCRIPCARU, Clin SCRIPCARU / 27 PROGNOZAREA RISCULUI DE APARIIE A STRILOR REZIDUALE PN N 3 ANI DE LA DEBUTUL SCHIZOFRENIEI PARANOIDE M. REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 32 ESTIMAREA CLINICO-STATISTIC A STABILITII REMISIUNII ALCOOLICE TIMPURII I. COCIUG, V. LCUSTA, Inga DELIV, Irina COCIUG / 39 EVALUAREA CLINIC I MEDICO-LEGAL A SECHELELOR PSIHICE POSTTRAUMATICE I. SCUIU, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 46 EFFICACY VERSUS RISK IN MODERN TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA Ovidiu ALEXINSCHI, Gheorghe NEDELCIUC, Lcrmioara FRCEL / 51 PROPUNERI PENTRU UN SISTEM UNITAR DE APLICARE A MSURILOR DE SIGURAN MEDICAL Monica MOSESCU, Alina TEFNESCU / 60 VIOLENA INTRAFAMILIAL I EFECTELE SALE PSIHOLOGICE Luminia BLAN / 66 IMPLICAII MEDICO-LEGALE N TULBURAREA DE ATAAMENT Irina MITREA, Olga HOROPCIUC, S. MELINTE / 73 FARMACODEPENDENE (OBSERVAII CLINICE) A. CRPA, I. DABIJA, I. COCIUG / 77

REACIILE PSIHOPATOLOGICE LA DIAGNOSTICUL SEROPOZITIV HIV / SIDA A. CRPA, I. DABIJA / 81 GENETIC I AFECTIVITATE V. SIMIONESCU, I. HULIC, Gioconda DOBRESCU, Oana Cristina ZAHARIA, Roxana SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU, D.G. LUPU / 84 PARTICULARITI CLINICO-EVOLUTIVE ALE DEPRESIEI REFRACTARE MELANCOLICE GH. CRUU, M. CRUU / 94 REEVALUAREA BOLNAVILOR PSIHICI NCADRAI LA ART. 114 COD PENAL PRIN EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC PERIODIC Gabriel MIHALACHE, Camelia BUHA / 100 COMORBIDITI I ASPECTE SOMATICE N SINDROMUL DEPRESIV M. CRLAN, Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU / 104 IMPORTANA TOMOGRAFIEI N STABILIREA DIAGNOSTICULUI PSIHIATRIC Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU, D. DUMITRESCU / 108 PIERDUI N REEA: DEPENDENA DE INTERNET Inga DELIV, Irina COCIUG, I. COCIUG / 113 LOCUL I ROLUL NEURONILOR SEROTONINOSECRETORI N EMBRIOGENEZA CEREBRAL V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, R.C. LUCA, Angela MIHALACHE, Adriana ANCUEI, Mihaela Daniela SCUTELNICU, C. ADAM / 121 RELAIA DINTRE CULORILE PLANTELOR I NUANELE AFECTIVE CE LE PROVOAC Clin SCRIPCARU, Violeta DELINSCHI / 125 SINDROMUL DE IRITAIE INTESTINAL N TULBURRILE DEPRESIVE V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Oana ZAHARIA, Ana CREU, Fl. SOLOMON, Adelina Mihaela MATRAN, Marilena CARABA / 135 TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR FOCUS PE ANTIPSIHOTICELE ATIPICE Gh. NEDELCIUC, O. ALEXINSCHI / 140 HIPNOPATOLOGIE I PSIHIATRIE V. SIMIONESCU, C. SAVA, Adelina MATRAN, Roxana SIMIONESCU, Mihaela FASOLE, Olga SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU / 145

Summary
Editorial: HOMAGE TO THE PSYCHIATRY AND EXPERTAL PSYCHIATRY Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU / 11 TRANS AND INTERDISCIPLINARITY IN PSYCHIATRIC LEGAL MEDICINE Gheorghe SCRIPCARU, Vasile ASTRSTOAE, Clin SCRIPCARU / 13 ETHICAL IMPLICATIONS OF THE INSTITUTIONALISING OF PATIENTS WITH DEMENTIA Maria-Roxana OVA, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 20 EVALUATION CONCEPTS IN EXPERTAL PSYCHIATRY AND PSYCHOPATHOLOGY Irina MITREA, S. MELINTE / 23 THE SCIENTIFIC AND ANTHROPO-CULTURAL CURRENT ORIENTATION OF EXPERTISE PSYCHIATRY Gheorghe SCRIPCARU, Clin SCRIPCARU / 27 THE ONSET RISK PREDICTION OF PARANOID SCHIZOPHRENIA RESIDUAL STATES WITHIN 3 YEARS SINCE THE DISORDERS DEBUT M. REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 32 THE CLINICAL AND STATISTICAL EVALUATION OF EARLY REMISSION FROM ALCOHOL DEPENDENCE STABILITY I. COCIUG, V. LCUSTA, DELIV INGA, COCIUG IRINA / 39 CLINICAL AND MEDICO-LEGAL EVALUATION OF POSTTRAUMATIC PSYCHIATIC SEQUELAE I. SCUIU, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 46 EFFICACY VERSUS RISK IN MODERN TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA O. ALEXINSCHI, Gh. NEDELCIUC, Lcrmioara FRCEL / 51 SUGGESTIONS FOR A UNITARY SYSTEM FOR APPLYING MEDICAL SAFETY MEASURES Monica MOSESCU, Alina TEFNESCU / 60 FAMILY VIOLENCE AND ITS PSYCHOLOGICAL EFFECTS Luminia BLAN / 66 MEDICO-LEGAL IMPLICATIONS IN ATTACHMENT DISORDER Irina MITREA, Olga HOROPCIUC, S. MELINTE / 73 PHARMACODEPENDENCES (CLINICAL FINDINGS) A. CRPA, I. DABIJA, I. COCIUG / 77

PSYCHOPATHOLOGIC REACTIONS IN SEROPOSITIVE DIAGNOSTIC OF HIV/AIDS A. CRPA, I. DABIJA / 81 GENETICS AND AFFECTIVITY V. SIMIONESCU, I. HULIC, Gioconda DOBRESCU, Oana Cristina ZAHARIA, Roxana SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU, D.G. LUPU / 84 CLINICAL AND EVOLUTIVE PECULIARITIES OF TREATMENT RESISTANT MELANCHOLIC DEPRESSION Gh. CRUU, M. CRUU / 94 THE REEVALUATION OF PSYCHIATRIC PATIENTS, INCLUDED IN 114-TH PENAL CODE ARTICLE, THROUGH PERIODIC PSYCHIATRIC MEDICO-LEGAL EXPERTISE Gabriel MIHALACHE, Camelia BUHA / 100 COMORBIDITIES AND SOMATIC ASPECTS IN DEPRESSIVE SYNDROME M. CRLAN, Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU / 104 THE IMPORTANCE OF TOMOGRAPHY EXAMINATION IN PSYCHIATRIC DIAGNOSTIC ESTABLISHMENT Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU, D. DUMITRESCU / 108 LOST IN THE WEB: INTERNET DEPENDENCE Inga DELIV, Irina COCIUG, I. COCIUG / 113 THE PLACE AND FUNCTION OF SEROTONIN PRODUCING NEURONS IN CEREBRAL EMBRYOGENESIS V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, R.C. LUCA, Angela MIHALACHE, Adriana ANCUEI, Mihaela Daniela SCUTELNICU, C. ADAM / 121 THE RELATIONSHIP BETWEEN PLANT COLOURS AND AFFECTIVE RESPONSES PRODUCED Clin SCRIPCARU, Violeta DELINSCHI / 125 IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN DEPRESSIVE DISORDERS V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Oana ZAHARIA, Ana CREU, FL. SOLOMON, Adelina Mihaela MATRAN, Marilena CARABA / 135 BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER FOCUS ON ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS Gheorghe NEDELCIUC, Ovidiu ALEXINSCHI / 140 SLEEP PATHOLOGY AND PSYCHIATRY V. SIMIONESCU, C. SAVA, Adelina MATRAN, Roxana SIMIONESCU, Mihaela FASOLE, Olga SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU / 145

Omagiu Psihiatriei i Psihiatriei expertale

Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU
O medicin a sufletului, psihiatria, i-a onorat competena i devoiunea pentru omul suferind prin periodicele sale nc de pe vremea lui A. Brescu i C.I. Parhon, ca ilustrnd contribuia acestei specialiti la sensibilitatea lumii prin descoperirea semnificaiilor ascunse ce destructureaz fiina uman precum i a geniului tmduitor consecutiv. n cadrul psihiatriei sociale, psihiatria expertal s-a alturat acestor metadeschideri, ceea ce ne face s preuim epoca celor risipii n durat i pmnt i care au purtat pe umerii lor aceast specialitate, fr a se prbui sub greutatea ei (Prof. L. Baliff, Prof. P. Brnzei, Prof. T. Pirozynski). n condiiile naturalizrii epistemologice a tiinelor vieii, psihiatria medico-legal i lrgete coninutul su cultural, criteriologic, hermeneutic, normativ i axiologic, ea nsi contribuind la o mai adecvat reprezentare a psihiatriei sociale n contiina public. Coninutul cultural peren al psihiatriei expertale a mbogit modelul personalitii culturale i, implicit, deviante prin aportul etologiei i sociologiei anomiei, delimitnd mai adecvat frontierele dintre patologia mintal i normativitate i, implicit, a reprezentrii anticipative a faptelor comportamentale. Scientizarea gndirii expertale prin limitarea idolilor cunoaterii a permis elaborarea de noi paradigme privind iresponsabilitatea penal i nocivitatea mintal, afirmnd mai viguros coninutul i evoluia ontologic a structurrii i destructurrii comportamentului ca evoluie invers, de la autonomia la heteronomia sa. Coninutul hermeneutic s-a concretizat ntr-o mai adecvat corelaie ntre mens rea i actus reus i o mai actual evaluare a reprezentrii actului comis prin lrgirea criteriului discernmntului (fig. 1).

Sub aspect normativ i axiologic, a rezultat o mai bun gestiune a interrelaiilor bolii mintale cu fapta prin nelegere victimologic i evitarea etichetrii, inclusiv asupra evoluiei responsabilitii expertale de la rspunderea de mijloace la rspunderea pentru rezultat, ceea ce a crescut coeficientul de neutralitate i obiectivitate tiinific expertal, determinnd o competen mereu rennoit, care este i mesajul consftuirii actuale. Revista i publicaiile, n general, ale colii de la Socola, au convins despre darul dat de providen slujitorilor ei n efortul de a readuce omul dereglat sufletete din nou la o via axiologic, dovedind i pe aceast cale caracterul su demiurgic, cum ar fi spus Heidegger. Spaiu privilegiat de informare i formare a individualitilor i elitelor, revista a promovat persuasiv fericirea de a avea pasiune pentru om mai ales n perioadele n care invazia tehnic risc reducerea bolnavului la o simpl fi tehnic, argumentnd convingtor necesitatea artei de a aplica tiina la om, cum remarca i Gadamer, aducnd senintatea judecii i a discernmntului epistemic n ameliorarea condiiei sufleteti a bolnavului. n paginile sale, revista a devansat i argumentat realiti privind primordialitatea spiritului uman prin primatul fiinei umane fa de alte interese, a omului, care dei copie a evoluiei, reprezint i o copiei a perfeciunii divinitii, singur judector al calitii vieii sale, care nu poate renuna la demnitatea fiinei sale, ct timp aceast demnitate este superioar voinei celui ce o poart. Pstrnd nealterat spiritul deontologic al psihiatriei, dndu-i un sens uman deplin, revista a contribuit din plin la perceperea empatic a naturii umane i la afirmarea paradigmatic a concepiilor sale, printre care, i conceptul bio-psiho-social confirmat azi argumentativ prin cercetrile etologiei i anomiei sociale contemporane. Revista va rmne n continuare o surs a nencetatei rennoiri profesionale a slujitorilor si, o cale a realizrii generozitii de a ngriji, de a da sens uman tiinei aplicate la om, de a mbogi metadeschiderile antropo-filozofice despre om, n descifrarea lumii mintale ce confirm harul i talentul n descifrarea acestei lumi afectate de suferin. Prin acest spirit antropologic larg, revista colii de la Socola va dinui n efortul de a scoate mentalul din umbrele sale ctre lumina raiunii, de a lrgi limitele hermeneutice n interpretarea suferinei mintale, n elaborarea unor noi concepte cu caracter larg interpretativ ale psihiatriei. Acad. Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU Institutul de Medicin Legal Iai

TRANS I INTERDISCIPLINARITATE N MEDICINA LEGAL PSIHIATRIC

Gheorghe SCRIPCARU, Vasile ASTRSTOAE, Clin SCRIPCARU
Abstract: TRANS AND INTERDISCIPLINARITY IN PSYCHIATRIC LEGAL MEDICINE In the course of time, many specialties derived from forensic pathology, such as criminalistics, clinical toxicology, forensic psychiatry and recently clinical criminology, medical law, with its modern branch, bio-law, psychanalysis and forensic hermeneutics. The conjunction between forensic medicine and psychiatry gave birth to forensic psychiatry, which determines the pathologist to have a competence in psychiatry, and more, to elaborate valid scientific criteria for defining psychiatric responsibility and nonresponsibility. Forensic medicine represents a medical specialty which is, inevitable, influenced by other disciplines and biomedical researches, but also offering scientific information derived from its research and practice to the society and judiciary system. The genetic identification paradigm (genetic print) illustrates this inevitable transdisciplinary step. Inter and transdisciplinarity of forensic medicine are confirmed by the hystorical evolution of this discipline, which was determined by the progress of medical and biological sciences together with the progress of law (which provided the means to apply science in justice), without losing its epistemological science status.

INTRODUCERE ntr-un secol al epistemologiei ce aduce un coeficient pragmatic de tiinificitate obiectiv, fenomenul de aculturaie tiinific i, implicit, normativ-legislativ, nu poate fi evitat. Medicina Legal, disciplin medical cu preocupri majore de antropologie medical i cultural, n decursul timpului, printr-un proces de transdisciplinaritate activ, a contribuit la constituirea unor multiple subspecialiti, rupte din trunchiul su, aa cum a fost criminalistica, toxicologia clinic, psihiatria medico-legal i mai recent criminologia clinic, dreptul medical, cu ramura sa modern, biodreptul, psihanaliza i hermeneutica medico-legal. Acest proces de transdisciplinaritate activ relev realitatea c, n absena sa, ntr-un secol al epistemologiei prin excelen, comoditatea i lipsa de informare ar nscrie, n tiin i n etica medico-legal, epitaful lor. Legitimitatea unei tiine, printre care i a medicinii legale, rezult din pertinena sa proprie, din coeficientul su de tiinificitate i mutatis mutandis, din faptul c o tiin ca medicina legal este puternic implicat n viaa social, ceea ce dup Gadamer i Popper, o transform ntr-o tiin regal. n aceste condiii antinomice de regalitate tiinific ca deziderat i de risc de blocare pragmatic prin lipsa transdisciplinaritii (ce aduce rigoarea, deschiderea i tolerana ideilor), se poate admite c medicina legal oscileaz ntre servitutea total a nontransdisciplinaritii i libertatea fr margini a interdisciplinaritii, cu diverse consecine precum cea de a rmne o disciplin enciclopedic ntr-o epoc a hiperspecializrii, prin lipsa transdisciplinaritii sau de a deveni o specialitate tributar altor specialiti prin hipertransdisciplinaritate.

14

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

CONINUTUL EPISTEMOLOGIC AL MEDICINII LEGALE PSIHIATRICE Epistemologia, criteriologia sau logica cercetrii tiinifice este calea de purificare a adevrului de erori, spunea K. Popper, calea de a da via principiului clasic al adecvrii adevrului la fapt (adequatio rei intelectus) ca acord al judecilor mintale cu realitate, cum spunea Toma d'Aquino, ceea ce, n final, transform medicina legal ntr-o tiin a criteriilor de validare a cunotinelor n valoarea lor de adevr tiinific medical. Din caracterul epistemic al adevrului, rezult independena omului de tiin medic legist, atribute ce se afl la baza convingerii intime, n baza creia se elaboreaz o sentin judiciar. Din independena expertului rezult ansa sa de competen ce implic o dubl exigen: de stpnire corect a tiinei i de nelegere a consecinelor sale uman-sociale, pentru a infirma ceea ce P. Valry considera ca fiind competent doar cel ce se neal dup reguli de urmat. ntr-o perioad a dezvoltrii sociale, n care fiecare element al lumii externe are o semnificaie din care rezult capacitatea minii de a le interpreta i descifra, ceea ce aduce nevoia de experi pentru fiecare nenorocire uman, actul expertal este un act public, purificat de orice fel de inadvertene i care limiteaz major principiul liberei evaluri a probelor. Considerm c ambivalena inter- i transdisciplinaritii nu poate fi evitat, transdisciplinaritatea dup Basarab Nicolescu, nefiind altceva dect cunoatere nemprit, att extern ct i intern, deci univoc. Cunoaterea lumii materiale, ca i a omului n acest univers impune completitudine i, implicit, inter- i pluridisciplinaritate n favoarea transdisciplinaritii, drept cale regal a gndirii. ntr-o viziune epistemic, orice domeniu al cunoaterii, inclusiv cel medico-legal, implic: dovedirea tiinific (argumentarea) oricrei informaii; stabilirea concordanei tiinifice dintre fapta imputabil i modul ei de comitere, cu raionamentele mintale (adequatio rei intelectus); elaborarea de matrici (criterii) epistemice, de articulare a gndirii medico-biologice cu gndirea social juridic (prin puni epistemice); elaborarea de paradigme tiinifice care ntrunesc acordul cercettorilor. MEDICINA LEGAL I HERMENEUTICA Pentru hermeneutic, o cunoatere adevrat rezult i din interpretare, n scopul de a face adevrul inteligibil i transparent. Pentru Schleiermacher, hermeneutica cuprinde arta nelegerii unui obiect sau fenomen prin interpretare, ceea ce d sens tiinei, deoarece un discurs tiinific, cu ct este mai tehnic, cu att are nevoie de interpretare. Prin interpretare (oferire de semnificaii), hermeneutica completeaz epistemologia, eliminnd factorii aleatori ai adevrului ce ar deturna sensul su. Hermeneutica opereaz, de asemenea, cu criterii, n scopul de a da interpretrii un caracter univoc i relevant ca natur cognitiv-normativ. Hermeneutica ajut epistemologia de a interpreta corect sensul unui enun, prin ceea ce Bejan numea decalajul hermeneutic de noncontradicie, coeren argumentativ, relevan practic etc. Un fapt tiinific devine, prin hermeneutic, legitimat tiinific, fapt ce d natere hermeneuticilor speciale: juridic, antropologic (a lumii vii umane), etologic (a determinismului comportamental), psihanalitic, morfologic (a urmelor lsate de obiecte pe corpul uman) etc. MEDICINA LEGAL I PSIHIATRIA Conjuncia dintre medicina legal i psihiatrie a dat natere medicinii legale psihiatrice, disciplin de grani, care, pentru a fi fertil n paradigme tiinifice, oblig pe medicul legist a fi competent n psihiatrie, i n plus, a elabora criterii tiinifice fiabile de responsabilitate i nonresponsabilitate psihic. Numai astfel, medicul expert va fi n afara influenelor de opinii psihiatrice privind diagnosticul (cunoscut fiind polimorfismul acestora, mai ales dac nu se apeleaz la DSM-uri) i de evaluare a rspunderii, funcie de diagnosticul stabilit. Numai prin hiperspecializarea i transdisciplinaritatea medicinei legale prin psihiatrie i, implicit, prin competena psihiatric a medicului legist, psihiatria medico-legal se va putea desfura la parametrii si de coninut:

Trans i interdisciplinaritate n medicina legal psihiatric

15

antropo-cultural (fapta ca simptom de boal mintal sau de personalitate i n raport de situaiile etnoculturale) astfel ca fapta psihic s capete aspect de veritate i nu de putere; epistemologic-expertal (prin care juristul va deveni nu numai un cuantificator de pedepse, ci i un om de tiin), de scientizare a gndirii psihiatrice prin ceea ce Basarab Niculescu numea naturalizarea epistemologiei prin cunoaterea psihicului uman i de a evita stigmatizarea i etichetarea. Relaia dintre actus reus (cu un caracter obiectiv prin epistemologie) i mens rea (subiectiv, dar obiectivabil prin hermeneutic) va face posibil predicia comportamental, totodat; ontologic-comportamental, relevnd naterea i evoluia constructului comportamental (structurarea) i a dezagregrii sale, a naturii n evoluie invers (destructurarea) din care decurge tipul de relaie al bolii cu fapta i, implicit, gradul de culpabilitate al persoanei. Numai astfel se evit riscul mai frecvent de a considera o persoan sntoas ca bolnav mintal dect invers (experimentul Rosenham) i a face ca diagnosticul s fie n afara oricrei ndoieli rezonabile; hermeneutic criteriologic, ceea ce face ca nc pentru muli autori psihiatria s fie o hermeneutic (interpretare) a strii mintale nainte de a fi o tiin. Se va avea n vedere modul cum semnificaia uman a comportamentului a fost afectat de socializarea negativ primar i de starea de anomie microsocial; normativ nomotetic ce oblig expertul a diseca modul de comitere al faptelor (caracteristice, frecvent, tipului de boal mintal), din care rezult noiunea de iresponsabilitate ca simptom de boal mintal, rolul victimei n actul delicvent, nocivitatea comportamentului ca i rolul situaiilor, toate nglobate ntr-un construct adecvat de suferin mintal; axiologic-bioetic de respect al demnitii persoanei, al drepturilor bolnavului ca valori n sine n care demnitatea devine superioar voinei celui ce o poart (preeminena individului n faa cerinelor expertale fcnd parte din coninutul de adevr al expertizei psihiatrico-legale) i de limitare a puterii expertului asupra bolnavului (excluderea riscului de etichetare, respectul corpului ca obiect de prob expertal, datoria expertului de a nu disculpa sau inculpa etc.). Pentru a rspunde acestor deziderate, legea sntii mintale reglementeaz modul de internare nonvoluntar, drepturile bolnavilor etc., respect asigurat printr-o competen mereu rennoit n condiii de neutralitate, obiectivitate i independen expertal. Parametrii sus-menionai devin, n acelai timp, criterii de evaluare a discernmntului fa de o fapt imputabil (criterii biologice, medicale, psihiatrice, axiologice, juridice etc.) criterii focalizate clasic n noiunea de discernmnt care, n condiiile dezvoltrii tiinelor cognitive actuale, se reflect mai adecvat n noiunea de reprezentare privind coninutul i consecinele unei fapte imputabile. Discernmntul poate fi grevat de evaluri aleatorii sau ambivalene, deseori stigmatizante etc., ca form primar de nelegere i cunoatere, el neglijnd deseori strile afective sau volitive n evaluarea rspunderii. Ori, reprezentarea constituie un mod mult mai cuprinztor de cunoatere a unui act antisocial, att n amonte (ca anticipaie), ct i n aval (ca justificare) prin integrarea noiunilor i faptelor n comportament i prin conferirea de sens comportamentului. Reprezentrile dau caracter prescriptiv comportamentului i au rol de control al acestuia, au deci un rol complex de cunoatere a realitii, un rol de comunicare social i de ghidare comportamental (rolul su euristic de corectare). Nucleul reprezentrilor este sistemul stabil de norme ale individului i grupului, acestea ancornd mai bine comportamentul la realitatea situaiei. Reprezentrile, ca pattern-uri de comportament, regleaz mai adecvat relaiile interpersonale i au o aptitudine mai mare de reconstruire a realului, prin medierea cognitivului cu afectivitatea i voina. Cum totul n comportament sunt reprezentri sociale de atitudini, opinii i de capacitate de a prevedea, acestea ajusteaz, mai adecvat, comportamentul la situaii, anticipeaz rezultatele sale i le evalueaz mai corect. Prin rolul lor de metacogniie expertal, depesc deci discernmntul, criteriu clasic al evalurii psihice. MEDICINA LEGAL I PSIHANALIZ Prin cele trei impulsuri sau revoluii ale cunoaterii umane (goluri narcisice dup Freud), alturi de cea cosmogonic a lui Galilei i Copernic, i aceea a evoluiei n natura vie a lui Darwin i

16

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

cea psihanalitic a lui Freud ce a artat c omul nu este totdeauna stpn n casa lui, c are i un incontient care i poate ridica uneori probleme inexplicabile de comportament, Freud i urmaii si au transformat psihanaliza dintr-o disciplin hermeneutic a interpretrii ntr-o metod de diagnostic care nu poate scpa medicului expert, cele trei descoperiri au fost bree eseniale n cunoatere. Foarte probabil c o a patra revoluie n tiin va marca cuplarea psihanalizei cu etologia, conferind un nou sens evoluiei tiinelor comportamentului uman prin relaia dintre nnscut i ontologic. Psihanaliza este, n realitate, o investigare clinic (mai rar instrumental, ca atunci cnd o femeie modest dorete s fie supus hipnozei i nu poligrafului) a profunzimilor psihice, cu rolul de a descoperi i interpreta hermeneutic ceea ce omul a refulat n incontient i care, funcie de situaie, pot invada supraeul. Axarea investigaiei clinice ncepnd cu copilria, are scopul de: a conferi o imagine dinamic a relaiilor dintre cele trei instane ale creierului (sine, eu, supraeu); a determina cantitatea de energie (pulsiune) generat de conflictele dintre aceste trei instane; - a evalua adecvat echilibrul dintre pulsiuni i contrapulsiuni (sublimri) n comportament, homeostazia fiind afectat i exprimat prin nevroze, angoase, agresivitate, izbucnire a afectelor etc. Ca manifestare universal a plcerii i dorinei (hedonismului) generat de sexualitate, ca pulsiune precoce, intens i ampl, conflictele n domeniu ajut la interpretarea complexelor psihice, a rolului fantasmelor n comportamentul sexual, motivaiile lor incontiente n incest, pedofilie, perversiuni etc. Psihanaliza este deci apt a descoperi i motivaiile incontiente ale unor acte de homicid, ct timp pulsiunile sexuale nu ascult de judectori sau de experi. Relaia dintre armele artificiale, consecin a dezvoltrii inteligenei umane de supleere a mijloacelor sale naturale de agresivitate, pune ntr-o nou lumin agresivitatea uman (pe care Freud o considera ca o pulsiune ntre eros i thanatos) prin rolul su n dezvoltarea supraeului (n creaie i performane). Psihanalitic, agresivitatea este consecina inevitabil a carenei afective, a frustrrii, a abuzului parental sau a distructivitii violente a omului (manifestate n homicid sau suicid). Expertul este obligat deci a cunoate modul cum se formeaz un supraeu criminal (sadic, al omorului n serie, de ucidere cu voluptate) ncepnd din copilrie pn la agenezia alteritii vrstei mature. De asemenea, expertul trebuie s cunoasc modul de transmitere transgeneraional a violenei, inclusiv riscurile violenei pentru existena umanitii. MEDICINA LEGAL I ETOLOGIA Etologia este o ramur a tiinelor comportamentale ce studiaz evoluia comportamentului din lumea animal pn la om. Pentru conturarea tiinific a acestei noi preocupri, K. Lorenz a luat Premiul Nobel n 1973. Pentru etologi, comportamentul uman are o structur ereditar, programat genetic i o alta ctigat, nvat. Agresivitatea este un instinct care a avut un rol n evoluia speciilor (lupta pentru existen i selecia natural), iar la om, prin sublimare i culpabilizare, s-a transformat ntr-o lupt pentru creaie i performane. Agresivitatea uman are o component, cu precdere, ontogenetic, ea fiind contracarat intraspecific de turnir-urile inventate de natur i de om pentru a menine agresivitatea n limite constructive pentru specie (instincte morale apriorice dup Kant). La om, agresivitatea se manifest ca un instinct bipolar (creator i distructiv), agresivitatea benign (defensiv, de aprare, comun cu alte specii) i malign (ofensiv i specific omului, prin realizarea violenei de la distan i cu atenuarea sentimentelor de culp) consecutiv crerii armelor artificiale ce supleeaz insuficiena armelor naturale ce se modific lent n timpul biologic dat. Atari arme artificiale au transformat agresiunea filogenetic n agresiune ontogenetic malign. Partea ereditar a comportamentului uman se numete ataament, care nu este altceva dect un protocomportament programat genetic ca strategie evolutiv de aderen a progenilor la parentalii lor. Cum spunea Lorentz i Bowlby, capacitatea nnscut de a percepe afeciunea matern necondiionat i de a dezvolta interrelaii umane (un aprioric moral etologic). Multiple dovezi ale paradigmei ataamentului au fost stabilite de etologi i psihanaliti drept dovezi ale faptului c afectivitatea precede gndirea i c n sindromul carenei afective, un copil ce nu a perceput iubirea, la rndul lui, nu va putea iubi, iar aceast n afectivitate devine nucleul esenial al personalitii

Trans i interdisciplinaritate n medicina legal psihiatric

17

anomice, deviante, de mai trziu. Ataamentul este deci o creaie natural, universal i creatoare de personalitate (baz a transmiterii transgeneraionale a valorilor sau nonvalorilor), omenirea, pentru Winnicott fiind creaia ataamentului. MEDICINA LEGAL I SOCIOLOGIA Sociologia i din sociologie mai ales starea de anomie social i de socializare comportamental, ajut aproape de integral explicaia genezei comportamentului deviant i a cilor redresrii sale. Incapacitatea societii de a se confrunta cu problemele omului a dus la elaborarea teoriei anomiei prin cele trei paradigme ale lui Durkheim (vid normativ i derut social), Merton (legitimitatea atingerii scopurilor omului cnd societatea i ignor mijloacele) i Parsons (lipsa modelelor instituionale stabile i pierderea autoritii lor). Anomia opereaz deci la nivel macrosocial, microsocial (familial) i instituional i mpreun cu ataamentul ca protocomportament sunt apte a oferi o explicaie comprehensiv i exhaustic asupra devianei comportamentale i a deschide o nou bre n evoluia tiinelor actuale. Reflectarea direct a anomiei i ataamentului n socializarea primar pozitiv sau negativ (dominat de identificarea cu prinii, inevitabil i cu amprent afectiv maxim) ce condiioneaz celelalte tipuri de socializare secundar i teriar (inclusiv de resocializare), constituie o experien uman unic n natur, o condiie (matrice) de dezvoltare a personalitii n trecerea sa de la mecanismele heteronome (impuse) ctre cele autonome (contiente). Cum starea de anomie microsocial joac un rol esenial n evoluia comportamentului, cu efecte prelungite la vrsta adult, pe bun dreptate, construirea negativ a personalitii, n aceste condiii, a dus la denumirea lor ca personaliti anomice, ceea ce evideniaz mai adecvat mecanismul lor de construct filo-ontogenetic. MEDICINA LEGAL I CRIMINOLOGIA CLINIC Transdisciplinaritatea nu se manifest numai n preluarea achiziiilor tiinifice din alte domenii de cunoatere de ctre medicina legal, ci i n crearea de nou ramuri i preocupri tiinifice prin procesul invers al datelor tiinifice oferite de medicina legal. Pe lng constituirea, n acest mod, a criminalisticii, astzi, plecnd de la cercetrile medico-legale, psihiatrice i psihologice, s-a constituit o nou tiin i anume criminologia clinic, disciplin iniiat i consolidat de medici legiti i predat cu beneficii juritilor. ncepnd cu studiile lui Lomboozo care a artat c ntre fapt i lege se interpune personalitatea omului, studii ce au cutat cauzele devianei n om, chiar dac accentul su pus pe ereditate a fost eronat, aceast eroare a fost fecund tiinific, prin transformarea crimei ntr-un fenomen tiinific observabil. Pn la teoriile interacioniste de astzi, tiina a strbtut un drum lung, dar fertil n paradigme tiinifice. S-a constituit criminologia clinic, preocupare n care aportul medicinii legale s-a relevat prin structurarea unei paradigme triunice i anume modul de formare al personalitii, personalitatea anomic i rolul situaiilor de trecere la act (ce conjug ca ntr-un fluviu multitudinea rurilor ce se vars n el), a devianei comportamentale. Studii pe mii de subieci expertizai, pe loturi populaionale n regim special i numeroase publicaii au transformat universalitatea ataamentului i situaia de anomie familial n universalitatea acestui concept, susinut i de ali autori (Fukuyama) sau de Declaraia Milenium 2000 a ONU. Nevoia de a asigura simetria dintre tiin i semnificaia sa uman dup principiul subsidiaritii revine, n final, biodreptului care devine, astfel, un paznic al demnitii fiinei umane, demnitate care totdeauna este superioar celui ce o poart i la care persoana uman nu poate renuna. Medicina legal confruntat cu problemele bioeticii contemporane i aduce astfel aportul la mbuntirea legislaiei prin proiectele sale bioetice care devanseaz legislaia n domeniu i asigur permanente metadeschideri etice i normative de slujire a demnitii fiinei umane prin nlturarea unor situaii de nondrept. Medicina legal aduce, astfel, experiena supranaional n domeniu prin proiecte bioetice prudente i sobre, dar permisive, pentru a nu mpiedica dezvoltarea tiinelor medico-biologice, dar i ferme, sub aspect etic i juridic pentru a stopa aplicarea lor inadecvat uman. Vidul normativ existent n ara noastr cere medicilor, medicilor legiti i bio-

18

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

eticienilor datoria de a umple acest gol i de a da, astfel, dinamismul cuvenit normelor juridice pentru a evita o patologie a stagnrii n acest domeniu. CONCLUZII I METADESCHIDERI Medicina legal este o specialitate medical care, n mod inevitabil, sufer influena altor discipline i cercetri medico-biologice, dar care, la rndul su, ofer acestora, justiiei i societii, informaii tiinifice rezultate din cercetarea i practica sa tiinific. Paradigma identificrii genetice (amprenta genetic) ilustreaz acest demers inevitabil de transdisciplinaritate. Inter- i transdisciplinaritatea medicinii legale sunt confirmate de evoluia istoric a acestei specialiti determinat de progresul tiinelor medico-biologice, dar i de progresul dreptului (ce a asigurat cadrul de aplicare a tiinei n justiie), fr ca prin aceasta, medicina legal s-i fi periclitat statutul su epistemologic de tiin. Fr a risca a se pierde n enciclopedisme ntr-o etap a hiperspecializrilor moderne, medicina legal va trebui s preia cu beneficii i dup criteriologii proprii toate descoperirile tiinelor medico-biologice pentru a-i ntri statutul su de tiin: att prin dezvoltarea domeniului su propriu de cercetare (patologie a violenei i dezastrelor umane); prin elaborarea de paradigme i metadigme proprii (criterii despre validitatea de adevr medico-biologic); prin argumentare tiinific a probelor; prin verificabilitatea permanent a enunurilor sale directe, culese din natura faptelor sau inferate din alte dovezi (verificri experimentale ncruciate efectuate de investigatori independeni), ct i prin competena specific (a domeniului su de investigaie i a hiperspecializrii criteriologice), cu elaborarea de proiecte tiinifice, mai ales diacronice, din care s nu lipseasc influena trecut i actual a transdisciplinaritii. n aceste condiii, medicina legal a viitorului i va satisface menirea sa de medicin tiinific a sanogenezei sociale prin intermediul medicinii i legii. Ca tiin a omului integral n deraierile sale de radicalitate i prin transdisciplinaritate i criteriologie, medicina legal rmne o preocupare larg antropologic, de recul tiinific dat violenei i inadaptrii sociale, ea fiind, ca toat medicina, o preocupare nobil a exemplaritii cutrii i afirmrii adevrului tiinific ntr-o societate ce se cere maxim securizat i cu autorul tiinei.
BIBLIOGRAFIE: 1. Bachelard, G.,Dialectica spiritului tiinific, Ed. t. i Encicloped., Bucureti, 1986 2. Berger, P., Luckman, Th., Construirea social a realitii, Ed. Bit., 2001 3. Bejan, P., Hermeneutica prejudecilor, Ed. Axis, 2004 4. Botezatu, P., Adevruri despre adevr, Ed. Junimea, Iai, 1981 5. Bowlby, J., Maternal Care and Mental Health, OMS, Geneva, 1951 6. Bowlby, J., A Secure Base (Clinical Applications of Attachment Theory), Routledge, Londra, 1989 7. Derrida, J., Roudinesc, E, ntrebri despre ziua de mine, Ed. Trei, 2003 8. Eysenck, H i col., Descifrarea comportamentului uman, Ed. Teora, 1998 9. Eibesfeldt, E.I., Agresivitatea uman, Ed. Trei, 1995 10. Fukuyama, F., Marea ruptur, Ed. Humanitas, 2002 11. Lorenz, K, Aa zisul ru. Despre istoria natural a agresivitii, Ed. Humanitas, 1998 12. Lorenz, K, Essais sur le comportement animal el humain, Ed. Seuil, 1970 13. Marga A, Raionalitate, argumentare i comunicare, Ed. Dacia, 1996 14. Moldovan, T.A., Dreptul medical, ramur distinct de drept, Dreptul, 2006, nr. l0, p. 193 15. Moldovan, T.A., Tratat de drept medical, Ed. AII Beck, 2002 16. Moscovici, S., Psihologie social, n Rev. de Psihol. Soc, 2002, nr. 2, p. 6 17. Nicolau, A., Reprezentrile sociale, Ed. t. i Tehnic, 1995 18. Nicolescu, B, Transdisciplinaritatea, Ed. Polirom, 1999 19. Pandrea, P., Psihanaliz judiciar, Ed. Cultura romneasc, 1934 20. Prvu, I., Introducere n epistemologie, Ed. Polirom, 1998 21. Popper, K, Societatea deschis i dumanii ei, Ed. Humanitas, 1993 22. Popper, K., Logica cercetrii, Ed. tiinific, 1983 23. Ribacki, K., O introducere n arta argumentrii, Ed. Polirom, 2004 24. Schleiermacher, F., Hermeneutica, Ed. Polirom, 2001

Trans i interdisciplinaritate n medicina legal psihiatric

19

25. Scripcaru, Gh. i col., Psihiatria medico-legal, Ed. Polirom, 2002 26. Scripcaru, Gh., Ciuc, V., Psihanaliz i hermeneutic juridic, Ed. Axis, 2005 27. Scripcaru, Gh., Astrstoae, V., Criminologie clinic, Ed. Polirom, 2003 28. Scripcaru, Gh., Scripcaru, C, Dreptul medical i Comunitatea European, Bul. Univ. M. Koglniceanu, 2001, nr. 10, p. 193 29. Scripcaru, Gh., Ciuc, V, Individul radical, Ed. Axis, 2005 30. Scripcaru, Gh. i col., Introducere n biodrept, Ed. Lumina Lex, Buc. 2003 31. Scripcaru, Gh., Medicina legal expertal n Romnia, Ed. Cugetarea, 2000 32. Strugaru, C., Schubert, R., Ce putem nva despre om de la gte?, Ed. Polirom, 2005 33. Winnicott, D., Natura uman, Ed. Trei, 2004 34. Cartea transdisciplinaritii de la Arrabida, 1996

Gheorghe SCRIPCARU Academician Profesor Dr., Institutul de Medicin Legal, Iai Vasile ASTRSTOAE Prof. univ. dr.,Catedra de Medicin Legal U.M.F. Iai Clin SCRIPCARU Profesor med. legal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

ETHICAL IMPLICATIONS OF THE INSTITUTIONALISING OF PATIENTS WITH DEMENTIA

Maria-Roxana OVA, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI
University of Medicine and Pharmacy Gr. T. Popa Iai, Clinical Hospital of Psychiatry Socola Iai Abstract: The psychological stress of the families with patients suffering from dementia seems to be much more complex than the one caused by the mere responsibility of caring for a patient with disabilities. It has bees estimated that approximately 30% of the partners caring for patients with dementia will develop depressive disorder. The prevalence of depressive disorders in the case of the adult sons of the patients with dementia and who look after them varies from 22%, in the case of those without a history of affective disorder, up to 37% in the case of those with a history of depression. The caretakers present a high risk for somatic affections, depression, weight loss, insomnia, alcohol abuse, increase of psychotropic medication intake due to the increased stress level, existing the possibility of experiencing feelings of guilt, shame, wrath, helplessness, rage and disappointment along with verbal of physical abuse of the patients with dementia. The health of the persons looking after the patient with dementia is frequently neglected although it is essential. The doctor must insist on an appropriate nutrition, sufficient sleep and moderate ingestion of alcohol and caffeine. KEY WORDS: dementia, behaviour, responsibility.

The psychological stress of the families with patients suffering from dementia seems to be much more complex than the one caused by the mere responsibility of caring for a patient with disabilities. It has bees estimated that approximately 30% of the partners caring for patients with dementia will develop depressive disorder. The prevalence of depressive disorders in the case of the adult sons of the patients with dementia and who look after them varies from 22%, in the case of those without a history of affective disorder, up to 37% in the case of those with a history of depression (7). The caretakers present a high risk for somatic affections, depression, weight loss, insomnia, alcohol abuse, increase of psychotropic medication intake due to the increased stress level, existing the possibility of experiencing feelings of guilt, shame, wrath, helplessness, rage and disappointment along with verbal of physical abuse of the patients with dementia. The health of the persons looking after the patient with dementia is frequently neglected although it is essential. The doctor must insist on an appropriate nutrition, sufficient sleep and moderate ingestion of alcohol and caffeine (1). The challenge of the caretaker is psychological, physical, financial and social. We can reduce the burden falling on the caretaker with some help for the family from the part of the community, acquiring some knowledge, creating harmonious relations within the family, providing counselling and emotional support. The persons looking after the patients with dementia can take better care of these patients if, in their turn, they take better care of themselves both physically and psychologically. The way in which the caretaker communicates in his attempt to change certain behaviour may determine the success of that attempt (7, 8). Due to behavioural problems, intercurrent affections and to the loss of social support, a great part of the patients with dementia will require, at a certain moment in the evolution of the disease,

Ethical implications of the institutionalising of patients with dementia

21

hospitalization in a nursing home or in other institutions specialised in assisting such patients. Approximately 2/3 of the residents in nursing homes suffer from dementia and 90% of them present behavioural disorder. The personnel working in these institutions must possess knowledge on the management of non-cognitive symptoms (5). Adequate stimulation, autonomy increase as well as adapting and changing capacity, along with the progression of the disease, is very important in these institutions. A particular care in what the assisting of institutionalised patients is concerned is the use of physical constraints and antipsychotic medication. The long term use of antipsychotic medication requires a periodical evaluation of the response to medication, the monitoring of side effects and an adequate documentation. Risk factors for late dyskinesia are advanced age, feminine sex and cerebral traumatisms (8). Due to unrest and aggressiveness methods of physical contention are sometimes used in these centres. However, the resort to such methods occurs as rarely as possible and there are even suggestions that contention methods contribute to the accentuating of cognitive decline. The reduction to a minimum of the use of constrictive methods through changes of the surroundings in order to reduce the risk of wandering and through careful evaluation and appropriate treatment of the probable causes for the unrest is possible (9). Patients with dementia find it hard, if not impossible, to communicate the location or presence of pain, hunger and other unpleasant conditions, a careful evaluation of nervousness or of any irritability condition being necessary in order to identify such a situation. The significant role of the psychiatrist in these services resides in educating other doctors and medical personnel. The patients and their families face the admission of the existence of the disease and of the limits it implies. The families and the patients may manifest a feeling of loss and at the same time to perceive the stigma associated with this affection. It can be useful to identify the lost abilities and to put in value the remaining abilities. The patients with a slight affectation must be advised to give up driving. The patient must name a representative in order to make decisions about the financial and medical future and he must draw up his will. The family must be advised to consider taking over financial problems and patients must be forbidden from driving vehicles. The family must consider hiring a helping person at home or a possible transfer to a special caring institution, during the middle stage of the disease, due to the increase in patients dependence (1). Hallucinations and delirious ideas may frequently appear that could frighten the family, a beneficial part playing the patients and familys assurance that such symptoms come across often in the developments of the diseases and are treatable in most cases. If the psychotic symptomatology is associated with a behaviour which endangers the life of the patient and of the ones around, it must be treated pharmacologically through administration of small doses of antipsychotic medication. In advanced stages of the disease, patients are severely incapable and almost completely dependent on the ones around for simple functions, such as feeding, dressing, personal hygiene. Families face mixed feelings of guilt, excessive burden and loss (2). The doctor must warn the family to prepare for the patients death. In an ideal situation, all the discussions about tube feeding, infections treatment, cardiopulmonary resuscitation and intubation must have taken place when the patient could have actively participated in reaching a decision, but, in any case, it is important that such a discussion should take place before one of these options becomes urgent. Institutionalising is frequently necessary in the last stage of the disease, generally the patients hospitalization in a caring medical institution providing physical assistance (focussing mainly on nursing rather than on medical intervention) and emotional support for the family during the patients last months of life. The most frequent cause for non-compliance are connected to the feeling of the uselessness of treatment due to the progressive degradative evolution of the disease, of the daily obligativity of medicine administration, of the familys level of education, of beliefs, cultural patterns and the eventual side effects of treatment (3, 4).

22

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

The fact that the institutional assistance takes care of the patient in the last phases of his disease, a period of time in which the relatives face great difficulties, has a great importance. Institutional caring for the patient himself means most of the times a loss of autonomy and most frequently a loss of individuality. Institutional assistance has the advantage of assuring a quality medical care. Institutionalising has to ensure the preserving of dignity and, as far as possible, the autonomy of persons with dementia, replacing the role of the family and of the caretaker (6). The decision to hospitalise a relative in a special institution is difficult, being accompanied by feelings of guilt but has also positive aspects such as the improvement of sleep ad family mood. The decision about when and if should he be admitted in a nursing house must be reached by the relatives together with a multidisciplinary team, but it can also be the consequence of a period of crisis, with the multiplication of the problems at home (5). Armstrong noted in a small study that a great part of patients is placed in institutions around Christmas and, of course, the holiday period is particularly tensed. The changing of the ambient, visiting relatives from far away and generally the stress and anxiety of such periods can add some extra tension on the one taking care of the elder. It has been noted that in England there is a preference for private institutions compared to public ones. This indicates the importance of costs and allotted funds, besides the importance of the moment in which the admission takes place (1, 9, 10). Hope states that the factors which determine hospitalization for a medium period of time are different from the ones which hasten institutionalising for large periods of time, the last ones being represented by behavioural disorder, particularly aggressiveness. Patient features that predict entry to long term care include severity of functional impairment and behavioural disturbance as well as incontinence and physical immobility. A series of longitudinal systematic studies have shown that a part of the patients with severe affections are admitted in nursing houses this being a functional solution but not the best. Except the caring factors and treatment, the availability of other resources also delays long term hospitalisation. A few studies also show the growth of care for services along with the growth of hospitalising risks in nursing houses (10, 11). The choice of a caring unit inevitably represents a compromise. On the one hand there are the patients needs of having a climate as familiar as possible, and on the other hand the conditions must be safe and in the open. It is actually a compromise between the life regime desired by the patient (with the family, husband or alone) and the conditions assured for his support (in groups). It is, as usually, a compromise between what we want and what we are offered.
REFERENCES: 1. Amstrong, M. (2000), Factors affecting the decision to place a relative with dementia into residential care, Nurs Stand 2. Butler, R., Fonseka, S., Barclaz, L. et al (1999), The health of elderly residents in long term care institutions, N.Z.Med 3. Cooper, B. (1977), Principles of service provision in old age psychiatry, Oxford 4. Gerdner, L., A. (2000), Effects of individualized versus classical relaxation music on the frequency of agitation in elderly persons with Altzheimers disease and related disorders, Int Psychogeriatrie, 12 5. Heyman, A. (1997), Predictors of time to institutionalization of patients with Alzheimers disease, Neurology, 48 6. Hope, T., Keene, J., Gedling, K et al (1998), Predictors of institutionalization for people with dementia living at home with a care, IntJ Geriatr Psychiatry, 13 7. Lovestone, S., Gauthier, S. (2001), Management of dementia, Martin Dunitz Ltd. 8. Marshall, M. (1997), Better quality environments for people with dementia design of environments in psychiatry in the elderly, R. Jacoby, C. Oppenheimer Eds. OUP, Oxford 9. Scott, W.K., Edwards, K.B., Davis, Dr. et al (1997), Risk of institutionalization among community long term care clients with dementia, Gerontologist, 37 10. Tomiak, M., ,Berthelot, J.M., Guimond et al (2000), Factors associated with nursing home entry for elders, J. Gerontol A.Biol Sci Med Sci, 55 11. Hope, T., Keene, J., Gedling, K. et all (1998), Predictors of institutionalization for people with dementia living at home with a carer, Int. J. Geriatr. Psychiatry, 13, 682-90

Maria-Roxana OVA doctorand, U.M.F. Gr. T. Popa Iai Roxana CHIRI Prof. univ. dr. U.M.F. Gr. T. Popa Iai Vasile CHIRI Prof. univ. dr. U.M.F. Gr. T. Popa Iai

CONCEPTE DE EVALUARE N PSIHIATRIA I PSIHOPATOLOGIA EXPERTAL

Irina MITREA, S. MELINTE
Abstract: Forensic Psychiatry is a subspecialty of psychiatry in which scientific and clinical expertise is applied in legal contexts involving civil, criminal, correctional, regulatory or legislative matters, and in specialized clinical consultations in areas such as risk assessment or employment. These guidelines apply to psychiatrists practicing in a forensic role. Psychiatrists who take on a forensic role for patients they are treating may adversely affect the therapeutic relationship with them. Forensic evaluations usually require interviewing corroborative sources, exposing information to public scrutiny, or subjecting evaluees and the treatment itself to potentially damaging cross-examination. The forensic evaluation and the credibility of the practitioner may also be undermined by conflicts inherent in the differing clinical and forensic roles. Treating psychiatrists should therefore generally avoid acting as an expert witness for their patients or performing evaluations of their patients for legal purposes. Treating psychiatrists appearing as fact witnesses should be sensitive to the unnecessary disclosure of private information or the possible misinterpretation of testimony as expert opinion. In situations when the dual role is required or unavoidable (such as Workers Compensation, disability evaluations, civil commitment, or guardianship hearings), sensitivity to differences between clinical and legal obligations remains important. Key words: psychiatry evaluation, psychology evaluation, forensic psychiatry

Localiznd, de cele mai multe ori, fenomenul de delincven la nivelul unei adaptri deficitare a individului, la exigenele vieii familiale i sociale, psihiatria tradiional identific, adeseori, aceast noiune cu noiunea de anormalitate. De fapt, termenul de anormalitate se aplic tuturor indivizilor ale cror resurse intelectuale, echilibru psihic i comportament normal scap msurii i regulilor comune. Acoperind n acest mod ntreaga gam a patologiei mentale, anormalitatea vizeaz cele mai rspndite forme i expresii simptomatice ale comportamentului delincvent. Dar delincvena este, n mod fundamental, un fenomen sociologic, n timp ce anormalitatea reprezint un fapt particular, care caracterizeaz structura i motivaiile personalitii, evoluia comportamentului, n raport cu aciunea, gndirea i contiina, deci fenomenul de delincven reprezint un fapt social care i are substratul n modul de funcionare al societii n ansamblu. Boala psihic ofer nenumrate ocazii pentru a studia personalitatea i comportamentul social, ns nu poate evita considerarea ntregului context social i cultural care elaboreaz regulile i criteriile n funcie de care putem califica o persoan ca fiind anormal sau delincvent. n acest sens, putem considera cele mai multe manifestri de natur psihopatologic nu att ca rezultat specific al unei anumite boli, ci ca un anumit mod de comportament care violeaz normele sociale. Un asemenea comportament se poate datora fie unor influene genetic formative, fie socializatoare deficitare sau unor experiene traumatizante care au modificat dezvoltarea personalitii, fie incapacitii de a face fa situaiilor de stres i tensiunilor emoionale. Bolnavul psihic reprezint un exemplu elocvent de relaie particular medicpacient n care aspectele medico-legale primeaz. Bolnavul psihic prezint, pe lng afeciunea sa, i un grad de

24

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

pericol social, fapt ce impune uneori un comportament particular al societii, n raport cu el: internarea obligatorie. Consimmntul de internare i tratament sufer o serie de fluctuaii determinate de evoluia bolii: sunt momente n care pacientul este prezent psihic i poate fi de acord cu tratamentul i cu internarea. Lipsa tratamentului sau ali factori pot determina degradarea strii pacientului, fapt ce duce la scderea sau dispariia capacitii de exerciiu i a discernmntului cu urmri personale i sociale grave, care duc la nrutirea strii generale, cu lipsa tratamentului etc., deci apariia unei spirale de agravare. Bolnavul psihic beneficiaz de o suit de msuri medicojuridice speciale cunoscute sub numele de msuri de siguran cu caracter medico-legal, msuri care protejeaz bolnavul de consecinele faptelor sale pe de o parte, iar pe de alt parte, protejeaz societatea de traume generate de o persoan lipsit total sau parial de discernmnt. Relaia medic pacient bolnav psihic este analizat prin studiul surselor internaionale de drept privind bolnavul psihic, prin prezentarea expertizei medico-legale psihiatrice i prin analiza msurilor de siguran care se impun n urma evalurii bolnavului psihic. Probabil c psihiatria a ridicat mai multe controverse medicale, etice i juridice dect oricare alt domeniu medical. Una din explicaii este dat de faptul c dac medicina clinic nu poate trata pacientul fr consimmntul liber i informat acestuia, psihiatrul poate fi chemat s trateze un pacient care nu este capabil s-i exprime consimmntul. Pe de alt parte, tratamentul psihiatric poate impune i o internare involuntar pe termen lung, lsat la liberul arbitru al medicului. Tratamentul psihiatric, pentru a fi eficient, trebuie s produc modificri de durat ale comportamentului. Se vor produce alterri ale funciilor psihice deci ale autonomiei umane, care pot fi justificate doar n circumstane excepionale. Acestea sunt motivele care determin pe criticii sistemului psihiatric actual s considere c medicul psihiatric beneficiaz de puteri care i permit s interfereze, n mod nenecesar i nedorit, n viaa unor indivizi avnd comportament bizar i nealiniat social. Existena unei afeciuni psihice nu poate duce automat la internarea bolnavului n secia de psihiatrie i la instituirea unui tratament. Sunt afeciuni psihice care permit un grad de discernmnt suficient pentru a elabora un consimmnt rezonabil. Atitudinea paternalist este acceptat n condiiile n care apare un grad de urgen medico-psihiatric sau legal (n sensul unui grad de pericol social evident) sau n situaia n care, chiar sub tratament, evoluia afeciunii nu poate fi controlat. Etapele expertizei medico-legale psihiatrice a adultului Supunerea imediat dup comiterea faptei, a infractorului (inclusiv minor) unui examen medico-legal, psihologic i psihiatric. Se ine cont de felul cum rspunde la ntrebri, de motivaia faptei celui expertizat. Dac nu se interogheaz infractorul imediat, atunci convorbirile inculpatului cu aprarea, cu persoanele de afar sau din mediul de detenie, pot schimba, n mod radical, comportamentul expertizatului. De asemenea, uneori se suprapun elemente reactive care fac imposibil examenul psihic. Pe lng examen, se pot da date valoroase organelor de anchet, despre modul cum trebuie desfurat, dac se poate continua ancheta, sau este nevoie de un tratament sau o internare. Prima expertiz medico-legal psihiatric are cea mai mare valoare i se bazeaz pe examenul complet, dar acesta trebuie repetat i trebuie studiat ntregul dosar al cauzei. Se vor scoate n eviden, atunci cnd exist, trsturile patologice ale inculpatului ca halucinaii, delir, idei de persecuie sau beia patologic. Se va cerceta ntregul trecut patologic al inculpatului pe baza actelor medicale existente (sau foi de observaie de la spitalele unde a fost internat); de asemenea, se va ine sub observaie pentru a nu fi vorba de debutul unei boli, a unei stri reactive, simulri etc. Se vor cere relaii, alteori, asupra strii expertizatului dinaintea comiterii infraciunii, comportamentul n familie, locul de munc. Toate aceste date trebuie analizate cu mult atenie, pentru c unii delincveni au comportamente diferite, n diferite medii. Se va studia dosarul cauzei cu deosebit atenie, iar concluziile trebuie trase cu mult rezerv, pentru a nu fi nentemeiate, eronate, pentru c de ele depinde ntreg viitorul expertizatului. n urma analizei cazului, se vor trage concluziile care trebuie s arate: dac exist vreo boal psihic la cel expertizat i dac ea i altereaz contiina sau discernmntul;

Concepte de evaluare n psihiatria i psihopatologia expertal

25

s precizeze dac faptele comise sunt sau nu legate cauzal de simptomatologia bolii; s stabileasc responsabilitatea expertizatului pentru fapta comis. Responsabilitatea cuprinde totalitatea particularitilor psihice ale individului care-l fac capabil s neleag libertatea i necesitatea aciunilor sale n unitate dialectic cu legile obiective de dezvoltare a societii i s aprecieze consecinele faptelor sale atunci cnd acioneaz contrar acestei uniti. n cadrul expertizei, uneori este uor de stabilit lipsa discernmntului la bolnavii cu psihoze grave, dar intervin greuti n faa celor cu instabilitate, hiperreactivitate, labili psihici, care sunt privai adesea de simul proporiilor i incapabili de a-i doza rspunsul la nivelul stimulilor de circumstan. O mare valoare o are discuia cazului unde se va insista mai mult pe unele elemente cum ar fi intenia, mobilul, msurile de aprare, cutndu-se o corelare tiinific ntre boal i fapt, ct i stabilirea unei forme de manifestare a bolii. Problemele pe care le ridic expertiza medicolegal psihiatric sunt multiple i, uneori, de o dificultate deosebit. Dintre ele, problema posibilitilor de recuperare i reinserie social este o problem de foarte mare importan, pe care se pune din ce n ce mai mult accentul astzi. Din perspectiv psihologic, comportamentul infracional este unul din rezultatele devierii de la normele de organizare a personalitii. Structura sufleteasc ce se exteriorizeaz prin morala slbit, rea-voin i concepie greit despre lume i via, n ciuda aspectului normal, a performanelor profesionale ale individului, poate fi considerat un sindrom de compromitere a integritii personalitii. Delincvena apare, din perspectiv psihologic, ca un produc ineluctabil al personalitii individului, ea incluznd acele comportamente care violeaz normele juridice, ntruct indivizii respectivi nu dispun de capacitatea de a le respecta i de a li se supune. Importana evalurii psihologice, ca etap a interveniei, este indiscutabil. Pe baza acesteia, se realizeaz diagnosticarea difereniat. Evaluarea psihologic reprezint o modalitate de investigare care folosete ca instrument dou elemente principale: un ansamblu de metode standardizate, metode prin care se creeaz o situaie experimental ce are valoare de stimul i cere anumite reacii cu valoare de rspuns i relaia examinatorului cu cel examinat, relaie n cadrul creia cei doi parteneri vehiculeaz mesaje cu anumite semnificaii. Modalitatea de examinare nu este o situaie neutr. n expertiza medico-legal, ea este cu att mai puin neutr, dat fiind faptul c cel examinat se afl deja sub interdicia legii, indiferent c el realizeaz sau nu gravitatea faptei comise. Ca metode obiective standardizate pentru aprecierea potenialului delictual i, eventual, a probabilitii de recidiv se consider necesar folosirea a trei categorii de probe: interviul, probele proiective i probele pentru eficiena cognitiv. Interviul este un instrument de diagnosticare i de nelegere a clientului cu problemele sale. Prin intervievare, sunt urmrite obiective precum: motivaii ale aciunii, delimitarea tensiunilor personale ale clientului, nelegerea motivaiei de aciune, evaluarea impactului i riscului social al faptei comise. Probe proiective se pot folosi chestionare de tendine, chestionare de atitudini, chestionare de personalitate (P.A. personalitate premorbid, W.M. reactivitate psihopatologic manifestat n prezent, testul proiectiv Luscher, teste de personalitate MMPI, Freiburg etc.). Dezvoltarea funciilor mentale, n special, sub aspectul lor intelectual, reprezint o alt dimensiune a persoanei, cu implicaii semnificative n comiterea actelor antisociale. De aceast dezvoltare depinde formarea persoanei, achiziia unor habitudini de adecvare social, de manifestare fa de altul, de satisfacere a propriilor trebuine n context social ca metod se folosete Matricea Progresiv Raven pentru stabilirea QI-ului. Examinarea psihologic n expertiza medico-legal trebuie s in cont de situaia limit a subiectului investigat. Relaia dintre examinator i examinat este ea nsi un instrument de investigaie. Semnificaiile care se vehiculeaz n aceast relaie pot deveni surse de informaie. Probele psihologice sunt instrumente de investigaie, rezultatul folosirii lor depinznd de calitatea, experiena teoretic i practic a specialistului. Rezultatele unei probe se cuantific, dar mai ales se interpreteaz ntr-un context de date. Probele proiective ofer informaiile cele mai complete despre

26

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

mecanismele implicate n svrirea unui act, n cazul de fa, al unui act antisocial. Ele indic, de asemenea, intensitatea patologic a implicrii respectivelor mecanisme cu repercusiuni asupra discernmntului i deci a responsabilitii persoanei. Nu se pune accentul, n mod exclusiv, pe o prob anume, ci pe situaia de examinare. Se acord o atenie deosebit nu QI-ului n sine, ci semnificaiei acestuia n contextul situaiei i al celorlalte probe. Se observ comportamentul n situaia de examinare, reaciile subiectului, angajarea lui n situaie, comentariile subiectului, atitudinea sa global (sumesiv, culpabil, agresiv, revendicativ, detaat, bizar). Relaia cu persoana examinat nu va debuta pornind de la actul comis, ci de la antecedentele persoanei, deci va fi o relaie de tip anamnestic. Examinarea psihologic nu se va axa pe aspectele faptice i instrumentale ale conduitei persoanei n cauz, ci pe aspectele cauzale i motivaionale.

BIBLIOGRAFIE: 1. V. Dragomirescu, O. Hanganu, D. Prelipceanu - Expertiza medico-legal psihiatric Edit. Medical, Buc., 1990 2. Gh. Scripcaru, V. Astrstoaie, P. Boiteanu, C. Scripcaru, V. Chiri Psihiatrie medico-legal Edit. Polirom, 2002 3. N. Mitrofan, V. Zdrenghea, T. Butoi Psihologie judiciar, Casa de editur i pres ansa, Buc., 1994

Irina MITREA Psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai S. MELINTE Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

ORIENTAREA ANTROPO-CULTURAL I TIINIFIC ACTUAL A PSIHIATRIEl EXPERTALE

Gheorghe SCRIPCARU, Clin SCRIPCARU
Abstract: Starling from the, epistemological naturalisation of sciences of life, the authors present the complex content of medico-legal psychiatrical examination, from which will result its scientifical structure. The onthological, epislemological hermeneutical and axiological content of this type of examination emphasize its methodological structure in the purpose of combining in a creative way its humanistic and scientifical features. Key words: epistemology, psychiatric expertise.

n evoluia sa istoric, expertiza modico-legal psihiatric a urmat ndeaproape concepiile socio-culturale i tiinifice despre boala mintal. Evoluia a fost consecina fireasc a faptului c unitatea omului ca specie i non-unitatea sa ca fiin social a generat complexitatea i variabilitatea omului ca fiin cultural (Leach). Faptul s-a exprimat, n primul rnd, n diversitatea concepiilor culturale asupra sufletului uman, ceea ce, n zilele noastre, s-a concretizat n definirea personalitii plecnd de la mediul cultural al instituiilor sociale (R. Linton, A. Kardiner) pn la conceptul actual de personalitate anomic generat de mediul subcultural anomic marginal, deviant sau carceral. Faptul apare firesc sub aspect tiinific, deoarece, omul, neavnd programe fixe de comportament i rspunsuri instinctuale sigure nscrise n gene, i-a bazat comportamentul pe cultur, pe norme create i nvate (ceea ce a condiionat i evoluia sa), cultura crend varietatea de alegeri comportamentale ntre alternative i cptnd un rol preponderent n comportamentul uman. Astfel, cultura, datorit rezonanei sale afective puternice, a creat identiti, prin aceea c procesele mentale reflect mai mult sau mai puin adecvat, realitile externe, identiti ce i urmeaz, implacabil, destinul. n esen, cultura are rolul de a da via realitii naturii i, per a contrario, de a goli coninuturile sale de alteritate, genernd deviana. Astzi, printre riscurile globalizrii, se citeaz i omogenizarea culturii i spiritualitii, de unde reacia de autoaprare a comunitilor noologice (Bdescu) ca, de exemplu, conflictele fundamentaliste, n general, i deviana de la normele culturale ale comunitii, n particular (B. Nicolescu). N. Mrgineanu afirma c atunci cnd relaiile individ-societate sunt sub semnul nedreptii i minciunii, patologia uman i social devine o patologie cultural. Faptul se reflect n diversitatea coerciiunii sau toleranei unor astfel de comuniti n ceea ce privete definirea unor conduite, ca i n trasarea limitei dintre normalitate i patologia mintal ca problem prin excelen cultural a comunitii. De aici, i dificultatea de a adopta scheme transculturale de diagnostic, influenate puternic de bariere culturale, teorii medicale, sens al limbajului etc. (Prelipceanu), fapt reflectat n ICD-9 i n DSM-IV, alctuite sub egida O.M.S. sau a unor comuniti tiinifice. nc Wittgenstein afirma c limitele limbajului logic reprezint granie ale lumii n care omul triete i viseaz, dincolo de care se deschide imperiul libertii nebune. Nebunia devine i ea o entitate istoric mai mult dect natural (spunea Foucault), de ordin cultural, ce nu este numai simptomul unei suferine a raiunii individuale, ci i rezultatul funcionrii anarhice a unui sistem cultural, coninnd chiar un mesaj pentru securitatea cultural a omului.

28

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Freud, de asemenea, fcea o diferen de grad i nu de natur, ntre sntate i boala mintal pe care o considera o raiune rsturnat a imaginii de sine. Nebunia devine astfel o alt modalitate de a tri libertatea uman (Protopopescu). Nebunia este nsi umanitatea omului, o parte constitutiv a fpturii lui, un orizont antropologic, epistemologic i estetic, n care omenescul din om se poate regsi i nelege, spunea acelai Foucault. Din perspectiva acestor orizonturi, vom aborda i nebunia ce cade sub incidena normelor comunitare. Antropologie cultural i expertiz penal Intersectarea concepiilor medico-culturale despre boala mintal cu Justiia se consum n cadrul psihiatriei penale, n care crima se percepe nc drept boal a corpului social prin absena motivaiei sau motivaia sa patologic, prin facilitatea mrturisirii ei i deci prin lipsa oricrei asemnri ntre act i persoan (crima ca simptom de boal). Chiar de la nceputurile ei, psihiatria expertal a fost o practic social dictat, mai ales, de nevoia de a evita riscurile nebuniei (nebunia ca primejdie), nainte de a deveni o problem medical (nebunia ca boal). n acest context, expertiza devenea sau nlocuia judectorul, evolund de la act la persoan, de la tipul de delict la personalitate, apoi de la coninutul faptei la responsabilitate, pn azi cnd evolueaz spre o gestiune corect a bolii n care intr i reeducarea prin pedeaps. Pentru a evita acuza de psihiatrizare a procesului penal i chiar a omului, proba expertal psihiatric, sub aspect metodologic, se cere a fi loial, complet, exhaustiv i obiectiv tiinific, pentru c orice enun psihiatric ce nu poate eluda culpabilitatea, s aib efecte de veritate naintea celor de putere, s poat sta la baza adevrului judiciar. De altfel, cu toate erorile sale, Lombrozo a fost primul care a introdus metoda de cercetare tiinific a nebuniei prin studiul antecedentelor persoanei (cazul Misdea) i prin cutarea unor stigmate psiho-fizice, n scopul de a distinge revoluionarii de rsculai i anarhiti. Naturalizarea epistemologic a tiinelor viului ntr-un secol al tiinei i epistemologiei, se impune ca nu numai oamenii s cunoasc efectele justiiei, ci i Justiia s cunoasc oamenii, astfel ca practicianul n justiie s nu fie doar un cuantificator de pedepse, ci i un om de tiin, deoarece dereglrile comportamentale se afl ntreesute intim cu istoria persoanei, cu fenomenologia manifestrilor sale comportamentale i cu evoluia logicii cercetrii tiinifice, cu epistemologia. Scientizarea gndirii moderne relev c tiina este un construct cultural n ultim instan, deoarece este condiionat social-istoric, iar dezvoltarea tiinei a constituit impulsul de idei la nivelul culturii (prin reforma protestant, hermeneutica renascentist sau cosmologia transcendental). tiina este deci o parte a culturii, un instrument prin care omul se raporteaz la lume, fiind aceeai, indiferent de tipul de cultur. Dac tiina i civilizaia consecutiv este universal i uniformizeaz, cultura fragmenteaz i confer omului un statut i rol dependent de aceasta, deoarece, tiina e unic, dar culturile sunt multiple (Malia). Epistemologia, ca logic a cercetrii tiinifice, face adevrul impersonal i obiectiv prin corespondena gndirii cu faptele, prin consensul dintre cercettori, prin paradigme general admise, n care scop ea apeleaz la argumentare tiinific, la transformarea ipotezelor n teze i la permanenta verificare a teoriilor, ct timp adevrul e eroarea ce a biruit, i chiar i n tiin, adevrurile, pn la confirmarea lor, sunt failibile. t. Lupaco, B. Nicolescu, vorbesc astzi de naturalizarea epistemologiei plecnd de la multitudinea legturilor cauzale din domeniul viului, de la considerentele de ordin etic ale cercetrilor din domeniu i chiar de deplasarea epistemologiei spre cunoaterea psihicului uman. (Pn acum se consider c, cu ct este mai slab epistemologic o disciplin, ca psihiatria, cu att ea se pretinde a fi mai tiinific i cu att i arog mai mult putere, ignorndu-se faptul c puterea nu reprim natura, ci o produce, ca de exemplu stigmatizarea i etichetarea). Astfel, t. Lupaco, prin logica sa energetic, plecnd de la cele trei feluri de normalitate psihic i adaptare comportamental, arat c lor le corespund i trei forme de patologie mental i de etic consecutiv: maladii datorate adaptrii prea puternice la macrofizic i a excesului de noncontradicii raionale (ca schizofrenia), maladii datorate adaptrii prea puternice la non-contradiciile iraionale (ex.: psihoza maniaco-depresiv) i maladii datorate slbirii sistemului necontradictoriu al subiectului, hipoaferent i hipoeferent, nuntrul psihicului (ex.: deficitele mentale).

Orientarea antropo-cultural i tiinific actual a psihiatriei expertale

29

Cele trei etici corespondente sunt ale omogenului (ale acordului cu intelectul cognitiv), a heterogenului ce decurge din logica diversitii i a strilor intermediare. Naturalizarea epistemologiei se manifest i n efortul logic de a stabili relaia de trecere de la input-ul (motivaia faptei, mens rea) la output-ul comportamental (actus reus), apoi, prin logica trecerii de la diagnostic la producia sa comportamental (prin care psihiatria expertal depete puterile dreptului) i, n sfrit, prin abordarea mentalului, nu numai epistemologic, ci i ontologic (natura sa) i hermeneutic (nelegerea semnificaiei comportamentului). ntr-o astfel de abordare complex epistemologic, psihiatria expertal va respecta imperativele dovedirii tiinifice a oricror afirmaii, va elabora puni epistemice ntre boal fapt rspundere i va accepta ideile prin autoritatea lor tiinific intrinsec, exclusiv. n acest demers imperativ, cercettorul se va pzi de idolii cunoaterii epistemice, cum ar fi acela de a da obiectului cercetat o imagine conform sentimentelor sale, a iubi ceea ce se confirm i nu ceea ce se contrazice i a crede n idei preconcepute, n intuiie, n loc de a cerceta i a avea ndoieli rezonabile. Din cele de mai sus, rezult coninutul complex tiinific (ontologic, psihiatric, logic, axiologic i normativ) al psihiatriei expertale. Coninutul ontologic al psihiatriei legale Boala mintal i, cu att mai mult, fapta de comportament anti sau asocial, este un construct ce relev evoluia destructurrii comportamentului n perioada evoluiei individuale, relaia bolii cu fapta (fapta ca simptom de boal), ca i gradul de deteriorare mental (regula lui Durham) ce se reflect n culpabilitatea persoanei. Criteriile DSM, experimentele de tipul celui al lui Rozenham etc. relev c riscul expertal, sub aspect ontologic, este de a lua o persoan sntoas ca bolnav mintal, mai frecvent, dect invers, ceea ce atest c un diagnostic expertal trebuie s fie n afara oricror ndoieli rezonabile. Coninutul epistemic al psihiatrici expertale nelegerea comportamentului aberant, a naturii sale ontologice, permite nelegerea din care decurge evoluia reprezentrilor faptei (discernmntului) de la heteronomia la autonomia sa, pentru a putea fi admis ca o punte epistemic ntre boal (mens rea) i fapt (actus reus), pentru a putea fi admis ca un marker de contiin din momentul faptei. n acest scop, psihiatria expertal utilizeaz criteriologii psihiatrice (capacitatea de a proiecta realitatea i fapta prin anticipare comportamental, deoarece, nainte de a simi i aciona, omul i reprezint consecinele faptelor sale), att sub aspect cognitiv (i d seama i cunoate consecinele faptelor sale), ct i sub aspect volitiv (este stpn pe actele sale). n acelai scop, psihiatria legal utilizeaz chiar i criterii juridice, capacitatea de reprezentare sau de discernmnt substituindu-se iresponsabilitii penale. Avnd n vedere caracterul limitat al markerului de discernmnt, noi propunem nlocuirea sa cu constructul de reprezentare a coninutului i consecinelor faptelor proprii, reprezentrile individuale integrndu-se efectiv n reprezentrile sociale coninute n simul comun i analog paradigmelor tiinifice, dup S. Moscovici. Reprezentrile sunt constituite din elemente ale cunoaterii fundamentale bazate pe adevruri i norme i au origine n cultura n care omul se nate, n limbaj, n socializarea primar, devenind astfel instrumente mental-expertale fiabile n evaluarea comportamental, ele opernd cu experiena proprie de via, cu ideile majoritii comunitare etc. Reprezentarea mental este intim legat de anticipare, iar anticiparea, de posibilitatea de modificare a comportamentului, comunicarea nsi fiind un schimb permanent de reprezentri Regula lui McNaghten privind capacitatea de a cunoate consecinele faptelor proprii prin reprezentare la care se raporteaz i instituia penal a vinoviei) este mai fiabil corelat cu instituia penal de iresponsabilitate. Coninutul hermeneutic al psihiatriei legale Muli autori consider c psihiatria nu e o tiin, ci o hermeneutic a interpretrii strii mentale, a opiniilor despre ea, a originilor i cauzelor sale, a aspectelor sale deterministe i fenomenologice, ca i a semnificaiei sale. Semnificaia hermeneutic a comportamentului aberant este legat de socializarea primar, de starea de anomie microsocial ce suprapune efortul de ontonomie (de formare a omului n cadrul

30

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

normelor admise) pe protocomportamentul ereditar al capacitii de nvare, ca matrice a socializrii pozitive. Ori, boala mental desface urzeala evoluiei (Foucault) prin afectarea primar a structurilor recente evolutiv i apoi pe cele arhaice, mai vechi (natur n evoluie invers), comportamentul nefiind altceva dect o suprapunere de comportamente, de la cele instinctive, primitive, la cele noologice, ctigate. Comportamentul ca surs de informaie despre starea de contiin din momentul actului capt semnificaie deplin i prin luarea n consideraie expertal a rolului victimei, a situaiei cu rol de trecere la act, a tehnicilor de mortificare n spital (Goffman), deci a stigmatizrii psihiatrice sau a etichetrii judiciare. n condiiile creterii violenei actuale, cnd se vorbete de eurocriminali, de asemenea, semnificaia nocivitii comportamentale devine o obligaie expertal, nocivitate ce ine de mediu i circumstane mai mult dect de tipul de mbolnvire i, prin care, dei nonpredictiv ntru-tolul, apare a fi o judecat de valoare sociologic mai mult dect medical. Coninutul normativ al psihiatriei expertale Expertiza psihiatrico-legal apare ca un tampon ntre societate i boal, de aceea ea trebuie s se ncadreze n normele procesuale de efectuare, att prin cunoaterea modului de comitere a faptei (din care decurge caracterul faptei ca simptom de boal) ct i prin ajutorul dat efortului de justiie restaurativ, de reeducare i reinserie comportamental. Respectarea metodologiei de lucru, de la cunoaterea antecedentelor i a mediului existenial de via, la modul de comitere al faptei, al rolului victimei i situaiilor, ca i a rezultatelor observaiei clinice i al explorrilor complementare, se impun, n acurateea lor, indiferent de activitatea expertal n penal sau n civil. Coninutul axiologic al psihiatriei expertale Etica are sarcina de a mpiedica puterea omului asupra semenului su, spunea Elie Wiesel, astfel c respectul drepturilor bolnavului, ca valori n sine, n care demnitatea este superioar voinei celui ce o poart i prin care se afirm preeminena individului fa de interesele sociale, se impun drept coordonate etice ale actului expertal. n virtutea respectului lor, se impune dreptul bolnavului la informare i consimmnt, pn acolo nct tehnologiile de explorare s nu transforme bolnavul dintr-un obiect de comunicare ntr-un simplu obiect de informare, s nu creasc puterea expertului asupra bolnavului i s nu deplaseze expertiza de la un act etico-tiinific n altul de detecie judiciar. Mai mult, cu valoare de metadigme, trebuie exclus riscul de etichetate, trebuie eliminat privarea de libertate prin puterea exclusiv a diagnosticului, acesta, ca act expertal i social putnd avea un potenial negativ pentru bolnav, acurateea i obiectivitatea diagnosticului exportal incluznd multiple riscuri att pentru bolnav, ct i pentru societate. n acest sens, corpul nu poate fi obiect de prob expertal, dect n limite etice, de unde i responsabilitatea particular a expertului. n acelai sens, expertul va ine cont c nu este un reprezentant al Justiiei, ci un om de tiin, c nu trebuie s fie paternalist, ci s respecte coordonatele exclusiv medicale ale expertizei, care nu disculp i nici nu inculp, aceste coordonate fiind atribuiile exclusive ale Justiiei. Responsabiliti expertale Responsabilitatea medical evolueaz rapid ctre forme contractuale, ctre acoperirea riscurilor prin asigurri i chiar ctre rspunderea pentru rezultat. n aceast evoluie, greelile de diagnostic i nesupraveghere cu impacturi antisociale, tratamentele neconforme regulilor actuale ale tiinei, neprevederea riscurilor sau vtmrilor aduse terilor, sunt surse de indemnizare moral ce pndesc activitatea medical i, mai ales, cea expertal. Rspunsul predictiv i profilactic trebuie s vin de la competena mereu rennoit (ca prim form de onestitate fa de bolnav i societate), de la contiinciozitatea efecturii actului expertal (n care nu se va abdica de la noiunea de medic al sufletului), de la neutralitatea i obiectivitatea acestui act, ca i de la contiina limitelor proprii i acceptarea muncii de echip, dup care un diagnostic nu trebuie luat tale quale i, evident, de la obligaia de a nu participa la victimizarea, etichetarea sau chiar sancionarea persoanei printr-un diagnostic greit sau ambivalent.

Orientarea antropo-cultural i tiinific actual a psihiatriei expertale

BIBLIOGRAFIE: 1. Bdescu, I., Noologia, Ed. Valahia, 2002 2. Enchescu, C, Fenomenologia nebuniei, Ed. Paidea, 2001 3. Foucault, M., Anormalii, Ed. Univers, 1999 4. Foucault, M., Biopolitic i medicin socioal, Ed. Ideea Design, 2003 5. Lewis, O. Dorothy, Vinovai de demen, Ed. Alfa, 2001 6. Malia, M., Zece mii de culturi, o singura civilizaie, Ed. Nemira, 1990 7. Moscovici, S., Urmele timpului, Ed. Polirom, 2002 8. Mrgineanu, N., Psihologie i literatur, Ed. Dacia, 2002 9. Nicolescu, B., Noi, particula i lumea, Ed. Polirorn, 2002 10. Petru, I., Lupaco i cele trei logici ale sale, Ed. St. Lupacu, 2002 11. Protopopescu, V., Dincolo de senintate, Ed. Trei, 2001 12. Prelipceanu, D. i col., Tratat de sntate mintal, Ed. Enciclopedia, 2000 13. Vaysse, M.J., Incontientul modern, Ed. Trei, 2003 14. Wittgenstein, L, Tractatus logico-phylosophicus, Ed. Humanitas, 1991

31

Gheorghe SCRIPCARU Academician, Profesor Dr., Institutul de Medicin Legal, Iai Clin SCRIPCARU Profesor med. legal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

PROGNOZAREA RISCULUI DE APARIIE

A STRILOR REZIDUALE PN N 3 ANI DE LA DEBUTUL SCHIZOFRENIEI PARANOIDE

M. REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS
Abstract The work tackles the pecularities of the defective state onset with 200 patients, diseased with the paranoid schizophrenia before the age of 25. The study of initiating and predisposing exogenous and endogenous risk factors of early defect onset (1-3 years) of patients has been performed, as well as the symptoms and syndromes which, in our opinion, also constitute risk factors for the early defective state onset and have an unfavourable prognosis. The adduced data can be used in determining the prognosis of schizophrenic defect probability at the first three years of disease. Key words: schizophrenia, defective state, prognosis.

Actualiti: n general, pe parcursul ultimelor decenii, se constat patomorfoza atipic a simptomelor i sindroamelor n diferite tulburri psihice. Sunt mai muli factori care genereaz aceste evoluii. Una dintre teoriile explicative este cea a patomorfozei epocale (1). Un alt factor de aceeai importan n patomorfoza maladiilor endogene l constituie intervenia medicamentoas n psihiatria modern (2). Fenomenul se explic prin evoluia natural a tulburrilor ntr-un interval de timp ndelungat, excluznd interveniile medicamentoase i vrsta. n calitate de exemplu tipic al patomorfozei epocale poate fi considerat tendina de somatizare a tulburrilor de limit, schizofreniei, a psihozei afective bipolare, instalarea unor simptome pseudonevrotice, pseudopsihopatice i afective. n cadrul schizofreniei se pot constata schimbri diverse evolutive, deci o generalizare a patomorfozei bolii.. Fenomenul patomorfozei schizofreniei cu implicaie biopsihosocial este relatat de Suu A. .a. (1964), Clarke M. et al., (1999), Meyer T. et al. (2002), Olsen K.A., Rosenbaum B. (2006), Nacu A.G., Larisa Boronin, Nastas I. (2006). n condiii actuale, evoluia schizofreniei paranoide este lipsit de consecutivitatea clasic, relatat de Magnan, n 1892. Dificultile de diagnostic, ntotdeauna, apar n condiiile debutului insidios, mascndu-se cu tulburri somatoforme sau altele de natur non-psihotic (depresive, pseudonevrotice, pseudopsihopatice, sindrom de intoxicare metafizic). Atipia i polimorfismul tulburrilor psihice iniiale, cu att mai mult cauzeaz dificulti de diagnostic i n cazul adresabilitii acestor pacieni la medicii de familie. Din alt punct de vedere, tratamentul aplicat la etapa iniial a bolii poate influena evoluia n sens pozitiv a schizofreniei McGorry P.D. (2002). Dificultile de diagnostic precoce a schizofreniei paranoide cauzeaz tratamentul ntrziat i respectiv condiioneaz instalarea ntrziat a remisiunii. Scop i obiective: Constau n stabilirea factorilor de risc pentru evoluia malign a bolii i, prin aceasta, ofer posibilitatea lurii n eviden a grupurilor de risc, tratamentul adecvat profilactic, resocializarea pacienilor i scderea cazurilor de invaliditate primar. Esena lucrrii const n pronosticarea strii reziduale n baza a 10 itemi constatai statistic cu risc crescut de malignitate pentru apariia strii de defectualitate psihic (stri reziduale).

Prognozarea riscului de apariie a strilor reziduale

33

Materiale i metode: Lucrarea a fost efectuat n Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic de Psihiatrie, oraul Chiinu. Datele investigaiilor au fost prelucrate prin metode de analiz variaional i discriminant. Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-a efectuat prin tabele de contingen, iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-au folosit criterii 2. Pe un lot de 200 pacieni cu schizofrenie paranoid, s-a efectuat verificarea funciei discriminante (F). Matematic problema fiind formulat, ea se reduce la deducerea unei reguli, a criteriului de discriminare n baza analizei datelor a dou selecii (pacienii cu stri reziduale pn n 3 ani de la debut i care nu au fcut stri reziduale la aceast etap). n cazul n care F < 0, se prognozeaz evoluia benign (starea rezidual n primii 3 ani de la debut nu va fi), iar n cazul cnd F 0 se prognozeaz evoluia malign (risc crescut de apariie a strii reziduale timp de 3 ani de la debut). Rezultate i discuii: Rezultatul const n posibilitatea de a pronostica apariia strilor reziduale (defectualitate psihic), n cazurile de schizofrenie paranoid la pacieni sub vrsta de 25 ani, n baza simptomelor clinice din debutul bolii. n baza lotului investigat, putem evidenia urmtoarele sindroame psihopatologice tipice etapei de debut: Simptome derealizare-depersonalizare cu dismorfofobii, tulburri afective marcate i asociative, pseudonevrotice, sindrom pseudopsihastenic, pseudopsihopatic i sindrom de intoxicare metafizic. Senzaia de schimbare a propriei persoane este un simptom greu suportat de pacieni i care denot nivelul subpsihotic al bolii. Adeseori, simptomul nu este relatat de pacieni la momentul oportun, dar este constatat retrospectiv din declaraiile ulterioare ale pacientului sau ale rudelor, care relateaz vizualizarea frecvent n oglind a pacienilor sau evitarea de a se fotografia pentru a ascunde anumite defecte fizice. Diagnosticarea dismorfofobiilor se face n baza a patru criterii de baz: 1. Ideaie prevalent, obsesiv sau delirant asupra unui defect fizic; 2. Idei delirante axate asupra defectului fizic; 3. Sindrom depresiv cu declaraii sau, mai rar, tentative autolitice; 4. Examinare repetitiv n faa oglinzii i refuzul de a face poze. Ideile dismorfofobice sunt iniial prevalente, iar apoi devin delirante i orienteaz comportamentul pacientului. La aceast etap, dismorfofobiile devin bizare i se asociaz cu cenestopatii, halucinaii tactile, olfactive i auditive. Pacienii prezint anxietate, detaare de anturaj, senzaia de schimbare a eu-lui. Dismorfofobiile de etiologie schizofren sunt constante i bizare. Cu ct mai trziu apar la etapa de adolescen, cu att mai verosimil este apartenena sa la schizofrenie. La etapa iniial, tulburrile asociative se exprim prin dificulti de evideniere a esenialului din fluxul de asociaii care este adeseori haotic, lipsit de coeren, la fel scad capacitile comprehensive. Sunt posibile fenomene de fadding mental, sperrung, raionament steril, asociaii paralogice. Iniial, se constat fenomene de interpretare delirant, predispoziie delirant, imaginaie delirant, fenomene obsesive, fobii (lizofobii, tanatofobii, nozofobii), compulsii (dromomanii, dipsomanii, ritualuri), idei prevalente (hipocondriace, dismorfofobice) care evolueaz spre idei delirante de persecuie, otrvire, influen sau mistice religioase. n funcie de fundalul afectiv, pot fi constatate idei delirante de autoumilire, nihiliste, sindrom Cotard sau idei de grandoare, megalomanice, de filiaie, posibil n asociere cu sindrom Kandinski-Clerambault. Tulburri afective, adeseori, sunt asociate cu tulburri volitive i se manifest cu dispariia ataamentului pentru prini, copii, rude, dar care se substituie cu reacii distimice i ostile pentru aceiai aparintori. Pacienii tineri, n vrst de 15-25 ani, prezint adeseori simptome depresive atipice, anxietate generalizat, ideaie autolitic. Se acuz scderea de vitalitate, disconfort psihic, tensionare afectiv, lips de iniiativ, care n cazurile manifeste simuleaz simptomatologia cu simptome apatice i abulice la etapa de debut. Sunt posibile stri disforice, similare tulburrilor pseudopsihopate, inclusiv cu tent de heboidie. O alt particularitate const n labilitatea afectiv n timpul puseului. Strile depresive pot debuta cu tulburri disvegetative: labilitate, tensiune arterial i stri hipertensive refractare la tratament antihipertensiv. n asemenea cazuri, este indicat tratamentul antidepresiv. Conform cu rezultatele obinute n lotul de pacieni investigai, simptomatologia pseudonevrotic este manifestat cu sindrom obsesiv-fobic, asteno-hipocondriac, dismorfofobic i dereali-

34

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

zare-depersonalizare. Asemenea debut se constat la personaliti de tip impulsiv i anancast, avnd o durat de la cteva luni pn la 1-2 ani. n general, sindromul obsesiv-fobic la tineri este asemntor sindromului obsesiv-fobic la aduli. Totodat, se constat unele particulariti exprimate prin fenomene obsesiv-imaginative intense care pot evolua pn la comportament autolitic. Ideaia obsesiv este nsoit de ritualuri pe care pacienii le impun i anturajului. Fobiile au, adeseori, expresia unor lisofobii. Sindromul asteno-hipocondriac nu prezint deosebiri semnificative fa de aduli. Acuzele hipocondriace sunt cu referin cardiac (tahicardie), organe sexuale sau vertebrogen. Pentru acest lot de pacieni, sunt tipice simptome dismorfofobice. Se acuz fobii greu explicabile, simptome de anestezie psihic sau idei prevalente hipocondriace de tipul unor nozofobii i tanatofobii. Ca rezultat se inventeaz diete, regimuri zilnice speciale, exerciii pentru depirea acestor situaii. Fundalul afectiv este de tip subdepresiv sau depresiv. Simptomatologia psihoproductiv spre care se evolueaz n continuare este manifestat cu idei delirante hipocondriace, de persecuie, influen i otrvire. n lotul nostru de pacieni, tulburrile pseudopsihopatice au fost constatate cu preponderen la pacieni cu trsturi caracteriale de tip impulsiv. Asociat, pacienii prezentau sindrom de intoxicare metafizic. Durata acestui tip de debut este pn la 2 ani i evolueaz n continuare cu simptome prevalente, agravarea simptomelor negative, comportament antisocial, reacii afective spontane, agresivitate fa de aparintori, dezinhibiie sexual i comportamental. Consumul de stupefiante (opiacee, anticolinergice, adezivi) contribuie la instalarea simptomatologiei halucinatorparanoide care evolueaz atipic. Stupefiantele contribuie la apariia halucinaiilor vizuale. La etapa psihotic care debuteaz, ca regul, acut tabloul clinic prezint simptomatologie afectiv i halucinator-paranoid, apariia, n continuare, a sindromului Kandinski-Clerambault. Structura ideilor delirante este de persecuie, influen, relaie, stri mixte paranoice sau parafrene. n debutul schizofreniei paranoide cu sindrom de intoxicare metafizic, sub vrsta de 25 ani predomin tipul autist care n lotul de pacieni investigai a fost constatat n 28 % cazuri. Coninutul psihopatologic, cu preponderen la brbai, este de aspect fantastic, filozofic sau mistic religios. Simptomatologia este bizar, lipsit de coeren i productivitate. Tulburrile asociative sunt marcate de raionalism steril,care evolutiv se transform n simptomatologie delirant, pacienii invocnd influena unor fore, senzaii de transformare a energiei, hipnotizare prezint nozofobii. Odat cu apariia simptomelor halucinator-delirante la pacieni se pstreaz predispunerea pentru asociaii sterile. La femei, simptomatologia delirant deriv din ideile prevalente de grandoare i otrvire care, ulterior, evolueaz spre idei delirante complexe de influen, persecuie, otrvire, grandoare sau filiaie. Pentru ambele sexe o particularitate a acestui sindrom const n atracia patologic pentru jocuri la calculator i Internet, ideea delirant axndu-se asupra unor tehnologii informaionale sau influenei asupra lor a reelei Internet. Prognozarea evoluiei schizofreniei paranoide ar oferi posibilitatea preveniei malignizrii rapide, meninerea pacientului n cadrul socio-familial i beneficiu economic. Investignd lotul de pacieni, n baza rezultatelor obinute i a prelucrrii statistice a datelor, s-a fcut o comparaie cu rezultatele programate (Tabel I): Tabel I Rezultate reale Rezultate programate Fr stri reziduale Cu stri reziduale Total pacieni pacieni % pacieni % Fr stri reziduale 150 84,75 27 15,25 177 Cu stri reziduale 5 21,74 18 78,26 23 Total 155 73,5 45 22,5 200 n continuare, redm cteva cazuri cu constatarea funciei discriminante, n comparaie cu tipul de evoluie al bolii peste 3 ani de zile:

Prognozarea riscului de apariie a strilor reziduale

35

Exemplul 1 Pacient P., f.o. nr. 130, spitalizat 14.03.2003 07.04.2003 cu diagnosticul: Schizofrenie paranoid, sindrom anxios-paranoid. Cu antecedente heredocolaterale, avnd o mtu pe linia mamei bolnav de schizofrenie. Din copilrie, prezenta trsturi introvertite, asociate, n continuare, cu impulsivitate. Boala debuteaz la vrsta de 17 ani cu episoade de comportament recalcitrant i agresiv, consum alcool, absenteism colar i vagabondaj. Ulterior, peste 6 luni dup admiterea la facultate pacientul prezint deja comportament bizar, insomnie,anxietate, idei delirante de relaie, persecuie, otrvire i hipocondriace, acuz senzaii de disconfort toracal, scderea randamentului i a capacitilor n activitatea de zi cu zi. La vrsta de 19 ani, face primul episod psihotic cu spitalizare n spitalul de psihiatrie. Valoarea efectuat a funciei discriminante: F = 1,26, fapt care presupune c pacientul nu va face stare rezidual timp de 3 ani. n realitate, sub aspect clinic i evolutiv, acest pacient a prezentat evoluie benign. Internrile ulterioare au fost marcate de rspuns bun la tratament, iar pacientul nu a fcut stare rezidual n aceast perioad. Exemplul 2 Pacient L., f.o. nr. 64, spitalizat 04.02.2003 16.03.2003 cu diagnosticul: Schizofrenie paranoid, sindrom halucinator paranoid i Kandinski-Clerambault. n antecedentele heredocolaterale, mama este bolnav de epilepsie. Natere cu asfixie, eviden i tratament neurologic n copilrie. n antecedente personale patologice, are un traumatism craniocerebral la vrsta de 20 ani. Structur de personalitate tip anankast. Boala debuteaz la vrsta de 20 ani, cnd ncepe s prezinte insomnie, hiperactivitate, iar episodic, indispoziie i lips de puteri. Simptomatologia psihoproductiv a fost manifestat cu idei delirante mistice religioase, de influen, relaie, halucinaii auditive i automatisme mentale. Valoarea efectuat a funciei discriminante: F = 1,91, fapt care presupune c pacientul va face stare rezidual timp de 3 ani. Analiza retrospectiv a cazului a constatat evoluie malign cu internri anuale i simptomatologie delirant-halucinatorie rezistent la tratament. n realitate, pacientul a fcut stare rezidual n aceast perioad. Exemplul 3 Pacient M., f.o. nr. 186, spitalizat 19.04.2001 17.05.2001 cu diagnosticul: Schizofrenie paranoid, sindrom halucinator paranoid i Kandinski-Clerambault. Cu antecedente heredocolaterale, tatl fiind bolnav psihic. n antecedente personale are un traumatism cranio-cerebral la 20 ani. Structur de personalitate tip schizoid. Studii medii complete. Boala debuteaz la vrsta de 20 ani i se manifest cu insomnie, comportament bizar, anxietate, lips de energie, disconfort toracal, iar ulterior, halucinaii auditive i automatisme mentale. Valoarea efectuat a funciei discriminante: F = - 0,28, fapt care presupune c pacientul nu va face stare rezidual timp de 3 ani. Analiza cazului a constatat evoluie malign, internri repetate, simptomatologie rezistent la tratament. n realitate, pacientul a fcut stare rezidual n aceast perioad. Folosind 135 itemi clinici, au fost selectai statistic 10 cu potenial maxim de malignitate, n sensul unor stri reziduale pn n 3 ani de la debutul bolii (Tabel II). Tabel II
Simptom Situaii de suprasolicitare n timpul serviciului militar Stri psihotraumatizante n timpul muncii n strintate Insomnie Disconfort toracal Antecedentele heredo-colaterale psihiatrice 2 15,409 6,105 8,97 0,083 13,528 P < 0,01 < 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001

36 Simptom Antecedentele heredo-colaterale psihiatrice pe linia maternal Antecedentele heredo-colaterale psihiatrice pe linia paternal Traumatisme craniocerebrale cu alterarea cunotinei Scderea tonusului vital Tip de personalitate

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV 2 5,362 10,743 6,954 4,267 4,165 P < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,05 > 0,05

Separat, fiecare din itemii respectivi are urmtoarele valori statistice (Tabele III, IV, V, VI) Tabel III Fr stri reziduale Cu stri reziduale Rezultate reale pacieni % pacieni 1. Situaii de suprasolicitare n timpul serviciului militar Fr stri reziduale 169 95,48 18 Cu stri reziduale 8 4,52 5 2. Insomnie Fr stri reziduale 0 0 1 Cu stri reziduale 177 100 22 3. Traumatisme craniocerebrale cu alterarea cunotinei Fr stri reziduale 143 80,79 14 Cu stri reziduale 34 19,21 9 4. Stri psihotraumatizante n timpul muncii n strintate Fr stri reziduale 159 89,83 23 Cu stri reziduale 18 10,17 0 5. Scderea tonusului vital Fr stri reziduale 8 4,52 4 Cu stri reziduale 169 95,48 19 6. Disconfort toracal Fr stri reziduale 102 57,63 18 Cu stri reziduale 75 42,37 5 7. Antecedente heredocolaterale Fr stri reziduale 70 39,55 15 Cu stri reziduale 107 60,45 8

% 78,26 21,7 4,35 95,6 60,87 39,1 100 0 17,39 82,91 78,26 21,74 65,22 34,78

Conform cu datele din tabel, grad maxim de malignitate prezint 3 criterii: insomnia (95,6 %), scderea tonusului vital (82,91 %), prezena antecedentelor heredocolaterale (34,78 %) i a traumatismelor craniocerebrale (39,1 %). Tabel IV Fr stri reziduale Cu stri reziduale Rezultate reale pacieni % pacieni 8. Antecedente heredo-colaterale pe linia maternal Fr stri reziduale 129 72,83 177 Cu stri reziduale 13 56,52 23 a) schizofrenie n antecedente Fr stri reziduale 19 10,73 177 Cu stri reziduale 7 30,43 23 c) epilepsie n antecedente Fr stri reziduale 1 0,56 177 Cu stri reziduale 1 4,35 23

% 88,5 11,5 88,5 11,5 88,5 11,5

Prognozarea riscului de apariie a strilor reziduale

37

Rezultate reale Fr stri reziduale Cu stri reziduale Fr stri reziduale Cu stri reziduale

Fr stri reziduale Cu stri reziduale pacieni % pacieni d) etilism n antecedente 3 1,69 177 1 4,35 23 e) alte maladii psihice 22 12,43 177 1 4,35 23

% 88,5 11,5 88,5 11,5

Examinarea statistic indic c antecedentele heredo-colaterale maternale au ca rezultat apariia schizofreniei la pacienii tineri de 2-4 ori mai frecvent, comparativ cu antecedentele heredocolaterale paternale. Antecedentele maternale ofer un debut mai timpuriu, evoluie malign, sindrom Kandinski-Clerambault, stare rezidual precoce. n lotul de pacieni investigai cu stare rezidual, antecedentele maternale au fost constatate n 7 cazuri, iar cele paternale au fost constatate ntr-un caz. Antecedentele paternale ofer un pronostic mai benign, n lipsa unor factori nocivi suplimentari (ca regul, organicitate cerebral). Tabel V Fr stri reziduale Cu stri reziduale Rezultate reale pacieni % pacieni 9. Antecedente heredo-colaterale pe linia paternal Fr stri reziduale 153 86,44 177 Cu stri reziduale 19 82,61 23 a) schizofrenia n antecedente Fr stri reziduale 4 2,26 177 Cu stri reziduale 1 4,35 23 c) epilepsie n antecedente Fr stri reziduale 3 1,69 177 Cu stri reziduale 0 0 23 d) etilism n antecedente Fr stri reziduale 8 4,52 177 Cu stri reziduale 2 8,7 23 e) alte maladii psihice Fr stri reziduale 9 5,08 177 Cu stri reziduale 1 4,35 23

% 88,5 11,5 88,5 11,5 88,5 11,5 88,5 11,5 88,5 11,5

Mai jos sunt redate cazurile de stare rezidual precoce, funcie de structura de personalitate: tipul schizoid reprezint (47,83 %) i anancast (30,43 %). Tabel VI Fr stri reziduale pacieni % 51 4 56 11 a) Tip exploziv 28,81 17,39 b) Tip schizoid 31,69 47,83 Cu stri reziduale pacieni 177 23 177 23

Rezultate reale 10. Tip de personalitate Fr stri reziduale Cu stri reziduale Fr stri reziduale Cu stri reziduale

% 88,5 11,5 88,5 11,5

38

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Fr stri reziduale Cu stri reziduale Fr stri reziduale Cu stri reziduale

68 7 2 1

c) Tip anankast 38,42 30,43 d) Tip hipertim 1,13 4,35

177 23 177 23

88,5 11,5 88,5 11,5

Concluzii: n conformitate cu datele obinute, probabilitatea pronosticat statistic de instalare a strii reziduale timp de 1-3 ani dup debutul schizofreniei la pacienii care se ncadreaz n grupul de risc este de 78,26 %. Pacienii care nu se ncadreaz n grupul de risc au o confirmare statistic medie de 84,75 %. Considerm util folosirea acestor criterii pentru pronosticarea evoluiei maligne a schizofreniei paranoide i, n acest sens, aplicarea unor msuri profilactice curative adecvate de prevenire a strilor invalidizante.
BIBLIOGRAFIE: 1. , .., , .: . / .... .: , 1988 . 2. - . 450-463 2. , .., , .., , .., . // . . , 1980, . 10, . 1514 1520 3. Suu, A., Elena Mate, Lupu, I. (Sibiu), Evoluia strilor schizofrenice la copii. Unitatea societilor de tiine medicale. Societatea de psihiatrie. Conferina naional de psihiatrie, Bucureti. 19-21 noiembrie, 1964. p. 72 - 73 4. Clarke, M., Brown, S., Mc Tigue, O., Gervin, M., Murphz, P., Waddington, J.L. et al., Duration of untreated psiychosis in first episode schizophrenia and its relationship to premorbid functing. Schizophr.Res, 1999; 26; 38-39 5. Meyer, T.; Funz, M.; Gallhofer, B., Subgroup and Prognosis of Difficult-to-Place Schizophrenic Long-Stay Parients, Psychiatr Prax. 2002; 29 (6): 301-305 6. Olsen, K.A., Rosenbaum, B., Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: rewiew of studies, Acta Psychiatr Scand. 2006; 113 (4): 247-72 7. Nacu, A.G, Boronin, Larisa, Nastas, I., Boneaga, Emilia, Oprea, V., Cociug, I., Particularitile strilor delirante de influen n schizofrenie paranoid la brbai sub vrst de 25 ani, Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, 2006, p. 366-370

M. REVENCO Prof. univ., U.S.M.F. Nicolae Testemianu FPM, ef Catedra Psihiatrie i Narcologie Facultatea de Perfecionare a Medicilor Chiinu, Republica Moldova Larisa BORONIN Medic psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Chiinu, Republica Moldova Igor NASTAS Conf. univ., U.S.M.F. Nicolae Testemianu FPM, Catedra Psihiatrie i Narcologie Facultatea de Perfecionare a Medicilor Chiinu, Republica Moldova

ESTIMAREA CLINICO-STATISTIC A STABILITII REMISIUNII ALCOOLICE TIMPURII

I. COCIUG, V. LCUSTA, Inga DELIV, Irina COCIUG
Abstract: In order to evaluate the possibility to prognose early alcohol relapses, there was studied the influence of different factors (clinical, affective, biological), that might provoke the relapse. The study of 155 alcohol-dependence patients, being in the initial period of instalated remission of alcoholdependence (the first 6 months after the antialcoholic treatment). The design of the study was based on prospective and retrospective clinical exploration, clinico-psychological tests, radio-immunological methods of evaluation of the level of hormones (adrenocorticotrope (ACTH), prolactine (PRL), cortisol (F)) in blood. The complex analysis of data obtained by statistical methods (discriminant analysis), has shown that the prognosis of early alcohol relapses is more efficient when a set of different factors is analysed. An efficient prognosis can be obtained by the application of the formula of the discriminant function with the inclusion of such parameters as pathologic pulssion for alcohol, anxiety, dysphoria. Key words: alcohol-dependence, early alcohol relapses, prognosis using statistical discriminant analysis.

Actualitatea problemei Alcooldependena rmne i pn n prezent o problem bio-psiho-social deosebit de important. Actualitatea acestei maladii se datoreaz consecinelor abuzului de alcool, care se manifest prin diverse tulburri somatice, psihice i degradare social. Pe parcursul ultimelor decenii, efortul medicilor psihiatri i narcologi este continuu orientat spre a preveni recderile i recidivele maladiei, n scopul meninerii remisiunilor stabile i durabile. Pentru a putea indica pacientului tratamentul adecvat, necesar n momentul oportun, e nevoie s depistm acest moment, cu alte cuvinte, s putem prognostica recidivarea maladiei. Prognosticarea recidivelor alcoolismului, mai ales, n perioada timpurie de instituire a remisiunii este un lucru extrem de dificil, dar i de o mare importan practic, de care depinde succesul tratamentului, deoarece, conform datelor din literatur [1; 2; 3; 4], n primele ase luni dup cura de tratament antialcoolic i externare din spital, cca 50% dintre pacieni fac recidive. Majoritatea savanilor recunosc faptul c, n perioada de remisiune, toate dereglrile (de ordin afectiv, motivaional, psihoendocrin, somato-neurologic etc.), caracteristice alcoolismului se pstreaz ntr-o stare latent. Problema prognosticrii recidivelor alcoolismului este foarte actual i n aceast direcie sunt efectuate diferite cercetri. Scopul investigaiilor a fost de a studia posibilitatea prognosticrii recidivelor alcoolismului n baza unei analize complexe a diverilor factori, care ar putea cauza recidivarea maladiei. Material i metode Pentru a atinge scopul propus, studiul a fost efectuat n cteva etape. n etapa iniial, s-a efectuat sistematizarea datelor materialului clinic, diviznd toi pacienii n dou grupe: Remisiunea i Recidiv. A fost studiat un eantion de 155 pacieni cu sindrom de dependen alcoolic n faza incipient a instaurrii remisiunii terapeutice. Toi pacienii ntruneau criteriile pentru diagnosticul de tulburare mintal i comportamental datorat utilizrii alcoolului, sindrom de

40

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

dependen, specificate n ICD-10 [5]. Vrsta medie a bolnavilor a fost de 41,35 1,07 ani, durata medie a maladiei 10,09 1,11 ani. Explorrile au fost realizate prin tehnica dublului orb. Fiecare pacient a fost supus unui control medical i clinico-psihologic prospectiv pe parcursul a ase luni dup externare din spital. Examinarea n dinamic a pacienilor a demonstrat, c n 99 cazuri se meninea starea de remisiune, iar n 56 maladia a recidivat. n aceast perioad, pentru fiecare pacient a fost analizat detaliat tabloul clinic al maladiei, starea psihoemoional (scalele: Zung W. pentru confirmarea/excluderea depresiei i estimarea severitii acesteia [6]; Spielberger Ch. pentru confirmarea/excluderea anxietii i cuantificarea expresivitii intensitii ei [7] i Wessmann A.E., Rickes D.F. pentru confirmarea/excluderea i cuantificarea intensitii disforiei [8]; metoda testului asociativ elaborat de Fiodorova O.A. i Alituler V.B. pentru testarea intensitii pulsiunii toxicomanice pentru alcool (realizarea testrii necesit aparataj specific mioelectroreflexometru, care permite nregistrarea contraciei muchilor orbicularis oris, contracie ce permite msurarea precis a perioadei de timp necesar pacientului pentru a rspunde la cuvintele stimuli i cele indiferente) [9], indicii care reflect statutul vegetativ i cel endocrin al organismului nivelul sangvin al prolactinei (PRL), cortizolului (F), adrenocorticotropinei (ACTH). Iniial, au fost evaluate particularitile clinice ale maladiei, durata alcoolizrii, intensitatea pulsiunii toxicomanice pentru alcool, intensitatea exacerbrii disforiei, depresiei, anxietii, nivelul plasmatic al hormonilor menionai, ca reprezentani ai sistemelor streso i antistresogen ale organismului uman. Rezultate i discuii Efectund o analiz statistic preliminar (testul Bartlet, criteriul Student, analiza corelaiilor Pearson, criteriul Ficher, analiza discriminant pas cu pas) a factorilor de risc n sensul recidivrii maladiei, s-au evideniat 5 dintre ei, care erau mai informativi n sensul prognosticrii recidivelor alcoolismului (tabelele I; II; III). Pe parcursul ultimelor decenii, frecvent sunt folosite metodele analizei discriminante pas cu pas [10], n special, privind organizarea screening diagnosticii [11]. n lucrarea dat, majoritatea calculelor au fost efectuate, utiliznd programele binecunoscute de prelucrare statistic a datelor SYSTAT, Statgraphics [11; 12] i statistica For Windows.
Tabelul I. Omogenitatea repartiiei parametrilor clinico-psihologici i a nivelului sangvin al prolactinei la alcooldependeni n grupele Recidiva i Remisiunea, conform testului Bartlet

Parametri studiai 2 (P< )

Not:

Depresie 0,434 0,510

Disforie 0,882 0,348

Anxietate 2,952 0,086

Pulsiune pentru alcool 55,395 0,0001

Nivelul sangvin al PRL 8,253 0,004

2 coeficientul Bartlet; P veridicitatea repartiiei, conform coeficientului Bartlet

Datele expuse n tabelul I demonstreaz c parametrii anxietate, pulsiune toxicomanic pentru alcool i nivelul sangvin al PRL au repartiii semnificativ diferite n clasele Recidiva i Remisia. Aplicnd testul Bartlet, nu putem s facem aceeai concluzie cu referin la parametrii depresie i disforie. Din aceste considerente, n continuare, a fost aplicat testul Student [10], care permite verificarea ipotezei despre o diferen semnificativ a mediilor parametrilor (tabelul II). Analiza rezultatelor acestui calcul arat c la bolnavii din grupa Recidiva valorile indicilor depresie, disforie, pulsiune toxicomanic pentru alcool sunt mai mari, versus cei ai pacienilor din grupa Remisiunea, iar nivelul sangvin al PRL este mai redus. Aceste deosebiri au caracter statistic semnificativ conform criteriului Student. n grupa de pacieni Recidiva nivelul anxietii are o tendin ctre majorare, spre deosebire de grupa Remisiunea, dar aceast diferen nu este statistic semnificativ. Cu alte cuvinte, studiul prezent confirm datele bine cunoscute n clinic i expuse n literatur [12], privind importana tulburrilor afective n declanarea recidivelor alcoolismului cronic.

Estimarea clinico-statistic a stabilitii remisiunii alcoolice timpurii Tabelul II. Mediile indicilor clinico-psihologici i ale nivelului sangvin al PRL la alcoolo-dependeni n grupele Recidiva i Remisia
Parametri Lot investigat Remisiunea (n=99) Recidiva (n=56) Veridicitatea (P< ) Depresie (puncte) (Mm) 40,780,73 45,951,04 0,001 Disforie (puncte) (Mm) 4,490,11 5,360,17 0,001 Anxietate (puncte) (Mm) 42,990,92 44,860,98 0,193 Pulsiune pentru alcool (sec.) (Mm) 0,160,01 0,410,03 0,001 Nivelul sangvin al PRL (mkUI/ml) (Mm) 223,1511,16 146,2510,37 0,001

41

Not: P - nivelul de ncredere la care este acceptat ipoteza despre diferena mediilor parametrilor clinico-psihologici i ale nivelului sangvin al PRL conform criteriului Student.

Conform datelor de literatur [13; 14], nivelul sangvin sczut al prolactinei este un factor important al vulnerabilitii pacientului la stresuri emoionale i al reactualizrii pulsiunii toxicomanice pentru alcool. Rezultatele studiului matematic confirm diferena dintre gradul de manifestare al dereglrilor psihoendocrine la alcooldependenii n stare de remisiune i cei la care maladia a recidivat, dar nu reflect msura n care fiecare dintre factorii studiai favorizeaz apariia recidivelor maladiei. Din aceste considerente, n etapa urmtoare a fost studiat corelaia dintre posibilitatea recidivei i fiecare dintre factorii evaluai (tabelul III).
Tabelul III. Interconexiunea indicilor clinico-psihologici i a nivelului sangvin al Prolactinei (PRL) cu recidivele alcoolice timpurii

Parametrii Recidiva (P< )

Depresie 0,318 0,001

Disforie 0,331 0,01

Anxietate 0,105 0,1

Pulsiune pentru alcool 0,674 0,0001

Nivelul sangvin al PRL 0,347 0,001

Not: P veridicitatea coeficientului de corelare.

Din datele prezentate n tabelul III se constat c, coeficienii de corelare care corespund parametrilor depresie, disforie i nivelul sangvin al PRL au aproximativ aceeai valoare. Prin urmare, informativitatea lor, fiind luai separat n scopul prognosticrii recidivei, posibil s nu fie semnificativ. Din acest motiv, n modelul final de predicie, bazat pe analiza discriminant pas cu pas, pot intra numai o parte dintre aceti parametri, informaia parametrilor exclui din model coninndu-se n parametrii restani. Acest lucru va fi cauzat de interconexiunea dintre parametrii studiai (figura 1). Analiza datelor expuse n tabelul III confirm legitatea depistat la compararea mediilor parametrilor i anume: dintre toate interconexiunile studiate nu este semnificativ statistic doar cea privind nivelul anxietii i recidiv. n acelai timp, pulsiunea toxicomanic pentru alcool prezint cea mai intens interconexiune cu recidiva. Astfel, gradul de expresivitate al pulsiunii toxicomanice pentru alcool ar putea servi drept criteriu de baz n prognosticarea recidivelor alcoolice timpurii. Trebuie de menionat i faptul c, nsemntatea altor factori, studiai separat (depresie, disforie, anxietate, nivelul sangvin al PRL), n scopul prognosticrii recidivelor, lund n considerare interconexiunile obinute, nu este semnificativ, dar, din literatur, este cunoscut c prezena acestor factori poate fi cauza reactualizrii i manifestrii clinice a pulsiunii patologice pentru alcool. Avnd drept scop majorarea calitii prediciei, n urmtoarea etap a studiului matematic a fost aplicat analiza discriminant pas cu pas, pentru a evidenia modelul de clasificare al pacienilor cu alcoolism, n vederea prognosticrii recidivelor maladiei, evalund parametrii psihoendocrini.

42

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Figura 1. Interconexiunea factorilor psihoendocrini la alcooldependeni n perioada timpurie de instituire a remisiunii terapeutice

Pentru a obine o calitate optimal a prediciei, parametrii predictivi au fost selectai adecvat. Adic, numrul lor nu a fost foarte mic (1-2 parametri), astfel nct erorile posibile ale parametrilor s nu conduc la o clasificare greit, i concomitent, suficient de mic, pentru ca modelul de predicie obinut s fie simplu i uor de aplicat n lucrul practic. n aceast etap, a fost efectuat includerea/excluderea pe pai a parametrilor predictivi n modelul analizei discriminante, folosind criteriul F (Ficher) drept indicator al informativitii parametrilor psihoendocrini corespunztori (Fmin la includere = 1,0; Fmax la excludere = 0,8). Ca indicator al abundenei totalitii predictorilor s-a folosit valoarea minimal a coeficienilor de toleran ai parametrilor, inclui n model (Tmin = 0,01). n modelul iniial au fost inclui toi parametrii psihoendocrini, precum i parametrii lor de interaciune (produsele lor luate cte 2 i cte 3). Spre exemplu: [disforie x PRL]; [disforie x pulsiune toxicomanic pentru alcool]; [disforie x PRL x anxietate] .a. Dup efectuarea analizei discriminante pas cu pas, s-a evideniat asocierea optimal a parametrilor studiai, care poate fi folosit pentru a prognostica remisiunea sau recidiva maladiei, funcia discriminant fiind urmtoarea: F1 = 19,61456 x (PULS) 0,000101 x (ANX x PRL) 0,301934 x (ANX x PULS) + 1,8236 x (DISF x PULS) 4,13376. Not: (PULS) pulsiune toxicomanic pentru alcool; (ANX) anxietate; (DISF) disforie; (PRL) nivelul sangvin al prolactinei. Pacientul concret poate fi inclus n grupul Recidiva, atunci cnd valoarea funciei discriminante este mai mare ca zero (este pozitiv) i inclus n grupul Remisiunea, atunci cnd valoarea funciei discriminante este mai mic ca zero (este negativ). Rezultatele clasificrii bolnavilor n baza funciei discriminante (F1) sunt prezentate n tabelul IV.
Tabelul IV. Rezultatele analizei discriminante pas cu pas

Parametrii inclui n model (n=155) PULS ANX x PRL ANX x PULS DISF x PULS

Indicii calitii modelului WilksLambda 0,527662 0,507037 0,514155 0,309779 (F) Criteriu pentru excludere F(1,150) 10,26576 4,00139 6,163322 4,834289 Veridicitatea (P<) 0,001 0,047 0,014 0,029 Tolerana 0,082706 0,947816 0,070301 0,118644

Not: Calitatea prediciei este indict de criteriul WilksLambda, care are valoarea aproape de zero n cazul unei predicii perfecte i valoarea 1,0 n cazul lipsei prediciei.

Estimarea clinico-statistic a stabilitii remisiunii alcoolice timpurii Tabelul V. Rezultatele clasificrii alcooldependenilor n baza funciei discriminante (F1)

43

Pacieni, la care a fost Total pacieni n greit prognosticat grupele studiate remisiunea sau recidiva Remisiunea __6__ _99_ 6,07 100 Recidiva __19__ _56_ 33,93 100 Remisiunea+ __25__ _155_ Recidiva 16,13 100 Not: La numrtor - numrul absolut de pacieni, la numitor numrul de pacieni exprimat n procente. ntru simplificarea modelului de discriminare, n urmtoarea etap ,s-a efectuat analiza discriminant incluznd iniial n model parametrii (anxietate, disforie, pulsiune toxicomanic pentru alcool, nivelul sangvin al prolactinei) fr parametrii de interaciune (produsele lor cte 2 i cte 3). Rezultatele acestei analize sunt prezentate n tabelele VI i VII.
Parametrii n model (n=155) PULS PRL ANX DISF inclui Tabelul VI. Rezultatele analizei discriminante pas cu pas Indicii calitii modelului WilksLambda 0,819713 0,509044 0,520418 0,509758 (F) Criteriu pentru excludere F(1,150) 97,31260 3,58166 7,01348 3,79715 Veridicitatea (P<) 0,0000 0,0603 0,0089 0,0532 Tolerana 0,850808 0,953038 0,776175 0,839910

Grupe studiate

Pacieni, la care a fost corect prognosticat recidiva sau remisiunea __93__ 93,93 __37__ 66,07 __130__ 83,87

Tabelul VII. Rezultatele clasificrii alcooldependenilor n baza funciei discriminante (F2)

Grupe studiate Remisiunea Recidiva Remisiunea + Recidiva

Pacieni la care a fost corect pronosticat recidiva sau remisiunea __93__ 93,93 __37__ 66,07 __130__ 83,87

Pacieni la care a fost greit pronosticat remisiunea sau recidiva __6__ 6,07 __19__ 33,93 __25__ 16,13

Total pacieni n grupele studiate _99_ 100 _56_ 100 _155_ 100

Not: La numrtor numrul absolut de pacieni, la numitor numrul de pacieni exprimat n procente.

Funcia de discriminare corespunztoare acestui model este: F2 = 15,10665 x (PULS) 0,0045723 x (PRL) 0,082295 x (ANX) + 0,42364 x (DISF) 2,5204. Din datele expuse n tabelul VI, se constat c algoritmul de includere/excludere a eliminat din model parametrul depresie, ceea ce confirm presupunerea fcut anterior, privind dispariia unor parametri n modelul final. Tabelele VI i VII au fost obinute folosind aceast funcie discriminant, la fel cum au fost obinute i tabelele IV i V. Deoarece determinarea nivelului sangvin al prolactinei este o metod costisitoare i nu ntotdeauna accesibil medicilor practicieni, s-a ncercat excluderea artificial a parametrului PRL din modelele anterioare. Modelele noi de analiz discriminant au fost construite, n acelai mod, eliminnd doar prolactina din setul de parametri predictivi. Efectund analiza discriminant pas cu pas, lund drept factori predictivi parametrii anxietate, disforie, pulsiune i produsele dintre ei (factori de interaciune) a fost obinut urmtoarea funcie discriminant:

44

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

F3 = 16,119 x (PULS) 0,006532 x (ANX)2 + 0,31765 x (DISF)2 2,3657 x (DISF) + 0,4837 x (ANX) 9,9551. Rezultatele clasificrii pacienilor conform acestei funcii sunt prezentate n tabelele VIII i IX.
Tabelul VIII. Rezultatele analizei discriminante pas cu pas

Parametrii inclui n model (n=155) PULS ANX2 DISF2 DISF ANX Grupe studiate Remisiunea Recidiva Remisiunea + Recidiva

Indicii calitii modelului WilksLambda 0,820234 0,490434 0,496735 0,487313 0,484168 (F) Criteriu pentru excludere F(1,150) 110,1339 5,9414 7,9320 4,9552 3,9617 Veridicitatea (P<) 0,0000 0,0159 0,0055 0,0275 0,0483 Tolerana 0,850909 0,013563 0,036200 0,037014 0,013773 Total pacieni n grupele studiate _99_ 100 _56_ 100 _155_ 100

Tabelul IX. Rezultatele clasificrii alcooldependenilor n baza funciei discriminante (F3)

Pacieni la care a fost corect pronosticat recidiva sau remisiunea __97__ 97,97 __37__ 66,07 __134__ 86,45

Pacieni la care a fost greit pronosticat remisiunea sau recidiva __2__ 2,03 __19__ 33,93 __21__ 13,55

Not: La numrtor numrul absolut de pacieni, la numitor numrul de pacieni exprimat n procente.

Datele prezentate n tabelele VIII i IX demonstreaz c, capacitatea predictiv a modelului dup excluderea din el a parametrului PRL (prolactina) chiar s-a majorat. n etapa urmtoare, s-a ncercat nc o simplificare a modelului pentru a uura aplicarea formulei de discriminare de ctre medicii practicieni, excluznd din el factorii de interaciune. Ca rezultat a fost obinut urmtoarea funcie de discriminare: F4 = 15,486652 x (PULS) 0,0870485 x (ANX) + 0,499253 x (DISF) 3,63737. Rezultatele clasificrii pacienilor conform acestei funcii sunt reflectate n tabelele X i XI.
Tabelul X. Rezultatele analizei discriminante pas cu pas

Parametrii inclui n model (n=155) PULS ANX DISF

Indicii calitii modelului WilksLambda 0,889886 0,536682 0,528235 (F) Criteriu pentru excludere F(1,150) 112,9710 8,1986 5,6930 Veridicitatea (P<) 0,0000 0,0047 0,0182 Tolerana 0,859989 0,781166 0,869220

Observm c, aplicnd funcia discriminant (F4), o predicie corect a recidivei poate fi efectuat n 69,64% cazuri i a remisiunii n 92,92% cazuri. Formula F4 a fost verificat pe un lot de 20 pacieni aflai n faza timpurie de instituire a remisiunii. Pe parcursul a 6 luni dup externare, 13 dintre ei au fcut recidive, iar la 7 s-a pstrat starea de remisiune. Aplicnd formula (F4) la aceti pacieni, recidivele au fost prognosticate corect n 8 cazuri din 13 reale (61,53%), iar remisiunile n 7 cazuri din cele 7 reale (100%). Observm o reducere a prediciei corecte pe lotul de control (61,53%), comparativ cu lotul de pacieni, n baza

Estimarea clinico-statistic a stabilitii remisiunii alcoolice timpurii

45

cruia a fost elaborat formula (69,64%). n pofida acestui fapt, procentul prognosticrii corecte rmne suficient de nalt pentru ca funcia dat s poat fi aplicat de ctre medicii specialiti psihiatri n practica lor cotidian.
Tabelul XI. Rezultatele clasificrii alcooldependenilor n baza funciei discriminante (F4)

Grupe studiate Remisiunea Recidiva Remisiunea+ Recidiva

Pacieni la care a fost corect pronosticat recidiva sau remisiunea __92__ 92,92 __39__ 69,64 __131__ 84,52

Pacieni la care a fost greit pronosticat remisiunea sau recidiva __7__ 7,08 __17__ 30,36 __24__ 15,48

Total pacieni n grupele studiate _99_ 100 _56_ 100 _155_ 100

Not: La numrtor numrul absolut de pacieni, la numitor numrul de pacieni exprimat n procente.

Rezumnd cele expuse, putem afirma c remisiunile i recidivele alcoolice timpurii sunt, n mare msur, determinate de gradul de manifestare al diferitor dereglri psihoendocrine. Studiul matematic efectuat a confirmat c recidiva este ntr-o strns corelare cu pulsiunea patologic pentru alcool, depresia, distrofia i nivelul sangvin al prolactinei i mai puin pronunat este corelarea lor cu anxietatea. Distrofia i depresia sunt ntr-o strns corelare. Din acest motiv, depresia a fost exclus din modelul final de clasificare. Aadar, putem afirma c este suficient prezena uneia din aceste dereglri afective (depresie, anxietate sau disforie) pentru ca s apar un pericol real al ntreruperii remisiunii. Prognosticarea eficient a recidivelor alcoolice timpurii este posibil n baza manifestrii pulsiunii toxicomanice pentru alcool, anxietii i disforiei, utiliznd formula funciei discriminante (F4), obinute n rezultatul cercetrilor clinico-statistice realizate n cercetarea prezent.
BIBLIOGRAFIE: 1. Rucovodstvo po narcologhii pod red. N.N. Ivan a v dvuh tomah. M.: Izd. Medpractica-M, 2002; t. 1: 444; t. 2: 445 p. 2. Revenco, M, Prigoda, T, Oprea, V, .a. Situaia narcologic n Republica Moldova: studiu epidemiologic., Actualiti n Psihiatrie, Materialele Congresului de Psihiatrie cu participare Internaional., Chiinu, 27-28 mai 2004; 10-16. 3. Chiri, V, Vasiliu, A., Circuitele neuronale ale dependenei la substane psihoactive Sistemul de recompens. Buletin de Psihiatrie integrativ, an VIII, v. VII, Nr.1(12), Iai, 2002; 67 -76 4. Naum, E, Boiteanu, P., Drama biologic a alcoolismului, Iai, 2001, 94-112 5. ICD10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament (simptomatologie i diagnostic clinic), Editura ALL, OMS, 1998, 87-102 6. Zung, W.W.K., The measurement of depression, New York, USA CIBA, 1991 7. Hanin, IuL, Kratkoie rucovodstvo po primeneniu cal reactivnoi i licinostnoi trevojnosti Ch. Spielbergera, Leningrad; LNIIFK, 1976 8. Wessmann, A.E, Rickes, D,F, Mood and personality, N.Y. 1966 9. Fiodorova, O.A, Alituler, V.B., Assoiativni experiment v diagnostike patologhicescogo vlecenia k alcogoliu u bolinh alcogolizmomom.V sb.: Medico-biologhiceschie problem alcogolizma, Moskva, 1988; 184-188 10. Aivazean, S.A, Buhtaber, V.M, Mealkin L.D., Prikladnaia statistika. Classificaia i snijenie razmernosti. Moskva: Finans i Statistika, 1989 11. Meatlev, V.D i soavt., Compiuternaia biometrica (Pod red. V.N. Nosova), Moskva, MGU, 1990 12. Er ev, O.F., Profilactica re idivov alcogolizma na razlicinh etapah stanovlenia remisii, V sb. naucin. trudov: Profilactica re idivov pri alcogolizme i narcomaniah, St.-Petersburg, 1991; 7-14 13. Furdui, F.I., Stress i zdorovie, Chi inev, tiina, 1990; 240 14. Iumatov, E.A., Salieva, R.M., Fiziologhiceschie svoistva endoghennh oligopeptidov pov aiu cih ustoicivosti k emoionalinomu stressu, Jurn. Vs ei nervnoi deiatelinosti, 2003;43(2): 318-25

I. COCIUG Chair of Psychiatry and Narcology, U.S.M.F. Nicolae Testemianu V. LCUSTA Chair of Traditional Medicine of the Department of Postgraduate Education of Physicians, Chiinu, Republic of Moldova Inga DELIV Chair of Psychiatry and Narcology, U.S.M.F. Nicolae Testemianu Irina COCIUG Chair of Psychiatry and Narcology, U.S.M.F. Nicolae Testemianu

EVALUAREA CLINIC I MEDICO-LEGAL A SECHELELOR PSIHICE POSTTRAUMATICE

Irina SCUIU, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI
Abstract: Victims of body injuries can experience psychological disturbances. The aim of the present study was to reveal and quantify the depressive reactions and anxiety disorders, as well as the acute stress and posttraumatic stress disorder in physically injured subjects. The 30 subjects of the study underwent a standard medico-legal expertise for the traumatic injuries and, in addition, they were tested using: self-report inventories Beck Depression Inventory short form, STAI-formX1 Inventory and mini structured interviews for acute stress and PTSD. Moderate depression was found in 25% of the subjects. Women were more frequently affected compared to males. A change in mental attitude is required followed by the modernisation of evaluation procedure of invalidity in percents, even the mental damages, and to recognize this medico-legal entity.

Introducere Absena bolii mentale i bunstarea mental sunt elemente eseniale ale strii de sntate. Antoniu G. i colab. (1996) referitor la lovire i violen apreciaz c acestea nu constituie numai un prejudiciu adus corpului victimei, dar i o nclcare a demnitii acesteia, o traumatizare a psihicului celui lovit. Sindroamele psihice posttraumatice au fost descrise, n mod repetat i dezbtute intens, de-a lungul secolului XX. Salvatorii supravieuitorilor exploziei vasului Toulon au relatat n 1907 i 1911 o serie de fenomene, cum ar fi: recapitularea scenei traumatizante, vise terifiante, anxietate difuz, oboseal i variate fobii minore. Jacob Da Costa descrie n broura Despre inima iritabil, prezena unor simptome cardiace autonome n rndul soldailor participani la Rzboiul Civil, fenomen cunoscut ca inima soldatului sindrom similar tulburrii de stres posttraumatic. n 1896, Kraeplin folosea termenul de schreckneurose sau nevroza de fric pentru a descrie condiia psihiatric care cuprinde fenomene multiple nervoase i psihice aprute ca rezultat al unei triri emoionale severe, dup accidente, n special, incendii, coliziuni sau deraieri de trenuri. Urmeaz apoi numeroase cercetri efectuate dup Primul Rzboi Mondial i Al Doilea Rzboi Mondial. Toate descrierile acestui fenomen includeau ntotdeauna un ir de elemente comune: tulburri de somn, vise cu comaruri, depresii, excitabilitate crescut. Kardiner d, pentru prima dat, o descriere complex a simptomaticii acestui fenomen: excitabilitate i iritabilitate; reacie nestpnit la excitani bruti sau fixarea pe circumstanele evenimentului traumatic; fuga de realitate; predispoziia pentru reacii agresive necontrolate. Simptomele descrise de Kardiner s-au pstrat, n linii mari, i n cercetrile ulterioare, dei datele privind caracterul i mecanismele influenei factorilor psihotraumatizani asupra omului s-au mbogit considerabil, mai ales n rezultatul cercetrii problemelor legate de sfritul rzboiului din Vietnam. Unele dintre perspectivele neurobiologice n cadrul TSPT au fost induse de caracterizarea clasic a simptomelor TSPT ca fiind simptome ale unei fizioneuroze.

Evaluarea clinic i medico-legal a sechelelor psihice posttraumatice

47

n 1952, Comitetul de Nomenclatur i statistic al APA (American Psychiatric Associations) include termenul de gross stress reaction n cadrul DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Potrivit acestui manual, reacia marcat la stres era observat la indivizi care fuseser expui la injurii severe de ordin fizic sau stres extrem: luptele sau catastrofele civile. ns importana cercetrii n acest domeniu a devenit evident spre mijlocul anilor 70, cnd societatea american s-a confruntat, pentru prima dat, cu problemele provocate de formele dezadaptative de comportament ale veteranilor rzboiului din Vietnam. n 1968, Comitetul de Nomenclatur i Statistic public DSM II. A fost introdus termenul de tulburare situaional tranzitorie cu severitate variabil care apare la indivizi fr tulburri mentale i care reprezint o reacie acut aprut n situaii extreme la care a fost supus individul. Starea ce se dezvolt la cei ce au trecut prin situaii critice generatoare de stres psihic se caracterizeaz prin faptul c manifest tendina nu numai s nu dispar cu timpul dar i s devin tot mai pronunat, precum i s se manifeste brusc pe fondul unei aparente bunstri generale a persoanei. n DSM-III, apare, pentru prima dat, termenul de PTSD (post-traumatic stress disorder) care este indicat de dezvoltarea unor simptome caracteristice care apar dup un eveniment traumatic stresant care nu este n mod obinuit ntlnit de-a lungul existenei umane. Scopul studiului Studiul efectuat urmrete evidenierea unor aspecte clinicoepidemiologice ale cazurilor de pacieni diagnosticai cu sindrom de stres posttraumatic aflai n evidena Spitalului Clinic Universitar Socola Iai, n perioada 1.01.2004 31.12.2007. Un alt scop al lucrrii l-a reprezentat acela de a aprecia diversitatea manifestrilor clinice i evidenierea criteriilor de diagnostic al PTSD. Evidenierea relaiei dintre timpul scurs de la expunerea la traum pn la momentul diagnosticului, instituirea tratamentului i evoluia ulterioar i prognosticul bolii a constituit un alt obiectiv important al studiului. Material i metod Eantionul studiat include 30 de persoane, care au suferit diferite traume psihice i care au fost diagnosticate cu sindrom de stres posttraumatic. Alturi de foile de observaie, au fost studiate i interpretate rapoartele de expertiz psihiatric i medico-legal. Datele au fost prelucrate utiliznd programele SPSS-10 for Windows i Excel. Au fost utilizate metode statistice descriptive. Modificrile din sfera psihicului nivelul anxietii ca stare, nivelul de depresie, elementele care definesc stresul acut i stresul posttraumatic au fost cutate i identificate prin utilizarea urmtoarelor instrumente: Miniinterviul structurat pentru stresul posttraumatic PTSD (DSM-IV) / tulburare de stres posttraumatic (ICD-10) Inventarul strii de anxietate S.T.A.I. forma X1 (chestionar de autoevaluare 20 itemi) Scala Beck pentru depresie varianta scurt (chestionar cu 13 itemi) Miniinterviul structurat pentru stresul posttraumatic a fost preluat din M.I.N.I. mini international neuropsychiatric interview, iar cel pentru stresul acut a fost realizat prin utilizarea criteriilor de diagnostic din ICD-10 i DSM IV pe scheletul interviului structurat pentru stresul posttraumatic. Rezultate S-a evideniat o predominan a incidenei sindromului de stres posttraumatic la sexul feminin, raportul frecvenei PTSD la cele dou sexe fiind femei/brbai de 1,5:1. Prezena antecedentelor personale patologice de natur psihiatric (n majoritatea cazurilor, prezena personalitii labile, premorbide) a reprezentat un important factor de risc pentru dezvoltarea simptomelor de PTSD n 60% din cazurile studiate. Am constatat c principalii factori de risc implicai n apariia i evoluia simptomelor de PTSD au fost reprezentai de nivelul educaional sczut (66% din cazuri), urmat fiind n ordinea descresctoare a frecvenelor de prezena n antecedente a personalitii premorbide (60% din cazuri), conflictualitatea intrafamilial (50% din cazuri), vrsta fraged la momentul victimizrii (46,6% din cazuri), tulburrile timpurii de comportament (sub vrsta de 15 ani) i dezorganizarea

48

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

familial fiind reprezentate cu frecvene egale, 33,3% din cazuri fiecare, prezena traumelor n antecedente i suprasolicitarea intelectual fiind prezente la un numr redus de cazuri (13,33% i respectiv 3,33% din cazuri). Sexul masculin este mai predispus la dezvoltarea simptomelor de PTSD n cazul prezenei unor factori de risc, aa cum ar fi: dezorganizarea familial (divorul), precum i suprasolicitarea intelectual, n timp ce sexul feminin este mai predispus a avea personalitate premorbid de tip labil, este mai expus la conflictualitatea i agresiunea intrafamilial, iar victimizarea apare la o vrst mai fraged n cazul femeilor. Nivelul educaional sczut i prezena altor traume n antecedente reprezint ali factori de risc mai frecvent ntlnii n rndul populaiei de sex feminin. Tipul de traum cel mai frecvent ntlnit n etiologia cazurilor de PTSD din lotul studiat este reprezentat de abuzul sexual/violul (46,66%), urmat fiind n ordinea frecvenelor de agresiunea fizic (26,66%), decesul unei persoane apropiate (26,66%) i violena intrafamilial (26,66%). Majoritatea evenimentelor traumatice (56,66%) au ca substrat violena interpersonal, n timp ce traumele provenite din accidente au fost ntlnite doar n 43,33 % din cazuri. Majoritatea cazurilor au fost diagnosticate tardiv, dup 6 luni de la apariia simptomelor de PTSD. Conform DSM-IV-TR, criteriile obligatorii de diagnostic pentru PTSD sunt reprezentate de: Retrirea traumei la amintirea repetat, insistent, chinuitoare, a factorului de stres; Eforturi persistente pentru evitarea amintirilor i blocarea sensibilitii generale, prin modificarea modelului comportamental i cognitiv, cu atenuarea emoiilor; Simptome persistente de hiperexcitabilitate: deteriorarea somnului, iritabilitate, concentrare redus, hipervigilen i reacie exagerat de rspuns. n urma studierii aspectelor clinice a cazurilor din lotul de studiu, simptomele de cretere a excitabilitii au fost ntlnite mai frecvent (56%), dect cele de retrire a evenimentului traumatic (30%) i cele de evitare persistent a stimulilor asociai cu trauma (14%). n cadrul acestor trei seturi de simptome, dificultatea de a adormi sau de a sta adormit, visele chinuitoare i suprtoare ale evenimentului (comaruri) i sentimentele de viitor ntunecat au fost cel mai frecvent ntlnite. Tulburrile asociate PTSD, cel mai frecvent, sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. Nivelul depresiei a fost cercetat prin utilizarea chestionarului Beck (forma scurt, cu 13 itemi, interval 0-39). Scopul utilizrii acestui chestionar este de a evidenia simptome afective, cognitive, motivaionale i vegetative ale depresiei. Fiecare item este construit din 4 propoziii corespunznd la 4 nivele de intensitate progresiv, ce caracterizeaz simptomele. Scorurile celor 13 itemi au fost nsumate, obinndu-se urmtoarele valori: extreme 0 18, media de 5,92 i o abatere standard de 5,09. Se consider c scoruri sub 4 indic depresie minimal/absent (Beck i Beamesderfer, 1974). Intre 4 i 8 puncte vorbim de o form uoar (mild), iar peste 8 puncte de o depresie moderat. Aproape jumtate din subieci (46%) nu au avut atitudini sau simptome caracteristice depresiei. Modificri depresive uoare am constatat la 30 % din lotul studiat. Grupul celor cu semne ale unei depresii moderate scoruri de peste 8 la chestionarul aplicat a fost constituit din 12 persoane (24%) cu: un scor mediu de 13,58, o deviaie standard de 3,08, un modul la 14 puncte i o valoare maxim a scorului de 18 puncte. Din cele enumerate anterior, rezult faptul c la peste jumtate din traumatizaii chestionai (54%) s-au nregistrat modificri specifice tabloului clinic al depresiei formele uoar i moderat. n analiza prezenei modificrilor depresive pe sexe depresie uoar i depresie moderat se constat o inciden mai mare n cazul femeilor 68,5%, fa de 45% n cazul brbailor. Numrul scorurilor tipice (normale) pentru cele dou sexe acoper aproape aceeai plaj, mediile i deviaiile standard avnd valori foarte apropiate media a fost la brbai de 9,21 cu o deviaie standard de 4,38, iar la femei, media a fost de 9,69 cu o deviaie standard de 4,42. Semnele unei depresii moderate scoruri la chestionar de peste 8 puncte au fost ntlnite numai la 16% dintre brbaii examinai, n timp ce peste 1/3 dintre femei (36,8%) au prezentat o depresie moderat. Distribuiile au fost unimodale n cazul brbailor i multimodale n cazul femeilor, n ambele situaii, analizate. Dac proporia brbailor cu depresie moderat, aa cum am

Evaluarea clinic i medico-legal a sechelelor psihice posttraumatice

49

artat anterior, a fost mai mic dect cea a femeilor, n schimb, scorurile tipice realizate de respondenii de sex masculin au avut valori mai mari de la 12,41 la 16,79 fa de femei, care acoper intervalul 9,28 16,42. Starea de anxietate la momentul examinrii subiectului a fost reliefat prin utilizarea instrumentului de cercetare pentru investigarea anxietii STAI. Acest instrument este alctuit din dou scale de autoevaluare. Pentru studiul de fa, am utilizat Scala -Astare, forma XI, care const din 20 de descrieri pe baza crora subiecilor li se cere s indice modul n care ei se simt la un moment dat. Scala (Astare) este un indicator bun al nivelului de anxietate, fiind demonstrate creteri ale scorurilor la aceast scal, n urma variatelor tipuri de stres. Aplicarea inventarului nu necesit limit de timp. Nivelurile strii de anxietate au fost mai ridicate n lotul de femei, cu o medie de 60,26 puncte (depind cu cca 8 puncte media ntregului lot) fa de media 47,74 obinut la brbai. Valorile extreme au fost mai mici n cazul brbailor 30 / 68 fa de respondentele chestionate - 40 / 75. Toi subiecii au rspuns DA la miniinterviul structurat pentru stres posttraumatic, persoanele chestionate satisfcnd condiiile de diagnostic pozitiv, n conformitate cu criteriile prevzute n DSM-IV. Sindromul de stres posttraumatic reprezint o realitate care va trebui luat n considerare n aprecierea invaliditii posttraumatice. Se poate defini invaliditatea posttraumatic ca: reducerea definitiv a potenialului fizic i/sau psihic obiectivabil medical sau explicabil medical la care se adaug durerea i repercusiunile psihice pe care medicul le poate corela fiziopatologic ca sechel cu consecine n viaa de zi cu zi i care n mod obinuit i obiectivabil sunt legate la aceste sechele. Gradul de invaliditate exprimat n procente, care se scade dintr-un maxim teoretic de 100% i rezult din sechelele care determin un efort sau o incapacitate n efectuarea unor gesturi sau acte obinuite att profesionale, ct i extraprofesionale. Rigurozitatea metodologiei expertizei psihiatrice medico-legale trebuie s se axeze pe obiectivarea realitii acestor sechele, observaia ndelungat, compararea fiind condiii obligatorii ale evalurii corecte a fiecrui caz. Concluzii Persoanele traumatizate fizic pot prezenta tulburri psihice. Aceste tulburri sunt consecina evenimentelor traumatice suferite. Identificarea tulburrilor psihice n cadrul expertizei medico-legale permite o evaluare mai corect a consecinelor traumei fizice i a gradului de invaliditate. Practica medico-legal romn trebuie s se alinieze rapid la realitatea juridic i medico-legal a Uniunii Europene. Tulburarea de stres posttraumatic este un subiect actualmente discutat n lumea medicilor, psihologilor i sociologilor, fiind o afeciune foarte complex, nc pe cale de descifrare i a crei definiie dat de Institutul de Psihotraumatologie de la Friburg este nc ajustat de avalana de cercetri i observaii medicale. Impactul cu justiia al unora dintre cazurile de tulburare de stress posttraumatic reprezint sursa ntrebrilor specifice medicinii legale, subliniind astfel gradul de responsabilitate profesional i social a medicului confruntat cu o problem medical cu multiple faete sociale.
BIBLIOGRAFIE: 1. Rou, Bogdan V., Tulburri psihice n expertiza medico-legal a leziunilor corporale, Rom J Leg Med 14 (1) 38 45 (2006) 2. Beck, A.T., Ward, C.H., Mock, J., Erbaugh, J., An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 1961, 4: 561-571 3. Beck, A.T., Beck, R.W. (1972), Screening depressed patiens in family practice. A rapid technique, Postgraduate Medicine, 52, 81-85 4. Mc Farlane, A., Posttraumatic stress disorder: a model of the longitudinal course and the role of risk, factors. J. Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 5): 15-23 5. Mini International Neuropsychiatric Interview Sheehan D. (University of South Florida-Tampa), Lecrubier Y., (Hopital de la Salpetriere-Paris), July, 1, 1999 6. Mc Lay, WDS, Clinical forensic medicine, second edition, Greenwich Medical Media, London, 2006

50

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

7. Rou, B., Rou, S., Vaida, H., Consideraii critice asupra expertizei medico-legale n cazurile de viol, Rev. de Medicin Legal, vol. 7,nr. 1, 2002 8. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; Text revision., 2000

Irina SCUIU Doctorand U.M.F. Gr. T. Popa Iai Roxana CHIRI Prof. univ. dr. U.M.F. Gr. T. Popa Iai Vasile CHIRI Prof. univ. dr. U.M.F. Gr. T. Popa Iai

EFFICACY VERSUS RISK IN MODERN TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA

Ovidiu ALEXINSCHI, Gheorghe NEDELCIUC, Lcrmioara FRCEL
Abstract: The multidimensional negative symptom domain of schizophrenia remains one of the most challenging aspects of the treatment of this disorder. While mixed findings suggest a role for secondgeneration antipsychotics, the development of novel therapeutic approaches that target cognitive impairments and negative symptoms are being actively pursued. Until newer agents become available, clinicians should seek to optimize treatment of positive symptoms and depressive symptoms, and reduce medication side effects that may contribute to negative symptom severity, and increase the use of established behavioural approaches, such as social skills training, that have been demonstrated to improve psychosocial functioning. In this article we tried a review of the most recent findings and approaches of the pharmacological therapy for schizophrenia. KEYWORDS: second generation antipsychotics, target cognitive impairment, multidimensional negative syptoms.

Nonadherence with antipsychotic medications is a leading source of preventable morbidity in the community treatment of schizophrenia.[1] Approximately one-third of patients with schizophrenia are noncompliant with their prescribed medication regimen.[2] These patients are at increased risk of symptom exacerbation[3] and inpatient readmission.[4] Missing as few as 1-10 days of oral antipsychotic therapy nearly doubles the risk of hospitalization.[5] Clinical research and expert opinion[6] support the use of depot antipsychotics as a maintenance treatment for patients with a history of nonadherence with oral antipsychotics. However, in the United States, long-acting antipsychotic medications are only prescribed to between 19% and 30% of patients with known recent medication nonadherence.[2,7] Although a number of single-site clinical studies have shown that use of depot antipsychotics varies by patient race/ethnicity and age,[7] no US study has examined the impact of the broad range of patient, physician, and treatment setting characteristics. In light of evidence that substantial numbers of patients with known medication nonadherence who might benefit from depot antipsychotic medications are not receiving this treatment, we sought to examine correlates of depot use among recently medication nonadherent patients with schizophrenia. A greater understanding of the pattern and distribution of depot antipsychotic use may help to target initiatives aimed at improving use of depot preparations. A study was conducted to assess patient, physician, treatment, and setting factors that might influence the decision to initiate depot antipsychotic medications for outpatients with schizophrenia and recent medication nonadherence. Prior to conducting this study, we hypothesized that depot antipsychotic use would be preferentially prescribed to patients with the most pervasive, persistent, and consequential medication nonadherence and to patients with fewer social supports such as those who were living alone or those with little family contact. In outpatient psychiatric practice, psychiatrists use long-acting antipsychotic injections to manage fewer than 1 in 5 patients with schizophrenia having episodes of medication nonadherence. Although consideration of long-acting antipsychotic injections is recommended for patients with a

52

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

history of problems with adherence on oral medication,[6] most patients in this nationally representative community sample who were not adherent with oral antipsychotic medications were not prescribed long-acting antipsychotic injections. The relatively low rate of use is broadly consistent with previous research.[2,7] The clinical decision to initiate injection antipsychotic medications appears to rest on a clinical assessment of the risks and consequences of poor medication adherence. Patients at greater risk, specifically those who have a history of persistent nonadherence and those admitted for inpatient care during their last episode of nonadherence, were more likely to be started on injections. However, some patient groups at high risk for recurrent medication nonadherence, such as patients who live alone and younger patients,[1] had surprisingly low levels of injection use. Depot antipsychotic medications are not widely used beyond those who are publicly insured or treated in residential or inpatient facilities. These settings presumably have staff members to facilitate delivery of depot antipsychotics and cater to the more severely ill. Innovative strategies to train more psychiatrists and their staff in the use of depot antipsychotics may help promote their use in different settings and in patients who are less severely ill but are still medication nonadherent. In general, adoption of technologies that vary from current or typical practices face significantly greater challenges in diffusing into practice, than those that rely on existing practices.[8] For this reason, greater opportunities for first-hand observation and hands-on training may be needed. One approach is to set up specialty long-acting antipsychotic injection clinics in private and public outpatient settings that accept referrals. Mobile outreach services provide another option for delivering long-acting injections.[9] Use of long-acting antipsychotic medications was uncommon among patients prescribed antidepressants or mood stabilizers just prior to the start of the last episode of antipsychotic nonadherence. Some psychiatrists may perceive that the marginal benefit of a longacting antipsychotic injection is diminished when it does not obviate the need for oral medications as is the case when several classes of oral psychotropic medications are prescribed. In light of the frequency with which schizophrenia patients receive complex regimens involving oral medications other than antipsychotic medications,[10,11] this diminishing benefit of depot medications may also hinder use of newer long-acting antipsychotic preparations. Cognitive impairment has been linked to treatment nonadherence among psychotic patients (review).[12] Although cognitively impaired patients may have a limited ability to take oral medications on their own, patients assessed as having lower than average intelligence were (after controlling for several potential confounds) significantly less likely to receive depot antipsychotic medications than were those of at least average intelligence. These results suggest that efforts are needed to improve access of depot antipsychotic medications to cognitively impaired patients. In many but not all health care contexts,[13-16] patients with private insurance enjoy greater access to evidence-based treatments than publicly insured patients. For long-acting antipsychotics, patients with private insurance were less likely than publicly insured patients to receive treatment. This may reflect greater access to long-acting injections in organized treatment settings than in office-based settings favoured by privately insured patients or a stronger preference for oral secondgeneration antipsychotics among privately insured patients. With the availability of long-acting injectable risperidone, the difference in rate of use by publicly and privately insured patients may narrow. Psychiatrists who were more optimistic about the effectiveness of managing medication nonadherence were more likely to treat their patients with depot antipsychotics. Psychiatrists who prescribe injections may have had more opportunities to observe favourable patient outcomes than do psychiatrists who do not prescribe these preparations.[17] In this study, greater knowledge of depot medications was in turn related to more favourable attitudes toward these medications. Consequently, educational efforts to expand use of depot antipsychotics might be preferentially targeted to psychiatrist groups with low rates of use. The use of depot antipsychotic medications was not significantly related to patient age, gender, or race/ethnicity. Previous studies of psychotic patients that are not selected for recent medication nonadherence have reported that use of depot antipsychotic medications is significantly more common among males,[18,19] African Americans,[18-21] and younger patients.[22] Because these

Efficacy versus risk in modern treatment of schizophrenia

53

demographic characteristics also increase the risk of antipsychotic medication nonadherence (reviews),[1,24] it is perhaps not surprising that they are not significantly related to depot antipsychotic use among patients selected for recent medication nonadherence. With the introduction of injectable long-acting risperidone, it will be important to track the extent to which patients and psychiatrists become more willing to utilize depot preparations and to assess changes in factors that influence these decisions. Early clinical research indicates that medication nonadherence with oral antipsychotic medications is the most common reason for initiating risperidone long-acting injections,[26-29] that poor prior antipsychotic adherence predicts greater improvement on risperidone long-acting injections,[29] and that patients who are switched from another depot are much less likely to discontinue risperidone long-acting injections than those switched from oral antipsychotic medications. These findings suggest that factors which have influenced use of the older depot antipsychotic medications may continue to play a role in medication management decisions with the newer injectable antipsychotic preparations. Several longitudinal observational trials are underway in Europe with patients with schizophrenia receiving risperidone microspheres. By the way, in Europe, risperidone microspheres are available at a dose of 75 mg as well as in doses of 12.5, 25, and 50 mg, which are available in the United States. Having said that, practice in Europe is similar to practice in North America. A research poster presented data on the effectiveness of switching people with schizophrenia to long-acting risperidone microspheres early in their illness.[30] They were not quite first-episode patients, but they were not chronic patients. The investigators found that the injectable agent was acceptable by this patient population, and the relapse rate at 6 months was 28%, which is good for such patients. This is an interim report of a continuing multicenter trial in Belgium. The researchers reported on 61 subjects who had been followed for up to 6 months. The mean subject age was 31.7 years, and enrolment criteria included a documented history of fewer than 4 psychotic episodes. Longacting preparations have tended to be reserved for patients late in their course of illness, when they become treatment resistant. The importance of this trial with long-acting risperidone, and I think this can be generalized to any long-acting SGA, is that it is acceptable to administer early in the course of illness. It provides the efficacy, relapse prevention, and improvement in symptoms over time that you see with other antipsychotics. The problem in this study is the lack of a group treated with a comparator. The reader is left to guess, but based on my knowledge of how early episode patients respond, it looks like the response we would expect from an effective antipsychotic. I think, however, that the take-home message is more about acceptability of the depot medication in this population than about efficacy per se. In another study, 849 patients were randomized to flexible dosing by a clinician.[31] They received either 25-mg, 50-mg, or 100-mg equivalents for 9 weeks. Following this, they received a fixed dose for 12 weeks, and then the 410 subjects who remained in the study entered a maintenance phase, in which they were randomized to placebo or active treatment for 24 weeks. This study was a hybrid of dose-finding and relapse prevention. And it appears that paliperidone palmitate will be an effective medication in terms of relapse prevention; it separated out from placebo quite quickly. One can argue about whether risperidone or paliperidone is better, given that paliperidone is a metabolite of risperidone. Let's just bypass that argument and ask the question, what are the potential advantages of paliperidone palmitate over risperidone microspheres? One is that paliperidone palmitate is administered every 4 weeks, whereas risperidone microspheres are administered every 2 weeks. The second is that paliperidone palmitate will not need refrigeration, so it will be convenient for the clinician to store on site. I'd like to mention that some pharmacokinetic studies were presented that examined whether long-acting paliperidone and risperidone can be injected into the deltoid muscle.[31] It's presently an off-label use of risperidone microspheres, but it appears that the pharmacokinetics might permit deltoid injection. Another new antipsycotic is Iloperidone, a mixed dopamine D2, serotonin 5-HT2A antagonist, a member of the "done" family, including risperidone and ziprasidone. It's still a different

54

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

antipsychotic from those; it has a high affinity for 5-HT2A and adrenergic alpha-1 receptors and low affinity for serotonin 5-HT1A, dopamine D-1, and histamine receptors.[33] Iloperidone had an active phase 3 clinical trial program in the late 90s when it was owned by Novartis. It is now owned by Vanda, which has done another phase 3 pivotal trial comparing iloperidone with placebo and, as an active comparator, with ziprasidone.[33] The data are under review by the FDA, and the drug may be approved as early as this summer or fall. The interesting fact is that a long-acting version of the medication has been developed, which is unusual for an antipsychotic before its initial FDA approval. A microsphere formulation was tested for safety and pharmacokinetics during 2000 to 2002. If the oral version gains FDA approval, it would not take much time to proceed with phase 3 trials for the injection. A long-acting injectable form of iloperidone may be available within the near term. In the open-label trial presented at the APA conference that was based on data from 2002, 64 subjects received oral iloperidone for 21 days; 20 received placebo.[34] The patients then received at least 2 cycles of injections every 28 days. The depot formulation appeared safe and well tolerated. If approved, iloperidone will have the advantage of being a 4-week medication. It would clearly need to go through extensive phase 3 testing, but having it already in a depot formulation with some safety data is very promising because that tends to be the Achilles heel of this development process. Many antipsychotic agents aren't amenable to depot formulation. The difficulty of this process is illustrated by long-acting olanzapine, which was recently disapproved by the FDA because it caused intense sedation. Nowadays, the big news is that at least 2 long-acting SGAs that can be given in 28-day cycles are in testing and may be clinically available in the next few years. A recent literature review found no convincing evidence to support or disprove the efficacy of antidepressant treatment for depressive symptoms in adults with schizophrenia.[35] Evidence for an augmenting effect of mood stabilizers in the antipsychotic treatment of schizophrenia is similarly mixed.[36,37] Given that concurrent medication administration increases the risk of adverse drug reactions,[38] efforts to reduce psychotropic coprescription might help improve tolerability and adherence of antipsychotic medications.[44]Treatment with mood stabilizers was significantly less common among patients during treatment with LAR than during treatment with FD or HD. It is possible that this difference reflects inherent mood stabilizing properties of risperidone[39,40] or less mood instability in patients selected for LAR therapy. Following discontinuation of long-acting antipsychotic medications, most patients continue to receive oral antipsychotic medications. This suggests that problems with continuity of long-acting injection medications do not necessarily generalize to patient rejection of oral antipsychotic medications. A longer period of follow-up after discontinuation of long-acting antipsychotic medications would permit a more complete assessment of the frequency with which these patients are restarted on long-acting medications. Patients with schizophrenia who initiate long-acting antipsychotic injections commonly exhibit evidence of nonadherence with oral antipsychotic medications in the months before their first injection. Treatment with long-acting antipsychotic medications is often brief, usually lasting no longer than 7-10 weeks. Detailed clinical research is needed to determine the role of medication-related factors, such as dosing, tolerability, and efficacy, as well as other key clinical and psychosocial factors that contribute to the early discontinuation of depot antipsychotic medications. More importantly, research is needed to develop intervention strategies that will enhance the continuity of depot antipsychotic therapy in community treatment. Relatively few treatments exist for the very problematic domain of signs and symptoms of schizophrenia called 'negative symptoms. Features such as emotional blunting and lack of outward emotional display have long been considered fundamental symptoms of schizophrenia, and the 'negative symptom' terminology refers to a decrease or loss of normal functions, such as a loss of energy, motivation, and emotional display of affect.[41] Negative symptoms may be more stable than positive symptoms, and commonly begin to emerge very early in the course of schizophrenia, even before the development of positive symptoms. In fact, negative symptoms often first appear during the prodromal, or even premorbid, phase of schizophrenia. Negative symptoms are strongly associated with quality of life and social and occupational functioning.[42]

Efficacy versus risk in modern treatment of schizophrenia

55

Although the second-generation, or 'atypical,' antipsychotic agents may not be substantially more effective than first-generation or 'conventional' agents in the treatment of positive symptoms (except for clozapine, which is typically reserved for treatment-resistant schizophrenia), some evidence suggests that newer agents may better improve, or contribute less to the secondary worsening of, negative symptoms and/or cognitive impairments.[43] Most studies on this issue have been carried out in acutely ill patients who demonstrate improvements in positive symptoms, negative symptoms, and other areas, such as mood and anxiety, suggesting that negative symptom improvements may be in part secondary to other improvements.[44] While it remains less clear whether second-generation agents treat primary negative symptoms, they tend to work better than firstgeneration agents on negative symptom ratings, at least in part related to higher rates of EPS and related secondary negative symptoms induced by first-generation treatment in those trials. There is some evidence that serotonin-specific reuptake inhibitors may be modestly helpful in managing negative symptoms. Further research on the effects of agents acting on the glutamate system, including glycine and d-cycloserine, is required in light of the mixed results to date. Negative symptoms are correlated with neurocognitive impairments, and given recent increasing interest in pharmacologic agents that may be cognitive enhancers, some of these medications may hold promise for the treatment of negative symptoms. The most recent results of the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE), published in March 2007,[45] indicate that patients' psychosocial improvement was modest no matter which medication they received during the 18 months of observation. The Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS)[46] from Britain also found that the type of antipsychotic medication was not all that important for outcome. These 2 effectiveness studies have caused some confusion because they suggest that there are few differences in effectiveness between the first-generation antipsychotics (FGAs) and second-generation antipsychotics (SGAs). However, there are variables in the studies that may modify that conclusion. In CATIE, for instance, the objective was to compare FGAs with SGAs and to compare SGAs with each other. But unfortunately, for ethical reasons, investigators did not expose patients with tardive dyskinesia to an FGA. Tardive dyskinesia is a severe extrapyramidal side effect (EPS) that develops in patients who usually first have acute EPS. The 231 subjects with tardive dyskinesia represented the patients with chronic schizophrenia who are most vulnerable to acute EPS, and clinicians often choose SGAs precisely to avoid EPS. In CATIE, we missed the opportunity -- for understandable, ethical reasons -- to learn whether, during an 18-month period, patients with tardive dyskinesia randomly assigned to an FGA or an SGA would have fared differently in terms of acute movement disorders, intolerability, rates of discontinuation, and treatment response. In these patients, investigators could only compare the SGAs among themselves. The patients with tardive dyskinesia were different in other ways from the other patients: they had significantly more substance abuse and a higher severity of illness as measured by the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). By assigning them only to SGAs, investigators also missed the opportunity to examine the differential response of patients with severe illness and concurrent substance-use disorders to old and new drugs. CUtLASS was different. Many of its patients took FGAs and often received them as depot injections, unlike CATIE in which more patients took SGAs. The CUtLASS study had flaws, including the fact that sulpiride, which many patients took, was considered to be an FGA. Quite a few psychiatrists consider sulpiride to be an SGA. Recurrent relapses are neurotoxic and may account for the deteriorating course of patients with schizophrenia.[47] It is of utmost importance to help patients with schizophrenia stay on their medications and avoid relapse. In community and outpatient settings, 70%-80% of patients are either partially or totally noncompliant.[48] This is unacceptable if the goal is to achieve recovery. Patients with schizophrenia would have much better outcomes than we usually achieve if they were protected from relapses by ensuring treatment adherence from the first episode. But we have no study of first-episode patients assigned to a guaranteed-adherence regimen, which would be depot medication, vs treatment as usual with oral medication.

56

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

The FGA depot medications do protect against relapse; however, they do not appear to restore the patient's functioning over time. A confounder in looking at outcomes with FGA depot medications is that we have tended to use them in the patients who have had repeated relapses, [which is] an unrepresentative group of patients who have already deteriorated, who lead chaotic lives, and who likely have substance abuse, poor insight, cognitive deficits, and low motivation. These difficult patients, the 5%-10% who, during the past 30 years, received haloperidol decanoate or fluphenazine decanoate, do not represent the possible outcome of patients who might receive depot medication early in the course of illness. Clinicians were reluctant to use injectable FGAs because of concern about tardive dyskinesia, but the oral FGAs have the same risk. So we never learned, even though these depot FGAs have been around for 30 years, much about their efficacy in the average patient except in some small studies in which the injectable form was superior to the oral form of the same medication. They do protect relapse better than the oral medication.[49] We also have a couple of new formulations. One of them may be considered a new drug, which is paliperidone, or 9-hydroxy risperidone, an active metabolite of risperidone. At first blush, it looks like the same drug, but it behaves differently and is in a special formulation. It has minimal requirements for cytochrome oxidation and is excreted directly by the kidney, unlike risperidone, which is oxidized completely. This offers an advantage for patients with advanced liver disease, severe alcoholism, or hepatitis. Moreover, paliperidone does not compete for metabolism with other medications that another physician may prescribe, and it causes no cytochrome inhibition or induction that could lead to drug interactions. A third advantage is the osmotic release oral delivery system (OROS) technology that enables paliperidone to be released slowly during its transit through the gastrointestinal tract, which means fewer side effects because of the gradual rise in blood level. The recommended dose is 6 mg starting from day 1 no need to titrate, and in my opinion, patients get better somewhat quicker. The other product coming to market is quetiapine extended-release. Quetiapine is not a new drug, but the slow-release formulation will enable clinicians to use doses of 300, 600, or 900 mg once a day, which may improve compliance because regular quetiapine is taken twice daily. A drug that may be marketed later this year is bifeprunox, a partial D-2 agonist like aripiprazole. It doesn't yet have a trade name and is a joint venture of Solvay and Wyeth. Its advantage is a good metabolic profile, with minimal weight gain and minimal serum lipid and glucose elevations. No new-mechanism drugs are coming to market. Researchers are frantically working to understand the glutamate pathways, and especially the N-methly-D-aspartate (NMDA) receptor, which we highly suspect is involved in schizophrenia. But we do not yet have any breakthroughs. On the other hand, an expert review of John M. Kane, Professor of Psychiatry, Neurology, and Neuroscience at Albert Einstein College of Medicine says that Clozapine remains the only medication that has shown consistent superiority over other antipsychotic drugs in the management of patients who fail to benefit adequately from standard treatment.Estimates are that at least one third of patients do not respond adequately to antipsychotic treatment. Of course, these estimates of response rates depend on how response is defined. The majority of patients will improve on antipsychotic medication; however, the definition of treatment resistance usually involves significant psychopathology, eg, ratings of moderate or greater on 2 psychotic symptoms. At the same time, it has been shown that even patients with only 1 psychotic symptom at a moderate or greater level who have failed to show further improvement after taking at least 2 different antipsychotic medications are more likely to benefit from clozapine than from other medications. Clozapine is not an easy medication to use, and it is associated with a variety of side effects. Therefore, considerations around its use should be informed by a clear benefit-to-risk assessment and thorough discussion with the patients and their significant others. Most experts agree that at least 2 antipsychotics should be tried before going on to clozapine. At present there is no real consensus as to whether one of those medications should be a conventional antipsychotic. Therefore, I do not believe that anyone would be faulted for only trying atypical medications prior to taking clozapine. On the basis of data from clinical trials and meta-analyses, olanzapine and risperidone are the 2 medications that have the most data suggesting some superiority over conventional medications, so

Efficacy versus risk in modern treatment of schizophrenia

57

it would make sense that at least 1 of those medications is prescribed in an adequate trial before considering clozapine. The duration of an adequate trial is another component of this decisionmaking process. Most would agree that 6 weeks at an adequate dose is sufficient. Another caveat in this discussion is the issue of compliance. It is important that nonadherence be ruled out as a potential cause of poor treatment response. In addition, the diagnosis and the potential presence of comorbid medical or psychiatric conditions should be reevaluated before considering a patient to be treatment refractory. If the decision is made to institute a trial of clozapine, it is important to monitor for side effects but also to carefully evaluate treatment response. If no improvement is observed after 12 weeks despite an adequate dose of clozapine (500 mg if tolerated), further improvement is unlikely. If, on the other hand, some improvement is observed, further gradual improvement may occur. In those patients who have failed to respond despite an apparently adequate dose, a blood level should be obtained to determine whether or not it is in the therapeutic range. Unfortunately, many patients who might benefit from clozapine are not given a trial and even among those who are, it is often far later in the illness course than is appropriate. In summary, the multidimensional negative symptom domain of schizophrenia remains one of the most challenging aspects of the treatment of this disorder. While mixed findings suggest a role for second-generation antipsychotics, the development of novel therapeutic approaches that target cognitive impairments and negative symptoms are being actively pursued. Until newer agents become available, clinicians should seek to optimize treatment of positive symptoms and depressive symptoms, and reduce medication side effects that may contribute to negative symptom severity, and increase the use of established behavioural approaches, such as social skills training, that have been demonstrated to improve psychosocial functioning.
REFERENCES 1. Fenton, W.S., Blyler, C.R., Heinssen, R.K., Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings, Schizophr Bull (1997) 23::637-651 2. West, J.C., Wilk, J.E., Olfson, M., et al., Patterns and quality of treatment for patients with schizophrenia in routine psychiatric practice, Psychiatr Serv (2005) 283-291 3. Robinson, D., Woerner, M.G., Alvir, J.M., et al., Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder, Arch Gen Psychiatry (1999) 56::241-247 4. Svarstad, B.L., Shireman, T.I., Sweeney, J.K., Using drug claims data to assess the relationship of medication adherence with hospitalization and costs, Psychiatr Serv (2001) 52::805-811 5. Weiden, P.J., Kozma, C., Grogg, A., Locklear, J., Partial compliance and risk or rehospitalization among California Medicaid patients with schizophrenia, Psychiatr Serv (2004) 55::886-891 6. Lehman, A.F., Kreyenbuhl, J., Buchanan, R.W. et al., The schizophrenia patient outcomes research team (PORT): update treatment recommendations, 2003, Schizophr Bull (2004) 30::193-217 7. Valenstein, M., Copeland, L.A., Owne, R., Blow, F.C., Visnic, S., Adherence assessments and the use of depot antipsychotics in patients with schizophrenia, J Clin Psychiatry (2001) 62::545-551 8. Berwick, D.M., Disseminating innovations in health care, JAMA (2003) 289::1969-1975 9. Ferris L.E., De Siato, C., Sandercock, J., Williams, J.I., Shulman, K.I., Working Group: a descriptive analysis of two mobile crisis programs for clients with severe mental illness, Can J Public Health (2003) 94::233-237 10. Glick, ID, Pham, D., Davis, JM., Concomitant medications may not improve outcome of antipsychotic monotherapy for stabilized patients with nonacute schizophrenia, J Clin Psychiatry (2006) 67::1261-1265 11. Magliano, L., Fiorillo, A., Guarneri, M., et al., The National Mental Health Project Working Group: prescription of psychotropic drugs to patients with schizophrenia: an Italian national survey, Eur J Clin Pharmacol (2004) 60::513-522 12. Nose, M., Barbui, C., Tansella, M., How often do patients with psychosis fail to adhere to treatment programmes? A systematic review, Psychol Med (2003) 33::1149-1160 13. Wang, E.C., Choe, M.C., Meara, J.G., Koempel, J.A., Inequality of access to surgical specialty health care: why children with government-funded insurance have less access than those with private insurance in Southern California, Pediatrics (2004) 114::584-590 14. Olfson, M., Marcus, S., Sackeim, H.A., Thompson, J., Pincus, H.A., Use of ECT for the inpatient treatment of recurrent major depression, Am J Psychiatry (1998) 155::22-29 15. Seldon, T.M., Hudson, J.L., Access to care and utilization among children: estimating the effects of public and private coverage, Med Care (2006) 44:((suppl 5)):I19-26 16. Rice, T., Laverreda, S.A., Ponce, N.A., Brown, R.E., The impact of private and public health insurance on medication use for adults with chronic diseases, Med Care Res Rev (2005) 62::231-249

58

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

17. Olfson, M., Marcus, S.C., Wilk, J., West, J.C., Awareness of illness and nonadherence to antipsychotic medications among persons with schizophrenia, Psychiatr Serv (2006) 57::205-211 18. Citrome, L., Levine, J., Allingham, B., Utilization of depot neuroleptic medication in psychiatric inpatients. Psychopharmacol Bull (1996) 32::321-326 19. Mark, T.L., Palmer, L.A., Russo, P.A., Vasey, L., Examination of treatment pattern differences by race, Ment Health Serv Res (2003) 5::241-250 20. Arnold, L.M., Strakowski, SM, Schwiers, ML, et al., Sex, ethnicity, and antipsychotic medication use inpatients with psychosis, Schizophr Res (2004) 66::169-175 21. Kreyenbuhl, J., Zito, J.M., Buchanan, R.W., Soeken, K.L., Lehman, A.F., Racial disparity in the pharmacological management of schizophrenia, Schizophr Bull (2003) 29::183-193 22. Price, N., Glazer, W., Margenstern, H., Demographic predictors of the use of injectable versus oral antipsychotic medications in outpatients, Am J Psychiatry (1985) 142::1491-1492 23. Perkins, D.O., Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia, J Clin Psychiatry (2002) 63::1121-1128 24. Niaz, O.S., Haddad, P.M., Thirty-five months experience of risperidone long-acting injection in a UK psychiatric service including a mirror-image analysis of in-patient care, Acta Psychiatr Scand (2007) 116::36-46 25. Parellada, E., Adrezina, R., Milanova, V. et al., Patients in the early phases of schizophrenia and schizoaffective disorders effectively treated with risperidone long-acting injectable, J Psychopharmacol (2005) 19:((suppl 5)):5-14 26. Moller, J.H., Llorca, P.M., Sacchetti, E., Martin, S.D.D., Medori, R., Parellada, E., StoRMi Study Group: Efficacy and safety of direct transition to risperidone long-acting injectable inpatients treated with various antipsychotic therapies, Int Clin Psychopharmacol (2005) 20::121-130 27. Taylor, D.M., Young, CL, Mace, S, Patel, MX., Early clinical experience with risperidone long-acting injection: a prospective, 6-month follow-up of 100 patients, J Clin Psychiatry (2004) 65::1076-1083 28. Taylor, D.M., Young, C., Patel, M.X., Prospective 6-month follow-up of patients prescribed risperidone long-acting injection: factors predicting favourable outcome, Int J Neuropsychopharmacol (2006) 9::685-694 29. Patel, M.X., Young, C., Samele, C., Taylor, D.M., David, A.S., Prognostic indicators for early discontinuation of risperidone long-acting injection, Int Clin Psychopharmacol (2004) 19::233-239 30. Dubois, V.M., Megens, J., Povey, M., Van der Veken, J., Risperidone long acting in early psychosis: interim results after 6 month follow up, Program and abstracts of the 161st Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3-8, 2008; Washington, DC. New research poster NR4-108 31. Thyssen, A., Ning, X., Herben, V. et al., Pharmacokinetics of long-acting injectable risperidone injected in deltoid muscle compared to gluteal muscle injection in subjects with schizophrenia, Program and abstracts of the 161st Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3-8, 2008; Washington, DC. New research poster NR4-003 32. An update on the investigational antipsychotic iloperidone: an expert interview with Andrew J. Cutler, MD. Medscape Psychiatry and Mental Health. April, 2008. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/571878 Accessed May 25, 2008 33. Weiden, P.J., Di Marino, M., Wolfgang, C.D., Efficacy of iloperidone in a placebo- and ziprasidonecontrolled clinical trial for the treatment of schizophrenia, Program and abstracts of the 161st Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3-8, 2008; Washington, DC. New research poster NR4-078 34. Hill, C.L., Phadke, D., Boyce, K.M., Four-week iloperidone depot injectable: safety and pharmacokinetic profile in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder, Program and abstracts of the 161st Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3-8, 2008; Washington, DC. New research poster NR4-022 35. Whitehead, C., Moss, S., Cardino, A., Lewis, G., Antidepressant for people with both schizophrenia and depression, In: Cochrane Database Syst Rev . Issue 2 CD002305 36. Leucht, S., McGrath, J., White, P., Kissling, W., Carbamazepine for schizophrenia and schizoaffective psychoses, In: Cochrane Database Syst Rev . Issue 3 CD001258 37. Casey, D.E., Daniel, D.G., Wassef, A.A., Tracy, K.A., Wozniak, P., Sommerville, K.W., Effect of divalproex combined with olanzapine or risperidone inpatients with an acute exacerbation of schizophrenia. Neuropsychopharmacology (2003) 28::182-192 38. Fattinger, K., Roos, M., Vergeres, P. et al., Epidemiology of drug exposure and adverse drug reactions in two Swiss departments of internal medicine, Br J Clin Pharmacol (2000) 49::158-167 39. Lieberman, J.A., Stroup, T.S., McEvoy, J.P. et al., Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia, N E J Med (2005) 353::1209-1223 40. Gopal, S., Steffens, D.C., Kramer, M.L., Olsen, M.K., Symptomatic remission in patients with bipolar mania: results from a double-blind, placebo-controlled trial of risperidone monotherapy, J Clin Psychiatry, (2005) 41. Lindenmayer, J.P., Khan, A., Psychopathology, In: Lieberman, JA, Stroup, TS, Perkins, DO, eds., The American Psychiatric Publishing Textbook of Schizophrenia, Washington, DC, American Psychiatric Publishing; 2006:187-221

Efficacy versus risk in modern treatment of schizophrenia

59

42. Trumbetta, S.L., Mueser K.T., Social functioning and its relationship to cognitive deficits over the course of schizophrenia, In: Keefe RSE, McEvoy JP, eds. Negative Symptom and Cognitive Deficit Treatment Response in Schizophrenia, Washington DC, American Psychiatric Press; 2001:33-67 43. Woo, T.U.W., Zimmet, S.V., Wojcik, J.D., Canuso, C.M., Green, A.I., Treatment of schizophrenia, In: Schatzberg, AF, Nemeroff, CB, eds., The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, 3d ed. Washington DC, American Psychiatric Publishing; 2004:885-912 44. Herz, M.I, Marder, S.R., Schizophrenia: Comprehensive Treatment and Management, Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:177-216 45. Swartz, M.S., Perkins, D.O., Stroup, T.S. et al., Effects of antipsychotic medications on psychosocial functio ning in patients with chronic schizophrenia: findings from the NIMH CATIE study, Am J Psychiatry. 2007;164:428-436 46. Jones, P.B., Barnes, T.R., Davies, L. et al., Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1), Arch Gen Psychiatry, 2006;63:1079-1087 47. Lieberman, J.A., Is schizophrenia a neurodegenerative disorder? a clinical and pathophysiological perspective, Biol Psychiatry. 1999;46:729-739 48. Weiden, P., Zygmunt, A., Medication noncompliance in schizophrenia. Part I. Assessment, J Pract Psychiatry Behav Health, 1997;3:106-110 49. Davis, J.M., Matalon, L., Watanabe, M.D., Blake, L, Metalon, L., Depot antipsychotic drugs: place in therapy, Drugs, 1994;47:741-773

PROPUNERI PENTRU UN SISTEM UNITAR DE APLICARE A MSURILOR DE SIGURAN MEDICAL

Monica MOSESCU, Alina TEFNESCU
Abstract: Avnd n vedere noile strategii promovate n sntatea mintal, am identificat unele probleme aprute n activitatea zilnic de asisten a bolnavilor psihic asistai cu msuri de siguran medicale prevzute de Codul Penal i trecnd n revist dou din sistemele de psihiatrie forensic funcionale, am ndrznit creionarea unor propuneri pentru mbuntirea activitii profesionitilor din spitalele pentru msuri de siguran. Cuvinte cheie: msuri de siguran, psihiatrie forensic. Abstract: In sight of the newest strategies in mental health we are identifying some problems encountered in daily activity referring to forensic in-patients (safety measures according Penal Code) and reviewing two of forensic systems which are working good we dare to drawing some proposals for improving the forensic psychiatrist work. Key-words: safety measures, forensic psychiatry.

INTRODUCERE Msurile de siguran medical reprezint sanciuni de drept penal cu un caracter exclusiv preventiv, care se iau n scopul nlturrii unei stri de pericol i a prentmpinrii faptelor prevzute de legea penal. Msurile de siguran medicale se iau numai fa de persoanele care au svrit fapte prevzute de legea penal, dar nu sunt determinate de existena rspunderii penale pentru fapta svrit, ci de existena strii de pericol relevat de acea fapt. (1) Articolul 114 din C.P. prevede internarea bolnavului mintal ori toxicoman ntr-un institut medical de specialitate, printr-o hotrre judectoreasc rmas definitiv, pn la nsntoire. Totodat, ceea ce justific internarea este i temerea grav c fptuitorul, dac nu va fi internat, va svri i alte acte antisociale, n general, de o deosebit gravitate, deci se ajunge la concluzia c numai prin aceast msur se poate nltura starea de pericol. Aceast msur de siguran are o dubl finalitate: pe de o parte, scoaterea bolnavului psihic care prezint pericol pentru societate din rndurile ei, mpiedicndu-l astfel s svreasc noi fapte prevzute de legea penal, pe de alt parte, nlturarea sau atenuarea cauzei care a creat starea de pericol prin supunerea persoanei bolnave unui tratament medical corespunztor, n vederea nsntoirii sau unei ameliorri semnificative. Articolul 113 din C.P. prevede obligarea fptuitorului care, datorit unei boli sau intoxicaii cronice prezint pericol social pentru societate la tratament medical pn la nsntoire. Psihoprofilaxia teriar la infractori este, n principal, asimilabil msurilor de siguran prevzute de articolul 113 C.P. Orientarea actual vizeaz i msuri de readaptare a fptuitorului. Societatea nu trebuie s atepte ca acele persoane n privina crora exist probabilitatea c vor svri infraciuni s tulbure din nou ordinea de drept.

Propuneri pentru un sistem unitar de aplicare a msurilor de siguran medical

61

DISCUII S.P.M.S. Sapoca este unul din cele patru spitale pentru msuri de siguran din Romnia, un spital mixt care asigur i servicii de psihiatrie general. Activitatea de asisten complex medicosocio-juridic acordat persoanelor cu tulburri psihice internate pentru aplicarea msurii de siguran prevzut de art. 114 C.P. a condus la confruntarea permanent cu probleme dintre cele mai diverse. n prima parte, vom prezenta cteva din problemele aprute n activitatea de zi cu zi ntr-un spital de psihiatrie, n timp ce n a doua parte, vom descrie cteva aspecte practice din dou sisteme de psihiatrie forensic: Olanda i Australia care ar putea sta la baza unor propuneri de articulare a sistemului nostru de psihiatrie forensic. Menionm c o parte din aceste propuneri au mai fost prezentate n 2007, la Congresul de Medicin Legal de la Sibiu. (2) PROBLEME APRUTE LA: A. Evaluare expertiza medico-legal psihiatric: 1. nu este nc o metodologie unitar de efectuare a expertizelor medico-legale psihiatrice; 2. nu este nc folosit un model de raport de expertiz medico-legal psihiatric care s conin informaii complexe despre: antecedente, istorie personal, fapt, context; 3. nu este clar cine finaneaz internrile n seciile de psihiatrie solicitate de Comisia de expertiz medico-legal psihiatric, examenele complementare necesare stabilirii diagnosticului, activitatea psihiatrilor care particip la activitatea de expertizare. Conform Contractului ncheiat cu C.A.S., respectnd prevederile Contractului Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2008, aceste internri sunt pltite pe zi de spitalizare cronici, dei ele se realizeaz ntr-o secie de psihiatrie acui i, de cele mai multe ori, implic costuri reale mult mai mari, cum ar fi evaluri repetate i cu teste performante n cadrul seciilor/compartimentelor spitalului, dar i servicii medicale furnizate de o alt unitate medical (examen CT cerebral, consulturi interdisciplinare). Dar problema mai mare este ns raportarea: se raporteaz ctre SNSPMS cazuri de cronici pentru validare pe o secie de acui. Trimestrial, n cazul spitalului nostru, CJAS Buzu solicit trimestrial explicaii privind aceast situaie i susine c aceste internri nu ar trebui pltite deloc de C.A.S. pentru c nu intr n pachetul de servicii medicale de baz; 4. cine avizeaz i cum se constituie comisia medical de avizare a msurii de siguran (este comisie medical sau medico-legal?) B. Internarea obligatorie (Art. 114 C.P.) 1. legea nu prevede explicit unde se interneaz pentru aplicarea msurii provizorii de internare medical (spitale de psihiatrie generale sau spitale pentru msuri de siguran); 2. specific pentru activitatea de asisten a bolnavilor cu internare obligatorie, problemele apar prin deficiena de programe terapeutice non-medicamentoase, pentru care nu exist nici personal i nici reglementri legale: nu exist posturi pentru terapeui ocupaionali, psihoterapeui. Aceste servicii nu sunt pltite adecvat de CJAS. 3. pacienii forensic sunt asimilai pacienilor de psihiatrie cronici, spitalizarea fiind pltit conform contractului ncheiat cu Casele Judeene de Asigurri pe zi de spitalizare (100 lei pe 2008 pentru S.P.M.S. Spoca), dei pentru bolnavii psihic asistai cu msura medical de siguran, costul real al unei zile de spitalizare este mai mare (pe 2007, de ex. a fost dublu). Aceasta pentru c implic servicii suplimentare, cum ar fi: personal mai numeros dect cronicii, servicii medicale mai numeroase i mai diversificate care sunt oferite i de alte cabinete sau spitale dect SPMS Spoca. Dac ei sunt internai n alte spitale pentru servicii medicale de specialitate care nu pot fi amnate SPMS Spoca este obligat s asigure asistena specific (supraveghere permanent, medicaia de specialitate). 4. evaluarea acestor bolnavi este mai laborioas, implicnd mai muli investigatori, teste mai performante, o periodicitate anume. 5. la momentul actual, dei persoanele asistate cu msuri de siguran sunt asigurate conf. art. 213, alin. 2, lit. i din legea 95/2006, nu se tie cine elibereaz actul care s certifice c este

62

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

asigurat fr a plti contribuia. Am primit un rspuns n iunie 2008 de la CASM Bucureti care ne ndrum pe noi (spitalul pentru msuri de siguran) s eliberm adeverina, CJAS Buzu susine c asemenea adeverine sunt valabile numai dac sunt emise de C.A.S. de unde i are pacientul domiciliu, iar pe site-ul Ministerului Sntii au aprut recent nite precizri privind dovada calitii de asigurat care recomand Ministerul Internelor i Reformei Administrative ca emitent. C. Externarea i reintegrarea socio-familial Spitalele pentru msuri de siguran nu se limiteaz doar la predicia periculozitii dup externare, ci se strduiete s amelioreze acomodarea socio-familiale. n spitalul nostru, nu se externeaz dect pacieni pentru care familia se angajeaz s se implice n tratamentul bolnavului psihic asistat cu msuri de siguran. Compartimentul de asisten social se implic pentru pensionare, conform legii i asigur psihoeducaia pacientului i familiei. Aceasta dup experiena ultimilor ani, cnd dup evaluri au rmas n SPMS Spoca, din cauze socio-familiale, pacieni pentru care exist sentin penal de nlocuire a msurii de siguran prevzute de art. 114 cu cea prevzut de art. 113. Vom prezenta cteva situaii mai frecvente: 1. Dei pentru unii din ei n special, cei diagnosticai cu retard mintal se propusese din raportul de expertiz continuarea ngrijirilor ntr-o unitate medico-social din teritoriu nu am putut convinge nici un spital de psihiatrie cronici i nici o unitate medico-social de preluare a acestor cazuri. Motivaia a fost supra-aglomerarea i lipsa obligativitii. Menionm c, dup opinia noastr, inclusiv instituirea msurii de siguran medical a internrii obligatorii este tot o msur de asisten social pentru multe din cazurile de retard mental. Sunt cazuri pentru care fapta-index pentru care s-a instituit msura de siguran este minor, principala problem pentru comunitatea local fiind vagabondajul. 2. Alte familii ar accepta s i primeasc acas pe bolnavi, dar susin c nu au fonduri materiale s vin s i externeze. Soluia este ca SPMS Spoca s asigure transportul, dar avem nevoie i de sprijinul comunitii locale, pentru c am avut experiena de a gsi case ncuiate i persoanele cu care se stabilise legtura telefonic pentru anunarea externrii s fie de negsit. Pentru c suntem un spital public, nu ne putem permite cheltuieli inutile. n aceste cazuri, nu s-a putut colabora cu serviciile sociale locale, iar ASP judeene nu s-au implicat. 3. Exist pacieni cu o evoluie favorabil a tulburrii psihice sub tratament, pentru care se propune externarea pentru reintegrarea socio-profesional, dar fie familia nu mai exist, fie nu vrea s se implice deloc, fie nu are posibiliti (n special, pentru vrstnici: copiii sunt plecai n strintate sau nu i pot primi la ei acas, din motive de supraaglomerare sau lipsa nelegerii familiei). 4. Unii pacieni au i pensie, i domiciliu, dar familia nu vrea s se implice absolut deloc. Sunt familii care profit material de internarea obligatorie: nsuirea pensiei, vnzarea sau nchirierea unor proprieti i atunci nu au nici un interes n externarea pacientului. 5. Anchetele sociale furnizate de serviciile de asisten local nu furnizeaz date importante conform solicitrii noastre pentru aprecierea riscului de violen la externare. Toate scalele moderne de aprecierea riscului au itemi la care rspunsurile trebuie furnizate din istoria medical, familial, social, penal, pentru obinerea crora nu exist un protocol de colaborare cu alte spitale de psihiatrie, cu medicii de familie, cu serviciile sociale locale, cu poliia de proximitate. 6. Evaluarea periodic la maxim 6 luni n comisii de EML psihiatric prevzut acum de CPP modificat este mai mult o ncrctur suplimentar, pentru care SML judeene nu sunt pregtite la momentul actual dect un pas nainte pentru respectarea drepturilor omului i ale persoanelor cu tulburri psihice. D. Tratament ambulatoriu (Art. 113 C.P.) 1. Prin nlocuirea msurii de siguran prevzute de art. 114 C.P. cu cea prevzut de art. 113 C.P., bolnavul psihic are doar obligaia prezentrii lunare la medicul specialist din ambulatoriu. 2. n spital, erau monitorizai de cel puin 3 ori pe zi pentru administrarea tratamentului, au primit tot ce aveau nevoie (cazare, mas, tratament), fr nici un fel de efort din partea lor i ei se ntorc n societate, n comunitate, unde valoarea banilor nu mai e aceeai (pentru spitalizrile prelungite), soia sau prietena l-a prsit, copiii l-au uitat, casa n care trebuie s locuiasc are nevoie de reparaii pentru a fi locuit. Dac e invitat nc din prima zi de un vecin la un pahar de

Propuneri pentru un sistem unitar de aplicare a msurilor de siguran medical

63

butur, ce anse reale de respectare a tratamentului sau de reintegrare au aceti bolnavi? 3. Se adaug i frustrrile obinuite pentru toate persoanele cu tulburri psihice: stigmatizarea de ctre comunitate, aglomerarea de la cabinetele de psihiatrie, lipsa asigurrii permanente a tratamentului pentru c farmaciile din ora au terminat fondurile pentru boli psihice etc. Sunt pacieni care, externai, au premeditat o alt fapt pentru a se rentoarce n spital, deoarece condiiile din spital erau mai bune dect cele de acas. PREZENTAREA A DOU SISTEME FUNCIONALE DE PSIHIATRIE FORENSIC n Olanda, n primii 2 ani, nu au dreptul la nici o evaluare, n vederea ridicrii msurii TBS (echivalentul msurii de siguran de la noi), considernd 2 ani limita minim de la care se poate vorbi de o evaluare corect a riscului de violen la externare. Externarea se face treptat cu o monitorizare permanent i cu asigurarea unor condiii sociale acceptabile, dar tot n cadrul sistemului TBS. Este nevoie de o perioad de timp ndelungat pentru ca pacientul s ias din TBS. Dar este adevrat c msura TBS nu se instituie pentru fapte care ar primi mai puin de 4 ani de pedeaps privativ de libertate. Evaluarea pentru a intra n sistemul TBS se face ntr-un singur institut cu o perioad de internare standard de 6 sptmni indiferent de antecedente, fapt, vrst etc. finalizat cu un raport standard de evaluare. (3, 4) n Australia New South Wales, odat ce o persoan devine pacient forensic, este luat n eviden de Mental Health Review Tribunal care e obligat s l evalueze la 6 luni i s fac recomandarea de tratament: n spital sau n comunitate sau eliberarea necondiionat; poate propune spital penitenciar, spital psihiatric nchis, spital psihiatric deschis, ieiri controlate n jurul spitalului, locuine protejate n apropierea spitalului sau mai departe, ieiri de weekend sau ieiri pariale. Orice micare ntre aceste posibiliti se face n baza unor rapoarte detaliate prezentate de echipa terapeutic. Tribunalul nu poate decide eliberarea dect dac este convins c nu vor fi afectate interesele comunitii. Orice hotrre trebuie aprobat de Ministerul Sntii i de Procurorul General. Exist o agenie care rspunde de aplicarea msurilor de siguran. Planul de tratament aprobat de Tribunal st la baza aplicrii msurilor de siguran i respect regula ca bolnavul s beneficieze de forma de asisten medical cea mai puin restrictiv, dar n condiii de siguran i eficien, este realizat mpreun cu bolnavul i trebuie individualizat pentru nevoile specifice ale fiecruia. Sunt utilizate ghiduri care stabilesc, cu exactitate, modalitile de comunicare ntre instituiile implicate i care precizeaz actele de care Tribunalul are nevoie pentru a decide: documente despre starea actual (rapoarte de la: psihiatru, asistent medical, asistent social, psiholog, terapeut ocupaional, rspuns la tratament, planul individual de tratament, copie dup dosarul de internare) i documente despre istoricul psihiatric. Persoana din echipa terapeutic care rspunde de pacientul respectiv menioneaz explicit c planul de tratament a fost discutat cu pacientul i poate aplica pentru diversificarea regimului de spitalizare. (5, 6) CONCLUZII PROPUNERI privind: A. Evaluarea expertiza medico-legal psihiatric: 1. impunerea unei metodologii unice de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice i de redactare a raportului; 2. stabilirea prin lege a modalitii de finanare pentru serviciile psihiatrice furnizate pentru expertizarea medico-legal psihiatric (bugetul de stat, contractul cu Casa de Asigurri act adiional, contract de furnizare servicii cu instituiile din reeaua de medicin legal, fonduri de la cei care solicit expertizarea: Ministerul Internelor i Reformei Administrative sau Ministerul Justiiei). B. Internarea obligatorie (Art. 114 C.P.) 1. existena i funcionarea optim a echipei terapeutice multidisciplinare (inclusiv cu manager de caz) supraspecializate n psihiatrie judiciar care s asigure reintegrarea ulterioar n comunitate a bolnavului cu schizofrenie asistat prin msuri de siguran prevzute de Codul Penal. Din echip, vor face parte psihiatrul, psihologul, eventual, psihoterapeutul, asistentul social, asis-

64

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

tentul medical, medicul de familie, instructorii specializai care s conduc activitile de terapie ocupaional; 2. obligativitatea existenei planului terapeutic individualizat; 3. diversificarea tratamentului cu creterea ponderii pentru consiliere, psihoterapie, psihoeducaie, terapie ocupaional; 4. asigurarea unor fonduri suplimentare din surse alternative (peste Contractul cu C.A.S.), avnd n vedere importana msurilor de siguran medicale pentru scderea infracionalitii (structurile administrative locale, Ministerul de Interne, Ministerul Justiiei). C. Schimbarea msurii de siguran 1. evaluarea strii de sntate n cadrul comisiei de expertiz medico-legal psihiatric (pentru bolnavii asistai cu msura de siguran prevzut de art. 114 C.P.) s se bazeze, pe lng raportul psihiatrului i pe rapoarte ale psihologului, asistentului medical, terapeutului ocupaional, asistentului social; evaluarea s fie cuantificat prin scale certificate att n ceea privete psihopatologia general i specific (GAF, CGI, BPRS, PANSS, YMRS, MDRS etc.), ct i potenialul agresiv (Hostility Inventory Buss-Durkee, OAS, HCR-20, PCL-R, VRAG, VRS-2, Novaco Anger Inventory etc.); 2. trecerea gradat de la msura de siguran prevzut de art. 114 C.P. (internare obligatorie) la cea prevzut de 113 C.P. (tratament obligatoriu) n cel puin dou etape: I. Pe termen scurt, monitorizarea persoanelor asistate cu msura de siguran prevzut de art. 113 C.P. s se fac mai des (la 1 sau 2 sptmni i nu lunar) s-ar putea realiza cu implicarea comunitii locale (bolnavul s se prezinte la medicul de familie sau la asistentul social de la Primrie cu dovada evalurii psihiatrice). Astfel, prevenirea abandonrii tratamentului ar fi mai eficient prin implicarea comunitii, cel puin pn la funcionarea real a centrelor comunitare de sntate mental. Unitile mobile prevzute legal n cadrul Centrelor Comunitare de Sntate Mintal pot asigura, n viitor, monitorizarea. n prezent, aceste uniti nu pot funciona din cauza insuficienei personalului specializat. II. Pe termen lung, pot funciona forme intermediare de programe aprobate de Tribunal: ieiri controlate din spital de durat variabil (1 or sau 1 zi), nsoii de personal specializat iniial, apoi de familie, locuine protejate, locuri de munc protejate. D. Tratamentul ambulatoriu (Art. 113 C.P.) 1. implicarea serviciilor sociale locale care ar putea asigura monitorizarea acestora la domiciliu ntr-un mediu ct mai puin restrictiv, aa cum cere Legea persoanelor cu tulburri psihice; 2. implicarea i motivarea familiei prin lege pentru susinerea bolnavului psihic; 3. mobilizarea comunitii locale s asigure locuine protejate, fonduri pentru cheltuielile de ntreinere a bolnavului asistat cu msuri de siguran, locuri de munc protejate; 4. accelerarea nfiinrii Centrelor Comunitare de Sntate Mintal; 5. diversificarea evalurii periodice pentru schimbarea msurii de siguran, inclusiv ncetarea acesteia; 6. ntrirea monitorizrii de ctre Autoritile de Sntate Public care dei au atribuii conform legii n domeniu, nu se implic efectiv n organizarea psihiatriei forensice; 7. programarea consultaiilor psihiatrice pentru a crete compliana terapeutic. E. Aspecte generale 1. implicarea spitalelor penitenciar i a penitenciarelor n sistemul de psihiatrie forensic; 2. elaborarea unor ghiduri de protocol pentru eficientizarea colaborrii psihiatrie medicin legal justiie direcii de asisten social n cadrul sistemului de psihiatrie forensic. Prevalena nalt a bolnavilor psihotici n sistemul judiciar se bucur recent de foarte mult atenie, dar nelegerea noastr asupra acestei probleme este marcat de opinii divergente. Profesionitii din sntatea mintal arat spre dezinstituionalizare i lipsa unui sistem coerent de servicii de sntate mintal, iar criminologii minimalizeaz rolul bolii psihice. n acelai timp, ghidurile de bun practic sunt ca i inexistente. Trebuie s ne focalizm se susine ntr-un articol din 2007 pe variabilele de risc individuale i de sistem i s accentum rolul central al noncomplianei la tratament, ca mediator ntre modificarea variabilelor de risc i recidivism. Pentru

Propuneri pentru un sistem unitar de aplicare a msurilor de siguran medical

65

prevenirea recidivismului printre adulii cu tulburri psihotice este necesar s existe trei elemente privind intervenia: asistena competent, accesibilitatea la serviciile de psihiatrie i prghiile legale. (7) 3. nfiinarea unui centru/agenie de coordonare a asistenei psihiatrice forensice din spitalele pentru msuri de siguran, centrele comunitare de sntate mintal, spitalele penitenciar generale sau de psihiatrie, locuine protejate etc. Principalele atribuii ar putea fi schiate astfel: monitorizarea asistenei medico-socio-juridice acordate acestora, conform deciziei Tribunalului; coordonarea evalurii periodice a bolnavilor intrai n sistemul de psihiatrie forensic; crearea i gestionarea unei baze de date complete privind persoanele cu tulburri psihice asistate cu diverse msuri de siguran medical; actualizarea legislaiei i a informaiei; asigur respectarea drepturilor bolnavului psihic, dar i ale comunitii conform legii; asigur colaborarea cu toate instituiile implicate; coordoneaz educaia comunitar i furnizarea de informaii ctre societatea civil. 4. evaluarea psihiatric n cadrul Comisiei de expertiz medico-legal psihiatric nu are numai rolul de a rspunde la obiectivele stabilite de Instituiile care solicit expertiza, ci este primul pas ctre reabilitarea psiho-social care reprezint, de fapt, scopul final al msurilor de siguran medicale. Comisia de expertiz medico-legal psihiatric, pe baza evalurii tulburrii psihice i a periculozitii, trebuie s orienteze persoana cu tulburri psihice, la care propune ca msur de siguran internarea medical ctre instituii care furnizeaz servicii de psihiatrie legal difereniate. Tendinele actuale n psihiatria romneasc sunt de stratificare a serviciilor de ngrijiri psihiatrice, aa cum recomand i Strategia n domeniul sntii mintale a Ministerului Sntii din Romnia. La acest moment, specializarea ngrijirilor de psihiatrie este un proces n dinamic n care se investete material i uman; acum nu exist dect spitale de psihiatrie general, iar din cele patru spitale pentru msuri de siguran trei sunt mixte: psihiatrie general i psihiatrie forensic. Ar trebui s existe spitale pentru msuri de siguran i servicii de psihiatrie legal stratificate n funcie de riscul apreciat de Comisia de expertiz medico-legal psihiatric: risc minim, mediu, maxim, aa cum exist n cele mai multe din rile U.E. Astfel, prin specializarea serviciilor, se poate realiza o planificare i o eficientizare optim a resurselor i, pe termen lung, o diminuare a fondurilor alocate pentru asistarea bolnavilor cu msuri de siguran medicale.
BIBLIOGRAFIE: 1. Dragomirescu, V.T., Expertiza medico-legal psihiatric, n Tratat de Medicin Legal subredacia Beli, V., Ed. Medical, Bucureti, 1995, 693-798 2. Mosescu, M., Dragu, M., tefnescu, A., Aplicarea msurilor de siguran prevzute de codul penal (art. 113 i 114), aspecte practice, Rom J Leg Med 15 (3) 2007 3. ***Considering the accused forensic examination in a residential setting, Amsterdam, Edited by A.W.M.Mooij, F.Koenraadt, J.M.J.Lommen-Van Alphen 4. ***TBS: placement under a hospital order, an exceptional measure, Ministry of Justice of Holland, National Agency of Correctional Institutions, Amsterdam, 1999 5. ***Mental Health Act 1983: Elizabeth II, 1983. Chapter 20 Reprinted July 2003, August 2005, Corporate Author: Great Britain Publisher: Her Majesty's Stationery Office 6. www.mhrt.nsw.gov.au/ 7. Lamberti J. S., Psychiatr Serv 58:773-781, June 2007, Understanding and Preventing Criminal Recidivism Among Adults With Psychotic Disorders

Monica MOSESCU medic psihiatru, Spitalul de Psihiatrie i pentru Msuri de Siguran Spoca, Buzu Alina TEFNESCU medic psihiatru, Spitalul de Psihiatrie i pentru Msuri de Sigurana Spoca, Buzu

VIOLENA INTRAFAMILIAL I EFECTELE SALE PSIHOLOGICE

Luminia BLAN
Abstract: The principal idea of this study is the presentation of psychological violence in the family medium, as well as the explicit obviousness of the consequences of that, near the family members, which leads has true to an interfamilial victim typology. Although the family represents the fundamental matrices of the life, a simultaneous fusion of the couple from biological, psychological and social point of view, it can also become the place of deepest and painful of the conflicts, where the intensity of the hatred and the violence concur that of the love. The analysis of psychological violence was made by the means of the interviews of the 250 women and 150 men of urban and rural environment. The analysis goes on a population having the age ranging between 18 and 70 years, and their experiment of violence along their life and for the period 2001-2008. Keywords: family, family violence, psychological effect, victim

n procesul devenirii i desvririi de sine, familia este calea, mijlocul i ansa de realizare a acestui ideal, ea fiind matricea fundamental a vieii, matricea primar a ncorporrii valorilor n personalitate. n i prin familie, omul accede, asimileaz i particip la valorile spirituale, religioase, culturale i materiale. Cuplul conjugal exprim, structural i funcional, modul n care dou persoane de sex opus se intermodeleaz creator, dezvoltndu-se i completndu-se mutual, prin interacomodare i fuziune, simultan, n plan biologic, psihologic i social. Dar cuplul perfect este un mit, iar n conjugalitate se regsesc 50% dintre conflictele umane. Familia poate deveni locul celor mai profunde i mai dureroase conflicte, locul n care intensitatea urii i a violenei se ridic la nivelul intensitii iubirii. n familia romneasc, violena intrafamilial este consecina unor cauze obiective, ea fiind i rezultatul recesiunii, a crizei pe care o traverseaz societatea, a omajului i inflaiei care determin, n ansamblu, inegaliti economice frapante, accentuarea sentimentelor de frustrare i nesiguran. Efectele violenei intrafamiliale le regsim n dinamica familiei (conflicte, crize existeniale, divor) la toi actorii implicai: femei, brbai, copii. Ideea central a acestui studiu este prezentarea violenei psihologice intrafamiliale i surprinderea complexitii consecinelor asupra membrilor familiei, cu conturarea unei adevrate tipologii victimale intrafamiliale. Analiza violenei psihologice a fost realizat prin intervievarea a 250 femei i 150 brbai, att din mediul urban, ct i din mediul rural. Analiza se refer la populaia cu vrsta cuprins ntre 18 70 ani i experienele acestora de violen n familie de-a lungul vieii i n cursul anilor 2001-2008. n cadrul studiului violenei psihologice, s-a urmrit: a) incidena fenomenului i grupurile cu risc maxim de victimizare; b) caracteristicile definitorii ale victimei i ale agresorului;

Violena intrafamilial i efectele sale psihologice

67

c) pe ce perioad de timp s-a ntmplat, n ce ciclu de via predomin i n ce anume a constat; d) cum a procedat victima i ce suport a primit din partea rudelor, prietenilor, vecinilor sau a instituiilor; e) cauzele i factorii favorizani, precum i efectele asupra sntii, strii de spirit i respectului de sine a victimei. Incidena violenei psihologice intrafamiliale se prezint astfel: 12,8% din populaia adult raporteaz violen psihologic n familie; violena psihologic este la fel de rspndit n orae mari, orae mici i n sate; violena psihologic este de aproape dou ori mai frecvent la femei (16%), dect la brbai (9%), indiferent de vrst sau de etnie; violena psihologic este mai rar la persoanele cu educaie superioar. Totui, 7% de persoane cu studii superioare au fost/sunt nevoite s i fac fa; violena psihologic este mai rspndit printre persoanele casnice (19%) i mai rar la nivelul pensionarilor (10%); n jur de un sfert din persoanele actualmente divorate (28%) i cele aflate n uniuni consensuale (23,5%) raporteaz experiene de violen psihologic. Traumele provocate de violen rezult n teama de implicare n relaii de lung durat care presupun responsabiliti multiple. Prin urmare, victimele prefer uniunile consensuale cstoriilor oficiale; violena psihologic este raportat n nou din o sut de familii cu copii (0-14 ani). n total, unul din zece copii asist n familie, n mod frecvent, la insulte i ameninri ntre prini sau ntre ali aduli din gospodrie. Dintre tulburrile cele mai frecvent ntlnite, la victimele violenei psihologice pot fi: tulburrile emoionale (depresie, anxietate, panic, fobii), stima de sine sczut, tulburri ale memoriei (amnezia disociativ, ncrcarea memoriei autobiografice cu evenimente negative), tulburri cognitive (scderea capacitii de rezolvare a problemelor, scheme cognitive negative), sindroame de stres (sindromul posttraumatic, sindromul femeii btute), tulburri de alimentaie (bulimie, anorexie), tulburri de somn (insomnii, comaruri), psihosomatizri (afeciuni digestive, respiratorii, psoriazis, astm bronic, artrit etc.), tulburri de personalitate (disociere, personalitate dependent, pasiv-agresiv), stil de via nesntos (consum de alcool, automedicaie). La agresori, cele mai frecvente tulburri care apar pot fi : depresia, anxietatea, stim de sine sczut, frustrarea, impulsivitatea, capacitate sczut de gestionare a furiei i auto-controlului, egocentrism, tulburri de personalitate (personalitate antisocial, borderline, histrionic, narcisist, paranoid), stil de via nesntos (consum exagerat de alcool i droguri, conducere imprudent, sex neprotejat). Regsim adesea n profilul acestor persoane elemente asociate mai multor categorii de tulburri de personalitate. Se relateaz frecvena mai mare a tulburrilor de tip borderline i antisocial. Cunoscnd simptomele sau semnele unei afeciuni, putem alege strategia de lucru n aceste cazuri. Recunoaterea unei afeciuni este un prim pas spre tratarea ei. Depresia clinic este cel mai comun tip de tulburare psihologic care apare aproape n toate cazurile de violen domestic. Cu terapie psihologic i/sau medicamentoas asociat (n depresia medie i sever), 80% dintre persoanele cu depresie ar putea fi tratate. Semnele care pot fi recunoscute n sfera depresiei sunt: dispoziie depresiv, tristee, sentiment de gol interior; sentiment de neajutorare, depreciere personal, vinovie; lipsa de speran n viitor, pesimism; scderea interesului i a plcerii pentru activiti plcute anterior; oboseal cronic, apatie; tulburri de memorie, dificulti n concentrarea ateniei i n luarea deciziilor (amnare, indecizie); iritabilitate, stare de agitaie i nelinite; anxietate; tulburri de somn (somn agitat, adormire dificil, somn prelungit);

68

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

pierderea apetitului i interesului pentru mncare (anorexie), scderea n greutate sau exces n consum alimentar (bulimie); gnduri repetitive de moarte, idei sau tentative de sinucidere. Cnd cel puin cinci dintre aceste simptome apar i nu se datoreaz consumului de medicamente sau droguri, criteriile de depresie pot fi ntrunite. Rezolvarea problemelor este afectat n etapa ei de regsire a informaiilor specifice sau detaliate ale unui eveniment, cu resursele rezolutive adiacente. ntlnim, adeseori, la victime capacitatea sczut de a imagina soluii la situaiile conflictuale, precum i un grad ridicat de adaptare disfuncional la agresiune. Sprijinul comunitar, social i familial este esenial n recuperarea persoanei. Tulburri de anxietate, n cadrul crora sunt cuprinse tulburri fobice (frica iraional, persistent, copleitoare pentru un obiect sau situaie particular), tulburare de panic (atacuri brute, neateptate de anxietate copleitoare, adesea asociat cu ideea de moarte sau nebunie), stresul posttraumatic (simptome de anxietate dezvoltate dup expuneri la evenimente traumatizante), tulburri obsesiv-compulsive. Stresul posttraumatic prezint o frecven mare la victimele expuse violenei domestice. Stresul posttraumatic este consecina expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic experiena direct a unui eveniment ce comport cu moartea ori cu moartea cuiva apropiat, vtmarea serioas sau ameninarea integritii corporale proprii; rspunsul persoanei supuse acestui tip de eveniment este regsit n frica intens, neputin sau oroare (la copii, apare comportament agitat sau dezorganizat). Semnele de identificare sunt: amintiri repetitive i suprtoare ale evenimentului (imagini, gnduri, percepii); vise suprtoare, repetitive, avnd ca tem evenimentul traumatizant, comaruri, cu trezirea ntr-o stare de spaim, fric intens; sentimentul retririi reale a evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback (amintire fulgertoare i clar a evenimentului) la deteptarea din somn sau n starea de veghe; sentiment de tulburare interioar la expunerea la stimuli sau evenimente similare celui trit; reactivitate fiziologic similar cu realitatea trit (transpiraii rapide, accelerarea btilor inimii, respiraie sacadat, paloare etc.); evitarea stimulilor asociai cu trauma, paralizia reaciei: efort mare depus pentru evitarea gndurilor, sentimentelor, conversaiilor asociate cu trauma, efort n evitarea activitilor, locurilor, persoanelor asociate traumei, incapacitate de a evoca anumite aspecte ale traumei (amnezie disociativ), scderea interesului sau participrii la activitile semnificative pentru viaa anterioar a persoanei, sentiment de detaare i nstrinare de alii (rceal afectiv, nerealizare etc.), pesimism; dificultate n adormire sau trezire (care nu existau anterior); iritabilitate marcat; dificulti n concentrarea i meninerea ateniei; hipervigilen; tresriri exagerate. Acest tip de tulburare are serioase consecine i n domeniul social-profesional al persoanei. Femeile supuse unor atacuri violente din partea partenerilor, cu ameninarea cu moartea, pot genera acest simptom fie la un singur eveniment de acest tip de severitate deosebit, fie dup mai multe astfel de tentative. Reaciile ce apar la maximum o lun de la consumarea evenimentului sunt ncadrate n faza acut, cele care trec o perioad de laten i se manifest dup aproximativ 6 sptmni sunt ncadrate n faza cronic. De menionat c stres-ul posttraumatic apare i la copil, unde diagnosticul se face rafinat i difereniat. De importan deosebit este intervenia n aceste situaii, cu concertarea aciunilor factorilor responsabili n protecia i terapia persoanei afectate. Expunerea, n continuare, la iminena ameninrii are consecine extrem de nefaste asupra sntii fizice i psihice a victimei. Stima de sine sczut este o component psihologic important pentru modul cum individul relaioneaz cu ceilali i cu propria persoan, garania succesului, a performanei sau a eecului.

Violena intrafamilial i efectele sale psihologice

69

O persoan cu stim de sine sczut: diminueaz propriile talente; simte c ceilali nu-l valorizeaz; se simte lipsit de putere; este uor de influenat; exprim o gam restrns de emoii; evit situaiile ce pot produce anxietate; devine defensiv sau ofensiv i se simte frustrat; i blameaz pe ceilali pentru neputinele sale. Stima de sine sczut se coreleaz cu insatisfacie, singurtate/tendina la izolare, anxietate, resentimente, iritabilitate i depresie. Tulburarea de personalitate de tip borderline Tulburrile de personalitate sunt paternuri stabile de simire, gndire i comportament, active n situaii diferite, greu modificabile, care deviaz considerabil de la expectaiile culturii individului, cu debut n adolescen sau timpuriu n perioada adult i care duce la deteriorri semnificative n cmpul personal i social al individului. S-a constatat c persoanele care la maturitate sufer de tulburare de personalitate tip borderline au suportat n copilrie abuz fizic, sexual sau au asistat la episoade de violen domestic. Abuzul sexual este factor major de risc n declanarea tulburrii. Criterii diagnostice: pattern de instabilitate a relaiilor interpersonale, impulsivitate marcat, instabilitate, alternan ntre idealizare i devalorizare prezente ntr-o varietate de contexte; eforturi de evitare a abandonului real sau imaginar; imagine de sine persistent instabil; impulsivitate (n domenii: sexual, cheltuieli, abuz de substane, exces alimentar etc.); gesturi, comportament sinuciga, automutilant; instabilitate afectiv pe fond de reactivitate sporit a dispoziiei (ex.: depresie episodic intens, iritabilitate, anxietate tranzitorie); sentiment de vid interior; mnie intens, dificulti n a controla accesele de furie (ex.: bti repetate, manifestri frecvente de furie etc.); reacii paranoide, simptome de disociaie legate de stres. Tulburri de personalitate antisocial Evenimentul esenial al acestui tip de tulburare l constituie pattern-ul de deconsiderare i violare a drepturilor altora, care ncepe timpuriu i persist i n viaa adult. La abuzatori sunt necesare cel puin trei dintre caracteristicile menionate mai jos: incapacitate diminuat de a se conforma normelor sociale, de a respecta legea, prin comiterea de acte considerate ilegale; minciuna repetat, disimularea, manipularea altora pentru profit sau satisfacerea unei plceri personale; impulsivitate, lips de abilitate n planificarea aciunii; iritabilitate, agresivitate (lupte, atacuri corporale); iresponsabilitate marcat, comportament inconstant n munc sau neonorarea obligaiilor financiare; neglijen privind securitatea altora sau a sa; lipsa remucrilor, indiferen dup comiterea unui act reprobabil, indiferen n justificarea actelor agresive sau a furtului. Alte elemente care pot fi regsite la abuzator: gelozie excesiv, nencredere n loialitatea partenerului, invadarea spaiului privat, lipsa respectului pentru valorile, timpul i proprietatea partenerului, cerina imperioas de a controla (mediul, grupul de prieteni, programul, banii), sentimente de

70

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

frustrare, nemulumire, critici excesive, blamri, nu i asum responsabiliti, comportamente evitante, uneori perfecionalism, cerine nerealiste ndreptate asupra partenerului. Cercul violenei este greu de spart de unul singur, dar nu imposibil. Victima poate manifesta o dependen paradoxal fa de abuzator, iar adaptarea sa la situaiile amenintoare pentru sntatea sa fizic i psihic crete pe msura naintrii n timp prin: reducerea suportului social, izolarea fa de familia de origine, restrngerea suportului venit din partea prietenilor, sindromul secretului mai mult o manifestare generat de mentalitile i normele culturale, sentimentul de ruine, de paria, dependen financiar, problema copiilor, reducerea stimei de sine i a abilitilor de ajustare (coping), restrngerea abilitilor de rezolvare a problemelor, a sentimentului indus prin intervenia constant de abuz verbal sau emoional c i merit soarta, sperana c lucrurile se vor ndrepta etc. Agresorului i este ntrit comportamentul prin tipurile de rspuns sau reacii pe care le are victima, prin ineficacitatea interveniei familiei de origine, prin lacunele sistemului de protecie a victimelor, prin neimplicarea comunitii, prin penalitile ineficiente i insuficiente. Experienele de violen psihologic difer semnificativ ntre femei i brbai. Femeile care raporteaz violena psihologic ca fiind cea mai marcant, ntr-o pondere semnificativ mai mare, suport de multe ori (fie ocazional, fie cu regularitate) ameninri n familie, pe perioade lungi de timp (maxim de 35 de ani, n medie 4,8 ani). Femeile sunt, n considerabil mai mic msur, agresate psihologic n familia de origine. Violena psihologic asupra femeii este, n special, un fenomen asociat perioadei de cstorie. Pentru cele mai multe femei, soul sau concubinul le adreseaz, n mod frecvent, insulte, ameninri. Celor mai multe victime ale violenei psihologice, indiferent de gen, li s-a ntmplat ca agresiunea s aib loc de fa cu rude, prieteni sau cunotine. Cazurile n care persoane necunoscute au fost de fa sunt relativ rare, reprezentnd cam o cincime din total, att n cazul femeilor, ct i al brbailor. Nevoia unei relaii stabile afective a femeii este, adesea, motiv de exploatare i de abuz care poate lua diverse forme: Excluderea: femeia se simte izolat, n ntlniri de serviciu, edine etc., cnd propunerile i sugestiile din partea femeilor sunt ignorate. Respingerea: exprimarea dorinei partenerului ca soia s fie exclus din familie. Izolarea: n unele cazuri, femeii i este interzis orice sprijin venit din afar sau contactul cu alte persoane. Blamarea: femeia este agresat, njurat, ridiculizat, blamat, dispreuit, adesea, fa de ali membri ai familiei. Ameninarea: femeia este ameninat cu violena, cu prsirea, cu agresarea unor persoane apropiate (copii, membrii familiei, prieteni sau chiar animale domestice). Coruperea: femeia este obligat s fac acte ilegale, ca prostituie, trafic de droguri etc. Re-victimizarea: femeia este nvinovit pentru ceea ce i se ntmpl. n cadrul violenei psihologice mpotriva femeii: Agresorul principal a fost soul/concubinul, fost (n 20% din cazuri) sau actual (n 46% din cazuri). n 88% din cazuri, agresorul a fost brbat. Persoanele agresor au fost de toate vrstele, asemntor populaiei, marea majoritate avnd peste 30 de ani. 42% dintre persoanele agresor sunt absolveni de coal primar (proporie semnificativ mai mare dect la nivelul populaiei), dar i de liceu (12,5%) sau de facultate (n 9% din cazuri). O jumtate dintre agresori sunt ocupai (au un loc de munc); 9% dintre agresori sunt omeri. Ponderea pensionarilor printre agresori este semnificativ mai mic dect la nivelul populaiei. n 55% din cazuri, agresorul era sub influena buturilor alcoolice n momentul agresiunii. 16% dintre persoanele agresor au fost internate cel puin o dat ntr-un spital de psihiatrie. 10% dintre persoanele agresor au suferit cel puin o condamnare penal. Femeile sunt primele care sesizeaz contorsiunea periculoas a relaiilor familiale i solicit celor din jur sprijin adecvat. Sunt cunoscute tulburrile aprute n conjugopatii de tipul reaciilor

Violena intrafamilial i efectele sale psihologice

71

anxioase,a reaciilor depresive sau a unor nevroze astenice reactive. Sunt cunoscute sinestozele conjugale care sunt refugii n boal, cu acuze somatice multiple, la femei frustrate sexual i afectiv. Datele psihometrice i cele de diagnostic converg spre conturarea unui tablou psihopatologic al femeii btute care cuprinde: scderea intensitii, eficienei, complexitii i adaptabilitii proceselor psihice (atenie, memorie, gndire, lentoare n investigaie i selecie); astenie, depresie, nelinite; anxietate cu crize de plns; obsesii, gnduri suicidare; irascibilitate pn la explozivitate; sentimentul insecuritii i al inutilitii; sentimente de frustrare, incapacitate de mobilizare; stri de afect neplcute asociate cu un comportament accentuat impulsiv; labilitate emoional. Violena psihologic la brbai prezint urmtoarele aspecte: reprezint 32% din totalul victimelor; brbai tineri de 18-29 de ani i mai puin brbai de 50 de ani sau peste, de toate nivelurile de educaie, etniile i religiile; mai ales necstorii sau n uniune consensual, care nu au fost niciodat cstorii sau care de-a lungul vieii au avut mai multe cstorii (oficiale sau neoficiale); aparin ambelor medii rezideniale. Referitor la tipul de violen suportat, victimele brbai 80% povestesc n amnunt violena psihologic la care au fost supui de ctre ali membri ai familiei. Brbaii, mai mult dect femeile, au dificulti n a gestiona situaia de victim a violenei psihologice. n copilrie i adolescen, sunt perioadele de risc maxim de violen psihologic mpotriva brbailor, acetia fiind lipsii de putere n faa prinilor sau frailor mai mari. n perioada de adult, acetia sunt nevoii s pstreze, mcar n aparen, imaginea de brbat, care nu plnge i care nu se plnge, care domin n relaiile de gen i care se descurc n orice situaie fr ajutorul nimnui. Prin urmare, brbaii care raporteaz violen psihologic n familie nu discut despre experienele de violen ndurate, nu cer i nici nu primesc ajutor, ci nva comportamentul de agresor i, mcar o parte, l trec mai departe fiilor lor. n cadrul violenei psihologice mpotriva brbailor: Agresorul principal a fost tatl, fratele sau alt brbat din familie (n 50% dintre cazuri), dar i actuala sau fosta partener (n 26% dintre cazuri) sau mama (11%). n 54% din cazuri, agresorul a fost brbat, iar n 46% a fost femeie. Persoanele agresor au fost de toate vrstele, asemntor populaiei, marea majoritate avnd peste 30 de ani. Dou treimi dintre persoanele agresor au absolvit cel mult gimnaziul (proporie de aproape dou ori mai mare dect la nivelul populaiei), iar restul au studii superioare. Fac parte din toate categoriile socio-profesionale. n 30% din cazuri, agresorul era sub influena buturilor alcoolice n momentul agresiunii. 11% dintre persoanele agresor au fost internate cel puin o dat ntr-un spital de psihiatrie. 5% dintre persoanele agresor au suferit cel puin o condamnare penal. Abuzul psihologic este devastator. A fost comparat cu tortura ostaticilor care sunt, n mod similar, privai de libertate, fr a ti cnd se vor manifesta din nou violenele. Dizarmonia familiei duce la alienarea mediului familial, avnd ca rezultat apariia unor sindroame de cuplu mergnd de la psihosindroame nevrotice, dezvoltri discomportamentale, alcoolism cu psihopatizare pn la dezvoltri delirante. Violena psihologic nu este determinat de o singur cauz, ci reprezint un efect de interaciune ntre o serie ntreag de factori.

72

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Srcia, omajul, alcoolismul, supraaglomerarea locuinei, socializarea ntr-un mediu familial viciat de violen, relaii de putere asimetrice n gospodrie formeaz toate un mediu care ntreine i favorizeaz violena psihologic. Violena psihologic este un domeniu n care legislaia a luat-o cu mult naintea mentalitilor, armonizarea acesteia cu reglementrile europene fiind, n actualul context romnesc, lipsite de legitimitatea oferit de suportul populaiei. n concluzie, n cadrul violenei intrafamiliale, att victima, ct i agresorul triesc tragedia unei viei pline de suferin, de umilire, de degradare treptat. Consecinele pe termen lung sunt devastatoare, implicnd uneori costuri inimaginabile umane i materiale.
BIBLIOGRAFIE: 1. Freud, S., Morning and Melancholia, in Collected Papers IV, Hogarth Press, 1925 2. Gerson, B.R., Carlier, I., Post- traumatic stress disorder: the history of a recent concept, The British Journal of Psychiatry, 1992 3. Institutul pentru Cercetarea i Prevenirea Criminalitii, Inspectoratul General al Poliiei, Criminalitatea feminin n Romnia, 1997-1998 4. Pirozynschi, T., Scripcaru, Gh., Boiteanu, P., Psihogeniile n patologia medico-relaional, Ed. PsihOmnia, Iai, 1997 5. Pirozynschi, T., Psihopatologie clinic, proiecii actuale, Iai, 1993 6. Pirozynschi, T. (coord.), Psihiatria i condiia uman, PsihOmnia, Iai, 1995 7. Scripcaru, Gh., Astrstoae, V., Interferene psihiatrice, Junimea, Iai,1986 8. chiopu, U., Psihologia vrstelor, Bucureti, 1981

Luminia BLAN medic, Medicin Legal, Suceava

IMPLICAII MEDICO-LEGALE N TULBURAREA DE ATAAMENT

Irina MITREA, Olga HOROPCIUC, S. MELINTE
Abstract: Attachment disorder is a broad term intended to describe disorders of mood, behaviour, and social relationship arising from a failure to form normal attachments to primary care giving figures in early childhood, resulting in problematic social expectations and behaviours. The term attachment disorder is most often used to describe emotional and behavioural problems of young children, but is sometimes applied to school-age children or even to adults. The specific difficulties implied depend on the age of the individual being assessed and a child's attachment-related behaviours may be very different with one familiar adult than with another, suggesting that the disorder is within the relationship and interactions of the two people rather than an aspect of one or the other personality. No list of symptoms can legitimately be presented but generally the term attachment disorder refers to the absence or distortion of age-appropriate social behaviours with adults. For example, in a toddler, attachment-disordered behaviour could include a failure to stay near familiar adults in a strange environment or to be comforted by contact with a familiar person, whereas in a six-year-old attachment-disordered behaviour might involve excessive friendliness and inappropriate approaches to strangers. Key words: attachment disorder, personality disorder, forensic psychiatry implications

Nevoia de ataament face parte din necesitile de baz ale fiinei umane este nnscut i are drept scop supravieuirea. Interaciunea genotipului cu factorii de mediu, stimuli, persoana de referin i nia de protecie duc la formarea matricei primare de ataament. Nia securizant s-ar defini prin asigurarea unui spaiu n care nivelul de stres perceput de copil este minimum i prin faptul c-i permite o explorare interesant, stimulativ, cu stimuli pozitivi, interesani pentru constituirea unei matrice de ataament sigur. Prin repetri i experiene succesive, se structureaz scheme comportamentale, care asigur formarea unui sistem coerent, cu semnificaii clare pentru partenerii n aciune, genernd la copil un tip de ataament sigur. Absena fizic a persoanei care acord ngrijiri sau incoerena i inconsistena stimulilor, impredictibilitatea cu care l invadeaz sau l las n ateptare, oscilaiile de intensitate imprevizibile ale stimulilor, bruscheea manipulrilor sau absena oricrei atingeri creeaz un haos n interpretri care nu las loc sistematizrilor i decodrilor necesare i, ca urmare, vor conduce la formarea unei matrice de ataament nesigur sau dezorganizat. Tulburarea de ataament apare n condiiile n care o persoan are dificulti n formarea i pstrarea relaiilor de durat. Cel mai des i arat lipsa complet a abilitilor de a interaciona afectiv cu alte persoane. n cele mai multe cazuri, nu reuesc s-i dezvolte contiina i nu pot cpta ncredere; din acest motiv, nu permit altor persoane apropierea i comunicarea. Tot rul poate s provin i de la un abuz psihic i emoional ce se dezvolt n primii ani de via, dac copilul nu-i formeaz o legtur sentimental de ataament cu mama sa, va fi imposibil s creeze legturi sentimentale cu restul oamenilor. Copilul lipsit de ataament, nu-i gsete rostul, nu poate

74

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

gndi i reaciona ca o persoan normal. n partea central a lipsei de ataament, st ascuns furia i suprarea. Aceast furie pune stpnire pe psihic, durerea neneleas pune stpnire pe suflet datorit faptului c s-au simit singuri i abandonai. Imposibilitatea lor de a comunica i lipsa de a interaciona face ca tratamentul i educaia s fie aproape imposibile. Cauzele tulburrilor comportamentale sunt de ordin: psihic, emoional, abuz sexual, neglijarea, moartea unuia dintre prini, boala sever, depresia cronic, mame nepregtite fr priceperi de printe. Aceste situaii pot cauza blocarea comportamentului i s nu-i dezvolte abiliti de ncredere, iubire, grij. n cele din urm, copilul nu va permite s fie controlat. Cercetri mai vechi focalizate pe analiza ataamentului, precum i integrri recente ale datelor legate de dezvoltarea socio-cognitiv atrag atenia asupra faptului c influenele socio-culturale ncep s i fac simit prezena asupra individului nc de timpuriu. Iar ntrebarea nu mai este dac experienele primilor ani de via i pun amprenta asupra personalitii viitoare, ci n ce fel i exercit influena i care sunt procesele ce mediaz aceast relaie. Cercetrile actuale ncearc s stabileasc n ce mod interaciunile timpurii au impact asupra reprezentrilor propriei persoane sau a reprezentrilor celorlali. Astfel, legtura dintre ataamentul timpuriu, memoria autobiografic, dezvoltarea conceptului de sine, implicit a personalitii n totalitatea ei i mecanismele de coping se situeaz la interfaa trsturii nnscute de personalitate i capacitatea de ajustare social. Din perspectiva psihodinamic, s-a vorbit de prezena mecanismelor de aprare imature la indivizii cu tulburri de personalitate ce contribuie la lipsa lor de responsabilitate, tendina de a da vina pe alii. n contextul unei noi concepii asupra incontientului, sistematizarea biaxial a mecanismelor de coping din perspectiva paradigmei cognitiviste ofer un cadru conceptual care salveaz cte ceva din teoria psihanalitic asupra mecanismelor de aprare. Termenul de coping sinonim cu mecanism de adaptare, mecanism de gestiune a stresului reprezint toate modalitile de a face fa stresului pe care le utilizeaz fiina uman sau, altfel spus, orice mecanism de prevenie i adaptare la stres, orice tranzacie ntre subiect i mediu, n vederea reducerii intensitii stresului. Mecanismele de coping se grupeaz n: comportamentale, cognitive, neurobiologice. Coping-ul comportamental grupeaz toate comportamentele care au funcia de a preveni sau reduce reacia de stres. Coping-ul cognitiv vizeaz medierea informaional, modalitile de prelucrare a informaiei. Are loc medierea cognitiv printr-o cascad de evaluri i reevaluri ce vizeaz nu numai natura stresorului, ci i reaciile subiectului la situaia stresant. Astfel, prin modularea acestor procesri cognitive, consecinele stresante trebuie s fie minime. Mecanismele de coping cognitiv pot fi dispuse pe o ax continu confruntare-evitare. Selectivitatea se realizeaz n dou modaliti principale: 1. scotomizarea informaiei negative traumatice, acest tip de informaie fiind ignorat, negat, reprimat, evitat. 2. distorsiunea informaiei reinterpretarea ei ntr-un cadru care i diminueaz valenele sale negative (exemplu: raionalizare, proiecie, idealizare). Rolul mecanismelor cognitive de coping este, ntr-adevr, important. Ele mediaz relaia dintre informaia traumatizant i vulnerabilitatea biologic a unor subieci la acest gen de informaie. Persoanele predispuse s prelucreze preponderent informaia traumatic i a cror mecanisme defensive nu funcioneaz eficient dezvolt ulterior tulburri emoionale sau o puternic stare de distres. Agresivitatea este o consecin a perturbrii comportamentului, care exprim lupta copilului cu angoasele i culpabilitile sale, lupta cu frustrrile trite, datorit crora adultul plin de ur de astzi nu este altceva dect copilul frustrat de ieri. Copilul i va camufla astfel rnile psihice sub crusta unei refulri negative ce vor izbucni apoi n crize de agresivitate. Un rol aparte l vor avea agresiunile sexuale contra copilului, agresiuni ce vor duce, tardiv, la fobie fa de aduli, la perturbri ale imaginii de sine, la sechele de libido i deviane sexuale, la reproducere a comportamentului sexual deviant la descendeni i, n final, la rejectarea sarcinii, naterii i a copiilor. Deviana comportamental este, la rndul su, consecina socializrii negative, n principal a carenei afective ce genereaz inafectivitate. Inafectivitatea este consecina nucleului devianei, ger-

Implicaii medico-legale n tulburarea de ataament

75

men al personalitii anomice generate de un mediu anomic microsocial. ntr-o astfel de lume, mila, plnsul, compasiunea, ca reacii nnscute, devin neputincioase, astfel c distructivitatea la om nu este att un instinct, ct un fenomen patologic generat de dificultile de adaptare la condiiile lumii civilizate. Mary Main extinde perspectiva teoriei ataamentului studiind istoria de via a adultului cu referire la sistemul de ataament, ncercnd s determine o coresponden ntre tipurile de ataament descrise n mica copilrie i comportamentele adultului posibil manifeste n intimitate, n cuplul cu partenerul de sex opus, dar, mai ales, n cele cu proprii copii. Nancy Kaplan i Mary Main au creat un interviu prin care s-a cerut individului s reflecteze asupra relaiilor de ataament precoce i asupra experienelor acestuia n acest sens. Pe baza acestui interviu, s-au descris urmtoarele tipuri de ataament la adult, corelate cu tipurile de ataament din mica copilrie i respectiv tipul de ataament care se poate dezvolta la copiii acestor aduli: 1. Adultul ataat autonom n copilrie, a fost ataat sigur, a dobndit un grad de independen, autonomizare, poate descrie coerent experienele proprii de ataament, chiar dac sunt dureroase. Este capabil de realizarea cu uurin a proceselor de adaptare. Detaare, fiind ncreztor n unicitatea i fora cuplului i a capacitilor fiecruia de a reface echilibrul temporar pierdut. Poate descrie dificulti cu prinii, inclusiv traume sau abandon, dar i menine o neleapt balan n integrarea trecutului cu experienele sale actuale. n relaia cu copilul, prezint ncredere n sine ce-i permite creativitate, flexibilitate n aceast relaie. Calmeaz i reconforteaz partenerul ntr-o relaie de plcere mprtit, imprimnd copilului un ataament sigur, iar partenerului adult, securizare. 2. Adultul cu ataament dezinteresat (indiferent) n copilrie, corespunde unui ataament ambivalent (evitant) i presupune experiene amprentate de team. Este inflexibil i evitant. Idealizeaz relaia cu prinii, este incoerent i inconsistent n relatarea amintirilor despre copilrie, persist obsesiv n afirmaiile standard pozitive despre rolurile parentale. Tinde s idealizeze copilria, descriind-o ca sigur, minunat, dar imaginile evocate nu constituie suportul pentru protecie i ngrijire care, de fapt, reprezint portretul actual idealizat al persoanei n cauz. 3. Adultul cu ataament preocupat n copilrie, corespunde unui ataament anxios rezistent, este invadat de amintiri dureroase, n care relateaz drama inconstanei, incoerena experienelor micii copilrii. Interacioneaz imprevizibil la stri de frustrare, cu agresivitate, mnie, iar histrionismul posibil are un patetism greu de confundat. Nu are structurat un sistem de ataament anume n care s poat avea total ncredere, fiind suspicios, e gelos pe orice alt tip real sau imaginar de relaie al persoanei iubite. Se chinuiete pe sine i pe alii cutnd dovezi, niciodat suficiente. Devine astfel abuziv n relaiile de intimitate sau va imita modelul propriilor prini, transmind n acest fel un sistem de ataament nesigur anxios copilului. 4. Adultul cu ataament dezorganizat (cu doliu i traume nerezolvate) Corespunde n copilrie ataamentului dezorganizat; este impredictibil i dezorganizat n relaii; face experiene nerealiste. Speculeaz fr suport. Este un dezadaptat, potenial adictiv la alcool i drog, aflndu-se aproape n imposibilitatea de a-i asuma rolul de partener de cuplu sau parental. n mod predictibil, se poate afirma c i expune copilul la abuz sau neglijare. n cazul neinterveniei determin un ataament dezorganizat i la copil. n abordarea etiopatogenetic a tulburrilor de personalitate, astzi se discut de implicarea mai multor factori. n mod deosebit, mai muli cercettori subliniaz ideea potrivit creia modelele operaionale disfuncionale relevate de aceti pacieni s-au dezvoltat adesea ntr-un context de ataament nesigur. Tocmai de aceea, disfuncionalitatea unor astfel de tulburri apare ca deosebit de evident n contextul relaiilor interpersonale, care sunt ntotdeauna interpretate de subiect mpotriva fondului schemelor interpersonale ncorporate.

76

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Tulburrile de personalitate, cel mai frecvent luate n discuie, n al cror istoric de dezvoltare se discut de tulburarea de ataament, ca element important al vulnerabilitii, sunt tulburarea de personalitate borderline histrionic, narcisic, dependent, obsesiv-compulsiv. Conform teoriei vulnerabilitate-stres n psihiatria contemporan, persoanele diagnosticate cu tulburare de personalitate sunt considerate vulnerabile, ntruct prezint, n primul rnd, o vulnerabilitate de fond, vulnerabilitate augmentat, de cele mai multe ori, de vulnerabilitatea de mediu (reducerea reelei de suport social, pierderea unor statute i roluri sociale, stresori psiho-sociali cumulai). Aceast vulnerabilitate de fond numit tulburare de personalitate ar putea fi compensat prin factori protectori socio-familiali (de exemplu, conferirea de roluri sociale care s conduc la creterea stimei de sine, dezvoltarea unor abiliti de coping la stresori. n orice devian, factorii obiectivi de mediu se vor mpleti cu cei subiectivi de personalitate, n spe, anomia social aflndu-se n relaie de complementaritate cu dezechilibrele de personalitate. Lipsa ataamentului se afl deci la originea structurrii unei personaliti anomice care, plecnd de la calitatea deficitar a relaiilor afective, ajunge la modificarea structurilor sale morale, la scderea toleranei la frustrri i deci la egofilie, la abolirea sentimentelor de culp, consecutiv insensibilitii, la perturbarea mecanismelor de self-control i, n final, la sentimente de devalorizare i etichetare.
BIBLIOGRAFIE: 1. Scripcaru, Gh., Astrstoaie, V., Boiteanu, P., Scripcaru, C., Chiri, V., Psihiatrie medico-legal, Edit. Polirom, 2002 2. Opre, A., Noi tendine n psihologia personalitii.. Modele teoretice, Ed. ASCR, Cluj-Napoca, 2002 3. Object relations, dependency, and attachment: A theorethical review of the infant-mother relationship. Child development, Ainsworth M.D.S. 40, 969-1.025, 1969 4. Gunderson, J.G., Borderline personality disorder, Washington, DC. American Psychiatric Press, 1984

Irina MITREA psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Olga HOROPCIUC medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai S. MELINTE medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

FARMACODEPENDENE (OBSERVAII CLINICE)

A. CRPA, I. DABIJA, I. COCIUG
Abstract: The research performed on 141 patients dependent on psychoactive substances allowed to determine a series of factors with negative effect on the drug addiction development the mail role among witch play the biological and psychosocial factors. Personal clinical experience demonstrated high efficiency of the complex treatment including psychopharmacology, psychotherapy, ergotherapy, acupuncture and activities of socio professional, socio-familial, socio-cultural etc. reintegration. Key words: psychoactive substances, dependence, psychopharmacology, psychotherapy.

Farmacodependenele reprezint, actualmente, una dintre cele mai arztoare probleme att ale medicinii moderne, ct i ale societii n ansamblul ei. Acest fapt este determinat att de extinderea rapid a numrului de pacieni cu diverse farmacodependene, ct i de ntinerirea patologiilor respective, adic cel mai frecvent, diverse narcomanii i toxicomanii depistate la persoane tinere i adolesceni. Din aceste motive, scopul lucrrii prezente const n studierea patologiei respective n baza datelor clinice pe municipiul Bli, n sensul unui schimb de experien referitor la soluionarea problemei date. n Spitalul de Psihiatrie nr. 5, municipiul Bli, pe parcursul anilor 2005-2008 au fost tratai 141 pacieni cu diagnosticul Narcomanie, Toxicomanie. Conform observaiilor noastre privind dependena de drogul administrat, toi pacienii au fost repartizai n trei grupe: - n prima grup care const din 53 pacieni (37,7%) au fost inclui bolnavii ce foloseau substane narcotice propriu-zise (morfin, codein, heroin, promedol, omnopon, decoct de mac, canabinoizi); - a doua grup au alctuit-o pacienii cu toxicomanie, care foloseau substane psihoactive (tranchilizante, somnifere, barbiturice, psihostimulatori); aici au fost inclui 72 bolnavi (51,1%); - grupa a treia au alctuit-o pacienii care foloseau diverse substane i componeni chimici de uz casnic (solveni, aceton, benzin, dihlofos, adezivi sintetici etc.). n total n aceast grup, au intrat 16 pacieni (11,2%). La pacienii din grupa I, cu diverse tipuri de narcomanie, se observ o dependen direct proporional ntre starea de sevraj i durata narcomaniei. n tabloul clinic al strii de sevraj, la aceti bolnavi, predominau algiile articulare i musculare, mai pronunate fiind n muchii regiunii lombare, muchii i articulaiile membrelor inferioare. De asemenea, se nregistrau multiple dereglri vegetative sub form de midriaz, palpitaii, cefalee, vertij, rinoree, lcrimare. Majoritatea bolnavilor acuz dureri puternice localizate n diferite pri ale corpului, nsoite de disfuncii intestinale, diaree, meteorism, constipaii. n statusul psihic, predomin anxietatea, nelinitea, frica, uneori deprimarea, iritabilitatea, nemulumirea, agresivitatea, strile depresive nsoite de idei suicidare. n asemenea stare, pentru a-i uura suferinele, pacienii cutau diferite motive i ci pentru a primi droguri, deveneau agitai, uneori evadau din spital. n continuare, se intensificau tulburrile vegetative sub form de frisoane, tahicardie pn la 140-150 bti pe minut, tensiunea arterial se mrea pn la 160/80 190/100 bti pe minut, febr pn la 38-39 grd. C; se nregistrau agripnii, care atingeau uneori gradul de insomnie ndelungat, rezistent la tratament. Era posibil depistarea

78

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

ceexiei, hipotrofiei, distrofiei, a pielii uscate cu nuan pmntie, pe suprafaa creia erau multiple plgi atrofice; pe traiectul venelor se vedeau urme cicatrizate de nepturi, precum i semne de tromboflebit; bolnavii artau mbtrnii, istovii, cufundai n propriile gnduri. La 2 pacieni, absolut toate venele erau trombozate i atrofiate, ei administrndu-i stupefiante att n scrot, ct i n penis. Se depistau dereglri somatice pronunate, manifestate clinic prin hepatite toxice; tulburri cardiovasculare sub form de aritmie, tahicardie paroxistic, extrasistole, colaps, mai rar infarct miocardic, pericardit sau endocardit. n cadrul sistemului digestiv dereglrile aprute au fost: destrucia dinilor, stomatite, gastrite, ulcere gastroduodenale necrotizante, colite cronice, hepato- i splenomegalie. n analiza general a sngelui, predominante erau anemiile i leucopeniile. Grupa a II-a care includea pacieni cu diverse toxicomanii, aprute n urma utilizrii preparatelor cu aciune psihotrop, era cea mai numeroas i mai rspndit actualmente. Situaia dat poate fi explicat prin faptul c tranchilizantele sunt cel mai frecvent ntrebuinate fr controlul riguros al specialitilor respectivi. Cel mai des, pacienii acestei grupe utilizau tranchilizante (diazepam, sexuden, bazon, elenium, alprazolam). Din datele anamnestice s-a depistat c, dup ntrebuinarea a 4-5 pastile de sexuden, bolnavii simeau o stare de euforie, de dispoziie elevat, nu-i puteau gsi locul, aveau senzaia de zbor, de imponderabilitate. La exterior, fceau impresia unei stri de ebrietate alcoolic, avnd mersul cltinat, micrile necoordonate, fiind logoreici, cu dizartrie periodic. Tegumentele acestor pacieni erau palide, ndeosebi faa; pupilele midriatice, cu reacia la lumin abolit i ntrziat; limba este uscat cu depozit alb-cenuiu, mucoasele cavitii bucale sunt accentuat uscate. Tonusul muscular este sczut, mai ales n muchii membrelor inferioare. Spre finalul strii de ebrietate se nregistra un somn adnc sau o stare de extenuare fizic pronunat, bolnavii declarnd c minile i picioarele sunt ca de vat. n caz de suspendare a administrrii necontrolate a diazepamului, starea psihic se ameliora peste aproximativ 24 ore. Dac substana tranchilizant era utilizat sistematic pe parcursul a mai mult de 6-8 luni, suspendarea brusc a administrrii acesteia provoca stri de sevraj. Pacienii deveneau agitai, cu dispoziie depresiv, insomnii i cu acuze de cefalee trenant. La 2-3 zile de abstinen, apreau fibrilaii musculare n diferite grupe de muchi, mai ales, n muchii faciali i cei ai gambelor. Tegumentele deveneau palide, pupilele midriatice cu reacia la lumin diminuat. Unul dintre simptomele permanente i caracteristice era nistagmusul orizontal. Reflexele tendino-musculare erau accentuate iar cele abdominale diminuate, uneori abolite. Aprea tremorul degetelor minilor, hiperhidroz, tahicardie pn la 100-120 contracii pe minut. Toate gndurile erau focusate spre a redobndi i reutiliza tranchilizantul. n cazuri mai grave, perioada de sevraj poate continua pn la 1-2 i chiar 3 sptmni. La pacienii care foloseau diazepam timp ndelungat (6-8 ani) se forma treptat un defect psihopatologic specific, asociat cu modificri organice ale personalitii i tulburri intelectual-mnestice. La majoritatea era prezent o astenie pronunat care schimba radical structura personalitii: deveneau irascibili, brutali n relaiile cu cei apropiai, manifestnd o decdere etico-moral i o lips a capacitii de munc fizic i intelectual. Un procent ridicat nregistra devieri de comportament, care n unele cazuri atingeau nivelul comportamentului delicvent sau antisocial. A treia grup o constituiau pacienii cu toxicomanii, care foloseau substane chimice de uz casnic, coninnd solveni, aceton, benzin etc. Aceast grup de toxicomanii a fost nregistrat la minorii cu vrsta de 10-15 ani i, mai rar, la adolescenii de 16-18 ani. n total, au fost internai pentru tratament 16 pacieni cu diferite tipuri de toxicomanie. Din spusele pacienilor, inhalarea substanelor toxice avea iniial loc n grupuri de cte 3-5 persoane, ulterior, inhalarea petrecndu-se solitar. Dup aproximativ 5-7 zile de inhalaii, se forma o dependen psihic i aprea un anumit ritual de continuare a intoxicaiilor. Imediat dup inhalarea substanelor toxice, se instala o stare de confort psihic nsoit de euforie. Pacienii relateaz despre o stare caracterizat prin senzaia de dispariie a tuturor problemelor i emoiilor negative. O inhalare a toxinelor de circa 3-5 minute provoca: apariia unui gust slciu n cavitatea bucal, uor vertij, urmat de apariia n cap a unui sunet repetitiv, asemeni ecoului. Ulterior, apreau triri halucinatorii, de obicei, colorate n culori aprinse, vii, arztoare, care-i schimbau nuanele ncontinuu i erau n continu micare, ca ntr-un caleidoscop. Periodic, apare o percepie eronat a schemei corporale i tulburri de tipul derealizare-depersonalizare. Inhalaiile sistematice aveau durata de 20-30 minute, urmate de instalarea

Farmacodependene (observaii clinice)

79

unui somn adnc. Simptomele caracteristice pentru strile de sevraj survenite n urma intoxicaiilor sunt: disforie, cefalee, iritabilitate crescut, fatigabilitate, algii musculare, tulburri hipnice, greuri, vrsturi. Astfel de stri se menineau 3-4 zile dup suspendarea inhalrii substanei respective. Tulburrile de dispoziie durau pn la 1-2 sptmni. Consecinele social-psihologice ale toxicomaniilor se manifestau prin modificri ale personalitii, instalarea sindromului psiho-organic cu predominana simptomelor astenice, diminuarea capacitii intelectuale, limitarea intereselor, perturbarea gndirii pn la nivelul unei demene organice. Pe parcursul examinrii i tratamentului au fost analizate cauzele i factorii predispozani ai utilizrii stupefiantelor i diverselor toxine. S-a stabilit c factorii predispozani pot fi multipli, ns un rol important l dein cei de origine psiho-biologic i, mai ales, social. Prima grup de factori, ce pot facilita dezvoltarea unei narcomanii sau toxicomanii sunt factorii de origine ereditar-genetic, adic prezena tulburrilor mentale i/sau comportamentale la unul din prini (alcoolism, narcomanie, toxicomanie, psihopatie, schizofrenie, epilepsie etc.) i/sau educaia n familii incomplete (familii monoparentale sau prezena n familie a mamei sau a tatlui vitreg). A doua grup de factori predispozani sunt cei care in de educaia incorect de tipul cumirul familiei, cnd are loc satisfacerea momentan a tuturor cerinelor copilului, sau din contra, educaia de tip Cenureasa, cu inhibarea tuturor dorinelor i iniiativelor copilului. n a treia grup de factori predispozani pot fi incluse tulburrile mentale de tip organic, tulburri de personalitate, retard mental, enurezis, balbism, infantilism etc. A patra grup de factori predispozani, conform observaiilor noastre clinico-anamnestice, o alctuiesc factorii sociali de rnd cu politica statal, care ar veni s asigure evidena i lupta contra rspunderii nelegale a acestor substane n societate, s asigure condiii optime de odihn i educaie pentru tineret, s creeze cluburi, terenuri i sli de sport destinate reabilitrii, s asigure ncadrarea tineretului n cmpul muncii. Referindu-ne la tratamentul pacienilor cu narcomanie i/sau toxicomanie, putem meniona c el se acord prin intermediul spitalelor i dispensarelor narcologice. Tratamentul n spital prevede cteva etape: n prima etap se procedeaz la cuparea simptomelor de sevraj, a doua etap ine de dezintoxicare i tratament simptomatic, a treia etap const n tratamentul strilor astenice, disforice, depresive etc., iar a patra etap prevede formarea concepiilor i asocierilor negative fa de substanele psihoactive. Ultima etap, a cincia, const n reabilitarea socio-profesional, prevznd reintegrarea pacientului n familie, societate, cmpul muncii. n prima etap a tratamentului: n caz de agitaie, nelinite, ncordare psihic, se administreaz intramuscular sau intravenos aminazin, tizercin, azaleptin mpreun cu soluii de dimedrol, pipolfen, suprastin etc., iar pentru a preveni strile de colaps soluie de cordiamin, mezadon .a.; pentru a diminua algiile musculare, articulare sau cu alte localizri, se administreaz intramuscular analgin sau intravenos baralgin, spasmalgon de cte trei ori pe zi sau miorelaxante de tipul melictinei, condelfinei (n patru prize), care, blocnd sinapsele neuromusculare periferice atenueaz algiile muchilor i organelor interne. n caz de supradozaj al miorelaxantelor se administreaz prozerin, galantamin .a. preparate cu aciune anticholinesterazic. De asemenea, n strile de sevraj sunt, n mod frecvent, administrate ganglio-blocante de tipul pentaminei, dicolinei, dimecolinei care, substituind acetilcolina n ganglionii vegetativi nltur simptome ca: palpitaii, senzaia de sufocare, tuse, greuri, vrsturi, diaree, algii cu localizare n organele interne. Pentru combaterea simptomelor vasomorii ca: strnut, lcrimare, rinoree, hipersalivaie etc., se utilizeaz redinol, ciclodol, parcopan, romparkin .a. A doua etap a tratamentului const n dezintoxicare i tratament simptomatic. n acest scop, mai frecvent se administrau soluii de tipul Haemodezi, Poliglucin, Reopoliglucin, Glucoz, Acessoli, Trissoli, ser fiziologic, soluie de Sulfat de Magneziu, Unitiol, Tiosulfat de Natriu, vitamine din grupele B, PP. n a treia etap se efectueaz tratamentul strilor de astenie, disforie, depresie. n acest scop, mai frecvent, se utilizeaz, de regul, n complex: doze hipoglicemice de insulin, stricnin, duplex, pantocrin, acid glutaminic, iar n cazul depresiilor amitriptilin, mianserin, trazodon.

80

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

A patra etap a tratamentului const n formarea concepiilor i asocierilor negative fa de stupefiante i substanele toxice. n aceast etap, erau, n mod individual, recomandate diferite forme de psihoterapie, ergoterapie, reabilitare familial i socioprofesional etc. Dup externarea din spital pacienii erau transferai pentru eviden i tratament ambulator de susinere, medicilor narcologi din dispensarul psihonarcologic. n baza celor expuse anterior putem extrage urmtoarele concluzii : 1. Narcomaniile i toxicomaniile cunosc, pe parcursul ultimului deceniu, o rspndire tot mai larg n Republica Moldova i n particular n municipiul Bli; 2. Factorii predispozani, n sensul dezvoltrii narcomaniilor i toxicomaniilor sunt multipli, ns un rol important le revine celor de origine biologic i social; 3. Experiena practic n acest domeniu demonstreaz o eficacitate mai nalt n tratamentul narcomaniilor i toxicomaniilor, atunci cnd este aplicat un tratament complex, ce include att remedii psihofarmacologice, psihoterapeutice, ergoterapeutice, de acupunctur etc., ct i msuri de reabilitare socioprofesional, sociocultural etc. cu reintegrarea acestor pacieni n societate.
BIBLIOGRAFIE: 1. Piatnitkaia, L.N, Alcoolism, narcomanie, toxicomanie, Moskva, Mediina, 1998 2. Nacu, A.G., Nacu, A. A., Psihiatrie judiciar, Chiinu, F.E.P. Tipografia Central, 1997 3. Oprea, N., Nacu, A., Revenco, M., Psihiatrie, Chiinu, tiina, 1994 4. elaru, M., Donciu, D., Personaliti patologice, Editura Dosoftei, Iai, 1997 5. Ghelider, M., Gam, D., Melo, R., Oxfordskoie rukovodstvo po psihiatrii, Izdatelistvo Sfera, Kiev, 1997

A. CRPA medic psihiatru, Spitalul clinic de Psihiatrie nr. 5, mun. Bli, Republica Moldova I. DABIJA medic psihiatru, Spitalul clinic de Psihiatrie nr. 5, mun. Bli, Republica Moldova I. COCIUG medic psihiatru, Spitalul clinic de Psihiatrie nr. 5, mun. Bli, Republica Moldova

REACIILE PSIHOPATOLOGICE

LA DIAGNOSTICUL SEROPOZITIV HIV / SIDA

A. CRPA, I. DABIJA
Abstract: The research consisted of psychiatric examination of 43 patients (29 man and 14 woman) who are drug dependent and positive to HIV/ AIDS. The performed investigations allowed determining different types of psychopathological reaction with the mentioned category: from hetero and/or auto aggressive crises, psychomotor demonstrative excitement, suicidal attempts, anxious-depressive conditions to total apathy. Key words: HIV /SIDA, drug, dependence, psychopathologic.

Sida a fost descoperit de ctre profesorul biolog francez Luc Montagnier n anul 1983. Viteza rspndirii SIDEI este grandioas i, n prezent, fiind afectate toate rile de pe globul pmntesc. Dup ultimele date ale OIS, n lume sunt nregistrai 29 milioane de infectai i 8 milioane bolnavi de SIDA. Viciosul retrovirus ieit din cercul homosexualilor a ptruns n centrul de colectare al sngelui i de acolo, n toate instituiile medicale. Se tie c toi pacienii cu HIV i bolnavi de SIDA au dreptul s cear ajutor i s beneficieze de tratament n orice instituie medical. n acest gen de situaie, prin intermediul seringilor i al restului instrumentarului medical apare riscul real de rspndire al maladiei SIDA, att n rndul pacienilor, ct i n rndul lucrtorilor medicali, care acord ajutor acestor pacieni. n momentul de fa, sunt bine cunoscute consecinele tragice care au loc la bolnavii infectai cu HIV-SIDA i reaciile afective care au loc ntre ei. Cu scopul de a studia ct mai minuios aceste stri afective, au fost examinai 43 pacieni (29 brbai i 14 femei) suferinzi de narcomanie i infectai cu HIV-SIDA. Limitele de vrst sunt de la 14 pn la 46 ani, cu o vrst medie de 21 ani. Stagiul de narcotizare este de la 2 pn la 10 ani. Majoritatea pacienilor (34) confirm c s-au infectat prin schimbarea de seringi sau ace, alii nu pot explica cum s-au infectat, deoarece s-au folosit strict de seringi i ace monogetabile. Exclud schimbarea de seringi i ace. Din spusele bolnavilor s-a aflat c ei alimentau seringile cu substane narcotice dintr-un vas comun, unde mai muli narcomani introduceau acele i alimentau seringile cu narcotice. Astfel s-au infectat fr s fie contieni de faptul c printr-o astfel de cale se pot infecta, rmnnd mirai i nedumerii, aflnd despre rezultatul pozitiv al infeciei HIV. n primele zile de internare, la pacienii investigai cu HIV-SIDA aprea starea de ateptare alarmant, deveneau ngrijorai, nelinitii, mereu reveneau cu una i aceeai ntrebare i anume dac nu au venit rezultatele de la HIV-SIDA. Al doilea factor stresant avea loc n cazul n care rezultatul venea pozitiv i aprea necesitatea de a-l repeta, pentru confirmarea precis a diagnosticului, fr a se comunica pacienilor cauza real a repetrii analizei. n perioada aceasta starea pacienilor era cea mai tensionat i alarmant, bolnavii erau agitai, nelinitii, afectai, cu somnul perturbat. Cereau explicaii n legtur cu repetarea analizei sngelui, presimeau c sunt suspeci de SIDA. Alii erau triti, indifereni, fr dispoziie, pasivi.

82

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Al treilea moment aprea atunci cnd se confirma rezultatul seropozitiv la SIDA. Reaciile psihice n aceast etap se manifestau diferit, n funcie de mai muli factori. Unul dintre factorii determinani a fost structura personalitii. Analiza materialului a constatat c majoritatea pacienilor prezentau personaliti psihopatice. Din acest punct de vedere, au fost clasificai n 4 grupe. Prima grup i cea mai numeroas (19 pacieni reprezentnd 40,9 %, din care 14 brbai i 5 femei) prezentau personaliti din grupa psihopailor instabili. Reaciile lor la diagnosticul seropozitiv SIDA erau nsoite de un atac de panic, deveneau agitai, explozibili, agresivi, nvinuiau de contaminarea lor pe tovarii apropiai, ameninau c se vor rzbuna pe ei. Declarau c i ei vor molipsi pe alii. Aflndu-se n secie, erau mereu n stare de tensiune psihic, ncordare, alarmare, nelinite. Muli dintre ei exprimau idei de sinucidere, iar doi i-au tiat venele la ambele mini. Li sa acordat ajutor chirurgical. Al doilea grup l formau pacienii la care predominau particularitile de tip isterio (11 pacieni: 6 femei i 5 brbai reprezentnd 25%). Reacia lor la seropozitiv SIDA era nsoit de un afect psihic cu o agitaie demonstrativ asociat cu declaraii publice c se vor sinucide, cu maniere teatralizate, gesticulaii, ipete nsoite de ur fa de cei din jur, nedorind s vad pe nimeni i refuznd ntlnirile cu rudele. De exemplu, o pacient striga i i amenina pe ceilali pacieni c-i va lua singur sngele i va stropi alimentele pentru a-i molipsi pe toi. Al treilea grup (10 pacieni = 28%, 8 brbai i 2 femei) se caracteriza prin fenomene psihastenice. Aflarea despre diagnosticul seropozitiv era primit ca o tragedie, ca o catastrof, la unii pacieni observndu-se o stare anxios-depresiv, la alii o cdere ntr-o stare de doliu, devenind i mai triti i nfricoai de starea lor. Se vicreau, ntrebau ce va fi cu ei n viitor. Prezentau stri depresive destul de pronunate cu inhibiie motorie i ideatic. Deveneau pasivi i exprimau idei de sinucidere. Rezultatul tratamentului, al convorbirilor psihoterapeutice erau practic fr efect. Dup externare 3 pacieni s-au sinucis. La pacienii din etapa a patra, predominau simptome caracteristice pentru psihopai instabili cu o structur mozaic. Au fost n total 4 pacieni: 3 brbai i o femeie, reprezentnd 9%. Reacia lor este variabil, instabil, nehotrt, muli dintre ei cad n disperare, nu tiu ce s ntreprind, ce au de fcut i cum s se comporte mai departe. Alii deveneau indifereni, reacionau apatic, alii spuneau c vor muri sau vor tri ct au de trit. Alii se plngeau de starea lor, se nvinuiau pe sine de cele ntmplate, majoritatea exprima disperare, nelinite expuneau idei de sinucidere. Alii afirmau c att timp, ct vor tri vor duce un mod de via sntos i vor avea grij de prinii i copiii lor. Gndul c propriul copil va rmne orfan i c sinuciderea va provoca o tragedie prinilor l opreau de la ducerea la bun sfrit a tendinelor suicidare. Varietatea reaciilor psihice necesit un tratament individual i divers. Cele mai dificile probleme pe parcursul tratamentului apreau n relaiile cu prinii, copiii, ntre so i soie, ntre rudele apropiate. Pacienii erau respini de prini, soi sau soii. Tocmai n aceast situaie, era necesar depunerea unui efort psihoterapeutic foarte intens, n vederea reabilitrii familiale i sociale a pacienilor. Alte momente dramatice apreau la externarea pacienilor din secie. Pacienii nu doreau externarea, deveneau agitai, ngrijorai, nu tiau ce se va ntmpla cu ei n societate, erau contieni de faptul c vor fi respini de aceasta i c gsirea unui loc de munc cu un astfel de diagnostic va fi dificil de gsit. Pe primul plan n tratamentul acestor reacii psihopatologice, se impun metode psihoterapeutice plus preparate neuroleptice (antipsihotice), tranchilizante i antidepresive. n plus, bolnavilor li se explic faptul c nu la toi pacienii infectai cu HIV se dezvolt SIDA. Se fac sugestii psihoterapeutice c trebuie s-i ndrepte atenia spre prezent, la clipele trite n fiecare zi i nu spre viitor, deoarece acesta nu e cunoscut de nimeni, astfel nct nici cei sntoi, nici cei suferinzi nu tiu, cu siguran, ct mai au de trit. Orice zi trebuie trit cu bun dispoziie i primit ca un cadou, ca un dar dumnezeiesc. Este necesar a li se insufla faptul c orice activitate trebuie ndreptat spre aciuni i fapte productive att pentru sine, ct i pentru cei din jur. Majoritatea pacienilor au fost externai n stare satisfctoare.

Reaciile psihopatologice la diagnosticul seropozitiv HIV/SIDA

83

BIBLIOGRAFIE: 1. Kupernic, Kiril, Vzglead na SPID, Mejdunarodni fond, Jenevscaia initiativa v psihiatrii, Izdatelistvo Sfera, Kiev, 1997 2. Naou, A.G., Revenco, M.G., Oprea, N.A., Clinica necotorh variantov diagnostichi psihiatrii, Chiinu, tiina 1980 3. Nacu, A.G., Nacu, A. A., Psihiatrie juridic, Chiinu, 1997, F.E. P., Tipografia central 4. Oprea, N., Nacu, A., Revenco, M., Psihiatrie, Chiinu, tiina, 1994 5. elaru, M., Donciu, D., Personaliti patologice, Editura Dosoftei, Iai, 1997 6. Gam, D., Melo, R., Ghelider, M., Oxfordscoe ruoovodstvo po psihiatrii, Izdatelistvo Sfera, Kiev, 1997 7. Rutter, Siuzan, Rucovodstvo po sestrinscoi rabote v psihiatrioescoi cliniche, Izdatelistvo Sfera, 1997

A. CRPA medic psihiatru, Spitalul clinic de Psihiatrie nr. 5, mun. Bli, Republica Moldova, I. DABIJA medic psihiatru, Spitalul clinic de Psihiatrie nr. 5, mun. Bli, Republica Moldova

GENETIC I AFECTIVITATE
V. SIMIONESCU, I. HAULIC, Gioconda DOBRESCU, Oana Cristina ZAHARIA, Roxana SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU, D.G. LUPU
Abstract: The authors go over the genetic psychiatry and molecular psychiatry researchers efforts in their attempt to decipher the genetic basis of affectivity. There are analyzed in a critical way the proofs brought by several methods of genetic exploration. The conclusion that can be drawn from this level of research is that the family studies, those on twins, linkage studies and on individual genes can only answer to a small part of the multitude of questions related to this exciting subject.

Este, oare, posibil s rdem, s plngem, s iubim sau s urm, s fim docili sau agresivi, .a.m.d. la comanda unor gene? De la remarcabila descriere a structurii dublu-helicoidale a ADN-ului, de ctre Cuando Francis Crick i James Watson n urm cu mai bine de 50 de ani, descoperirile din domeniul geneticii au continuat n progresie geometric, determinnd apariia a numeroase discipline conexe, care leag aspectele determinismului ereditar de specificul patologiei. n acest context se nscrie i apariia Psihiatriei Genetice, iar mai apoi a Psihiatriei Moleculare, tiine interdisciplinare axate pe identificarea eventualelor gene capabile s determine sau s influeneze exprimarea psihic a individului, pe studiul elucidrii legilor n baza crora se realizeaz transmiterea acestor gene patologice la urmai i pe descifrarea mecanismelor neurobiologice pe care genele patologice le declaneaz, astfel nct s determine instalarea unor tablouri psihopatologice. Descoperirile din domeniul psihiatriei biologice i, n special, cele legate de neurotransmisia interneuronal, coroborate cu numeroasele tehnici i metode de cercetare genetic au modificat, n ultimii ani, concepiile clasice privitoare la transmisibilitatea genetic a proceselor afective i au adus noi dovezi legate de posibilitatea transmiterii ereditare a unora dintre tulburrile afective. De aproape un deceniu, ne aflm n era postgenomic a medicinii i, aa cum era i firesc, o sumedenie de ntrebri fireti legate de corelaia genetic-afectivitate se nasc n mintea fiecruia dintre noi. ARE NTR-ADEVR AFECTIVITATEA UN DETERMINISM GENETIC ? DAC DA, UNDE SUNT AMPLASATE GENELE RESPONSABILE ? CARE SUNT MECANISMELE DE TRANSMITERE A CARACTERELOR AFECTIVE? CARE SUNT LEGILE CARE GUVERNEAZ TRANSMITEREA TRSTURILOR AFECTIV-EMOIONALE LA URMAI ? Iat doar cteva dintre ntrebrile care frmnt lumea medical de astzi i la care vom ncerca s rspundem n cteva minute, fr a avea nici un moment pretenia epuizrii unui astfel de provocator i mereu actual subiect ! nc de la nceputul acestei prezentri, trebuie s subliniem faptul c cercetrile axate n aceast direcie sunt abia la nceput de drum. De asemenea, trebuie tiut c din cele peste 65 de tehnici i metode utilizate astzi n cercetarea genetic doar cteva sunt

Genetic i afectivitate

85

aplicabile n psihiatria genetic i molecular. i, cu toate acestea, rezultatele cercetrilor sunt ncurajatoare. Prima ntrebare la care ncercm s gsim un rspuns este cea legat de determinismul genetic al afectivitii. Observaii legate de transmisibilitatea unora dintre trsturile afective de la progenitori la urmai au fost remarcate de mult vreme, ns, primele studii n acest sens au fost consemnate ncepnd cu a doua jumtate a secolului XX. Cu toii cunoatem c multe din trsturile afectiv-emoionale ale prinilor se regsesc exprimate i n trsturile temperamentale i afectivemoionale ale descendenilor. Probabilitatea motenirii diferitelor categorii temperamentale este diferit ilustrat n literatura de specialitate, cifrele variind ntre 10 i 40%. Proverbul devenit clasic ce nate din pisic oareci mnnc pare a fi valabil i n cazul transmiterii nsuirilor afective la specia uman. Exist, totui, un procent nsemnat de cazuri n care nsuirile temperamentale i reactivitatea afectiv-emoional nu seamn deloc cu cea a progenitorilor. Mai mult, unii psihologi susin c i n familiile unde exist similitudine ntre modalitatea de rspuns afectiv a prinilor i copiilor, asemnarea s-ar datora, mai degrab, copierii modelului parental de comportament afectiv i nicidecum factorilor genetici. Controversele pe aceast tem continu i astzi. Aa cum este deja cunoscut, pe cele 23 de perechi de cormozomi umani se afl cca 35.000 de gene, totaliznd aproximativ 3 miliarde de nucleotide ADN. Screening-ul genetic efectuat la indivizii sntoi i cu tulburri afective, n ncercarea de a localiza genele care influeneaz exprimarea afectivitii, nu a adus rezultate notabile. Acesta este i motivul pentru care cercetrile genetice iau reorientat atenia ctre acele situaii n care exprimarea trsturilor afective este evident, maximal i uor de identificat. Astfel de situaii le ofer tulburrile psihice afective, n care modificrile tonusului afectiv-emoional sunt pregnante i unde exist probabilitatea cea mai mare de a decela eventuale modificri ale genomului. Dei alegerea bolnavului psihic confer o mrire evident a anselor, decelarea genelor cu rsunet asupra comportamentului afectiv al individului nu este nicidecum uoar, cunoscut fiind faptul c oamenii oricum difer genetic ntre ei prin modificarea survenit n genom la una din fiecare o mie de perechi de baze. Or, la dimensiunile imense ale genomului uman, o astfel de cutare echivaleaz cu binecunoscuta expresie: a cuta gena (genele) afectivitii este ca i cum ai cuta acul n carul cu fn. Aceast munc de Sisif nu a dezarmat nicidecum cercetarea genetic. n ncercarea gsirii rspunsului adecvat, investigaiile genetice s-au efectuat la pacienii cu tulburri afective majore, respectiv: tulburarea afectiv bipolar tip I (n care episoadele depresive sunt de 3-4 ori mai frecvente dect cele maniacale), tulburarea afectiv bipolar tip II (cu episoade depresive de 35-37 ori mai frecvente dect cele maniacale), tulburarea schizoafectiv i depresia major recurent. Sindromul maniacal i cel depresiv sunt dou stri emoional-afective diametral opuse, situate la extremitile diapazonului afectiv-emoional i sunt relativ uor de diagnosticat i de urmrit sub aspectul penetrabilitii lor la generaiile urmtoare. Studiile orientate n scopul cercetrii bazelor genetice ale afectivitii la pacienii cu tulburri afective au avut 4 mari direcii: 1) Studiile familiale 2) Studiile pe gemeni 3) Studiile de nlnuire genic (linkage) 4) Studiile pe gene individuale. 1- Studiile familiale Studiile efectuate pe familiile bolnavilor cu depresie major sau cu tulburare afectiv bipolar au artat c exist o mai mare segregare a acestor tulburri afective n rndul membrilor respectivelor familii [1, 2, 3]. Rata de transmitere la rudele de gradul I a tulburrii bipolare tip I este de 424%, a tulburrii bipolare tip II este de 1-5%, iar a tulburrii depresive majore este de 4-24%. Interesant este faptul c valori identice s-au gsit i n cazul schizofreniilor i al tulburrii schizoafective. S-a constatat c exist o predispoziie mai mare la descendeni de a dezvolta oricare dintre tulburrile psihice majore, i nu neaprat identic sub aspect clinic cu a progenitorilor. Astfel, dac unul dintre progenitori suferea de o tulburare bipolar, descendenii lor pot dezvolta fie schizo-

86

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

frenia, fie tulburarea schizoafectiv, fie tulburarea depresiv major, psihoza indus de substane sau tulburri delirante. De altfel, exist cteva studii care subliniaz coagregarea schizofreniitulburare bipolar n familiile cu probanzi schizofreni sau n cele cu probanzi bipolari [4, 5]. n alte studii, s-a constatat c prezena n familie a mai mult de un singur membru cu tulburare bipolar crete de aproape patru ori riscul apariiei la urmai a schizofreniei [5, 6]. Tulburarea schizoafectiv prezint acelai risc de transmitere la urmai, iar forma clinic n care aceasta se transmite poate lua aspectul schizofreniei, al tulburrii bipolare sau al depresiei majore (fig. 1). Aceste constatri au condus la ipoteza conform creia, una sau mai multe gene ar putea fi responsabile de transmiterea la descendeni a susceptibilitii apariiei unui grup de tulburri psihice, respectiv: a schizofreniei, a tulburrii schizoafective, a psihozei bipolare, a depresiei majore i a predispoziiei la droguri [6]. Din aceast perspectiv, psihozele ar putea reprezenta o exprimare fenotipic a unui grup de gene care se transmit de la o generaie la alta. n funcie de corelaiile care se realizeaz ntre aceste gene, dar i n funcie de influenele pe care le exercit mediul nconjurtor, individul va dezvolta una sau alta din formele nosologice ale psihozelor. Aadar, avnd ca model transmiterea genetic a predispoziiei pentru bolile afective, psihiatria genetic presupune c n genomul uman ar putea fi codificate trsturile afectiv-emoionale. Observaiile clinice ale psihiatrilor vin s ntreasc ipoteza genetic a transmisibilitii unora dintre bolile psihice. n acest sens psihiatrii au constatat la mai bine de 60% din cazurile consultate modificri psihice subclinice, discrete, izolate, la unul sau ambii prini ai bolnavilor cu psihoz afectiv. Chiar i atunci cnd prinii bolnavului psihic erau aparent sntoi, anamneza a putut decela modificri infraclinice la aparintori sau prezena psihozei la generaiile anterioare. De multe ori, tulburarea afectiv i schizofreniile au aprut n aceeai familie, executnd uneori salturi de peste 3-4 generaii [7, 8].

Fig. 1 Transmiterea ereditar a psihozelor ntr-o fraterie de 3

Studiile efectuate n familiile cu copii adoptai au confirmat transmisibilitatea trsturilor afective de la prinii biologici la copii, dar i importana factorilor de mediu n remodelarea trsturilor afective. 2- Studiile pe gemeni Rata concordanei pentru tulburarea bipolar tip 1 la gemenii monozigoi este de 47-56%, iar la gemenii monozigoi de 12-16% i constituie un solid argument n favoarea transmiterii genetice a acestei boli. La cazurile de boal cu o simptomatologie sever, cteva studii au raportat o rat a concordanei pentru gemenii monozigoi superioar cifrei de 80% [9, 10]. Mai mult, studiile au stabilit c dac la unul din gemenii univitelini este prezent diagnosticul de psihoz (schizofrenii, tulburare

Genetic i afectivitate

87

schizoafectiv, tulburare bipolar), riscul de a dezvolta o psihoz este foarte crescut pentru cellalt geamn. Maudsley Bipolar Twin Study este unul dintre cele mai laborioase studii n desfurare, iniiat de Institutul de Psihiatrie din Londra, care investigheaz genetica tulburrii bipolare la cuplurile de gemeni. Pe un lot de 224 perechi de gemeni (106 monozigoi i 118 dizigoi) cu schizofrenie, tulburare bipolar i tulburare schizoafectiv, s-a constatat c exist o concordan perfect a diagnosticului la 82-85% din perechi. Acest fapt sugereaz faptul c cele trei psihoze sunt localizate pe aceeai gen sau cuplu de gene, care se transmit n bloc urmailor [11]. Dac, ntr-adevr, aa stau lucrurile, este foarte probabil ca argumentele aduse de genetic s determine o reevaluare i rearanjare i reclasificare a bolilor psihice, care s ncadreze psihozele n aceeai grup etiopatogenic. Rezult c studiile pe gemeni au adus i mai multe argumente n favoarea caracterului ereditar al tulburrilor psihotice i, foarte probabil, prin analogie, i al transmiterii caracterelor afectiv-emoionale la urmai. 3- Studiile de nlnuire genic (linkage) Exist numeroase studii genetice n care sunt citai anumii loci cromozomiali ca fiind purttorii unor gene dotate cu un risc crescut pentru tulburarea afectiv bipolar i schizofrenii. Mai multe studii meta-analitice consider c sunt elocvente dovezile privitoare la predispoziia pentru schizofrenii n cazul unor localizri precum (tabel I): 6p24-22, 1q21-22 i 13q32-43 [12]. Autorii
Owen M., Williams N., O'Donovan M. (2003); Lewis C.M., Levinson D.F., Wise L.H. et al. (2003) Baron M. (2001); Owen M., Williams N., O'Donovan M. (2003); Lewis C.M., Levinson D.F., Wise L.H., et al. (2003); Berrettini W.H. (2000); Segurado R., Detera-Wadleigh S.D., Levinson D.F., et al. (2003)

Tabel I Localizarea
6p24-22 1q21-22 13q32-43 8p21-2 6p22 6q21-25 22q11-12 5q21-33 10p15-11 1q42

Tulburarea psihic
Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii Tulburri afective Tulburri afective Tulburri afective Tulburri afective Tulburri afective Tulburri afective Schizofrenii sau Tulburri afective

Berrettini W.H. (2000); Segurado R., Detera-Wadleigh S.D., Levinson D.F., et al. (2003)

18q22 21q21 4p16 12q24

Badner J.A., Gershon E.S. (2002) Baron M. (2001); Berrettini W.H. (2000); Badner J.A., Gershon E.S. (2002); Bramon E., Sham P.C. (2001); Sklar P., Gabriel S.B., McInnis M.G., et al. (2002)

13q 22q 1q32 10p11-15 13q32 18p11.2 22q11-13

O localizare genic sugestiv pentru predispoziia la schizofrenii s-a identificat i pe braul scurt al cromozomului 8, n subbanda 2, banda 1, regiunea 2 (8p21-2), 6p22, 6q21-25, 22q11-12,

88

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

5q21-33, 10p15-11 i 1q42 [12, 14-17]. Scanarea genomului la pacienii cu tulburare afectiv nu a avut acelai succes ca n cazul schizofreniilor, dei meta-analiza rezultatelor publicate de mai muli cercettori acord anse genelor localizate n poziiile 18q22, 21q21, 4p16, 12q24, 13q i 22q [16, 17, 18]. i alte studii meta-analitice au identificat sediul unor gene capabile s transmit urmailor o dubl predispoziie, att pentru schizofrenii, ct i pentru tulburarea afectiv: 1q32, 10p11-15, 13q32, 18p11.2 i 22q11-13 [13, 16, 18, 19, 20]. Reamintim c pe o band cromozomial se afl cel puin 20-30 de gene. Demne de remarcat sunt cele dou gene candidate pentru apariia shizofreniilor i tulburrii bipolare, cunoscute sub denumirea de gena DISC1 (Disrupted in Schizophrenia 1) i gena COMT (Catechol-O-Methyl-Transferase), care sunt situate pe harta genomului n poziia 1q42 i respectiv 22q11 (vezi tabel I, boxele haurate). Rezult c cercetarea nlnuirilor genice la pacienii cu tulburri afective a apropiat i mai mult psihiatria genetic de una din intele propuse: decelarea genelor responsabile de instalarea psihozelor afective. 4- Studiile pe gene individuale Acest tip de studii s-a realizat n ultimii ani i are astzi o amploare mereu crescnd. Cele mai multe dintre studii sunt singulare i nu au fost confirmate nc, iar unele sunt puse chiar sub semnul ndoielii. Cu toate acestea, ele nici nu au fost infirmate, astfel nct opinia general a cercettorilor este unanim: sunt necesare, n continuare, investigaii n direcia detectrii genelor implicate n patologia psihiatric. Dac tulburrile psihice afective pot fi provocate de anomalii ale unor gene, atunci este clar c i genele afectivitii trebuie cutate tot pe aceste gene. Dintre posibilele gene care ar purta riscul pentru schizofrenie sunt citate (tabel II): gena DISC1 de pe braul lung al cromozomului 1 (1q42), gena COMT ce ocup poziia 22q11, gena dysbindinei situat pe braul scurt al cromozomul 6 (6p22.3), neuregulina 1(NRG1) pe 8p12, gena activatoare a d-aminoacid-oxidazei (DAOA sau G72/G30) pe 13q33, gena pentru factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF) pe 11p14.1 i gena reglatoare a semnalului proteinelor G (RGS4) de pe braul lung al cromozomului 1 (1q23) [21-37]. Disrupted in schizophrenia 1 este proteina sintetizat la comanda genei DISC1 , o protein cu multiple funcii celulare, prezent n nucleu, citoplasm i mitocondrii. Catechol-O-metil transferaza este una din cele mai importante enzime de degradare a catecholaminelor (dopamina, adrenalina i noradrenalina), ndeplinind rol determinant n neurotransmisie. Este situat n citoplasma neuronului postsinaptic. Dysbindina este un polipetid, component al complexului proteic asociat dystrofinei din muchii scheletici, nervii periferici i neuronii cerebrali. Neuregulina 1 este una din cele patru proteine izoforme care se cupleaz cu receptorii EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) de pe suprafaa celulelor epiteliale, cuplaj care intervine n reglarea activitii tirozinkinazei. Proteina activatoare a d-aminoacid oxidazei (DAOA sau G72) se gsete n creier, mduva spinrii i testicule. Ea activeaz d-aminoacid oxidaza, o enzim peroxisomal. Factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF) este o protein ce aparine familiei neurotrofinelor. El acioneaz la nivelul neuronilor, facilitndu-le diferenierea, creterea, supravieuirea i nmugurirea. BDNF este foarte activ n hipocampus, cortex i nucleii bazali ai creierului, fiind responsabil de realizarea funciilor mnezice, a nvatului i gndirii. Reglatorul 4 al semnalului proteinei G este o protein care moduleaz activitatea tuturor receptorilor aparinnd familiei proteinelor G, rolul su fiind acela de modulare a neurotransmisiei.

Genetic i afectivitate

89

Tabel II Gena Localizarea Disfuncia Anomalii ale proteinei Disrupted in schizophrenia 1 produc inhibarea proceselor de cretere neuronal, nmugurire axonal, transport axonal i poziionare neuronal (n fazele embrionare) Disfuncia enzimei catechol-O-metil transferaza, dat de nlocuirea valinei din poziia 158 cu metionina, const n exacerbarea degradrii dopaminei, fapt ce determin diminuarea semnalului dopaminergic n creier Ipotetic, disfuncia dystrobrevinei legat de proteina 1 de la nivel neural provoac o diminuare a expresivitii genei, urmat de creterea numrului de receptori dopaminici D2 la suprafaa neuronilor Mecanism necunoscut Lipsa activrii enzimei d-aminoacidoxidazei Lipsa activitii factorului neurotrofic derivat din creier Cele dou variante de GRS4 anormale produc o ntrziere a intrrii n aciune a celui de-al doilea sistem de semnalizare intraneuronal (AC, PIP2, Calmodulina) Tulburarea psihic

DISCI

1q42

Schizofrenii

COMT

22q11

Schizofrenii

Dysbindina sau DTNBP1 Neuregulina 1 DAOA BDNF

6p22.3

Schizofrenii

8p12 13q33 11p14.1

Schizofrenii Schizofrenii Schizofrenii

GRS4

1q32

Schizofrenii

Un alt grup de gene care, iniial, au fost implicate n etiologia genetic a schizofreniei, au fost recent nominalizate a fi responsabile i de apariia tulburrilor afective. Printre acestea sunt citate: gena DAOA, gena BDNF, gena DISC1 i gena NRG1 [38-42]. Un important numr de cercetri au nominalizat mai multe gene ca fiind foarte probabil implicate n determinismul genetic al tulburrilor afective. Vom descrie doar cteva dintre aceste gene i mecanismul lor vis--vis de tulburrile afective: TRPM2 (Transient Receptor Potential cation channel, subfamily M, member 2) situat la nivelul 21q22.3; gena codific o protein (melastatina tip 2) care face parte din structura unui canal ionic pentru calciu, situat pe membranele neuronale. Sinteza unei melastatine tip 2 anormale are ca efect constituirea unor canale pentru calciu disfuncionale, incapabile s reacioneze la stresul oxidativ. n felul acesta, n timpul stresului oxidativ lumenului canalicular rmne permanent deschis, fapt ce favorizeaz influxul excesiv al ionilor de calciu, urmat de activarea mecanismelor apoptoice [43]. GPR50 (G Protein-coupled Receptor 50) este o gen situat la nivelul Xq28, care conine informaia pentru sinteza unei proteine din constituia receptorilor pentru melatonin MT1 i MT2;

90

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

nu se cunoate exact modul n care aceast gen intervine n predispoziia pentru dezvoltarea tulburrii afective [44], dar este cunoscut rolul pe care melatonina epifizar l joac n reglarea ciclului circadian i legtura anatomo-funcional care exist ntre somn i afectivitate. Citron este gena care conine informaia pentru Citron-kinaz, o protein care intervine n procesele de citokinez neuronal n fazele embrionare ale formrii SNC. Este localizat la nivelul 12q24 [45]. GCHI (GTP Cyclo-Hydrolaza I) este gena situat la nivelul 14q22.2. Ea codific structura enzimei cu acelai nume, o enzim cu rol limitant n biosinteza BH4 (tetrahidrobiopterina), un cofactor ce intr n structura tirozinei i a triptofan-hidroxilazei. Dup cum este cunoscut, tirozina i triptofan-hidroxilaza intervin, la rndul lor, n biosinteza unor hormoni i neurotransmitori precum dopamina, noradrenalina, adrenalina i serotonina [46]. Deficitul de tetrahidrobiopterin n geneza simptomelor depresive este deja bine cunoscut n psihopatologia biologic. Determinri foarte precise au artat c nlocuirea guaninei (G) cu timina (T) la nivelul unui singur nucleotid din perechea de baze situat n poziia 959 pb determin modificarea codonului ATG n ATT. S-a observat c noua alel format, coninnd caractere anormale, are o putere de penetrare n populaie mai mare dect alela normal. MLC1 este o gen care codific un transportor membranar, care are aceeai denumire cu boala neurologic pe care o produce: megalencefalitic leucoencefalopatia cu cistis subcortical tip 1. Gena este situat pe banda 3 a regiunii 1 de pe braul lung al cromozomului 22, iar modalitatea prin care influeneaz afectivitatea nu este nc descifrat [47]. GABRA5 este o gen amplasat la nivelul 15q11-q13), care conine informaia pentru o protein ce reprezint una dintre cele cinci subuniti ale canalului-receptor pentru acidul gammaaminobutiric (GABA). O alterare a acestei subuniti face ca influxul ionilor de clor s fie stopat, membrana neuronilor aflndu-se astfel ntr-o stare de continu excitaie, specific strilor maniacale [48]. BCR (Breakpoint Cluster Region) este o gen situat pe cromozomul 22 (22q11), care formeaz prin translocaie cu gena ABL (Abelson Leukemia) de pe cromozomul 9 un complex bcrabl. Noul complex genic codeaz o tirozin-kinaz anormal care scap de sub controlul normal al citokinelor citoplasmatice. n felul acesta, tirozinkinaza anormal favorizeaz proliferarea anarhic a celulelor cu turnover rapid (celulele mieloproliferative) i modific rspunsul neuronal la factorii de stress [49]. NAPG (N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment Protein, Gamma) este o gen cu localizare pe cromozomul 18 (18p11). Ea codific proteina SNAP-25 (proteina asociat sinaptosomilor de 25 kD), una din componentele de baz ale aparatului de transport membranar i un element esenial n procesul de fuziune al membranei presinaptice cu membrana veziculelor sinaptice din timpul expulzrii neuromediatorului n fanta sinaptic. Modificarea unui singur aminoacid din cei 312 ct conine proteina SNAP-25 provoac diminuarea eliberrilor de neurotransmitori n fanta sinaptic, inclusiv al celor implicai n geneza tulburrilor afective: serotonina, noradrenalina, dopamina [50]. Cele mai recente studii axate pe genetica tulburrilor afective au artat c pentru a se putea stabili o corelaie precis, sunt necesare, n continuare, investigaii pentru genele: TPRM2 (21q22.3), GPR50 (Xq28), Citron (12q24), CHMP1,5 (18p11.2), GCHI (14q22-24), MLC1 (22q13), GABRA5 (15q11-q13), BCR (22q11) i NAPG (18p11). La acest grup, pot fi adugate genele BmaL1, TIMELESS, PERIOD3, CLOCK, gene cu rol n reglarea ciclului circadian [51-55]. Analiza expresiilor genice pentru PDLM5, somatostatina i mutaiile genei mDNA 3243, a stabilit c, ntr-adevr, acestea produc cu certitudine tulburarea afectiv bipolar. Un alt grup de gene sunt responsabile pentru transmiterea susceptibilitii pentru schizofrenii i tulburrile afective. Din acest grup de gene, fac parte: DAOA, DISC1, NRG1 i Dysbindina. CONCLUZII Studiile genetice au dovedit c unele gene sunt, cu certitudine, implicate n dezvoltarea proceselor psihotice afective i schizofrenice. Genele sigur responsabile sunt: NRG1, Dysbindina, DISC 1, COMT, G72, BDNF i RGS4. Psihozele se transmit urmailor pe cale ereditar, riscul fiind

Genetic i afectivitate

91

maxim la gemenii monozigoi i scznd apoi progresiv la cei dizigoi i la rudele de gradul I. nelegerea mecanismelor neurobiologice prin care genele respective reuesc s declaneze dezvoltarea procesului psihotic nu este dect parial elucidat, datorit complexitii interaciunilor care se realizeaz la nivel cerebral n tentativa de echilibrare permanent a balanei sistemelor de neurotransmisie, precum i datorit complexitii interaciunilor dintre factori neurobiologici cerebrali i factorii psihologici i sociali. Genele responsabile de reactivitatea afectiv-emoional pot fi considerate a fi aceleai cu cele implicate n psihopatologia afectivitii, ns n varianta lor normal, fiziologic, afectivitatea este rezultatul activitii armonioase a unui complex de gene, aflate permanent sub influena factorilor din mediul intern i extern.
BIBLIOGRAFIE: 1. Goes, FS, Zandi, PP, Miao, K et al. Mood-incongruent psychotic features in bipolar disorder: familial aggregation and suggestive linkage to 2p11-q14 and 13q21-33, Am J Psychiatry (2007) 164:(2):236-247 2. Potash, JB, Willour, VL, Chiu, YF et al. The familial aggregation of psychotic symptoms in bipolar disorder pedigrees, Am J Psychiatry (2001) 158:(8):1258-1264 3. Schurhoff, F, Szoke, A, Meary, A et al., Familial aggregation of delusional proneness in schizophrenia and bipolar pedigrees, Am J Psychiatry (2003) 160:(7):1313-1319 4. Arajarvi, R, Ukkola, J, Haukka, J et al., Psychosis among "healthy" siblings of schizophrenia patients, BMC Psychiatry (2006) 6:6 5. Henn, S, Bass, N, Shields, G, Crow, TJ, DeLisi, LE., Affective illness and schizophrenia in families with multiple schizophrenic members: independent illnesses or variant gene(s)?, Eur Neuropsychopharmacol (1995) 5:(suppl): 31-36 6. Valles, V, van Os J, Guillamat, R, et al., Increased morbid risk for schizophrenia in families of in-patients with bipolar illness. Schizophr Res (2000) 42:(2):83-90 7. Yung, AR, Phillips, LJ, Yuen, HP, McGorry, PD., Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinical feature., Schizophr Res (2004) 67:(2-3):131-142 8. Cannon, TD, Cadenhead, K, Cornblatt, B et al. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America, Arch Gen Psychiatry (2008) 65:(1):28-37 9. Franzek, E, Beckmann, H. Genetic heterogenity of affective disorders. Results of a systematic twin study. Nervenarzt (1996) 67:(7):583-594 10. Cardno, AG, Rijsdijk, FV, Sham, PC, Murray, RM, McGuffin, P. A twin study of genetic relationships between psychotic symptoms, Am J Psychiatry (2002) 159:(4):539-545 11. Cardno, AG, Marshall, EJ, Coid, B, Macdonald, AM, Ribchester, TR, Davies, NJ, Venturi, P, Jones, LA, Lewis, SW, Sham, PC, Gottesman, II, Farmer, AE, McGuffin, P, Reveley, AM, Murray, RM: Heritability estimates for psychotic disorders: The Maudsley Twin psychosis series. Archives of general psychiatry, ISSN 0003-990X, 1999, vol. 56,no2, pp.162-168 12. Baron, M., Genetics of schizophrenia and the new millennium: progress and pitfalls, Am J Hum Genet (2001) 68:(2):299-312 13. Harrison, PJ, Weinberger, DR., Schizophrenia genes, gene expression, and neuropathology: on the matter of their convergence, Mol Psychiatry (2005) 10::40-68 14. Owen, M, Williams, N, O'Donovan, M., The molecular genetics of schizophrenia: new findings promise new insights, Mol Psychiatry (2003) 9::14-17 15. Lewis, CM, Levinson, DF, Wise, LH, et al. Genome scan meta-analysis of schizophrenia and bipolar disorder, part II: schizophrenia. Am J Hum Genet (2003) 73:(1):34-48 16. Berrettini, WH., Are schizophrenic and bipolar disorders related? A review of family and molecular studies, Biol Psychiatry (2000) 48:(6):531-538 17. Segurado, R, Detera-Wadleigh, SD, Levinson, DF et al., Genome scan meta-analysis of schizophrenia and bipolar disorder, part III: bipolar disorder, Am J Hum Genet (2003) 73:(1):49-62 18. Badner, JA, Gershon, ES., Meta-analysis of whole-genome linkage scans of bipolar disorder and schizophrenia, Mol Psychiatry (2002) 7:(4):405-411 19. Bramon, E, Sham, PC., The common genetic liability between schizophrenia and bipolar disorder: a review. Curr Psychiatry Rep (2001) 3:(4):332-337 20. Sklar, P, Gabriel, SB, McInnis, MG et al., Family-based association study of 76 candidate genes in bipolar disorder: BDNF is a potential risk locus. Brain-derived neutrophic factor, Mol Psychiatry (2002) 7:(6):579-593 21. Ekelund, J, Hovatta, I, Parker, A et al., Chromosome 1 loci in Finnish schizophrenia families, Hum Mol Genet (2001) 10::1611-1617

92

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

22. Ekelund, J., Hennah, W., Hiekkalinna T. et al., Replication of 1q42 linkage in Finnish schizophrenia pedigrees, Mol Psychiatry (2004) 9:(11):1037-1041. 23. Millar, JK, Wilson-Annan, J.C., Anderson, S et al., Disruption of two novel genes by a translocation cosegregating with schizophrenia, Hum Mol Genet (2000) 9::1415-1423 24. Egan, MF, Goldberg, TE, Kolachana, B.S. et al., Effect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophrenia, Proc Natl Acad Sci U S A (2001) 98:(12):6917-6922 25. Shifman, S., Bronstein, M., Sternfeld, M. et al., A highly significant association between a COMT haplotype and schizophrenia, Am J Hum Genet (2002) 71:(6):1296-1302 26. Malhotra, A.K., Kestler, L.J., Mazzanti, C.M., Bates, J.A., Goldberg, T., Goldman, D. A., Functional polymorphism in the COMT gene and performance on a test of prefrontal cognition, Am J Psychiatry (2002) 159::652-654. 27. Bray, N.J., Buckland, P.R., Owen, M.J., O'Donovan, M.C., Cis-acting variation in the expression of a high proportion of genes in human brain, Hum Genet (2003) 113::149-153 28. Funke, B, Finn, CT, Plocik, AM et al., Association of the DTNBP1 locus with schizophrenia in a U.S. population, Am J Hum Genet (2004) 75:(5):891-898 29. Numakawa, T., Yagasaki, Y., Ishimoto, T. et al., Evidence of novel neuronal functions of dysbindin, a susceptibility gene for schizophrenia, Hum Mol Genet (2004) 13:(21):2699-2708 30. Schwab, S.G., Knapp, M, Mondabon, S. et al., Support for association of schizophrenia with genetic variation in the 6p22.3 gene, dysbindin, in sib-pair families with linkage and in an additional sample of triad families, Am J Hum Genet (2003) 72:(1):185-190 31. Straub, R.E., Jiang, Y., MacLean, C.J. et al. Genetic variation in the 6p22.3 gene DTNBP1, the human ortholog of the mouse dysbindin gene, is associated with schizophrenia, Am J Hum Genet (2002) 71::337-348 32. Williams, N.M., Preece, A., Morris, D.W. et al., Identification in 2 independent samples of a novel schizophrenia risk haplotype of the dystrobrevin binding protein gene (DTNBP1), Arch Gen Psychiatry (2004) 61::336-344. 33. Corfas, G., Roy, K., Buxbaum, J., Neureguline 1-erbB signaling and the molecular/cellular basis of schizophrenia, Nat Neurosci (2004) 7:(6):575-580 34. Hall, D, Gogos, J.A., Karayiorgou, M., The contribution of three strong candidate schizophrenia susceptibility genes in demographically distinct populations, Genes Brain Behav (2004) 3::240-248 35. Petryshen, T.L., Middleton, F.A., Kirby, A. et al., Support for involvement of neuregulin 1 in schizophrenia pathophysiology, Mol Psychiatry (2005) 10::366-374 36. Stefansson, H., Sarginson, J., Kong, A. et al., Association of neuregulin 1 with schizophrenia confirmed in a Scottish population, Am J Hum Genet (2003) 72::83-87 37. Tosato, S., Dazzan, P., Collier, D., Association between the neuregulin 1 gene and schizophrenia: a systematic review, Schizophr Bull (2005) 31:(3):613-617 38. Chen, Y.S., Akula, N., Detera-Wadleigh, S.D et al., Findings in an independent sample support an association between bipolar affective disorder and the G72/G30 locus on chromosome 13q33, Mol Psychiatry (2004) 9::87-92 39. Geller, B., Badner, J.A., Tillman, R., Christian, S.L., Bolhofner, K., Cook, E.H., Jr., Linkage disequilibrium of the brain-derived neurotrophic factor Val66Met polymorphism in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype, Am J Psychiatry (2004) 161:(9):1698-1700 40. Neves-Pereira, M., Mundo, E., Muglia, P., King, N., Macciardi, F., Kennedy, J.L., The brain-derived neurotrophic factor gene confers susceptibility to bipolar disorder: evidence from a family-based association study, Am J Hum Genet (2002) 71:(3):651-655 41. Macgregor, S., Visscher, P.M., Knott, S.A. et al., A genome scan and follow-up study identify a bipolar disorder susceptibility locus on chromosome 1q42, Mol Psychiatry (2004) 9:(12):1083-1090 42. Green, E.K., Raybould,. R, Macgregor, S. et al., The schizophrenia susceptibility gene, Neuregulin 1 (NRG1), operates across traditional diagnostic boundaries to increase risk for bipolar disorder, Arch Gen Psychiatry (2005) 62:(6):642-648 43. Xu, C., Macciardi, F., Li, P.P. et al., Association of the putative susceptibility gene, transient receptor potential protein melastatin type 2, with bipolar disorder, Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet (2006) 141:(1):36-43. 44. Thomson, P.A., Wray, N.R., Thomson, A.M. et al., Sex-specific association between bipolar affective disorder in women and GPR50, an X-linked orphan G protein-coupled receptor, Mol Psychiatry (2005) 10:(5):470-478 45. Lyons-Warren, A., Chang, J.J., Balkissoon, R. et al., Evidence of association between bipolar disorder and Citron on chromosome 12q24, Mol Psychiatry (2005) 10:(9):807-809 46. Kealey, C., Roche, S., Claffey, E., McKeon, P., Linkage and candidate gene analysis of 14q22-24 in bipolar disorder: support for GCHI as a novel susceptibility gene, Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet (2005) 136:(1):75-80 47. Verma, R., Mukerji, M., Grover, D. et al., MLC1 gene is associated with schizophrenia and bipolar disorder in Southern India, Biol Psychiatry (2005) 58:(1):16-22 48. Otani, K., Ujike, H., Tanaka, Y. et al., The GABA type A receptor alpha5 subunit gene is associated with bipolar I disorder, Neurosci Lett (2005) 381:(1-2):108-113 49. Hashimoto, R., Okada, T., Kato, T. et al., The breakpoint cluster region gene on chromosome 22q11 is associated with bipolar disorder, Biol Psychiatry (2005) 57:(10):1097-1102

Genetic i afectivitate

93

50. Weller, A.E., Dahl, J.P., Lohoff, F.W., Ferraro, T.N., Berrettini, W.H., Analysis of variations in the NAPG gene on chromosome 18p11 in bipolar disorder, Psychiatr Genet (2006) 16:(1):3-8 51. Nievergelt, C.M., Kripke, D.F., Barrett, T.B. et al., Suggestive evidence for association of the circadian genes PERIOD3 and ARNTL with bipolar disorder, Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet (2006) 141:(3):234-241 52. Benedetti, F., Serretti, A., Colombo, C. et al., Influence of CLOCK gene polymorphism on circadian mood fluctuation and illness recurrence in bipolar depression, Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet (2003) 123:(1):23-26. 53. Benedetti, F., Dallaspezia, S., Fulgosi, M.C. et al., Actimetric evidence that CLOCK 3111 T/C SNP influences sleep and activity patterns in patients affected by bipolar depression, Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet (2007) 144:(5):631-635 54. Lamont, E.W., Legault-Coutu, D., Cermakian, N., Boivin, D.B., The role of circadian clock genes in mental disorders. Dialogues Clin Neurosci (2007) 9:(3):333-342. 55. McClung, C.A., Clock genes and bipolar disorder: implications for therapy, Pharmacogenomics (2007) 8:(9):1097-1100

V. SIMIONESCU medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai I. HAULIC Prof. univ. dr., Universitatea de Medicin Gr. T. Popa Iai Gioconda DOBRESCU Prof. univ. dr., Universitatea de Medicin Gr. T. Popa Iai Oana Cristina ZAHARIA Roxana SIMIONESCU student an VI, Universitatea de Medicina Gr. T. Popa Loredana Maria BELCEANU medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai D.G. LUPU

PARTICULARITI CLINICO-EVOLUTIVE ALE DEPRESIEI REFRACTARE MELANCOLICE

Gh. CRUU, M. CRUU
Abstract: This article contains psychopathological aspects of melancholic depression, resistant for the therapy, insisting on the importance of the early diagnosing and proper treatment. In this research have been elaborated therapeutic strategies, which consisted from evaluating of risk factors, choosing of the favourable therapeutic option for correct evaluation of the evolution, avoiding of both diagnostic and medication mistakes, and the association with psychodynamic psychotherapy. Key words: resistant depression, antidepressant therapy, psychodynamic psychotherapy.

Actualitatea temei Una din problemele actuale ale contemporaneitii sunt afeciunile depresive, condiionate de extinderea lor larg n toate pturile sociale, afectarea persoanelor active i apte pentru munc (1, 2). Depresia este o grav suferin cronic cu o frecven relevant n populaia de pe toate continentele. Actualmente, depresia unipolar major ocup unul din primele locuri printre cele mai frecvente cauze de dizabilitate i invalidizare a populaiei (3, 4). n concepia tiinific despre depresie, persist nc numeroase probleme controversate, inclusiv n domenii att de importante, cum ar fi etiopatogenia i tratamentul. Indiferent, ns, de performanele tiinifice, de numeroasele elaborri n farmacognozia i farmacoterapeutica depresiei, de efectele redutabile ale mai multor remedii moderne, suferina persistent a persoanei marcate de depresie rmne o problem mereu actual, care preocup nu doar serviciile medicale abilitate, ci i multe alte instituii i departamente cu obligaiuni sociale, care au de soluionat situaii din cele mai dificile legate de reabilitarea i reinseria social a unui contingent foarte divers ca vrst i orientare profesional. Cheltuielile financiare enorme n tratamentul acestor bolnavi, riscul nalt de dezvoltare al complicaiilor, cauzate de administrarea ndelungat a antidepresivelor explic necesitatea elaborrii unui complex de msuri de reabilitare adecvate cu aplicarea mai frecvent a diferitor metode de psihoterapie (5, 6). Crete i numrul subiecilor cu depresie refractar la medicaie, datorit modificrilor psihosociale rapide generatoare de situaii stresante creterii morbiditii prin boli cronice etc. (7, 8, 9) Scopul lucrrii Evaluarea particularitilor clinico-evolutive ale depresiei rezistente melancolice i elaborarea strategiilor de tratament ale acesteia. Material i metode Au fost luai n studiu 214 bolnavi, cu tulburri depresive rezistente, asistai n Clinica de Psihiatrie, Chiinu, 107 de pacieni lot baz, care au beneficiat de tratament complex psiho- i farmacoterapeutic i 107 de subieci lot control, care au urmat numai tratament medicamentos.

Particulariti clinico-evolutive ale depresiei refractare melancolice

95

Rezultate obinute n Doliul i melancolia, S. Freud (10) menioneaz c melancolia se remarc, din punct de vedere psihic, printr-o indispoziie foarte dureroas, printr-o anulare a interesului pentru lumea exterioar, prin pierderea capacitii de a iubi, prin inhibarea oricrei performane i prin deprecierea ncrederii n sine, depreciere ce se manifest prin reprouri i insulte fcute siei i care ajunge chiar la o ateptare delirant a pedepsei. Criteriile de diagnostic pentru depresia major de tip melancolic se sprijin pe prezena a cel puin cinci din urmtoarele elemente eseniale: pierderea interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; lipsa reactivitii la stimulii plcui n mod uzual; trirea depresiv este, de regul, mai intens dimineaa; trezirea matinal; lentoarea sau nelinitea psihomotorie; anorexie semnificativ sau pierdere; nici o perturbare semnificativ de personalitate anterioar episodului depresiv major; unul sau mai multe episoade depresive majore, urmate de recuperarea complet sau aproape complet; rspunsuri bune anterioare la terapia antidepresiv, somatic, specific i adecvat (de exemplu, tri- i tetraciclice, convulsioterapie, litiu). Att n lotul de baz, ct i n cel de control, fenomenologia psihopatologic psihotic a fost dominat de o trire trist i dureroas, cu tulburri de percepii n form de voci acuzatoare, idei delirante de culpabilitate, de ruin, de influen i de posedare diabolic, hipocondriace, de negaie, de persecuie. Aceste idei sunt totdeauna dominate de o tonalitate afectiv dureroas, dar i printr-o inhibiie motorie excesiv, negativism, uneori mutism. Vrsta medie a subiecilor n grupa de baz a fost de 46, 64 +1, 26 ani, iar n cea de control de 46, 50+ 0, 99, ceea ce din punct de vedere statistic este nesemnificativ (p>0,05). Un loc important n meninerea rezistenei la bolnavii studiai l joac comorbiditatea n timpul bolii, att cu diferii factori nocivi, ct i cu afeciuni psihiatrice.
Distribuia subiecilor n raport de comorbiditi n timpul bolii ale depresiei rezistente melancolice este redat n tabelul N 1.

Parametri
Da Nu Da Nu Da Nu

Lotul de baz abs %

77 30 72 35 18 89 71, 96 28,04 67, 29 32,71 16, 82 83,18

Lotul martor abs %

53 54 45 62 17 90 49, 53 50,47 42, 06 57,94 15, 89 84,11

X2

Patologie somatic Deficien organic cerebral Intervenii chirurgicale

11,29 13,75 0,03

p<0,01 P<0,001 p>0,05

Distribuia subiecilor n raport de comorbiditi psihiatrice n timpul bolii ale depresiei rezistente melancolice este redat n tabelul N2 Parametri Lotul de baz Lotul martor X2 P

Utilizarea substanelor psihoactive

Tulburare de personalitate Tulburare obsesivo-compulsiv

Da Nu
Da Nu Da

abs 19 88
32 75 18

% 17, 76 82,24
29, 91 70,09 16, 82

abs 18 89
14 93 20

% 16, 82 83,18
13, 08 86,92 18, 69

0,03
8,98

p>0,05
p<0,01

96 Parametri Nu Da Nu Da Lotul de baz

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV Lotul martor X2 0,13 0,08 11,15 P p>0,05 p>0,05 p<0,01

abs
Tulburare anxioas Tulburare de stres posttraumatic 89 7 100 24

%
83,18 6, 54 93,46 22, 43

abs
87 6 101 47

%
81,31 5, 61 94,39 43, 93

Nu

83

77,57

60

56,07

Durata medie a bolii a subiecilor n grupa de baz a fost de 11, 62 0,99 ani, iar n cea de control de 14, 11 0,67 ani, ceea ce din punct de vedere statistic este semnificativ (p<0,05). Numrul de episoade anterioare al subiecilor n grupa de baz a fost de 7,26 0,65, iar n cea de control de 6,17 0,36, ceea ce din punct de vedere statistic este nesemnificativ (p>0,05). Modul de debut mai frecvent al episodului depresiv rezistent att n lotul de baz, ct i n cel de control este brusc 84 cazuri, 78,50%, n primul caz, i 79 cazuri, 73,83% - n al doilea caz. Debutul insidios n lotul de baz s-a observat n 23 cazuri, 21,50% i 28 cazuri, 26,17% n cel de control, ceea ce din punct de vedere statistic este nesemnificativ (x2 =0,64, p>0,05).
Distribuia situaiilor psihotraumatizante la manifestarea episodului depresiv refractar melancolic este redat n tabelul N3. Parametri Lotul de baz abs Absena situaiilor Personale Profesionale Situaii personale i profesionale asociate 28 60 8 15 % 26,17 56,07 7,48 10,28 Lotul martor abs 25 50 17 11 % 23,36 46,73 15,89 14,02 X2 P

4,93

p>0,05

Figura 1. Distribuia situaiilor psihotraumatizante la manifestarea episodului depresiv refractar melancolic

Situaii psihotraumatizante la manifestarea EDRM
60 40 20 0 lot de baz

3 8

4 15

28 60

lot de control 25 50 17 11 1. absena situaiilor 2. personale 3. profesionale 4. mixte

Particulariti clinico-evolutive ale depresiei refractare melancolice Distribuia subiecilor n raport de factori ai terapiei neadecvate, aplicate anterior n cazul depresiei rezistente melancolice este redat n tabelul N4

97

Parametri nceput tardiv Doze neadecvate Anulare precoce Lipsa complianei Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu

Lotul de baz Lotul martor abs % abs % 50 46,70 33 30,84 57 53,27 74 69,16 73 34 31 76 71 36 68,22 31,78 28,97 71,03 66,36 33,64 40 67 37 70 70 37 37, 38 62,62 34,58 65,42 65,42 34,58

X2 5,69 20,42 0,78 0,02

P p<0,05 p<0,001 p>0,05 p>0,05

Figura 2. Factori ai terapiei neadecvate, aplicate anterior n ambele loturi (lotul de baz i martor)
Factori ai terapiei neadecvate, aplicate anterior

500

0 lipsa complianei anulare precoce

1 71 31

2 70 37

Legend. 1- lot baz; 2- lot control.

Dinamica modificrii scorurilor conform scalelor de evaluare n ambele loturi pe parcursul perioadei de observare n cazul depresiei rezistente melancolice este redat n tabelul N5
Lotul de baz (n=107) Parametrii evaluai Prima examinare Prima examinare A doua examinare HAMD HAMD Beck MADRS HAMD Beck MADRS HAMD Beck MADRS HAMD Beck MADRS Mm 28, 24 0, 26 28, 24 0, 26 38, 64 0, 31 45, 98 0, 29 22, 21 0, 20 27, 15 0, 26 31, 45 0, 32 13, 67 0, 12 16, 43 0, 19 19, 36 0, 17 7, 11 0, 90 9, 15 0, 12 11, 43 0, 14 Mm 25, 08 0, 36 25, 08 0, 36 32, 46 0, 34 39, 68 0, 22 19, 39 0, 30 22, 83 0, 33 27, 80 0, 33 12, 97 0, 24 15, 34 0, 26 18, 64 0, 29 7, 75 0, 25 9, 75 0, 26 12, 01 0, 24 Lotul de control (n=107) P p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p>0,01 p<0,001 p<0,05 p>0,01 p<0,05 p<0,05

A treia examinare

A patra examinare

98

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Figura 3. Modificri ale scorurilor fa de debutul studiului n ambele loturi (lotul de baz i martor)

Modificarea medie a scorurilor fa de debutul studiului

50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 Ex1 Ex2 Ex3 Ex4 HAMD Baza Beck Baza MADRS Baza HAMD Control Beck Control MADRS Control

Intervenia terapeutic n aceste cazuri are ca obiectiv tratamentul simptomelor depresive. Alegerea metodelor terapeutice s-a fcut n funcie de fondul etiopatogenetic, de asocierea de alte suferine organice sau psihice, cu indicarea medicamentelor n cazul bolilor concomitente, combinnd metodele biologice i cele psihologice. Terapia s-a nceput cu intervenii medicamentoase i psihoterapeutice, n asociere cu neuroleptice. Am folosit antidepresive eficiente i sigure, cu care sau obinut rezultate bune i n trecut, folosind antidepresivul n doz adecvat, de-a lungul unei perioade corespunztoare, evalund eficiena. n caz de ineficien terapeutic, am schimbat antidepresivul. Ca prim antidepresiv am utilizat clomipramina n perfuzii, n combinaie cu venlafaxina. n cazul unui rezultat puin semnificativ dup 4-5 sptmni, am recurs la terapia de augmentare prin completarea tratamentului cu timostabilizatoare. Terapia depresiilor nu poate fi conceput fr o psihoterapie adecvat. Am preferat metoda clasic dinamic, psihoterapia psihanalitic. Dup prelucrarea psihoterapeutic a suferinelor depresivului, viaa interioar devine mai bogat, ca i capacitatea de empatie, se dezvolt Eul. Psihoterapia a diminuat vulnerabilitatea personalitii fa de depresie, a dezvoltat sistemul relaional social. n cursul psihoterapiilor, s-au produs modificri n elementele structurilor cognitive depresive, care au oferit o protecie fa de urmtorul episod. Pe parcursul psihoterapiei am luat n considerare i riscul suicidar, care poate fi evideniat n cursul terapiei. Concluzii: n urma efecturii studiului clinic, au fost evideniai urmtorii factori de risc pentru rezistena terapeutic a pacienilor: 1. Premorbidul nevrotic 2. Debutul tardiv al depresiei 3. Pierderea suportului social 4. Antecedente depresive prelungite 5. Coexistena comorbiditii cu alte afeciuni i evenimente stresante de via.

Particulariti clinico-evolutive ale depresiei refractare melancolice

99

BIBLIOGRAFIE: 1. Nierenberg, A. A., Whit, K., What next? A review of pharmacologic strategies for treatment resistant depression., Psychopharm Bull; 26: 429-460, 1990 2. Thase, M. E., Kupfer, D. J., Characteristics of treatment- resistant depressio,. In: Zohar J, Belmaker R. H., eds. Treatind resistant depressions. Depression in press 19-26, 1996 3. Young, AH., (2001)., Recurrent unipolar depression requires prolonged treatment, British Journal of Psychiatry, 178, 294-295 4. Alliaire, JF., Practical considerations in initial treatment, LEncephale 1995 Mar, 21 Spec No 2, pp. 23-9 5. Kielholz, P., Treatment for therapy-resistant depression // Psychopatology.-1986.-V.19.-P.2 6. Laux, G., Konig, W., Infusionstherapie bei Depressionen // Hippokrates, Stuttgart.-1987.- 96 S 7. Kupfer, D. J., Long- term treatment of Depression. J Clin Psychiatry; 52 (Suppl): 28-34, 1991. 8. Hardy, P., Feline, A. Les depressions resistantes // Sem. Hop. Paris. -1986.-64.-36-37.-P. 2421-2424 9. Schulte, W., Kliniche Erfahrungen uber das Herausgeraten aus der melancholischen Phase // Das depressive Syndrom.- Urban und Schweizenberg.-Munchen.-1969.-S. 150-156. 10. Freud, S. (2004), Doliu i melancolie. Psihologia incontientului, opere, vol. III, p. 171-189

Gh. CRUU Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemieanu, Chiinu M. CRUU Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemieanu, Chiinu

REEVALUAREA BOLNAVILOR PSIHICI NCADRAI LA ART. 114 COD PENAL PRIN EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC PERIODIC
Gabriel MIHALACHE, Camelia BUHA, Carmen GHILEA
Abstract: In the district of Bihor exists one of the 5 psychiatric institutions from Romania that hospitalize patients framed by the medical safety measure in the Article no. 114 from the Criminal Code. This institution is located in the town called Stei, ex-dr. Petru Groza and gathers patients from several districts like: Sibiu, Satu-Mare, Salaj, Maramures, Brasov, Bihor, Cluj, Arad, Harghita, Mure, Covasna, Alba, Bistria, etc. Now, the institution hospitalize a no. of 160 patients, from which 25 are women and 135 are men. The present legislation foresee that all the patients must be periodical revaluated, once every 6 months, in order to evaluate their mental condition. The legislation is unclear, because it does not mention a specific method in which the revaluations must be proceeded. The authors present their experience in this field; all these patients are evaluated in committees and, based on the results, they are being framed by the Art. no. 114 Criminal Code or other steps for the improvement of their condition are being made. The particularities of this type of evaluation are mentioned; even if it generally respects the methodology of a standard forensic psychiatric evaluation, it has a totally different content and most of all different conclusions than the standard one. At the end of their study, the authors present in several charts and schedules the results of their evaluations: first of all the establishment of a new medical diagnosis, then the existence judgment or the lack of it and in the end the proposal of a new criminal frame. Key words: forensic psychiatric evaluation, legislation, Article no. 114 Criminal Code.

Expertiza medico-legal psihiatric ocup un loc aparte n activitatea oricrui serviciu de medicin legal. Sunt ns doar cteva localiti n ar, unde exist spitale cu profil special de psihiatrie, n care se afl internai bolnavi crora li se aplic msurile de siguran medical prevzute de art. 114 C.P. ntre acestea, este i Spitalul din tei, jud. Bihor. Medicilor legiti din judeele respective le revine o sarcin n plus, deoarece legislaia actual prevede c este obligatorie evaluarea pacienilor din aceste spitale, din punct de vedere al evoluiei strii lor de sntate, de dou ori pe an. Aceast evaluare se face prin expertiz medico-legal psihiatric. Avem o mare experien ntins pe parcursul a mai bine de 20 ani, n acest domeniu, i intenionm, prin aceast lucrare, s mprtim colegilor o parte din ea. De-a lungul anilor, numrul mediu al pacienilor aflai sub incidena art. 114 C.P. de la Spitalul de Psihiatrie din tei a fost de 160 pacieni, brbai i femei, cu un raport de 5:1 ntre brbai i femei. Pacienii de la acest spital provin din urmtoarele judee: Sibiu, Satu-Mare, Slaj, Maramure, Braov, Cluj, Alba, Arad, Covasna, Harghita, Mure, Bistria i Bihor. Ei au fost expertizai pn acum, atunci cnd a intrat n discuie propunerea de nlocuire a msurilor de siguran prevzute de art. 114 C.P. cu cele prevzute de art. 113 C.P. sau, cnd s-a apreciat ca oportun sistarea aplicrii msurilor de siguran medical. Expertiza se face, n ambele situaii, la

Reevaluarea bolnavilor psihici ncadrai la Art. 114 Cod Penal

101

solicitarea pacientului, a aparintorilor sau a medicului curant. De regul, pacienii, din dorina de a pleca acas, fac cerere pentru a fi supui expertizei medico-legale psihiatrice. Responsabilitatea comisiei este foarte mare pornind, n primul rnd, de la prevederea nscris n Codul penal la art. 114: cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntr-o stare care prezint pericol pentru societate, se poate lua msura internrii ntr-un institut medical de specialitate, pn la nsntoire. Nu este locul i momentul ca s teoretizm aici despre ce nseamn nsntoire a unei afeciuni psihice, de regul, grav, care a condus la pierderea discernmntului, respectiv la aplicarea msurilor de siguran prevzute la art. 114 C.P. Legiuitorul folosete ns, tranant, expresia vindecat i, din acest motiv, la modul teoretic, marea majoritate a pacienilor bolnavi psihici aflai sub prevederile art. 114 C.P. ar trebui s rmn toat viaa lor internai n spital. n realitate, nu se ntmpl aa, deoarece comisia de expertiz medico-legal psihiatric ia n considerare ameliorarea semnificativ a strii de sntate a pacientului dovedit, n primul rnd, prin evoluia clinic i compliana la tratament. La aceste prime aspecte, se mai adaug i altele, printre care, pe primul loc, se afl suportul social de care va beneficia bolnavul dup plecarea sa din spital. Dei nu este rolul membrilor comisiei s tie care va fi soarta pacientului din momentul n care acesta prsete spitalul, noi ncercm s ne-o imaginm bazndu-ne pe cteva realiti: n F.O. a fiecrui bolnav, sunt trecute vizitele pe care acesta le primete i care dintre membrii familiei efectueaz aceste vizite; se noteaz, de asemenea, cine trimite bani sau pachete pacientului, cine-l caut la telefon, cu cine corespondeaz; se cere, fr excepie, un angajament din partea unui membru sau a mai multor membri ai familiei n care acetia s i asume, n scris, obligaia de a susine, n primul rnd, din punct de vedere material, bolnavul dup externarea sa i s urmreasc respectarea tratamentului de ctre acesta; se face propunerea, dup caz, ca pacientul s fie pus sub interdicie, atunci cnd este evident c nu-i poate administra bunurile mobile sau imobile. n esen, criteriile care conduc la propunerea nlocuirii msurilor de siguran prevzute de art. 114 C.P., cu cele prevzute de art. 113 C.P. sunt urmtoarele : dispariia simptomatologiei de tip psihotic; compliana bun sau foarte bun la tratament; adaptarea i participarea pacientului la un program de reinserie social; comportamentul general al pacientului, n cursul spitalizrii, fa de personal i fa de ceilali bolnavi; prezena unuia sau a mai multor angajamente din partea familiei, care pot sugera c va avea un suport social corespunztor; o anchet social de la o instituie abilitat efectuat la domiciliul pacientului care s releve condiiile de care va beneficia acesta dup externare. Toate cele de mai sus trebuie s se regseasc n cuprinsul i concluziile expertizei medicolegale psihiatrice efectuate n spitalul de psihiatrie. Este evident c aceast expertiz, din punct de vedere metodologic, trebuie s cuprind toate componentele unei expertize medico-legale psihiatrice obinuite, dar ea are foarte multe particulariti care o deosebesc, n fond, substanial, de expertiza care a dus la internarea pacientului n spitalul de psihiatrie, respectiv la aplicarea prevederilor art. 114 C.P. Aceste deosebiri sunt: diagnosticul afeciunii psihiatrice trebuie s fie, evident, altul dect cel din prima expertiz, adic trebuie s dovedeasc ameliorarea semnificativ a strii de sntate sau chiar vindecarea pacientului. Este vorba, de fapt, despre a dovedi i a putea susine cu criterii obiective c bolnavul a avut o astfel de evoluie sub tratament, nct la momentul prsirii spitalului, potenialul de periculozitate social a acestuia, din cauza afeciunii psihice, este foarte mic sau absent. referirile la discernmntul pacientului nu mai au foarte mare relevan deoarece aprecierea discernmntului, respectiv a responsabilitii sau a iresponsabilitii, este obiectivul expertizei iniiale, care a condus la internarea pacientului n spital. Logic ar fi ca, la externare, respectiv la nlocuirea msurilor de siguran medical, pacientul s aib discernmnt, dar, cu toii tim c, n realitate, nu este ntotdeauna aa i, din acest motiv, este bine s nici nu ne mai referim la el;

102

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n cuprinsul expertizei, i chiar n concluzii, trebuie fcute recomandri foarte clare referitoare la tratament i la regimul de via deoarece, de regul, trecerea se face de la art. 114 C.P. la art. 113 C.P. care prevede: dac fptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicrii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substane, prezint pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta n mod regulat la tratament medical pn la nsntoire... Cnd persoana fa de care sa luat aceast msur nu se prezint regulat la tratament, se poate dispune internarea medical. Este limpede deci, c suportul social al pacientului, adic faptul c cineva din familie i poate oferi un domiciliu i mai ales l poate supraveghea s urmeze tratamentul i s nu bea alcool este absolut necesar, deoarece, n alte condiii, pacientul se va ntoarce foarte repede n spital, n cel mai bun caz din cauza neprezentrii la tratament i n cel mai ru caz pentru c a comis noi fapte antisociale grave. O particularitate n plus a acestui gen de expertiz care confer i un mare avantaj este faptul c cei doi medici psihiatri, care fac parte din comisie sunt, de fapt, medicii curani ai pacientului, respectiv medici din spitalul unde pacientul este internat. Este evident faptul c aceast situaie este avantajoas, benefic expertizei, deoarece medicii n cauz sunt cei care pot s gireze, graie faptului c trateaz i urmresc bolnavul ani de zile, despre evoluia sa, inseria n activitatea de spital, compliana la tratament, perioadele de decompensare cu simptomatologia respectiv. Marele volum de informaii nemedicale de care, iat, avem nevoie ne sunt furnizate de ctre juristul i asistentul social, ambii angajai ai spitalului de psihiatrie, care trebuie s participe, nemijlocit, la expertiz i s furnizeze, pe baza investigaiilor lor specifice, date reale, concludente i utilizabile. Propunem ca aceste dou persoane s fie nominalizate, cu nume i funcie, n preambulul expertizei medico-legale psihiatrice. Obligativitatea de a evalua periodic, adic de dou ori pe an, pe toi bolnavii internai, necesit un foarte mare volum de munc, mai concret, n situaia Spitalului de Psihiatrie din tei, circa 320 expertize n plus pe an. La acestea se adaug cele pe care, aa cum am artat mai sus, le facem la solicitarea oficial a parchetului, cnd mecanismul de efectuare a expertizei a fost declanat de ctre pacient. Noi nu am gsit nc, o modalitate legal, ca aceste expertize s fie pltite i cu att mai mult, se pare c nu vom gsi sursa de plat pentru aproximativ cele 320 de expertize/an efectuate n plus fa de cele efectuate pn acum. Primul criteriu de calitate al acestui gen de expertiz trebuie s fie urmtorul : bolnavul nu se va mai ntoarce niciodat n spital, deci nu va mai comite fapte antisociale care s-l pun n situaia de a se afla sub incidena art. 114 C.P. Expertiza medico-legal psihiatric efectuat pacienilor aflai sub incidena art. 114 C.P. trebuie deci structurat pe trei axe: axa medical (diagnostic, evoluia simptomatologiei, tratament); axa social (suport familial, mijloace de trai, reluarea profesiei de baz, reintegrare); axa juridic (responsabilitate, iresponsabilitate, potenial infractogen, msuri de siguran medical, suspendarea msurilor de siguran medical). Bazndu-ne pe considerentele teoretice mai sus amintite, noi am efectuat n perioada 1 ianuarie 2007 30 iulie 2008 un numr de 235 de expertize medico-legale psihiatrice la spitalul din tei. Concluziile acestor expertize pot fi grupate n felul urmtor: ntr-un procent de 65 % cazuri, diagnosticul a rmas neschimbat i nu s-a fcut propunere de nlocuire a msurii de siguran medical ; ntr-un procent de 12 % cazuri, diagnosticul a fost schimbat datorit evoluiei favorabile a simptomatologiei i s-au declanat msurile preliminare n vederea propunerii de nlocuire a msurilor de siguran, dar aceasta nu s-a fcut nc ; ntr-un procent de 22,7 % cazuri, ndeplinindu-se toate criteriile amintite mai sus, am fcut propunerea de nlocuire a msurilor de siguran medical de la art. 114 C.P. la art. 113 C.P.; ntr-un procent de 0,3 % cazuri, s-a fcut propunerea sistrii msurilor de siguran medical. Foarte important este i un alt aspect al studiului nostru i anume: cum a fost primit n justiie propunerea de nlocuire a msurilor de siguran medical prevzute de art. 114 C.P. cu cele prevzute de art. 113 C.P. n proporie de 80 %, aceast propunere a fost nsuit, iar n situaia n

Reevaluarea bolnavilor psihici ncadrai la Art. 114 Cod Penal

103

care propunerea nu a fost nsuit, criteriul (despre care ne-am interesat) a fost urmtorul: dac ar fi fost sntos i ar fi avut discernmnt pentru fapta antisocial comis ar fi primit o pedeaps X privativ de libertate. S-a comparat perioada ct pacientul a stat n spital cu aceast perioad X i dac aceasta a fost mai mic, propunerea nu a fost nsuit. Desigur c noi, neavnd pregtirea juridic necesar, nu putem comenta aceste aspecte. n finalul acestei lucrri, propunem elaborarea unor norme metodologice de efectuare a acestui gen aparte de expertiz medico-legal psihiatric de ctre Consiliul Superior de Medicin Legal. Gabriel MIHALACHE Conf. univ. dr., medic primar legist, Facultatea de Medicin Oradea Camelia BUHA ef Lucrri, medic primar legist, Facultatea de medicin Oradea Carmen GHILEA medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie i Pentru Msuri de Siguran tei

COMORBIDITI I ASPECTE SOMATICE N SINDROMUL DEPRESIV

M. CRLAN, Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU
Abstract: It is very important to recognize organic diseases, because their treatment, at the same time with the affective diseases will make shorter the hospitalization period and will facilitate the treatment because it is known the fact that the high severity of affective disorders is associated with some somatic affections. The most frequent comorbidities are the overweight and obesity, mellitus diabetes, hyperlipaemia, cardiovascular, hepatic and renal diseases. In the medical psychiatric literature, there are some voices which consider that there is an excessive focus on some specific symptoms characteristic to major depression namely: main symptoms (depressive mood or anhedonia) along with other symptoms like insomnia, appetite reduction, fatigability, suicidal behaviour and concentration difficulties. For this reason, the possibility to diagnose a depression is bigger if the patient has psychosocial symptoms, than if he has somatic symptoms. Keywords: organic diseases, comorbidities, depression, symptoms

Importana recunoaterii bolilor organice este major, pentru c tratarea lor concomitent cu boala afectiv va scurta durata spitalizrii i va facilita tratamentul, deoarece se tie c severitatea crescut a tulburrii afective se asociaz cu prezena unor afeciuni somatice. Cele mai frecvente comorbiditi sunt supragreutatea i obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipemia, bolile cardiovasculare, hepatice, renale. Tulburarea depresiv major se asociaz n 36% din cazuri cu afeciuni somatice, ele fiind mai frecvente la persoanele vrstnice i la cele spitalizate [50% dintre depresivii vrstnici prezint concomitent boli cardiovasculare, renale, neurodegenerative (boala Parkinson), reumatologice poliartrita reumatoid)]. [1]. Diabetul zaharat este o afeciune care, de multe ori, se asociaz depresiei i altor tulburri afective. Diabeticii sunt de 2-3 ori mai predispui s fac depresie, iar severitatea acesteia se coreleaz pozitiv cu nivelul hiperglicemiei i cu prezena polineuropatiei diabetice. Procentul de 10% diabetici care prezint depresie comorbid are consecine asupra evoluiei bolii. Aceti bolnavi au un risc crescut de a face boli cardiace i accidente vasculare cerebrale. [12] Referitor la mecanismele prin care depresia i diabetul zaharat afecteaz funcionarea fizic i fiziologic nu se poate spune c exist preri unanime; se presupune c depresia diminu sntatea fizic printr-o combinare de mecanisme biologice i psihologice; modificrile imunologice i neurohormonale cresc susceptibilitatea la mbolnviri; simptomele fizice caracteristice depresiei nrutesc n timp sntatea fizic a pacientului, iar dispoziia depresiv interfereaz cu recuperarea fizic scznd aderena la tratament i acceptarea unui stil de via sntos. [13, 14] Depresia major reprezint un factor de risc pentru bolile ischemice cardiace. Cu toate acestea ea este, de cele mai multe ori, nediagnosticat i netratat la cardiaci (75%), din restul de 25% de depresii diagnosticate, doar jumtate fiind, pn la urm, tratate ca depresii comorbide. Una dintre

Comorbiditi i aspecte somatice n sindromul depresiv

105

explicaii ar fi existena unor simptome comune celor dou boli (oboseala, insomnia) i faptul c bolnavii nu descriu dect rareori, n mod spontan, simptomele depresiei [7, 8, 10]. ntr-un studiu efectuat de un grup de cercettori canadieni, s-a observat c peste 1 000 de pacieni aduli prezentau afeciuni psihiatrice ca depresia sever sau tulburrile provocate de anxietate, demonstrnd astfel c tulburrile afective erau asociate cu o mortalitate crescut. Acest risc crescut al mortalitii era cauzat n parte de suicid i de accidente, dei unele dintre aceste victime aveau o sntate precar. Dar tulburrile afective au condus i la o rat mai mare a bolilor cardiovasculare. Sintetizndu-i concluziile, autorii acestui studiu canadian al indicelui de mortalitate au observat c o persoan cu depresie se autoprezint, adesea, ca pe jumtate moart. i autorii continu afirmnd, pe bun dreptate, c n timpul perioadei de investigaii depresia prea s-i conduc pe pacieni fie la senzaia c sunt pe jumtate mori, fie la moartea propriu-zis. [5] Peste 65% dintre pacienii care au suferit un infarct miocardic acut prezint simptomele unui episod depresiv, iar 15-25% ntrunesc criteriile de diagnostic ale tulburrii depresive majore. Depistarea depresiei are o real importan practic, n primul rnd, asupra terapiei, pentru c aceti pacieni au tendina de a neglija medicaia sau de a accepta doze incomplete, de a nu respecta recomandrile viznd unele restricii alimentare sau interzicerea consumului de toxice. Literatura de specialitate menioneaz un studiu n care s-au examinat 52 de pacieni crora li se fcuse o cateterizare cardiac i li se descoperise o boal coronarian. S-a folosit un chestionar psihiatric pentru a depista pacienii care sufereau de depresie. De asemenea, s-au adunat i alte date clinice. Pacienii erau apoi observai timp de un an. Studiul a evideniat c prezena unei depresii majore este singurul i cel mai sigur factor de predicie al apariiei unor tulburri de natur cardiac, aa cum este infarctul de miocard sau moartea subit, n decurs de un an. [11] Pentru c asocierea depresiei majore cu bolile cardiovasculare este att de frecvent i are consecine att de complexe, au fost studiate mecanismele posibile etiopatogenetice ale acestei relaii. Una dintre cele mai evidente posibile legturi este aceea c depresia determin anumite comportamente care, apoi, duc la boli coronariene. S-a pornit de la cteva constatri practice: evoluia unei bolii coronariene la pacienii depresivi este de regul mai sever; depresivii sunt mai puin dispui s respecte tratamentul i, n acelai timp, sunt mai puin capabili s recunoasc rapid semnele bolii cardiace. Exist unele modificri ale neurotransmitorilor care sunt comune n cele dou boli: catecolaminele circulante (adrenalina, noradrenalina) sunt crescute la cardiaci i pot fi cauza aritmiilor cardiace severe, mai ales la bolnavii cu diminuarea funciei ventriculului stng, dar aceleai modificri se ntlnesc i n depresii astfel putem vorbi despre o aciune sinergic ce poate explica frecvena crescut a morilor subite din cauze cardiace la depresivi. Un alt mecanism se refer la disfuncia sistemului vegetativ apreciat prin variabilitatea ritmului cardiac i care este prezent n ambele boli. n depresie, s-au evideniat modificri ale coagulrii sngelui care se pot explica prin creterea activrii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa trombocitare rezultnd hipercoagulabilitate care are un rol capital n sindroamele coronariene acute. Rspunsul la stres reprezint un alt factor comun al celor dou afeciuni: el poate induce ischemie i/sau aritmii maligne i poate fi modificat la depresivi. n urma unor activiti foarte stresante, s-a observat creterea substanial a morilor subite i a infarctului miocardic. Explicaia o gsim n modificrile care au loc n cursul stresului: rspunsul la stres presupune stimularea alfaadrenergic, aceasta produce vasoconstricie, mai ales, la nivelul vaselor mici, ceea ce duce la creterea tensiunii arteriale. Rolul inflamaiei n relaia complex stres-depresie-infarct miocardic este interesant i n curs de elucidare: depresia se asociaz cu creterea markerilor specifici inflamaiilor subacute (leucocite, proteina C reactiv, interleukina 6, factorul de necroz tumoral alfa); stresul cronic i depresia pot induce creterea rspunsului inflamator care contribuie la apariia bolilor coronariene. Depresia poate fi o cauz sau un efect al proceselor inflamatorii implicate n bolile coronariene. Susceptibilitatea de a dezvolta cele dou boli ar putea fi determinat genetic gena care codific enzima

106

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

convertoare a angiotensinei (ACE) - enzim implicat n apariia hipertensiunii i altor boli cardiovasculare are o mutaie comun (alela D) care determin creterea concentraiei de ACE. ntr-un alt studiu, cercettorii americani au examinat legtura dintre depresie i afeciunile cardio-vasculare. Dintr-un total de 93.676 femei din grupul de studiu, aproape 16% au avut scoruri nalte pe scala de msurare a depresiei. Rata deceselor prin boli de inim n cei 4 ani ai studiului a fost cu 50% mai mare n rndul femeilor suferinde de depresie, comparativ cu cele care aveau scoruri mici. Rata mortalitii prin toate cauzele a fost, de asemenea, crescut: studiul a evideniat o cretere cu 32% a mortalitii la femeile depresive. Aceast cretere a riscului de moarte asociat cu depresia s-a meninut i dup ajustarea datelor n funcie de vrst, ras, indicele de mas corporal, nivel de activitate fizic i ali factori care ar fi putut influena factorii de risc. Identificarea depresiei ca factor de risc independent pentru bolile de inim este o noutate. Concluzia lor a fost c prezena depresiei la femeile n vrst de peste 50 de ani se asociaz puternic cu un risc crescut de deces prin boli cardio-vasculare [8, 10]. Migrena este o afeciune care se ntlnete mult mai frecvent (de 5 ori) la pacienii bipolari, simptomele aprnd att n depresia unipolar (cu o prevalen de 46%), ct i n tulburarea bipolar (prevalen de 44%). Ca i mecanism de producere, discutm despre o anormalitate a funciei serotoninergice centrale. Sindromul Cushing este o afeciune determinat de hipersecreia de cortizol (hidrocortizon) care genereaz o simptomatologie (comun i sindromului depresiv), caracterizat prin: neurastenie, psihastenie, miastenie, agripnii, inapeten, slbirea sistemului imunitar, fatigabilitate accentuat. S-a constatat un nivel foarte ridicat al cortizolului la pacienii cu depresii majore, aproape egal cu nivelul ntlnit n sindromul Cushing (excesul de cortizol fiind cauzat, cel mai adesea, de un defect aprut la una dintre componentele acestui proces ciclic). Obezitatea este ntlnit mai ales la pacienii cu tulburare afectiv bipolar i la cei cu depresie major, comparativ cu populaia general i se coreleaz cu o severitate crescut a bolii, cu dificulti de tratament i un prognostic mai rezervat; episoadele maniacale i depresive sunt mai numeroase, iar riscul recurenelor este mai mare. Obezitatea i sindromul depresiv au unele cauze comune: probabila legtur genetic, alterarea transduciei semnalelor, stilul de via specific ntlnit n ambele boli [13]. Pentru a stabili diagnosticul de depresie, medicul specialist trebuie s exclud o mulime de aa-numite afeciuni organice: hepatita, gripa, mononucleoza, tumorile cerebrale i ale sistemului nervos periferic, anemia, intoxicaiile, afeciunile neurologice (boala Parkinson) sau hormonale (hipotiroidismul sau sindromul Cushing), deoarece toate aceste afeciuni pot produce simptomele depresiei. [11] n literatura medical psihiatric, exist unele opinii care consider c exist o concentrare excesiv pe anumite simptome specifice caracteristice depresiei majore i anume: simptome centrale (dispoziia depresiv sau anhedonia) acompaniate de alte simptome de tipul insomniei, reducerii apetitului, fatigabilitate, comportament suicidar i dificulti de concentrare. Din acest motiv, probabilitatea de a diagnostica o depresie este mai mare dac pacientul se prezint cu simptome psihosociale, dect dac se prezint cu simptome somatice. Este necesar o cretere a interesului pentru studiul simptomelor somatice ale depresiei, care sunt foarte frecvente: cefalee, constipaie, dorsalgii, acuze musculoscheletale sau vertij, dureri precordiale, palpitaii, tulburri de ritm, puseuri tensionale, tulburri vasomotorii (n cazul asocierii depresiei cu anxietatea) [15]. Aceste simptome sunt prezente indiferent de vrsta sau sexul pacientului. Pacienii cu depresie au o probabilitate mai mare de a raporta simptome somatice inexplicabile, comparativ cu pacieni care nu sufer de depresie. ntr-un studiu la care au participat 150 de pacieni cu depresie internai n spital, 92% dintre acetia au prezentat dureri la internare, mai ales cefalee i dureri toracice anterioare n cazul femeilor i mialgii i amoreli n cazul brbailor [6]. ntre simptomele somatice ale depresiei, se situeaz i durerea sub diferite forme: cefalee, durere la nivelul toracelui, abdomenului, la nivel pelvian i al extremitilor, care apar la mai mult de 50% dintre pacieni. Deseori, aceti pacieni sunt diagnosticai greit, n medicina primar, aceste

Comorbiditi i aspecte somatice n sindromul depresiv

107

simptome pot fi principalele sau singurele simptome care i determin pe pacieni s se prezinte la medic [1, 4]. Literatura medical menioneaz un studiu realizat prin interviuri telefonice cu pacieni ce prezentau afeciuni psihice, n care autorii au constatat urmtoarele: pacienii cu depresie, n proporie de 40%, prezint simptome dureroase, 29% prezint cefalee, iar 15% prezint dureri la nivelul membrelor. Durerile sunt mai frecvent raportate, comparativ cu ideile de culpabilizare i la fel de frecvente ca i dificultile de concentrare. ntr-un alt studiu realizat cu ajutorul unor interviuri structurate, 69% dintre pacienii cu un episod depresiv major au raportat doar simptome somatice, 50% prezentau simptome somatice multiple, iar 11% au negat simptome psihologice [16]. Putem afirma c sindromul depresiv, pe lng faptul c poate mbrca forme fenomenologice diferite, poate fi ntlnit i n foarte multe suferine somatice i psihice. Astfel, putem vorbi de sindroame depresive endogene (bipolare, recurent-monopolare, tardive), somatogene ntlnite n suferine cerebrale (ASC, HTA, parkinsonism, tumori, traumatisme, encefalite, scleroz multipl, coreea Huntingon, epilepsie, atrofii corticale etc.), extracerebrale (grip, pneumonii, cardiopatii, boal asmatic, suferine renale, diabet, hipertiroidism, hepatite, sindrom Cushing, boala Addison, lactaie, menopauz, alcoolism, drog dependene i n urma unor tratamente cu ACTH, cortizonice, rezerpinice, neuroleptice etc.), tulburri psihice (nevroze, personaliti dizarmonice, schizofrenie etc.) i psihosociogene determinate de evenimente de via stresante (pierderi, eecuri etc.). [2, 3]
BIBLIOGRAFIE: 1. Academy of Psychosomatic Medicine: Directory of U. S. Consultation-Liaison Fellowship Training Programs. Chicago, APM, 2001 2. Blazer, D.G., Kessler R.C., Mcgonagle, K.A., Swartz, M.S., The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the national comorbidity survey, Am. J. Psychiatry,1994, vol. 151, p. 979-986. 3. Chiri V., Papari A., Tratat de psihiatrie, vol. I + II, Ed. Fundaiei Andrei aguna, Constana, 2002, 8: pag 305 399 4. Chiri, V., Chiri, R., Etic i psihiatrie, Ed. Symposion, Iai, 1994 5. Cloninger, C.R., Comorbidity of anxiety and depression, J Clin Psychopharmacol., 1990, vol. 10, p. 43S 6. Ey H., Defense et illustration de la psychiatrie, la realite de la maladie mentale, Masson, Paris, 1978. 7. Goldberg, A.D., Becker, L.C., Bonsall, R., Cohen, J.D., Ischemic, hemodynamic, and neurohormonal responses to mental and exercice stress: experience from the Psychphisiological Investigations of Myocardial Ischemia Study (PIMI), Circulation, 1996, vol. 94, p. 2402-2409 8. Hollenberg, K., Williams, G. H., Anderson, R., Symptoms, and the Distress They Cause Relation to Quality of Life in Patients With Angina Pectoris and/or Hypertension, Arch Intern Med. 2000, 160, p. 1477-1483 9. Joynt, K.E., Whellan, D.J., O'Connor, C.M., Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction, Biol Psychiatry. 2003, 54, p. 248-261 10. Kjeldsen, S.E., Julius, S., Hedner, T., Hansson, L., Stroke is more commonthan myocardial infarction in hypertension: analysis based on 11 major randomized intervention trials, Blood Press 2001, 10, p. 190-192 11. Lipowski Z.J., Somatization and depression. Psychosomatics, 1990, vol. 31, p. 13-21 12. Lustman, P.J., Anderson, R.J., Freedland, K.E. de Groot M., Carney, R.M., Clouse, R.E., Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature, Diabetes Care 2000, 23, p. 934-942 13. Manson, J.E., Bassuk, S.S., Obesity in the United States: a fresh look at its hightoi, JAMA. 2003, 289, p. 229-230 14. Musselman, D.L., Betan, E., Larsen, H., Phillips, L.S., Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment, Biol Psychiatry. 2003, 54, p.317-329 15. Selye, H., The story of the adaptation syndrome, Montreal, 1952 16. Wolff, H.G., Life situation, emotions and bodily disease. In Feeling and emotions, editor: Reymert M.L., McGraw-Hill Book Company, New York

M. CRLAN medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Angela DUMITRESCU medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai D. M. DUMITRESCU medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

IMPORTANA TOMOGRAFIEI N STABILIREA DIAGNOSTICULUI PSIHIATRIC

Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, D. DUMITRESCU
Abstract: Neuroimagistic advanced aids [computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI)] and neuro-fonctional cerebral exploration [computed electroencephalography and the mentioned potential map, positron emission tomography (PET), single photon emission computed tomography (SPECT), Regional Cerebral Blood Flow (RCBF), magneto-encephalography, etc.] offer to the physician a more direct vision about the human brain functioning, these ones contributing to a great extent at the understanding of striking psychiatric dysfunctions, on a alteration basis in biochemical, functional and microstructural context of the brain. Keywords: psychiatry, diagnosis, tomography, neuroimagistic methods.

Metodele avansate neuro-imagistice [tomografia computerizat (CT), imaginea prin rezonan magnetic (MRI)] i explorarea neuro-funcional cerebral [EEG computerizat i harta potenialelor evocate, tomografia cu emisie de pozitron (PET), tomografia cu emisie de un singur pozitron (SPECT), debitul sanguin cerebral regional (rCBF), magnetoencefalografia etc.] ofer medicului o viziune mai direct despre funcionarea creierului uman, acestea contribuind, n mare msur, la nelegerea unor disfuncii cu pregnant caracter psihiatric, pe un fundament de alterare n context biochimic, funcional i microstructural a creierului. Tomografia computerizat (CT) se realizeaz prin utilizarea unui fascicol omogen de raze X sau cu substan de contrast. Ea are indicaii majore n afeciunile neurologice, dintre care unele se manifest i prin simptome psihiatrice i n afeciunile psihice; poate vizualiza leziuni care depesc 0,5 cm n seciune transversal, ca i creterea dimensiunii ventriculilor cerebrali, asociat cu pierderi de celule nervoase. Tomografia computerizat (CT) folosete razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. n timpul testului, pacientul va sta ntins pe o suprafa plan ce este legat la scaner. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se dorete investigat. O parte a aparatului este mobil, astfel nct poate efectua imagini din mai multe poziii. Imaginile sunt memorate n computer. n timpul scanrii, se poate folosi i fluoroscopia, metoda ce folosete un fascicul stabil de raze X, pentru a vizualiza motilitatea i aspectul diferitelor pri ale organismului. O substan iodat (substan de contrast) poate fi folosit pentru a vizualiza mai bine structurile i organele investigate. Aceast substan de contrast poate fi folosit pentru a investiga fluxul sanguin, pentru a decela tumori sau alte afeciuni. Imaginile pot fi realizate nainte i/sau dup administrarea substanei de contrast. Rolul cercetrii n neuroanatomia cerebral este de a stabili disfunciile generate de lezionalitatea cerebral, de a reduce disfuncionalitile unui sistem complex, interconectat de regiuni corticale i subcorticale implicat n psihopatologie. Indicaiile CT la bolnavii cu afeciuni psihice cuprind pacienii cu stri confuzive, demena de cauz necunoscut, episoadele psihotice acute cu etiologie neelucidat, diagnosticul anorexiei

Importana tomografiei n stabilirea diagnosticului psihiatric

109

nervoase, tulburrile de micare de etiologie necunoscut, catatonia prelungit, un prim episod de tulburare afectiv major sau de modificare a personalitii dup vrsta de 50 ani. (4) n cazul schizofreniei, structurile cerebrale care pot suferi modificri sunt: corpul calos (atrofia parial sau agenezia de corp calos), cavitatea septului pellucidum (alungirea, mrirea sau absena acesteia), adhesio intertalamica, mrimea dimensiunilor ventricului III (ventriculomegalia), aceasta asociaz epifiza mrit, ca marker a unei leziuni primare. Aceste structuri sunt privite ca posibili markeri ai primului episod schizofren, alturi de modificri ale ventriculilor laterali (asimetrii ale acestora, astfel:la CTscan, prin seciuni transversale cerebrale s-a descoperit pentru normali, pe stnga, ventriculul lateral mai mic, n timp ce pentru bolnavi, ventriculul lateral stng este larg). Unele studii americane au cuprins pacieni aflai la primul episod psihotic i un lot martor i au artat c numai pacienii cu schizofrenie aflai la primul episod psihotic au o lrgire a ventricului III, iar alt studiu confirm lrgirea ventricului III n partea anterioar la debut, apoi lrgirea ventriculilor laterali. Literatura de specialitate menioneaz prezena ventriculomegaliei la pacieni aflai n tratament prelungit i cu o evoluie deficitar. (6) Concluzionm c pentru pacienii cu schizofrenie, anomaliile de neurodezvoltare determin modificri succesive, generate de alterri ale conexiunilor la nivel neuronal sau axonal. S-au descoperit modificri la nivelul substanei cenuii ca prezena de insule ectopice de substan cenuie n substana alb, considerate ca anomalii de neurodezvoltare sau care, uneori, sunt foarte fine i se refer la anomaliile de recepie a mesajului prin sinapse sau spini dendritici. Tulburrile morfologice nu au o localizare anume n schizofrenie, ci un complex structural este alterat, din care nu lipsesc modificrile structurilor de pe linia median. Atribuirea unui sens specific acestor modificri se confrunt cu decelarea lrgirii ventriculilor cerebrali i n alte boli psihice, cum sunt tulburrile comportamentului alimentar, alcoolismul, tulburrile afective bipolare, demena (boala Alzheimer, demen vascular, demen mixt sau de alt tip). (10) Demena aprut secundar altei patologii (n cazul asocierii cu HIV) are ca punct de plecare o encefalopatie cu evoluie demenial, formele de manifestare ale acesteia fiind forme uoare sau alterri cognitive subclinice. Manifestrile clinice nu sunt, adesea, corelate cu modificrile anatomopatologice gsite postmortem. Astfel demenele profunde pot coincide cu leziuni neuropatologice moderate i invers, acest tip de leziuni putnd rmne uneori fr expresie clinic. (1) Sindromul oboselii cronice prezint o serie de asemnri cu depresia (oboseala, scderea activitii motorii, disfuncia cognitiv), ns este o entitate clinic diferit de aceasta. Studiile s-au axat, n mare parte, pe cercetarea sistemului nervos central care a fost investigat prin teste neuroendocrinologice, neuroimagistice, neuropsihologice. n contrast, pacienii cu depresie au hipercortizolemie i neurotransmisie serotoninergic central redus. Cercetarea imagistic a glandelor suprarenale, folosind TC i RMN, a decelat atrofie considerabil la pacienii cu sindrom de oboseal cronic, n comparaie cu pacienii depresivi care au glande suprarenale crescute, n concordan cu nivelurile crescute de CRH (5). Emsley et al., 1986 extinde aceste indicaii recomandnd CT i pacienilor cu antecedente de alcoolism, traumatisme craniocerebrale, crize convulsivante. Tomografia computerizat (CT) este util n urmtoarele situaii: 1. Indicaii clinice demen sau depresie, investigarea general cognitiv i medical i investigarea de rutin a oricrui debut [prim episod] psihotic; 2. Cercetare (a. diferenierea subtipurilor de boal Alzheimer, b. atrofia cerebral la cei care abuzeaz de alcool; c. atrofia cerebral la cei care abuzeaz de benzodiazepine, d. atrofia cortical i cerebelar n schizofrenie, e creterea mrimii ventriculilor n schizofrenie). (7) La bolnavii cu afeciuni psihiatrice primare CT ar putea identifica aspecte de microlezionalitate cerebral, corelate cu modificri bioelectrice cerebrale i sindroame clinice sugestive, cu afectare cognitiv i, nu n ultimul rnd, cu rspunsul la tratament. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) reprezint o tehnic de imagerie medical bazat pe detecia, cu un aparat adecvat, a radiaiilor asociate pozitronilor (particule elementare uoare, de aceeai mas cu electronii, dar cu ncrctur pozitiv) emii de o substan radioactiv, introdus n

110

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

organism, care permite obinerea de imagini n seciune (tomografii) ale unor organe [Positrons Emission Tomography (PET)]. Reprezint un instrument deosebit de adecvat pentru observarea fenomenelor fiziologice ca: debitul sau volumul sangvin, metabolismul glucozei sau al oxigenului, sinteza proteinelor, oferind unele indicii despre funcionarea sistemelor specifice ale neurotransmitorilor cerebrali etc., vizualiznd direct funcionarea zonelor subcorticale (exemplu: sistemul limbic) i corticale ale creierului. Ea ncepe totui s fie recunoscut i ca instrument de investigaie clinic, n special n cardiologie (cercetarea zonelor de esut cardiac rmase viabile dup un infarct), n neurologie (epilepsie) i psihiatrie (demena senil, boala lui Alzheimer), precum i n oncologie (detectarea, cu o foarte mare sensibilitate, a unor tumori). Studiile tiinifice au artat c degenerarea senil de tip Alzheimer poate fi identificat prin scanare PET nainte de apariia simptomelor clinice: pierdere de memorie sau tulburri comportamentale. Detectarea senilitii de tip Alzheimer, ct mai devreme este extrem de important, pentru a da posibilitatea noilor opiuni de tratament s fie ct mai eficiente, aplicate n timp util. n schizofrenie, PET a decelat anomalii ale gradientului utilizrii glucozei, ca i scderea utilizrii absolute a glucozei n lobii frontali (Buchsbaum, 1986). Alte studii au utilizat radioizotopi care se pot lega de receptorii dopaminergici D2 i au decelat un nivel crescut al acestora la nivelul nucleului caudat n schizofrenie. Rezultatele studiilor cu PET confirm, cel puin n parte, teoria disfunciei reelei neuronale care implic structurile temporale limbice i cortexul prefrontal. Rezumm constatrile obinute prin aceast tehnic, n schizofrenie: (1) Hipofrontalitate cortical (a fost constatat i la pacienii depresivi); (2) Gradient subcortical spre cortical mai abrupt; (3) Captare mai redus n cortexul stng fa de cel drept; (4) Rat mai mare a activitii n lobul temporal drept; (5) Rat mai redus a metabolismului n ganglionii bazali stngi; (6) Densitate mai mare a receptorilor dopaminici (necesit studii de replicare); (7) Cretere mai mare a metabolismului n regiunile cerebrale anterioare, ca rspuns la stimuli neplcui, dar aceast constatare nu este specific pentru bolnavii de schizofrenie.(7) n tulburrile afective, s-au decelat imagini de anomalii ale lobilor temporali, n particular, ale cortexului prefrontal. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este important deoarece: 1. Emitorii de pozitroni (de exemplu, carbonul 11 sau fluorul 18) se folosesc pentru marcarea glucozei, a aminoacizilor, a precursorilor unor neurotransmitori i a numeroase alte molecule (n special, liganzi cu afinitate mare), care se folosesc la msurarea densitii receptorilor. 2. Poate s urmreasc distribuia i evoluia acestor molecule. 3. Produce imagini pe seciuni, la fel ca CT. 4. Cu ajutorul antipsihoticelor marcate, realizeaz hri ale localizrii i densitii receptorilor dopaminici. 5. S-a demonstrat (prin PET) c numrul receptorilor dopaminici descrete cu vrsta. 6. Poate s msoare funcionarea cerebral regional i fluxul sanguin cerebral regional. 7. Un analog al glucozei, 2-deoxiglucoza, se absoarbe n celule la fel de uor ca glucoza, dar nu se metabolizeaz. Se folosete la msurarea captrii regionale a glucozei. 8. Msoar funcia i fiziologia creierului. 9. Potenial de cretere a nelegerii funcionrii creierului i a sediilor de aciune ale medicamentelor. 10. Cercetare: a. Compar, de obicei, lateralizarea, gradientele antero-posterioare i gradientele corticale-subcorticale; b. Constatri raportate n schizofrenie. (7) Tomografia computerizat cu emisie de un singur pozitron [Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)] este o tehnic de imagerie medical bazat pe detectarea, cu o camer special, a radiaiilor gamma emise de o substan radioactiv introdus n organism (scintigrafie), ceea ce permite obinerea de imagini n seciune (tomografii) ale diferitelor organe. Cele dou aplicaii majore ale tomoscintigrafiei sunt explorarea cordului i cea a creierului. Tomoscintigrafia const n reprezentarea n trei dimensiuni a unei pri a corpului, plecnd de la seciuni tomografice, obinute, la rndul lor, prin combinarea a numeroase imagini luate sub unghiuri diferite. Acestea din urm sunt imagini scintigrafice, obinute prin nregistrarea radiaiei

Importana tomografiei n stabilirea diagnosticului psihiatric

111

gamma emise de o substan radioactiv (trasor radioactiv) introdus n organism. Tehnica folosete substane care emit radiaii cum sunt fie xenon-133, iod-123 i technetium-99m; acestea emit energie sub forma unui singur foton, care poate fi localizat prin tehnicile tomografice. Comparate cu imaginile scintigrafiei clasice, care confer o reprezentare n dou dimensiuni a structurii studiate, imaginile n seciune ale tomoscintigrafiei permit reperarea, cu o precizie crescut, a anomaliilor de repartiie a trasorului, uurnd astfel localizarea leziunii. n plus, spre deosebire de imaginile n seciune obinute la scanerul cu radiaie X, tomoscintigrafiile sunt alipite, ceea ce permite reconstruirea imaginilor dup unghiuri diferite pentru a uura reperarea anomaliilor. Este puin probabil ca SPECT s ofere specificitate pentru dezvoltarea unor noi abordri diagnostice i terapeutice n psihiatrie. Totui tehnica furnizeaz informaii asupra hipo- sau hiperperfuziei diferitelor arii cerebrale (aplicat n cazul bolii Alzheimer, demenei vasculare, depresiei, sindromului oboselii cronice). (10) Studii folosind SPECT au raportat c pacienii cu sindromul oboselii cronice au un flux sangvin cerebral regional mai sczut i, ca urmare, au arii de hipoperfuzie cerebral localizate, aceste modificri de perfuzie cerebral fiind mai frecvente dect la sntoi sau la pacienii depresivi. Dup mprirea pacienilor cu SOC n funcie de prezena sau absena tulburrilor psihiatrice curente i analiza fluxului sangvin cerebral absolut cu tomografie computerizat cu xenon, s-a remarcat c pacienii fr o tulburare psihiatric curent au avut un flux cerebral sczut n teritoriul de distribuie al arterelor cerebrale medii din stnga i din dreapta, n timp ce aceia cu tulburri psihiatrice curente au avut un flux cerebral sczut numai n teritoriul de distribuie a arterei cerebrale medii stngi (9). Din punct de vedere neuroimagistic, rezultatele nu sunt, la acest moment, concordante i se ncearc excluderea tulburrilor psihiatrice comorbide pentru a avea un diagnostic de SOC ct mai precis. Putem afirma despre SPECT c: 1. reprezint o adaptare a tehnicilor rCBF pentru obinerea unor tomografii pe seciuni, i nu a unor imagini bidimensionale, de suprafa; 2. n prezent, se pot obine tomografii cu 2, 6 i 10 cm mai sus i paralel cu linia canto-meatal [ntre jonciunea extern a pleoapelor i orificiul auditiv extern]; 3. ajut la diagnosticul bolii Alzheimer. n mod tipic, evideniaz descreterea irigrii temporo-parietale bilaterale n boala Alzheimer, precum i defectele de irigare izolate sau ariile multiple de hipoirigare din demena vascular. (7) Tomografia axial computerizat (T.A.C.) tomografie axial asistat prin ordinator, scanografie, tomodensitometrie reprezint un examen radiologic care utilizeaz tomodensitometrul ori scanerul cu radiaii X care permite obinerea, sub forma de imagini numerice, a unor seciuni foarte fine ale organelor examinate, la nivelul extremitii cefalice (creier, hipofiz, ochi i ci optice, caviti sinuzale i rinofaringiene), mduvei spinrii, toracelui, abdomenului, bazinului i scheletului. Scanografia const n msurarea diferenelor de absorbie ale unui fascicul ngust de radiaii X de ctre diferite esuturi pe care le traverseaz, cu ajutorul unor detectori sensibili, plasai n jurul aparatului, ca o coroan. Cantitatea de radiaii X furnizat fiind cunoscut, este posibil s se calculeze pornind de la fiecare detector, diametru dup diametru de rotaie, cantitatea de radiaii X absorbit de structurile anatomice examinate. Un ordinator culege, punct cu punct, informaiile obinute, le transcrie sub forma de imagine i red seciunea anatomic pe un ecran. (8) Tehnicile moderne de imagistic medical funcional deschid noi perspective n studiul afeciunilor psihiatrice, precum i n vizualizarea efectelor produse de preparatele farmaceutice.
BIBLIOGRAFIE: 1. Atexopoulos, G.S., Meyers, B., Young, R. et. al., The course of geriatric depression with reversible dementia: A controlled study. Am. J. Psychiat., 2003, vol. 150, p. 1693-1699 2. Behan, W., Gow, J.W., Curtis, F., Blood-brain Barrier Breakdown in ME, Conference report 2nd World Congress on CFS 1999 3. Brooks, L.C., Proton Magnetic Resonance spectroscopy of the hippocampus in CFS. Br J Radiol 2000 nov; 73(875): 1.206-8 4. Chiri, V., Papari, A., Tratat de psihiatrie, vol I + II, Editura Fundaiei Andrei aguna, Constana, 2002

112

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

5. Cleare, A.J., Bearn, J., Allain, T., McGregor, A., Wessely, S., Murray, R.M., OKeane, V., Contrasting neuroendocrine responses in depression and chronic fatigue syndrome, J Affect Disord 1995; 35:283-289 6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, American Psychiatric Association, Washington DC, 1994 7. Kaplan&Sadock, Manual de buzunar de psihiatrie clinic, Ediia a III-a, Editura Medical Callisto, 2001 8. ODowd, H., Gladwell, P., Rogers, C.A., Hollinghurst, S., Gregory, A., Health Technology Assessment, 2006 Oct; 10(37):1-140 9. Schwartz, R.B., Garada, B.M., Komaroff, A.L., Tice, H.M., Gleit, M., Jolesz, F.A., Holman, B.L., Detection of intracranial abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome: comparison of MR imaging and SPECT, AJR Am J Roentgenol 1994; 162:935-941 10. Schwartz, R.B., Komaroff, A.L., Garada, B.M., Gleit, M., Doolittle, T.H., Bates, D.W., Vasile, R.G., Holman, B.L., SPECT imaging of the brain: comparison of findings in patients with chronic fatigue syndrome, AIDS dementia complex, and major unipolar depression, AJR Am J Roentgenol 1994; 162:943-951

Angela DUMITRESCU medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai D. M. DUMITRESCU medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai D. DUMITRESCU medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

PIERDUI N REEA: DEPENDENA DE INTERNET

Inga DELIV, Irina COCIUG, I. COCIUG
Abstract: An important minority of people, those who are internet users, develop a pathological passion towards it, named internet-addiction. This is a new concept for psychiatric science, its neither met in ICD-10, nor in DSM-IV. The preliminary data is important for elucidating predisposing factors and the psychosocial versions of treatment methods. Experts enrolled in mental health field should have knowledge about internet-addiction that would allow them to diagnose it from the beginning and to use specific ways of treatment. In the paper given below there are elucidated some general notions about the causes, diagnosis and possible methods of treatment of internet-addiction. Keywords: Internet addiction, computer addiction, metaddiction, pathological Internet use.

La o minoritate important de oameni care utilizeaz Internetul se dezvolt o pasiune patologic fa de acesta internet-addicie. Aceast noiune relativ nou n psihiatrie nu este recunoscut nici de ICD 10, nici de DSM IV. Datele cercetrilor preliminare sunt importante pentru evidenierea factorilor predispozani i a versiunilor psihosociale ale metodelor de tratament. Specialitii din ramura ocrotirii sntii mentale ar fi bine s posede cunotine despre internetaddicie, care le-ar permite recunoaterea acestei dereglri la etapele timpurii i utilizarea interveniilor corespunztoare. n articol, sunt elucidate noiuni generale cu referin la factorii etiologici, evaluarea i metodele de tratament ale internet-addiciei. Internetul reprezint o parte component imprescriptibil a vieii contemporane. Pentru marea majoritate de utilizatori, prile pozitive ale acestuia prevaleaz asupra consecinelor negative, determinate de pasiunea excesiv pentru aceast ocupaie. Categoria diagnostic de internet-addicie nu este nc descris nici n ICD 10, nici n DSM IV, din aceste motive, fenomenul reprezint o incertitudine nosologic important i se conceptualizeaz sub diverse noiuni: ca i addicie, ca i tulburare a controlului impulsurilor. Young (1998) prima a descris utilizarea excesiv a Internetului, definind-o ca tulburare addictiv (menionnd ca simptome tolerana, pasiunea i incapacitatea de a limita timpul petrecut n reea). Meritul ei const n introducerea termenului de tulburare indus de pasiune fa de Internet. n cercetrile anterioare, internet-addicia era evaluat ca utilizare de Internet, mai mult de 38 de ore pe sptmn. Cu toate c rspndirea propriu-zis a acesteia este necunoscut, conform evalurilor lui Young (1998), ea variaz n limitele a 5-10% din totalitatea de utilizatori, ceea ce n cifre absolute reprezint de la dou pn la cinci milioane de internet-addictivi. Un studiu anterior [2], a evideniat c utilizatorii cu dependen de calculator sunt, de regul, brbai, cu un nivel intelectual nalt, introvertii. Studiile ulterioare [1; 3; 4; 5] au elucidat date contradictorii celor prezentate de Shotton (1991): utilizatorii cu dependen de Internet sunt, n special, femei de vrst medie care au acas calculator. Incertitudinea nosologic, lipsa claritii conceptuale i specificitii, ce nsoesc noiunea de internet-addicie au sugerat cercettorilor ntrebarea despre validitatea acestea. Criticii lanseaz pe prim plan lipsa cercetrilor empirice i a validitii structurale neverificate, propunnd substituirea internet-addiciei cu aa termeni ca utilizare excesiv, dezadaptativ sau problematic de Internet.

114

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

ETIOLOGIE. Ca i n cazul altor tipuri de comportamente addictive, pentru explicarea internet-addiciei este propus un anumit spectru de teorii psihologice i comportamentale. n aspect medical, mai bine este de conceptualizat cauzabilitatea internet-addiciei dup natura sa ca fiind biopsiho-social. Concomitent, rmn fr rspuns cteva ntrebri cu referin la modificarea potenialului addictiv a diferitor aplicaii n reea, interaciunii caracteristicilor personalitii individului cu predispoziia fa de internet-addicie i n final, a aspectelor concrete ale Internetului pentru persoanele pasionate de el. Modele etiologice. n teoria nvrii, este stipulat accentul pe consolidarea efectelor pozitive ale utilizrii Internetului, care pot induce senzaii de plcere i euforie la utilizatori, la fel i aprofundarea principiului condiionat operant [6]. Dac individul, din cauza timiditii sau anxietii, recurge la Internet, cu scopul de a evita situaiile ce provoac anxietatea, de exemplu, interaciunea nemijlocit cu alte persoane, aceasta, de regul, consolideaz utilizarea prin evitarea condiionat. Davis (2001) a propus teoria cognitiv-comportamental a utilizrii patologice de Internet, care, n opinia lui, reprezint rezultatul unei structurri unicate a personalitii determinate de Internet, manifestat prin tipuri de activiti cognitive i forme de comportament specifice. Circuitul neuronal de nivel cerebral, responsabil de recompens, n norm se activeaz la stimuli pozitivi, cum ar fi alimentele, apa i sexul, care sunt vital importani pentru supravieuire. ns fixrile neobinuite, de exemplu, substanele psihoactive, alcoolul, jocul de noroc i Internetul, pot fi stimuli mai puternici, impunnd oamenilor s renune la sex, alimentaie, serviciu, sntate etc. Ipoteza deficitului de recompens demonstreaz c cei ce obin satisfacie mai redus de la recompensele obinuite, recurg la consumul de substane psihoactive, dorind s accentueze stimularea cilor responsabile de recompens [8]. Utilizarea Internetului permite subiectului uman s obin imediat recompensa cu o ntrziere minimal, imitnd stimularea asigurat de alcool sau alte substane psihoactive. Impulsivitatea este considerat drept factor de risc, n sensul dezvoltrii pulsiunii patologice. Shaffer (1996) a presupus c utilizarea Internetului este determinat de comportament, cutare de senzaii plcute care, de fapt, reprezint un semn al impulsivitii. Indivizii impulsivi, de regul, folosesc Internetul drept instrument de cutare a senzaiilor i treptat devin pasionai de el. Autoevaluarea n copilrie reprezint o importan decisiv pentru dezvoltarea personalitii mature. O autoapreciere sczut se formeaz n absena susinerii din partea prinilor sau semenilor i poate atinge apogeul n senzaia de necorespundere i inutilitate [10]. Probabil, aceasta l determin pe individ s foloseasc Internetul n calitate de refugiu de la realitate n cutarea unei lumi sigure, lipsite de primejdii, unde nimeni i nimic nu-l amenin. n opinia lui Shotton (1991), brbaii introvertii, cu nivel intelectual nalt, tentai de tehnologiile complexe, cu nivel sczut de autoevaluare sunt mai predispui s formeze pulsiunea patologic pentru Internet. Persoanele timide folosesc Internetul pentru a nvinge neajunsurile sale din sfera deprinderilor, interrelaiilor sociale i a comunicrii. FA DE CE SE DEZVOLT PULSIUNEA LA ADDICTIVI? n pofida modelelor etiologice menionate, pn n prezent, nu este cunoscut fa de ce anume se dezvolt pulsiunea patologic la dependenii de Internet. Sunt presupuse urmtoarele variante posibile: 1) fa de procesul de culegere a textului; 2) fa de rolul Internetului ca mod de comunicare; 3) fa de informaia primit; 4) fa de o form concret de utilizare (de exemplu, pota electronic, joc de noroc, videojocuri, pornografie, geocaching); 5) fa de anonimat care este admisibil n Internet [4; 11]. Young (1998) a artat c la utilizatorii de Internet aprea pulsiunea patologic fa de anumite forme specifice de aplicaii. Indivizii cu fric de comunicare nemijlocit cu alt persoan, pot participa n schimbul operativ de mesaje textuale cu utilizatorii reelei i n domenii multiutilizaionale. Elaborarea graficii tridimensionale n jocuri, permite utilizatorului s interacionze cu alte persoane n lumea virtual. Potenialul adictiv excesiv al acestor online-jocuri multiutilizaionale n mas (massive multiplayer online role-playing games MMORPGs) a permis unor utilizatori s susin c ele sunt comparabile cu efectele heroinei. Subtipuri de adicie patologic Cercettorii au ncercat s identifice subtipurile sau subcategoriile internet adiciei. Davis (2001) a divizat utilizarea problematic n dou tipuri: a) spe-

Pierdui n reea: dependena de Internet

115

cific (utilizare excesiv a unei funcii concrete) i b) generalizat (utilizare excesiv multifactorial a Internetului). Young (1999) a evideniat cinci tipuri de internet-adicie: 1) adicie cybersexual; 2) pasiune patologic fa de cyberrelaii; 3) caracter compulsiv al atraciei fa de aflarea n reea (de exemplu: joc de noroc sau cumprturi pe Internet); 4) suprasolicitare informaional (de exemplu: cutare compulsiv a informaiei n baza de date, wiki; 5) pasiune fa de calculator (preocupare excesiv de jocuri). CONSECINELE UTILIZRII INTERNETULUI. Internetul este un depozit enorm de cunotine i date, ceea ce permite o transmitere aproape nentrerupt a informaiilor. Ctre prile pozitive ale utilizrii Internetului Clark i colegii (2004), au evideniat ncrederea crescut de sine, comunicarea mai frecvent cu membrii familiei i prietenii i senzaia de putere deplin. Ali cercettori au studiat calitile benefice ale Internetului n formarea relaiilor i a prietenilor prin intermediul jocurilor [14; 15]. ns, utilizarea Internetului pn la gradul de atracie patologic poate avea consecine nefavorabile serioase, care se rsfrng negativ asupra multor activiti vitale ale individului: social, profesional, psihologic, fizic, la fel i asupra relaiilor interpersonale. De regul, repercusiunile utilizrii excesive a Internetului n mai mare msur sunt resimite la nivelul familiei i vieii sociale, deoarece individul, petrecnd n regim online timp excesiv, frecvent ignoreaz membrii familiei, activitile sociale i interesele. Termenul de cyber-vduv/cyber-vduv este astzi utilizat pentru partenerii ignorai ai persoanelor adictive de Internet. Pasionarea excesiv de Internet conduce, de asemenea, ctre scderea reuitei colare [16; 17] i a productivitii profesionale [18]. Angajatorii au observat c personalul ce are acces la Internet la locul su de munc, petrece o parte considerabil a zilei de lucru, utilizndu-l nu pentru ndeplinirea nemijlocit a obligaiunilor sale [19]. Consecinele psihosociale vdite ale internet-addiciei includ singurtatea [20], frustrarea [13] i depresia [21]. La unii adictivi, care petrec multe ore n Internet, apar, cu toate c nu foarte frecvent, dereglri de sntate somatic, de exemplu, fatigabilitate, cauzat de deprivarea somnului, dorsalgii, sindromul canalului carpian i radial. n final, cum arat de regul omul postinternet? El este pierdut n virtual; incapabil s relaioneze cu oameni reali; strin de noiunea de autoritate; ignorant fa de normele sociale i de valorile milenare; n criz de identitate pn la dedublare; vegetnd n deriv, fr s mai caute sensul vieii; nspimntat de realitate; deschis fa de tot felul de perversiuni; cu un comportament specific copilului rsfat care confund binele cu plcerea i necesitatea cu poftele. EVALUARE. Este important s cunoatem cum poate fi evaluat mai bine pacientul cu suspecie la pasiune patologic fa de Internet, deoarece o evaluare calitativ va permite medicului s elaboreze un plan terapeutic eficient. n anexa 1, sunt enumerate unele particulariti importante de evaluare. Formatul recomandat al interviului primar de evaluare, de fapt, este la fel ca i interviul psihiatric standard, incluznd anamneza (prezentarea acuzelor, anamneza personal i familial, psihiatric etc.) i evaluarea statutului psihic. n cazul constatrii acuzelor specifice addiciei, atenie deosebit se va acorda caracterului dependenei i gradului de addicie fa de Internet. Este mai bine de a urmri ntr-o consecutivitate cronologic iniierea utilizrii Internetului, progresarea procesului, factorii de fixare i cazurile de depire a atraciei patologice. Cele mai importante ntrebri la care este necesar de a primi rspuns sunt: Ct timp petrecei n Internet n fiecare zi / fiecare sptmn?, Ce forme de aplicaii preferai sau crora le acordai majoritatea timpului? i, n ce mod utilizarea Internetului v influeneaz viaa cotidian?. Ulterior, necesit a fi evaluate simptomele atraciei patologice fa de Internet. De exemplu, gradul de exprimare (atracia), tolerana, pasionarea i rezistena; se va aprecia cum a influenat utilizarea Internetului relaiile interpersonale, viaa social i profesional?! Ca i n cazul altor forme de comportament adictiv este util de a confirma informaia, colectnd date de la partenerul pacientului, rude sau prietenii apropiai. Este necesar de evaluat concret motivaia pacientului, analiznd comportamentul su adictiv. Fenomenul poate fi realizat mai bine, utiliznd conceptul Prochaska i DiClemente (1992) stadiile modificrii: chibzuire preventiv, analiz, primirea deciziei, aciuni, susinere i recidiv (anexa 2).

116

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Atracia patologic fa de Internet, rareori, reprezint singura tulburare psihic prezent la pacient. Din aceste motive, atenie deosebit se va acorda maladiilor concomitente. Mai frecvente sunt: dereglrile afective (depresia, tulburarea bipolar, fobia social, anxietatea), alte tulburri adictive (dependena de alcool sau alte substane), tulburri ale controlului impulsurilor (tulburri de alimentaie, joc de noroc patologic) i tulburrile de personalitate, inclusiv personalitatea antisocial. i invers, nainte de a pune subiectului stigma de adicie fa de calculator, este necesar de a constata c sindromul dependenei patologice fa de Internet nu reprezint o manifestare secundar a tulburrii psihice de baz, de exemplu, a psihozei maniacale, depresive, sau tulburrii psihosexuale. Particulariti de evaluare n suspectarea atraciei patologice fa de Internet (Anexa 1) Colectarea datelor anamnestice; Iniierea utilizrii, factorii declanatori; Progresarea n timp; Agenda de consum: caracterul, durata, locul (la serviciu/acas), n ce perioad a zilei .a. Factorii de meninere; Domeniile prefereniale de aplicare (de exemplu: participarea n schimbul operaional al mesajelor textuale cu utilizarea reelei, cumprturi, joc de noroc, geocaching etc.; Simptomele dependenei (atracia, tolerana, simptome rebound, gradul de manifestare .a.); Tentativele de a reduce sau de a nceta utilizarea i rezultatul; Tratamentul anterior; Cauza solicitrii actuale a ajutorului medical; La necesitate, confirmarea datelor relatate de pacient prin anamnesticul obiectiv; Evaluarea formelor de aplicaii, a reaciilor emoionale, a modelului de activitate cognitiv; Evaluarea influenei utilizrii Internetului asupra relaiilor interpersonale, activitilor sociale i profesionale; De a evalua ct este de motivat s urmeze tratamentul propus (se va ine cont de conceptul stadiile modificrii- anexa 2); Examinarea standard a statutului psihic; Excluderea tulburrilor psihice concomitente; Combinarea interviului clinic cu alte procedee diagnostice / evaluative. Stadiile modificrii (Anexa 2) Chibzuire preventiv: individul nu este pregtit pentru a vedea schimbrile posibile; Analiza: apar idei de a se schimba; Luarea deciziei; individul hotrte s se schimbe; Aciune: ncepe a depune efort pentru a se modifica; Susinere: modificrile devin obinuine; Recidiv: individul revine comportamentul anterior. Young (1999), evalund starea individului dependent de Internet, evidenia patru criterii specifice recomandate n procesul de intervievare clinic: Primul formele de utilizare. Acesta se refer la tipuri specifice de aplicare (de exemplu: jocuri, chat forumuri, mecanism de cutare a informaiei, pornografie), crora pacientul le acord cel mai mult timp. Frecvent, tipul de activitate depinde de preferinele personale ale individului. Este util a primi rspuns la urmtoarele ntrebri: Ce tip de activitate n Internet V place cel mai mult? i Ct timp acordai fiecruia dintre acestea?. Al doilea reaciile emoionale. Este raional s concretizm starea lui emoional, atunci cnd se afl n sistema online i cum e n afara ei? Pentru unii oameni utilizarea Internetului reprezint o ncercare de a muamaliza emoiile neplcute, pentru alii ea este surs de satisfacie. Dup concretizarea mecanismelor emoionale declanatoare specifice, se poate recurge la argu-

Pierdui n reea: dependena de Internet

117

mentarea interveniilor corespunztoare. Pacienilor care le este dificil s-i descrie starea sa emoional, li se poate propune de a completa agenda tririlor emoionale proprii. Al treilea funcionarea cognitiv. Procesele cognitive dezadaptative (de exemplu: autoevaluare sczut i alte cogniii depresive) pot declana utilizarea excesiv a Internetului. Din aceste motive, n perioada tratamentului, este necesar s monitorizm corespunztor tulburrile cognitive de baz. Ultimul evenimentele importante. Evenimentele semnificative sau stresorii pot declana sau menine utilizarea excesiv a Internetului n ncercarea de a reduce suferinele. Din aceste motive, este necesar de a analiza circumstanele actuale ale vieii, n coraport cu interveniile terapeutice posibile. INSTRUMENTARIU DIAGNOSTIC I DE EVALUARE Chestionarul diagnostic Young. Young (1998) a elaborat primul chestionar de diagnosticare a internet-adiciei. Instrumentariul screening din opt puncte este bazat pe criteriile diagnostice ale predispunerii patologice fa de jocuri de noroc DSM IV (1994). Cele opt ntrebri care includ simptomele atraciei patologice sunt urmtoarele: preocuparea de Internet, tolerana (necesitatea n petrecerea a tot mai mult timp n reea, pentru obinerea satisfaciei); incapacitatea de a reduce utilizarea sau de a se absenta de Internet; petrecerea a mai mult timp, dect se programa; influene nefavorabile asupra relaiilor interpersonale, activitii de studiu i profesionale; nelciune cu scopul de a ascunde adevrul despre gradul de utilizare a Internetului; aflarea n reea ncercare de a fugi de probleme. Se consider c, cinci sau mai multe rspunsuri afirmative (da) sunt n favoarea diagnosticului internet-adicie. Chestionarul denot indicii ale rspndirii problemei doar n momentul de studiu, deoarece ntrebrile nu sunt ataate ctre perioada iniial de timp (de exemplu, n luna trecut, n anul trecut). Criterii de diagnostic dup Beard i Wolf Beard i Wolf (2001), au evaluat critic chestionarul Young, relatnd, c el este mai dur, comparativ cu chestionarul pentru evaluarea atraciei patologice ctre jocurile de noroc (care necesit prezena a cinci criterii din zece) i c criteriile elaborate de Young nu permit identificarea internet-adiciei, aprute ca consecin a tulburrii psihice. Din acest motiv, ei au propus urmtoarele criterii de evaluare a adiciei (inclusiv a internet-adiciei): la individ trebuie s fie prezente toate cele cinci criterii preocuparea excesiv, tolerana, incapacitatea de a reduce utilizarea Internetului, anxietatea sau dispoziia proast la ncercarea de a reduce aflarea n reea pe parcursul a mai mult timp dect se programa i cel puin unul din cele trei criterii suplimentare consecine nefavorabile datorate utilizrii excesive a Internetului, minciun, cu scopul de a ascunde utilizarea Internetului i aflarea n reea n scopul de a fugi de probleme. Criteriile de diagnostic Griffiths ncercnd de a operaionaliza noiunea de adicie (inclusiv internet-adicia), Griffiths (1998) a propus ase criterii pentru aceast tulburare: intensivitate, modificarea dispoziiei, toleran, simptome de autoizolare, conflict i recidiv. Cu toate c aceast noiune pare a fi accesibil i comod n utilizare, ea nu a fost validat i nu a trecut verificarea empiric. Testul la pasiunea patologic fa de Internet. Young (1998) a elaborat i un test care permite diagnosticarea internet-adiciei (chestionar incluznd 20 itemi pentru autoevaluare). Fiecare item este evaluat pe o scal de cinci puncte de la unu (niciodat), pn la cinci (aproape ntotdeauna). Ca i n primul su chestionar diagnostic, ntrebrile sunt bazate pe criteriile diagnostice pentru jocul de noroc patologic i dependena de alcool, stipulate n DSM IV. n funcie de scorul acumulat, individul poate fi clasat n una din cele trei categorii: 1) internet-utilizator mediu; 2) cu probleme frecvente cauzate de utilizarea excesiv a Internetului; 3) cu probleme semnificative cauzate de utilizarea Internetului, care argumenteaz necesitatea asistenei medicale. Pe lng uurarea diagnosticrii internet-adiciei, acest chestionar permite evaluarea gradului de influen a tulburrii asupra diferitor aspecte ale vieii individului. INSTRUMENTARIU DE EVALUARE Scala internet-utilizrii problematice generalizate. Scala internet-utilizrii problematice generalizate [11] are la baz o abordare cognitiv-comportamental a lui Davis (2001), pentru internet-adicie. Aceast scal const din 29 itemi (fiecare este evaluat de la 1 punct absolut nu sunt de acord, pn la 5 puncte de acord) i permite evaluarea formelor de activitate cognitiv,

118

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

comportamental i rezultatele ei negative, cauzate de problema abuzului de Internet. apte subscli ale acestui instrumentariu evaluativ coreleaz cu un ir de caracteristici psiho-sociale ale sntii, autoevalurii i singurtii. Caplan relateaz date preventive care demonstreaz sigurana i veridicitatea acesteia. Scala de evaluare a consecinelor datorate utilizrii Internetului. Aceasta este alctuit dup modelul scalei Likert, care este utilizat n evaluarea consecinelor internet-adiciei [13] i const din trei subscale incluznd n total 38 itemi: consecine fizice (7 itemi), comportamentale (15 itemi) i psihosociale (16 itemi). Clark i colaboratorii relateaz c, acest instrumentariu evaluativ are bun siguran i coninut valid. Beard (2005) a concluzionat observaiile critice de baz vis--vis de instrumentariile diagnostice menionate. Astfel, n primul rnd ele sunt bazeaz pe diferite concepte teoretice, iar concordana ntre ele se limiteaz la componenta de baz evaluarea internet-adiciei; n al doilea rnd, intervievaii ndeplinesc de sine stttor majoritatea acestor instrumentrii diagnostice i, din aceste motive, rezultatul va depinde de sinceritatea respondenilor, iar pentru corecia rspunsurilor n nici unul dintre ele nu este prevzut scala minciunii; n al treilea rnd, n nici unul dintre ele nu sunt luate n considerare tipurile de aplicaii ale Internetului (de exemplu, chat-uri, forumuri, pota electronic, pornografie etc.), fa de care individul manifest atracie patologic. Nici unul dintre instrumentariile propuse nu a fost supus unei expertize referitoare la siguran i validitate; nici unul nu cuprinde n sine diverse evaluri a utilizrii excesive a Internetului i a consecinelor sale multidimensionale. Toate cele expuse explic faptul c, la moment, nu exist un instrumentariu universal de nivel standard, iar cele propuse pot fi utilizate n complex cu examinarea clinic. STRATEGII TERAPEUTICE N CADRUL UTILIZRII PATOLOGICE A INTERNETULUI Acest domeniu este studiat insuficient i, din aceste motive, nu exist metode de tratament, a cror eficacitate ar fi fost demonstrat. Majoritatea datelor disponibile, cu toate c sunt preliminare, indic utilitatea strategiilor comportamentale n tratamentul internet-adiciei [12]. n nici o cercetare randomizat, nu s-a evaluat rolul metodelor farmacologice de tratament, dar efectund un paralelism cu cercetrile tiinifice ale jocului de noroc patologic (innd cont de baza conceptual i fenomenologic comun ambele se refer la adicii non-chimice), se poate presupune c inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin i naltrexona au un rol anumit (neverificat i nedemonstrat), n farmacoterapia internet-adiciei. Bineneles c remediile medicamentoase sunt eficace n tratamentul tulburrilor comorbide (indiferent de faptul c sunt primare sau secundare), inclusiv tulburrilor afective, dereglrilor spectrului anxios i al altor tulburri adictive. innd cont de avantajele i prile pozitive ale utilizrii Internetului n viaa cotidian, ar fi nereal s studiem modelul abinerii totale (ca n cazul tratamentului consumului de substane psihoactive), chiar i la individul cu atracie patologic fa de Internet. Principiul de baz ar fi, probabil, utilizare moderat i controlat. Young (1999) a propus un ir de strategii comportamentale pentru internetadicie (anexa 3). Strategii comportamentale utilizate n tratamentul internet-adiciei (Anexa 3) Antrenamentul capacitii de a se opune; Restricii externe; Formularea scopurilor; Cartele-ntiinare cu referin la comportamentul acceptat; Eviden personal; Abinere. Antrenamentul capacitii de a se opune presupune determinarea caracterului utilizrii Internetului, pentru ca ulterior, s se ncerce dislocarea obinuinei sau a practicii online preferate de subiect, acestea fiind nlocuite cu ocupaii neutre. De exemplu, dac individul petrece zilele de odihn n reea, i se poate propune ca jumtatea a doua a smbetei s i-o petreac n aer liber. Restricii externe individul folosete, de exemplu, detepttorul pentru a iei din reea.

Pierdui n reea: dependena de Internet

119

Formularea scopurilor n pofida motivaiei i a susinerii persoanei dependente de Internet, efectul terapeutic nu va fi obinut, dac nu sunt formulate clar scopurile. Poate fi util folosirea agendei, n care sunt indicate perioadele concrete de timp destinate utilizrii Internetului. n prima perioad de timp, acestea necesit a fi frecvente, dar scurte. Se ateapt ca fiind utilizat pe termen lung, intervenia s rentoarc individului sentimentul de control vis--vis de utilizarea Internetului. Cartele-ntiinare cu referin la comportamentul acceptat individului i se propune s nregistreze consecinele nefavorabile ale utilizrii reelei (de exemplu, dificulti la serviciu) i prioritile limitrii timpului petrecut online (de exemplu, posibilitatea de a petrece mai mult timp cu partenerul). Se presupune c, cartelele ar ajuta individul s se reorienteze la prioriti. Evidena personal adictivii fa de Internet, adeseori, petrecnd mult timp n regim online, ignor alte interese i pasiuni. Din aceste motive, li se propune s-i formuleze lista de activiti pierdute i s-i reaminteasc viaa sa, de pn la utilizarea excesiv a Internetului, prin aceasta reactualiznd interesele ne nedeterminate de Internet. Abinerea n acest context, individul se abine de la o form concret de utilizare a Internetului (de exemplu, chat-uri sau jocuri) i i selecteaz o alt form de ocupaie n reea. Acest model este recomandat celor care au ncercat, ns nu au reuit s-i limiteze atracia fa de un anumit tip de ocupaie. Alte metode de tratament Grupele de susinere. Oamenii care nu au susinere social suficient, pot utiliza Internetul drept o modalitate de formare a relaiilor interpersonale. Dac aceasta conduce la utilizare adictiv a Internetului, este important de a-i ajuta pe astfel de subieci s se integreze ntr-un grup social alctuit din persoane care au fost capabile s depeasc situaii similare i, ameliorndu-i reeaua de susinere social au revenit la viaa real. Toate acestea i vor ajuta s recurg mai rar la Internet, n scopul consolrii i/sau obinerii calmului spiritual pe care nu-l aveau n condiiile vieii reale. Programele de recuperare de genul doisprezece pai, orientate spre soluionarea atraciei patologice fa de alcool i alte substane psihoactive, de asemenea, pot fi utile n cadrul internet-adiciei, pentru depirea problemei. Aceste intervenii pot fi o surs de susinere substanial i reorientare recuperativ. Pot fi create grupe speciale de susinere care tind s ajute dependenilor s depeasc atracia patologic fa de Internet. Una dintre aceste grupe este grupa de susinere n cazul internetadiciei (http://health.groups. yahoo.com/group/Internet-addiction), dirijat de Centrul onlineadiciei din SUA. Centrul este o reea de resurse, fondat de Kimberley Zoung n 1995, reea specializat n probleme cauzate de computer. Aceast grup de susinere petrece activiti de familiarizare orientate spre domeniul internet-adiciei i consult pe ntrebri legate de lichidarea acesteia. Grupa se caracterizeaz ca un loc de siguran n reea, avnd drept scop, recuperarea sntii i bunstrii oamenilor cu atracie patologic fa de Internet. Actualmente, argumentarea empiric a acestei metode de tratament este limitat. Psihoterapia familial. Internet-adicia, de regul, distorsioneaz relaiile intrafamiliale. Dac fenomenul are loc, atunci psihoterapia familial trebuie s fie o parte component a tratamentului individului. Ea are drept scop explicarea membrilor familiei noiunii de atracie patologic; atenuarea sentimentului de vin al rudelor; ameliorarea comunicrii ntre membrii familiei cu revenirea la starea anterioar. Psihoterapia cognitiv. Indivizii cu tendine de a catastrofiza totul, de regul, se afl ntr-o stare anxioas de ateptare a evenimentelor i fenomenelor negative i, din aceste motive, evit situaiile ce in de viaa real. Ei utilizeaz Internetul n scopul de a fugi de realitate [12]. n procesul psihoterapiei cognitive, se determin erorile admise i tipurile de activiti cognitive negative dezadaptative, se aplic refreimingul acestora, pentru a ajuta individul s-i formeze tipuri de activiti cognitive adaptative. CONCLUZII Noiunea de internet-adicie ca tulburare psihic nc este n etapa de formare. Discuia prezent referitoare la validitatea ei ca o categorie diagnostic n psihiatrie, probabil, a creat dificulti

120

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n efectuarea cercetrilor tiinifice detaliate. Prin urmare, aceasta limiteaz cunotinele actuale ale practicienilor despre etiologia i tratamentul acestei patologii. ns, rezultatele preliminare ale cercetrilor evideniaz date interesante despre factorii predispozani individuali i metodele de tratament bio-psiho-social. Odat cu creterea nivelului utilizrii computerului i Internetului ntr-o form de necesitate a vieii cotidiene, ncep s apar probleme cauzate de utilizarea abuziv i problematic a Internetului. Psihiatri necesit cunotine de baz privind tulburarea, informaii care le vor ajuta la diagnosticarea timpurie i efectuarea interveniilor respective, n special, la pacienii cu tulburri adictive comorbide.
BIBLIOGRAFIE: 1. Young, K. S. (1998), aught in the Net: How to Reognise the Signs of Internet Addition and a Winning Strategy for Reo-very. John Wiley & Sons. 2. Shotton, M. (1991), The osts and benefits of omputer addition. Behaviour and Information Tehnology, 10, 219230 3. Griffiths, M. D. (1997) Psyhology of omputer use: XLIII. Some omments on Additive use of the internet,. Psyhologial Reports, 80, 8182 4. Griffiths, M. (1998), Internet addition: does it really exist? In Psyhology and the Internet (ed. J. Gakenbah), pp. 6175. Aademi Press 5. OReilly, M. (1996), Internet addition. A new disorder enters the medial lexion, anadian Medial Assoiation Journal, 154, 18821883 6. Wallae, P. (1999), The Psyhology of the Internet, ambridge University Press 7. Davis, R. A. (2001), A ognitivebehavioural model of pathologial internet use. omputers in Human Behavior, 17, 187195 8. Blum, K., ull, J. G., Braverman, E. R. et al (1996), Reward defiieny syndrome, Amerian Sientist, 84, 132145 9. Shaffer, H. J. (1996), Understanding the means and objets of addition. Tehnology, the Internet and gambling, Journal of Gambling Studies, 12, 461469 10. Harter, S. (1993), auses and onsequenes of low self-esteem in hildren and adolesents, In SelfEsteem: The Puzzle of Low Self-Regard (ed. R. F. Baumeister). Plenum Press 11. aplan, S. E. (2002), Problemati internet use and psyhosoial well-being: development of a theorybased ognitivebehavioral measurement instrument, omputers in Human Behavior, 18, 553575 12. Young, K. S. (1999), Internet addition: symptoms, evaluation and treatment, In Innovations in linial Pratie: A Soure Book (eds L. Vandereek & T. Jakson), vol. 17, pp. 1931. Professional Resoure Press 13. lark, D. J., Frith, K. H., & Demi, A. S. (2004), The physial, behavioural, and psyhosoial onsequenes of internet use in ollege students, omputers, Informatis, Nursing, 22, 153161 14. MNamee, S. (1996), Therapy and identity onstrution in a post-modern world, In onstruting the Self in a Mediated World (eds D. Grodin & T. R. Lindlof), Sage 15. Parks, M. R. & Floyd, K. (1996), Making friends in yberspae, Journal of ommuniation, 46, 8097. 16. Murphey, B. (1996), omputer additions entangle students, APA Monitor (June), 38 17. Sherer, K. (1997), ollege life on-line. Healthy and unhealthy internet use, Journal of ollege Student Development, 38, 655665 18. Robert Half International (1996), Impaired funtioning at work surfs up! Is produtivity down? (Press release, Otober 10). Robert Half International 19. Beard, K. (2002), Internet addition. urrent status and impliations for employees, Journal of Employment ounselling, 39, 211 20. Kraut, R., Patterson, M., Lundmark, V. et al (1998), Internet paradox: a soial tehnology that redues soial involvement and psyhologial well-being?, Amerian Psyhologist, 55, 10171031 21. Young, K. S. & Rogers, R. . (1998), The relationship between depression and internet addition, yberpsyhology Behaviour, 1, 2528. 22. Prohaska, J. & Dilemente, . (1992), Stages of hange in the modifiation of problem behaviours, In Progress in Beha-viour Modifiation (eds M. Hersen, R. Eisler & P. Miller), vol. 28, pp. 183218. Syamore Publishing 23. Beard, K. W. & Wolf, E. M. (2001), Modifiation in the proposed diagnosti riteria for internet addition, yberPsyhology and Behavior, 4, 377383 24. Beard, K. W. (2005), Internet addition: a review of urrent assessment tehniques and potential assessment questions, yberPsyhology and Behavior, 8, 714

Inga DELIV U.S.M.F. Nicolae Testemianu, Catedra Psihiatrie i Narcologie, Chiinu, Republica Moldova Irina COCIUG U.S.M.F. Nicolae Testemianu, Catedra Psihiatrie i Narcologie, Chiinu, Republica Moldova I. COCIUG U.S.M.F. Nicolae Testemianu, Catedra Psihiatrie i Narcologie, Chiinu, Republica Moldova

LOCUL I ROLUL NEURONILOR SEROTONINOSECRETORI N EMBRIOGENEZA CEREBRAL

V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, R.C. LUCA, Angela MIHALACHE, Adriana ANCUEI, Mihaela Daniela SCUTELNICU, C. ADAM
Abstract: Autorii acestei metaanalize aduc n discuie cele mai noi descoperiri legate de embriologia sistemului serotoninergic care este considerat a fi primul care se difereniaz din masa celulelor stem cerebrale. Sunt prezentate argumentele embriologice, neuroanatomice i neurobiochimice care susin ipoteza primordialitii sistemului serotoninergic n constelaia neurotransmisiei cerebrale. Credem c nelegerea psihismului normal i patologic al omului trebuie s nceap cu descifrarea embriologiei, neuroanatomiei i fiziologiei creierului uman, urmate de nelegerea comportamentelor primitive din lumea animal (etologia) i, mai apoi, abordarea antropologic istoric, biologic i social-cultural a individului uman. Keywords: stem cell, sprouting, neurons migrattion, maturation, serotonin secretory cells.

Dispunem astzi de unele informaii legate de embriologia de ansamblu a sistemului nervos pe scara evoluiei speciilor, ns n ceea ce privete geneza diferitelor sisteme de neurotransmisie, trebuie s recunoatem, suntem abia la nceput de drum. Dei exist n ultimul timp o preocupare crescnd din partea cercettorilor pentru descifrarea pailor evolutivi parcuri de diversele linii neuronale, nimeni nu poate preciza nc, unde, cnd, cum i la care dintre speciile terestre, unele poate demult disprute, s-a plzmuit prima celul nervoas i, cu att mai puin, momentul apariiei primei substane chimice capabile s stabileasc o comunicare ntre neuroni. Se crede c unii ioni, gaze i substane, cu formule chimice mult mai simple dect cele pe care le cunoatem astzi, au fost primii neurotransmitori. O important surs de informaii o constituie cercetarea genezei sistemelor de neurotransmisie la speciile inferioare omului. Astfel, pe scara evoluiei speciilor, serotonina este prezent n sistemul nervos al viermilor inelai (dotai cu un sistem nervos primitiv ganglionar), la molute i crustacei. Similitudinile n dezvoltarea i diferenierea diferitelor populaii neuronale observate la creierul embrionar uman i cel al embrionului de oarece a constituit o bogat surs de informaii pentru cercettori. Cu toate criticile aduse extrapolrii observaiilor de la oarece la om, studiile efectuate pe creierul embrionar de oarece s-au dovedit extrem de utile, dezvluindu-ne multe din enigmele embriologiei sistemului nervos. Utilizndu-se tehnicile de imunoperoxidare, studiul genezei sistemului serotoninergic efectuat pe seciuni din creierul de obolan aflat ntre a 12-a i a 18-a zi de dezvoltare embrionar (E12-E18) a stabilit c primii neuroni ce conin serotonin sunt detectai nc din ziua a 12-a (E12) la nivelul brainstem-ului, sub forma a dou grupuri: unul rostral i altul caudal. Aceste dou ngrmdiri neuronale discrete sunt situate la nivelul rostral al curburii mezencefalice i, dup clasificarea lui Dahlstrom i Fuxe, corespund grupelor B9-B4 (Fig. 1). Cronologic, ncepnd cu ziua a 14-a apar i grupele neuronale serotonino-secretoare B3-B1, amplasate n zona bulbului rahidian. n mduva spinrii, aglomerrile neuronale de acest fel au aprut dup ziua a 14-a (E14), acestea fiind migrate din grupele B1 i B2 (1).

122

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n timpul perioadei de la E12 la E18, concomitent cu migrarea spre poziia lor permanent, neuronii coninnd serotonin cresc numeric. Tot n aceast perioad, se dezvolt i o complex reea de ramificaii axonice. ncepnd cu ziua E16 celulele grupului rostral ncep s migreze uniform ctre poriunile mediolaterale ale brainstem-ului. Grupul rostral al neuronilor serotoninosecretori d natere la aproape toate fibrele axonale ascendente, n timp ce grupul caudal d natere la majoritatea prelungirilor axonale descendente. Dintre toate fibrele neuronilor serotonino-secretori, axonii din bandeleta medial a creierului anterior (forebrain) de obolan au fost cei mai bine studiai. Astfel, s-a observat c n ziua E17 fibrele imunoreactive (cu trasori imunologici) cu punct de plecare din grupurile rostrumului mezencefalic ajung deja n telencefal (emisferele cerebrale) pe calea a dou portale: a) unul de-a lungul marginii laterale a hipotalamusului, pe marginea (muchia) medial a telencefalului i Fig.1 b) un altul, localizat ventro-lateral, adiaGrupele neuronale serotoninosecretoare B1-B9 cent tractului olfactiv lateral. n E18, (dup clasificarea Dahlstrom-Fuxe) ambele fascicule, ventrolateral i dorsal, sunt direcionate spre polul occipital al creierului de obolan i conin fibre neramificate. Metodele moderne de evideniere imuno-radiocitochimic a neuronilor serotonino-secretori prelevai de la embrionii de obolan au artat c, iniial, neuronii sufer un proces de elongaie, urmat de creterea fibrelor axonale i a fibrelor dendritice, cretere ce se realizeaz pe baza conurilor de cretere, formaiuni puternic imunoreactive (bogate n 5-HT), situate la extremitile prelungirilor neuronale. Pe toat durata E12-E18, s-a evideniat o intens activitate a canalelor Fig. 2 Sediile celulelor stem ionice pentru K+ i a celor pentru Ca2+, dovada indidin creierul adultului rect a eliberrilor masive de serotonin n spaiile virgine din jurul terminaiilor axonale. Aadar, fibrele serotoninergice din creierul embrionar al obolanului nu se dezvolt i nu se ramific la ntmplare, ci ele manifest o evident selectivitate pentru o anumit orientare n masa cerebral primitiv, fiind ghidate de factori direcionali, n baza unui program bine definit, specific populaiei de fibre ce conine serotonin (2). Relativ recent, s-au evideniat n creierul uman adult anumite zone care posed celule stem (Fig. 2). Celulele stem din creier sunt capabile s se diferenieze n anumite linii neurosecretorii i s migreze n zone foarte precise ale nevraxului. Aceast descoperire a constituit doar una din surprizele cercetrii embriologice, iar evidenierea factorilor i mecanismelor legate de apoptoza neuronal a uluit lumea cercetrii medicale, deschiznd practic porile realizrii visului dintotdeauna al omenirii: controlul proceselor naterii, supravieuirii i morii celulare. Toate aceste descoperiri, la care trebuie adugate i oferite de genetica medical vor schimba radical, n urmtoarele decenii, posibilitile terapeutice ale bolilor neuropsihice.

Locul i rolul neuronilor serotoninosecretori n embriogeneza cerebral

123

Dar, s revenim la neuronii serotoninosecretori. Dezvoltarea i expansiunea progresiv a encefalului mamiferelor se realizeaz dup un program bine stabilit, pe o perioad de timp determinat, sub influena unor factori interni, doar pariali cunoscui, dar i a unor influene ce in de organismul mam. Concomitent cu expansiunea encefalic are loc migrarea, diferenierea i maturarea celulelor neurale aparinnd diferitelor familii neurosecretoare. La om, celulele serotonino-secretoare apar prin diferenierea lor din neuroblati n primul trimestru de sarcin. n aceeai perioad, se realizeaz multiplicarea i migrarea lor. Procesul de maturare a neuronilor serotoninosecretori se realizeaz, n special, pe durata primului trimestru al sarcinii, dar, ntr-un ritm lent, se continu i dup natere, maturare constatat inclusiv la creierul matur al adultului. Studiile efectuate au artat c neuroblatii din jurul poriunii mezencefalice a canalului neural al embrionului uman se divid ntr-un ritm accelerat i se difereniaz n neuroni serotoninosecretori ncepnd cu ziua a 14-a. Concomitent cu diferenierea i migrarea lor, neuronii serotoninosecretori din creierul embrionului uman sufer un proces de elongaie prin care sunt generate, mai nti, prelungirile axonale i mai apoi cele dentritice (3). Conform ipotezei lui Rakic P. (Rakic P. i colab. 1972) prelungirile axonale ale neuronilor serotoninosecretori, dopaminosecretori i noradrenalinosecretori din zona brainstem-ului i fac apariia printre neuronii celor 6 straturi ale cortexul cerebral ncepnd abia cu ziua a 45-a a vieii intrauterine. Cu alte cuvinte, axonii neuronilor serotoninosecretori ajung n contact cu neuronii corticali dup cca 30 de zile de la naterea lor n zona mezencefalic i sunt ajuni din urm de axonii neuronilor dopamino- i noradrenalino-secretori. Aciunea de interceptare a neuronilor cortexului cerebral este aproape ncheiat dup 100 de zile de la concepia propriu-zis, ns, n straturile I i II ale cortexului, ntr-un ritm extrem de lent, ea se continu pn la natere. Prelungirile axonale sunt deosebit de bogat ramificate (sprouting) n toat masa cerebral primordial fetal i elibereaz foarte de timpuriu serotonina. De remarcat este faptul c, odat ajunse n masa neuroblastic i glial primitiv (nedifereniat) de la nivelul telencefalului, prelungirile axonilor neuronilor serotonino-secretori, contrar ateptrilor, nu iau aspectul butonat specific sinapselor. Aadar, primele prelungiri axonale provenite din neuronii serotoninosecretori nu realizeaz sinapse! Primele prelungiri axonale serotoninice care apar n masa cerebral primitiv au rolul esenial n inundarea cu serotonin a neuroblatilor, n vederea declanrii diferenierilor celorlalte linii secretorii neuronale. Absena butonilor sinaptici de la nivelul fibrelor axonale serotoninice n fazele timpurii embrionare demonstreaz c, cel puin iniial, serotonina este deversat direct n spaiul dintre neuroblati i fibre. Numeroase studii au dovedit c, n stadiile embrionare, serotonina, alturi de ali factori, ndeplinete un rol indispensabil n diferenierea, migrarea i maturarea tuturor celorlalte populaii neuronale. Prelungirile dendritice ale neuronilor serotoninosecretori apar mai trziu i se mbogesc repede cu spini dendritici. Recent s-a constatat c receptorii de tip 5-HT1A, situai pe neuronii aparinnd liniilor neuronale non-serotonino-secretoare (dopaminosecretori, noradrenalinosecretori, glutamatsecretori, GABA-secretori .a.), sunt direct implicai n dezvoltarea neuronilor serotonino-secretori. Receptorii 5-HT1A de pe neuronii non-serotoninosecretori atrag, asemeni unui magnet, conurile de cretere aparinnd neuronilor serotoninosecretori, facilitndu-le i dirijndu-le migrarea dinspre zona mezencefalic spre cea telencefalic i medular. Recent, s-a dovedit c receptorii 5-HT1A intervin i n modularea plasticitii neuronale. n plus, receptorii 5-HT1A produc i o cretere a activitii acetil-cholintransferazei n neuronii cholinergici primordiali de la nivel septal. De asemenea, receptorii 5-HT1A de pe celulele neurale non-serotonino-secretoare ale embrionului stimuleaz sinteza de sinaptofizin n varicozitile neuronilor hipocampici. Sinaptofizina este o glicoprotein care intervine n transmisia sinaptic i este prezent n membrana tuturor neuronilor, dar i a unor celule neuroendocrine (4). Implicarea receptorilor 5-HT1A n dezvoltarea sistemului serotoninergic este puternic argumentat de numeroasele experimente, conform crora ndeprtarea experimental (farmacologic, imunologic) a receptorilor 5-HT1A de pe membranele neuronilor serotoninoceptivi determin dispariia spinilor de la nivelul dendritelor neuronilor serotonino-secretori. Scderea experimental,

124

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

farmacologic, a titrului glucocorticoizilor a dus, n doar 24 ore, la scderea numrului de receptori 5-HT1A i, implicit, a activitii neuronilor serotoninoceptivi din girusul dinat hipocampic. Administrarea glucocorticoizilor a dus la reapariia receptorilor 5-HT1A i restabilirea funcionalitii normale ntr-un interval de numai 24-72 ore. De asemenea, s-a demonstrat c, stimularea receptorilor 5-HT1A din membranele celulelor astrogliale a provocat eliberarea proteinei S-100 beta, unul dintre factorii gliali absolut necesari fenomenului de nmugurire neuronal (sprouting) (4). Dei plin de ntrebri i incertitudini, primii pai n descifrarea embriologiei sistemului serotoninergic au fost deja fcui. Importana serotoninei n dezvoltarea armonioas a creierului este o certitudine. Credem c nelegerea psihismului normal i patologic al omului trebuie s nceap cu descifrarea embriologiei, neuroanatomiei i fiziologiei creierului uman, urmate de nelegerea comportamentelor primitive din lumea animal (etologia) i, mai apoi, abordarea antropologic istoric, biologic i social-cultural a individului uman. Din pcate nu putem prevedea nc n totalitate n ce msur anomaliile embriologice ale liniei serotoninergice cerebrale pot afecta unul sau altul din compartimentele psihismului. Intervenia anomaliilor sistemului serotoninergic a fost dovedit n unele procese afective i cognitive. Descoperirile sunt, ns, puine i multe dintre ele presrate de inadvertene i chiar contradicii neurofiziologice. i aceasta pentru c toate aceste descoperiri reprezint doar cteva dintre piesele acestui imens puzzle al psihicului uman.
BIBLIOGRAFIE: 1. Chubakov AR, Gromova EA, Konovalov GV, Sarkisova EF, Chumasov EI (1986) The effects of serotonin on the morpho-functional development of rat cerebral neocortex in tissue culture, Brain Res 369:285-297. 2. Aitken AR, Trk I (1988) Early development of serotonin-containing neurons and pathways as seen in wholemount preparations of the fetal rat brain, J Comp Neurol 274:32-47. 3. Gtz M, Bolz J (1994) Differentiation of transmitter phenotypes in rat cerebral cortex, Eur J Neurosci 6:18-32. 4. Hellendall RP, Schambra U, Liu J, Breese GR, Millhorn DE, Lauder JM (1992) Detection of serotonin receptor transcripts in the developing nervous system, J Chem Neuroanat 5:299-310.

V. SIMIONESCU medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Olga SIMIONESCU medic primar explorri funcionale, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai R.C. LUCA, Angela MIHALACHE, Adriana ANCUEI, Mihaela Daniela SCUTELNICU, C. ADAM

RELAIA DINTRE CULORILE PLANTELOR I NUANELE AFECTIVE CE LE PROVOAC

Clin SCRIPCARU, Violeta DELINSCHI
Motto: Culorile dau spiritului o dispoziie sau alta, dup cum calitatea cerului d fiecrei zile destinul ei.
Andrei Pleu

Abstract: RELATIONSHIP BETWEEN THE COLOUR OF PLANTS AND THEIR EMERGING AFFECTIVE NUANCES The study of nature, in terms of aesthetic and vitalising elements aiming at active using of landscapes intended to restoring and improving human health and longevity, stands for one of the major concerns of our contemporary time. Hospital gardens might be used for complex therapeutic treatment and be turned into displays intended to active using of landscaped factors (tree and bush plantations, herbal species). Awareness of the importance that a healthy and beautiful landscape with properly selected and colourful decorative plants has on our lives made us put forward a number of 99 taxons that could increase the aesthetic value of the green spots surrounding the medical facilities (in our case, the Socola Hospital). The suggested species might through their colour, shape, delicate fragrance and rustling leaves generate different psycho-emotional feelings.

Cromatica naturii nconjurtoare, a vestimentaiei, a spaiilor n care trim i muncim ne influeneaz dispoziia i comportamentul (1). nc din timpuri strvechi, oamenii au cutat culorile pentru a aduce echilibru n viaa lor, pentru a vindeca bolile, a stimula mentalul i a crete fora vital (2, 3, 4). Se tie c anumite stri psihice sunt induse de impresiile pe care mediul nconjurtor le emite ctre ochiul uman. Prin concentrarea culorilor i nuanelor corespunztoare scopului urmrit, se pot obine anumite efecte psihice profunde, n urma analizei mediului natural; acestea predispun fiina uman spre calm, reverie, vivacitate, tonifiere, bun dispoziie (2, 4, 5, 6). Coloristica mediului ambiant n care trim este, n mare parte, rspunztoare, prin efectele contiente sau incontiente pe care le exercit asupra psihicului, de tonusul i starea noastr interioar, de gradul nostru de echilibru i deconectare nervoas sau de anxietate i iritabilitate. Plantele sunt componente eseniale ale ambianei naturale; acestea alctuiesc materialul viu, verde, de o infinit diversitate, care mbrac solul i se asociaz cu apele, rocile sau construciile. Vegetaia, prin multiplele aspecte: armonia culorilor i formelor, parfumurile delicate, fonetul frunziului, declaneaz stri psiho-emoionale variate. Din cercetrile specialitilor n domeniu, efectuate n timp, a reieit c un mediu nconjurtor monoton i rece din punct de vedere coloristic, produce o cretere a tensiunii nervoase, o stare de iritare sau de depresie i inactivism, iar utilizarea calculat a culorilor tonific i dinamizeaz viaa de zi cu zi (2, 4, 7).

126

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Culorile plantelor rareori pot fi analizate separat (din experiena proprie); acestea, n majoritatea cazurilor, sunt asociate cu formele. Acestea, la rndul lor, trebuie armonizate cu starea i firea oamenilor, iar aici ar trebui s inem cont de cazurile normale, dar i de cele patologice, ntruct, pot influena percepia, atenia, gradul de concentrare, memorarea, dezvoltarea imaginaiei, pot facilita deconectarea nervoas sau pot crete iritabilitatea, excitabilitatea, pn la oboseal accentuat. Bazndu-ne pe aceste considerente, n lucrarea de fa, propunem pentru amenajarea spaiilor verzi de pe lng instituiile sanitare i curative (cazul nostru Spitalul Socola) utilizarea plantelor decorative (frunze, flori, fructe) la care (n prim etap) culoarea creeaz o stare de confort fizic i psihic, att pentru omul bolnav, ct i pentru cel sntos (3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Spitalul Socola dispune de un spaiu generos, care poate fi amenajat cu zone pentru plimbare i odihn i, dup caz, terenuri pentru recuperare fizic, umbrare i chiocuri. Iniiativa noastr se nscrie perfect politicii de peisaj, a Conveniei europene referitoare la peisaj, semnat la Florena n octombrie 2000 (2). Un aspect important al politicii de peisaj este sensibilizarea societii civile, a organizaiilor private i a autoritilor publice, n ceea ce privete valoarea peisajului i necesitatea protejrii lui. Un mijloc important n realizarea i meninerea echilibrului ecologic, al ambianei omului, este integrarea naturii n orae, a oraelor n peisajul natural. i pentru c se prevede o norm de 70 mp/bolnav pentru spitalele urbane i de 150 mp/bolnav pentru instituiile curative din afara centrelor populate, Spitalul Socola ia iniiativa organizrii unei oaze de verdea n jurul construciilor componente; un adevrat plmn vegetal. Plantaiile, prin speciile alese de noi, vor fi menite s separe aceste amenajri de sursele de stres (alei carosabile, strzi adiacente, parcaje interioare, vecinti inestetice), s ofere protecie mpotriva curenilor de aer, s atenueze zgomotul, s asigure zone difereniate ca grad de nsorire. Alegerea speciilor s-a fcut dup urmtoarele criterii: culoarea frunzelor, a florilor i foarte rar a fructelor; s fie uor de cultivat i ntreinut; s aib un maxim de efect decorativ; s fie uor de procurat sau de produs pe terenul propriu; s nu fie toxice; s dea o not original spitalului prin gruparea speciilor comune, cunoscute, cu altele mai rare, ntlnite doar n grdinile botanice (13, 15, 16, 17, 18, 19). Speciile propuse sunt aezate sub form de tabel (Tab. I) n care sunt trecute: denumirea speciei, forma biologic, originea sau rspndirea, culoarea, limbajul i efectul produs i modul de aranjare al speciilor. Concluzii: 1. Culorile plantelor atrag privirea prin mbinrile i asocierile lor; ele nvioreaz i nfrumuseeaz anumite zone ale peisajului, cum la fel de bine, utilizate necorespunztor, pot deveni obositoare sau pot face peisajul inestetic; 2. Speciile propuse trebuie aezate n corelaie unele cu altele, dar i cu celelalte elemente ale cadrului nvecinat; 3. Au fost evitate speciile decorative toxice i s-au introdus multe specii (mai puin cunoscute) care fac parte din coleciile grdinilor botanice (arborele de mtase, ararul japonez, alunul cu frunza mare, arborele de lalea, arborele lui Iuda, salcmul japonez, liliacul transilvnean, arborele pagodelor, arborele de hrtie etc.); 4. Gruparea speciilor ntr-un tabel, cu specificarea originii, a formei biologice, precum i a modului de amplasare pe teren, uureaz mult munca unui nespecialist n realizarea unor grdini originale (dup colorit sau origine); grdina japonez va aduce un plus de originalitate; 5. Semnificaia culorilor n majoritatea cazurilor, este legat i de habitusul (forma plantelor sau organelor) sau de schimbarea lor sezonier.

Denumirea speciei rou grena flori rou, roz, galben, violet flori rou flori rou, lila, roz, alb flori cald, vie, exploziv, d for i voin pete de culoare pete de culoare

Forma biologic anual vie, dinamic, tonic, ndeamn la voin n raport cu coloritul

Originea sau rspndirea

Culoare

Limbajul i efectul produs

Modul de aranjare

India, Sudul Americii

anual

anual

California

anual

India, China

anual

peren rou, galben oranj flori rou, roz flori rou, alb, roz flori rou, roz, alb flori rou frunze

Brazilia

rou, roz, alb, violet flori rou flori

exterior pete de culoare; n balcoane, terase nflorite, pentru aranjamente florale pete de culoare; pentru balcoane i terase nflorite exterior pete de culoare; pentru balcoane, terase, jardiniere exterior pete de culoare exterior pete de culoare; balcoane i terase nflorite, jardiniere exterior pete de culoare exterior pete de culoare exterior pete de culoare exterior pete de culoare; pentru balcoane i terase nflorite exterior mascarea denivelrilor; pentru stncrii

Amaranthus caudatus L. (Moul curcanului) Celosia argentea L. var. cristata (L.) O. Kuntze (creasta cocoului) Godetia grandiflora Lindl. (azalee de grdin) Impatiens balsamina L. (slcioar) Petunia Hybriden (petunie) Salvia splendens Sello ex Roem. et Schult. (salvie) Tropaeolum majus L. (condura)

anual

Peru

anual

Mexic

Zinnia elegans Jacq. (crciumrese) Paeonia officinalis L. (bujori) Tulipa sp. (lalele)

peren

Europa

peren

Asia

peren

n raport cu coloritul ntrebuinat n raport cu coloritul ntrebuinat cald, dinamic, ndeamn la aciune, strnete i ncurajeaz; d for i voin cldur, intimitate, voin, optimism, scderea emoiilor; hrnete psihicul dinamic, satisfacie; d for, optimism, trezete, excit n raport cu coloritul ntrebuinat cldur, stimuleaz sau aduce echilibru alerteaz, reine, ndeamn la vigilen i limit

arbust

China occidental

rou fructe alb flori rou, alb, roz, lila

Coleus Blumei Hybriden (urzicu) (C.blumei Benth.) Cotoneaster horizontalis Decne. (brcoace) Pelargonium grandiflorum Willd. (mucat mare)

arbust

Sudul Africii

excit, stimuleaz i d energie prin fructe, iar prin flori echilibreaz i reine n raport cu coloritul ntrebuinat

pentru balcoane, terase, jardiniere sau cultur la ghiveci

arbust rou flori i fructe la exterior rozepurpurii, la interior albe flori izolat sau n grupuri bine delimitate izolat sau pentru aliniament

Sudul Africii

rou, alb, roz, lila

n raport cu coloritul ntrebuinat

pentru balcoane, terase, jardiniere sau cultur la ghiveci

Pelargonum peltatum (L.) LHerit. ex Ait. (mucat) Acer rubrum L. (paltin rou)

arbore

Estul Americii de Nord

arbore

arbore

Asia Central

Magnolia x soulangiana Soul.Bod. Lennei (magnolie) Malus sieversii (Ledeb.) M. J. Roem. Malus floribunda Sieb. ex Van Houtte roii flori, fructe, frunze i ramuri florile sunt: roii n boboc, roze la nceputul nfloririi, apoi albe roii-crmizii flori roii-stacojii flori rou nchis flori n funcie de culoare transmite optimism i veselie ndeamn la limit, vigilen i nelinite alerteaz i reine ndeamn la vigilen i la reinere (culoarea se coreleaz cu forma) nsufleete, provoac alerteaz i semnific interdicia izolat sau n grupuri mici izolat sau n grupuri mici

arbore sau arbust

Japonia

ca o vpaie, primvara; nelinite, alerteaz, strnete, ndeamn la aciune d optimism i veselie; stimuleaz dorina de a tri i a te bucura de via (nflorete primvara devreme) d tonus, energie; trezete, excit, strnete i ncurajeaz anim i armonizeaz, dau veselie, optimism i delicatee l recomandm izolat sau n grupuri cu numr mic de exemplare, altfel irit izolat sau n grupuri mici; altfel irit, deranjeaz privirea

arbust

Japonia

arbust

China, Japonia

Choenomeles japonica (Thunb.) Lindl. ex Spach (gutui japonez) Choenomeles speciosa (Sweet) Nakai Hibiscus syriacus L. Duc de Brabant Rosa sp. (trandafir) rou, alb, galben, roz, mov flori roz nchis sau alb flori rou nchis (toamna) frunze rou-purpuriu frunze

arbust

izolat, n grupuri mici sau pentru garduri vii izolat sau n grupuri izolat sau n grupuri mici izolat sau n grupuri mici, bine delimitate izolat

arbust

arbust

arbore

arbore

arbore

alerteaz, reine i d energie trezete, excit, stimuleaz creierul stimuleaz, ndeamn la limit n aciune

izolat; n grupuri irit grupuri mici ctre periferia grdinii grupuri mici, bine delimitate, la exteriorul grdinilor

arbust

roii frunze, flori i fructe intens purpurii frunze rou frunze

Spiraea Bumalda Hybriden Acer platanoides L. Rubrum (paltin de cmp) Acer palmatum Thunb. ex Murr. Atropurpureum (arar japonez) Prunus cerasifera Ehr. Pissardi Berberis vulgaris L. Atropurpurea (dracil) Berberis thunbergii DC. Atropurpurea (dracil)

arbust

arbust sau arbore purpurii frunze stimuleaz i echilibreaz n acelai timp trezete, excit, stimuleaz trezete, excit, stimuleaz stimuleaz, trezete izolat izolat sau n grupuri izolat sau n grupuri bine alese izolat izolat sau n mici grupuri exterior pete de culoare; pentru terase i balcoane izolat izolat sau n grupuri mici izolat sau n aliniamente stimuleaz, excit izolat sau n grupuri mici

purpuriu-nchis frunze

stimuleaz sentimentele, d energie i putere

izolat

Corylus maxima Mill. Purpurea (alun cu frunza mare) Cotinus coggygria Scop. Rubrifolius (arborele de fum) Acer tataricum L. (arar ttrsc)

arbust

arbust sau arbore

Europa de sud-est, Vestul Asiei

arbore

Japonia

Magnolia kobus DC. (magnolie) Sorbus aucuparia L. (scoru de munte) Cornus mas L. (corn) rou fructe rou, galben oranj fructe rou fructe rou fructe rou fructe galben, portocaliu flori

arbore

roii-purpurii fructe i frunze galbene (toamna) rou fructe, alb flori rou lucitor fructe

Pyracantha sp.

arbust sau arbore arbust

Rhus typhina L. (oetar)

arbust sau arbore

Europa, Asia Mic, U.R.S.S. de Est Europa Central i de Est, Asia de Vest Europa de Sud-Est pn n Himalaia i China Central S.U.A. de Est

arbust

Europa, Asia de Vest

arbust

Sambucus racemosa L. (soc rou) Viburnum opulus L. (clin) Calendula officinalis L. (glbenele, filimic)

anual

Europa, Africa de Nord, Asia de Nord regiunea mediteranean, Sudul Europei

anual

Mexic i Brazilia

Cosmos bipinnatus Cav. (flutura) Portulaca grandiflora Hook. (floarea de piatr) galben-oranj flori

anual

Argentina, Brazlia, Chile

galben-oranjportocaliu flori galben, crem, oranj flori

exterior pete de culoare; pentru terase i balcoane exterior pete de culoare; pentru terase i stncrii exterior pete de culoare; pentru terase i balcoane exterior pete de culoare; pentru balcoane, terase mari i la ghivece

Tagetes erecta L. (cri)

anual

Mexic

Chrysanthemum indicum L. (tufnic)

peren

Japonia, China

galbenportocaliu flori

n funcie de culoare, stimuleaz echilibreaz sau scade emoiile excit, trezete, stimuleaz dar d i echilibru, funcie de aranjare stimuleaz, d energie i tonific d energie esutului nervos, stimuleaz i d cldur cldur, satisfacie, spontaneitate, stimuleaz procesele nervoase, elimin teama scade emoiile, echilibreaz i linitete optimism, stimuleaz procesele nervoase, scade emoiile; utile n cromoterapia fobiilor nervoase i obsesii echilibreaz, disciplineaz i linitete mintea, scade emoiile, eficient n oboseala psihic i apatie stimuleaz sociabilitatea i deschiderea ctre ceilali, ridic moralul i nveselete

Hemerocallis fulva (L.) L. (crin galben) galben-oranj flori exterior pete de culoare (singur sau n asociere cu alte specii) exterior pete de culoare, stncrii, terase mari exterior form dirijat izolat sau n grupuri izolat, n grupuri sau aliniamente izolat sau n grupuri izolat sau grupuri mici

peren

Europa, Japonia, China, Nordul Americii

galben-oranj flori

exterior pete de culoare

Rudbeckia hirta L. (ruji galbene) galben flori

anual

America

peren

regiunea mediteranean

stimuleaz sentimentele, d veselie i senzaia de bunstare; este component a cadrului relaxant, odihnitor stimuleaz, indic apropierea i socializarea; susine senzaia de apropiere i impresia de intimitate stimuleaz i dezvolt imaginaia

Santolina chamaecyparissus L. (lemnul Maicii Domnului) Lonicera japonica Thunb. (caprifoi) galben flori galben-verzui flori galben flori galben flori galbene cu pete roz flori

lian

Japonia

Acer platanoides L. (paltin de cmp)

arbore

Europa, Caucaz

arbore

Japonia, Coreea, China

Koelreuteria paniculata Laxm. Liriodendron tulipifera L. (arborele de lalea)

arbore

America de Nord

Colutea arborescens L. (bicoas)

arbust

Europa de Sud, Africa de Nord

Elaeagnus angustifolia L. (slcioar, salcie mirositoare) galben-auriu floare

arbust sau arbore

Europa de Sud, Asia Central i de Vest

galben flori; argintiu frunze

izolat sau n grupuri

Forsythia suspensa (Thunb.) Vahl. galben flori galben flori

arbust

China

izolat sau n grupuri mici

arbust

izolat sau n grupuri mici grupuri sau masive

Forsythia x intermedia Zab. Kerria japonica (L.) DC.

arbust

China

spontaneitate, nviorare, veselie, sporete capacitatea de mobilizare activeaz mentalul, ridic moralul i d veselie; tonific i deconecteaz nervos echilibreaz, disciplineaz i linitete mintea; scade emoiile stimuleaz psihicul, elimin teama, apatia i ridic moralul. Se ine cont de form i culoare d veselie i optimism prin form i culoare, creeaz senzaia de apropiere n spaiu i stimuleaz dorina de a tri i a te bucura de via echilibreaz i linitete; disciplineaz mintea iar prin dirijare, specia poate fi eficient n oboseala psihic creeaz senzaia de cldur, de apropiere n spaiu, de intimitate; obositor n grupuri mari activeaz mentalul, scade emoiile i disciplineaz stimuleaz i nveselete

Spartium junceum L.

arbust

Reg. mediteranean, Asia Mic, Caucaz, Crimeea alb flori alb flori alb flori alb flori alb flori alb, albastru flori alb alb cu rou flori exterior pete de culoare

galben flori

grupuri sau masive

Nicotiana alata Link. et Otto (regina nopii)

anual

stimuleaz starea de vigilen i predispoziia la comunicare; creeaz senzaia de apropiere i cldur anim, armonizeaz, d veselie amestecurilor florale

anual

Brazilia, Uruguai, Paraguai, Argentina i Centrul Europei Asia, Africa tropical exterior, cultur la ghivece; pentru balcoane i terase nflorite exterior pete de culoare exterior pete de culoare exterior pete de culoare exterior pete de culoare, stncrii

peren

peren

Europa central, Siberia, Kaukaz Europa, Asia, America

peren

Japonia, China

rece, simbolizeaz curenia, puritatea d senzaia de rece i amplific efectul culorilor prin contrast rece, exprim linitea absolut, veselia juvenil d senzaia de rece, exprim puritatea, veselia

peren

Regiunea mediteranean

peren

Africa de Sud

calmeaz, linitete i asigur concentrarea interioar indic o pluralitate de sensuri care converg n puritate simbolizeaz virilitatea, puritatea; trezete i stimuleaz

balcoane i terase nflorite, jardiniere pentru ferestre, cultura la ghivece izolat sau n aliniament izolat sau aliniament izolat izolat sau aliniament izolat sau grupuri mici

arbore

Balcani, Bulgaria, Centrul Europei

arbore

Estul Americii de Nord

arbore alb sau alb-verzui flori alb sau roze flori alb flori alb-glbui flori albe flori

Europa de Sud

alb cu pete purpurii brune flori alb flori

Ocimum basilicum L. (busuioc) Anemone sylvestris L. (oie) Convallaria majalis L. (lcrmioare) Hosta plantaginea (Lam.) Aschers. (crin de toamn) Hyssopus officinalis L. (isop) Pelargonium odoratissimum (L.) LHerit.) Aesculus hippocastanum L. (castan porcesc) Catalpa bignonioides Walt. (catalp) Prunus mahaleb L. (viin turcesc) Sophora japonica L. Pendula (salcm japonez, sofor) Deutzia scabra Thunb. simbolizeaz linitea care duce la achilibru pluralitate de sensuri funcie de habitus diminueaz stresul, destinde, relaxeaz veselie, optimism, puritate; poate fi dirijat prin tundere i astfel stimuleaz linite, puritate, echilibru scade emoiile, disciplineaz; eficient n oboseala psihic veselie, optimism, puritate izolat sau grupuri mici izolat sau grupuri mici izolat sau n grup

arbore

China, Coreea

arbust

Japonia, China

arbust

China de Est

arbust

Europa de Sud

Exochorda racemosa (Lindl.) Rehd. Philadelphus coronarius L. (iasomie, lmi) Syringa vulgaris L. Alba (liliac)

arbust sau arbore

Europa de Sud-Est

arbust

albe flori

arbust izolat sau n grup izolat sau n grupuri mici izolat izolat, n grupuri sau aliniamente, alturi de alte specii izolat sau n grup grupuri mari pete de culoare sau pentru stncrii pete de culoare izolat sau n aliniamente izolat sau grupuri bine delimitate izolat sau grupuri bine delimitate izolat

Europa, Africa de Nord, Asia de Nord roz sau rou-carneu flori roz flori roz flori rou fructe roz flori roze-purpurii flori roze-violete, mai rar albe flori bleu flori stimuleaz buna dispoziie

izolat sau n grup n locuri protejate de vnt i nghe izolat sau aliniament

arbore

Iran, China, Japonia, Statele Unite ale Americii

trezete, d veselie i echilibru (prin habitus) optimism, veselie i crete dorina de a tri delicatee, protecie, grij mare (funcie i de habitus)

Viburnum opulus L. (clin) Aesculus x carnea Hayne Albizzia julibrissin Durazz. (arborele de mtase) Magnolia x soulangiana Soul.Bod. Robinia hispida L. strnete, ncurajeaz, ndeamn la aciune, s timuleaz dorina de via tonic, strnete

arbore

arbust

arbore

Statele Unite ale Americii de Nord-Est Europa de Sud, Asia de Vest

Cercis siliquastrum L. (arborele lui Iuda) Tamarix tetrandra Pall.

arbust

Europa de Sud, Asia de Sud-Vest

Iris germanica L. (stnjenel)

peren

Europa

Lavandula angustifolia Mill. (levnic) Vinca minor L.

arbust

Regiunea mediteranean

arbust

Europa, Asia de Vest

Paulownia tomentosa (Thunb.) Steud. purpurii-liliachii flori; verde frunze

arbore

China

bleu flori; alb-tomentoase frunze albstrui-liliachii flori albastru-violet flori verde frunze

Buddleja alternifolia Maxim. Buddlea

arbust

China de Nord Vest

arbust

China

Buddleja davidii Franch. Buddlea Syringa josikaea Jacq. (liliac transilvnean)

arbust

China de Vest

albastre flori verde frunze violete-liliachii flori

Wisteria sinensis (Sims.) Sweet. (glicin) Vitex agnus-castus L.

lian

Statele Unite ale Americii de Est

liliachii-purpurii flori liliachii sau palidviolete flori

izolat sau n grupuri cu exemplare dirijate izolat

arbust

Europa de Sud, Asia de Vest

stimuleaz buna dispoziie i dorina de via sau poate aduce linite rece, odihnitoare, aduce linite interioar, elimin teama i enervarea odihnitoare, calmant, nltur agitaia psihic calmeaz, elibereaz de emoii, scade tensiunea, d profunzime culoarea calmeaz; forma inflorescenelor ca i culoarea frunzelor, tonific, stimuleaz prin habitus i culori, predispune la calm i reverie; asigur concentrarea calmeaz, linitete, asigur linitea interioar elimin strile de team, de enervare; nltur agitaia psiho-emoional (prin habitus, parfum, culoare) prin dirijare poate ajuta la eliminarea gndurilor obsedante, calmeaz, linitete calmeaz i elimin teama

arbore verde frunze izolat sau n grupuri, pentru garduri vii

Broussonetia papyrifera (L.) Vent. (arborele de hrtie) Buxus sempervirens L. (cimiir) izolat sau n grupuri mici izolat sau grupuri mici izolat sau grupuri mici izolat sau grupuri mici izolat izolat izolat, grupuri sau aliniament

China, Japonia

verde frunze

diminueaz stresul i tonific

izolat sau n aliniament

arbust sau arbore

Europa de Vest i Sud, Algeria, Asia Mic

Calycanthus fertilis Walt.

arbust

Statele Unite ale Americii de Sud-Est

Calycanthus floridus L. argintiu-albstrui sau verde-argintiu frunze argintiu frunze argintiu frunze; portocaliu fructe disciplineaz i linitete d siguran, linite i senzaia de bunstare (fructe) destinde i relaxeaz

arbust

Statele Unite ale Americii de Sud Est

verde frunze; verzipurpurii la brun-rocate flori verde frunze; roiibrune flori

arbore

Vestul Americii de Nord

calmeaz frica, angoasa, scade tensiunea n orice anotimp; poate stimula fantezia (funcie de habitus) stimuleaz fantezia, dau tonus i ndeamn la aciune stimuleaz fantezia i pofta de mncare (scoara nlocuiete scorioara), d energie calmeaz, elibereaz de emoii, scade tensiunea

arbore

Abies concolor (Gord. et Glend.) Lindl. ex Hildebr. (brad argintiu) Elaeagnus angustifolia L. (slcioar) Hippophae rhamnoides L. (ctin alb)

arbust

arbore

Pyrus elaeagrifolia Pall. Ginkgo biloba L. (ginkgo, arborele pagodelor) frunze: rou-purpuriu (primvara); verdealbstrui (vara), galbenlucitor (toamna) verde frunze i fructe

arbore

Europa de Sud, Asia Central i de Vest Europa pn n Munii Altai, China de Nord i Himalaia de Nord Vest Europa de Sud-Est, Asia Mic Extremul Orient argintiu frunze albe flori verde deschis (primvara) i galben (toamna) frunze

arbore

Japonia, China

diminueaz stresul i asigur deconectarea nervoas, stimuleaz fantezia, topete nelinitile n funcie de culoare; toamna, sub arbore miroase a prjitur coapt destinde i relaxeaz corpul i gndurile (prin culoare i habitus)

foarte rar ntlnit, n-ar trebui s lipseasc din parcuri, fie izolat, n grupuri sau aliniamente; izolat, n grup sau aliniament izolat

Cercidiphyllum japonicum Sieb. et Zucc. ex J. Hoffm. et Schult. (arborele de prjitur) Maclura pomifera (Raf.) Schneid. (maclur)

arbore

Estul Americii de Nord

BIBLIOGRAFIE: 1. Florescu, Adriana, 1999, Arhitectura peisajului, Ed. Divya, Cluj-Napoca 2. Iliescu, Ana-Felicia, 2003, Arhitectura peisager, Ed. Ceres, Bucureti 3. Sonea, V., Palade, L., 1969, Arboricultur ornamental i arhitectur peisager, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 4. Cacovschi, Carmazinu, V., 1978, Peisajul estetic vitalizant, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti 5. Lungu, N., 2003, Psihologie experimental, Universitatea Spiru Haret, Ed. Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti 6. Dumitracu, N., 2004, Tehnicile proiective n evaluarea personalitii, Ed. Trei, Bucureti 7. Lscher, Max, 1997, Culorile iubirii: a fi ndrgostit i dragoste adevrat, traducere de Murrau Dan, Edit. Moldova, Iai 8. Constantinescu, Viorica S., 1992, Arta grdinii, Ed. Meridiane, Bucureti 9. Ciocrlan, V., 2000, Flora ilustrat a Romniei, Pteridophyta et Spermatophyta, Ed. Ceres, Bucureti 10. Nitsche, Gnter, 1991, The Architecture of the Japanese Garden, Cologne 11. Ohwi, J., 1965, Flora of Japan, Washington DC.: Smithsonian Institution 12. Pun, M., Palade, L., 1976, Flora spontan surs de plante pentru spaiile verzi, Ed. Scrisul Romnesc, Craiova 13. Popescu, Gh., Tu, Stelua, Fulga, Gh., 1982, Enumerarea plantelor lemnoase exotice i autohtone cultivate n Grdina Botanic din Craiova, Culegere de Studii i Articole de Biologie, Univ. Iai, Grdina Botanic, t. 2, Iai: 129-135 14. Preda, Milea, 1989, Dicionar dendrofloricol, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti 15. Tnsescu, Violeta, 2003, Secia plante utile i Secia plantelor memoriale, Ghid, Grdina Botanic Anastasie Ftu Iai, ediia a IV-a, Ed. Universitii Alexandru Ioan Cuza, Iai 16. Teodorescu, Georgeta, 1982, Plante mediteraneene cultivate n secia Flora Globului din cadrul Grdinii Botanice Iai, Culegere de Studii i Articole de Biologie, Ed. Universitii Al. I. Cuza Iai, t. 2, Iai; 75-83 17. Zanoschi, V., Srbu, I., Toniuc, Angela, 1996, Flora lemnoas spontan i cultivat din Romnia, t. 1, Iai, Edit. Glasul Bucovinei, Iai 18. Zanoschi, V., Srbu, I., Toniuc, Angela, 2000-2004, Flora lemnoas spontan i cultivat din Romnia, t. 24, Iai, Edit. Universitii Al. I. Cuza Iai 19. Dumitriu-Ttranu, I., 1960, Arbori i arbuti forestieri i ornamentali cultivai n R.P.R., Ed. Agro-Silvic, Bucureti 20. Krssmann, G., 1985, Manual of cultivated conifers, London, Timber Press (English Translation) 21. Leocov, M., opa, E., Lupu, I., 1979, Plante lemnoase introduse n Grdina Botanic din Iai. Culegere de Studii i articole de Biologie, Grdina Botanic, t. 1, Iai

Clin SCRIPCARU Profesor medicin legal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Violeta DELINSCHI Biolog principal, Universitatea Al.I. Cuza Iai, Grdina Botanic, Iai

SINDROMUL DE IRITAIE INTESTINAL N TULBURRILE DEPRESIVE

V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Oana ZAHARIA, Ana CREU, Fl. SOLOMON, Adelina Mihaela MATRAN, Marilena CARABA
Abstract: The Irritable Bowel Syndrome (IBS) is one of the most frequent commorbidities of the depressions, unfortunately insufficiently known and therefore rarely diagnosed in our country. This is due firstly to underevaluation of the IBS aspects, in the context of psychiatric phenomenology and secondly to psychiatrists attitude and inclination to psycologize any phenomenon related to digestive dysfunctions area and last but not least, we have to honestly accept, due to ignorance of the symptomatology of this syndrome which is encoded in ICD-10 at K58. After a presentation of the incidence of IBS among the depressive in-patients at Socola Neuropsychiatric Hospital in Iasi (Romania), the authors review the physiopathologic, diagnostic and therapeutic particularities of this commorbidity. Keywords: irritable bowel syndrome, serotonine, enterocromaphine cells, 5-HT3, 5-HT4.

Termenul sindrom de iritaie intestinal (IBS) apare n literatura de specialitate, ncepnd cu anul 1930. El a nceput s fie utilizat recent i n ara noastr; uneori este ntlnit sub denumirea de diskinezie intestinal. Aproximativ 10-15% din populaia globului sufer de sindromul iritaiei intestinale, femeile fiind mai des afectate. La pacienii cu tulburri depresive incidena afeciunii este de cca 30% i mbrac o serie de caracteristici particulare, fiind adesea considerat de unii psihiatri ca fiind o comorbiditate a depresiei, alteori depresia dovedindu-se a fi, n fapt, secundar afeciunii digestive. Pe un lot de 239 de bolnavi cu depresii psihice internai n Spitalul de Neuropsihiatrie Socola din Iai (Romnia), n intervalul 10.01-09.02.2008, am ntlnit 44 de cazuri cu IBS (19,6%). Femeile au fost mai frecvent interesate (29 cazuri). Depresiile uoare i medii au asociat IBS doar la 6 cazuri. Jumtate din bolnavii cu depresiile severe asociate cu IBS (28 cazuri) au prezentat ideaii i chiar tentative autolitice anterior internrii n spital. La 4 dintre pacieni, delirul hipocondriac (diagnosticat cu muli ani naintea internrii) s-a dovedit a avea un substrat organic real (megadolicocolon 1 caz, rectocolit ulcero-hemoragic 1 caz, dolicocolon 2 cazuri). Acest fapt ne-a atras atenia asupra pericolului tendinei de psihologizare accentuat a simptomatologiei i minimalizrii suferinei digestive. Sindromul de iritaie intestinal este definit ca fiind caracterizat de prezena durerilor abdominale datorate disconfortului intestinal, simptome ce nu sunt provocate de leziuni mecanice, biochimice sau inflamatorii ale intestinelor. Componenta psihic are un rol important n declanarea i ntreinerea acestei afeciuni. Cum este deja cunoscut, asupra activitii organelor interne se exercit, n permanen, un dublu control: unul extrinsec, exercitat de sistemele simpatic i parasimpatic, aflate, la rndul lor, sub control cerebral i un altul intrinsec, autonom, reprezentat de plexurile enterice amplasate n chiar submucoasa intestinelor. Organele efectoare sunt reprezentate de musculatura neted, vasele sanguine, celulele exocrine i endocrine. Cele dou sisteme de control ale activitilor viscerale realizeaz circuite n care sunt antrenate mai multe tipuri de neurotransmisie i neuromodulatori:

136

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

serotonina (5-HT), norepinefrina (NE), dopamina (DA), acetilcolina (ACh), glutamatul (Glu), substana P (s-a P), peptidul vasointestinal (VIP), peptidul n relaie cu gena pentru calcitonin (CGRP), neuromodulatori (ex.: factorii neurotrofici). Datorit acestui dublu control, la nivel intestinal, sunt configurate dou arcuri reflexe (1): 1) un arc reflex scurt, local, autonom, reprezentat de plexurile submucoase; 2) un arc reflex lung, cu sediu spinal i vagal care are ca zone de integrare anumite arii din cortexul cerebral. Celulele enterocromafine (ECC) din mucoasa intestinal sintetizeaz i stocheaz serotonina. Un grup de celule intestinale asemntoare ECC, numite celule enterocromafine-like (ECL), sintetizeaz i stocheaz serotonina, histamina i unele kinine. n condiii fiziologice, eliberarea serotoninei din ECC i ECL se face sub influena stimulilor locali mecanici (distensia intestinal) i chimici (gaze, pH-ul chimului intestinal, peptide, fermeni, sruri .a.), dar i a unor stimuli venii de la distan (bradikinine, histamin, gastrin, colecistokinin .a.). Eliberarea serotoninei din celulele ECC i ECL stimuleaz terminaiile plexurilor nervoase situate n submucoasa intestinal. Prin neurotransmitorii i modulatorii pe care i elibereaz, aceste plexuri vor accelera, la rndul lor, secreia de mucus de ctre celulele Fig. 1 exocrine intestinale i, totodat, vor stimula Proieciile corticale ale durerii intestinale PFC= cortexul prefrontal; motilitatea intestinal. Concomitent, serotonina ACC= cortexul cingulat anterior; stimuleaz i receptorii 5-HT3 i 5-HT4 de pe IC= cortexul insular; dendritele neuronilor a cror prelungiri axonale THAL= talamus formeaz nervul vag, informaiile fiind astfel transmise i integrate la nivel cerebral. Studiile RMN au artat c excitaiile cu punct de plecare intestinal sunt proiectate n (1) cortexul cingulat anterior (ACC), n cortexul prefrontal (PFC) i cortexul insular (IC) din lobul temporal (Fig. 1). Ganglionul abdominal celiac conine, de asemenea, receptori 5-HT4 care intervin n realizarea senzaiilor algice. Acestea urmeaz traiectul fibrelor Adelta i C, fcnd sinaps cu neuronii din cornul dorsal al mduvei spinrii (lamina I i II). Axonii acestor neuroni traverseaz mduva, ajungnd de partea opus a acesteia, urmnd apoi un traiect ascendent pn n talamus (tractul spino-talamic controlateral). De la nivel talamic, excitaiile dureroase sunt proiectate n zonele corticale specifice. Procesarea i integrarea informaiilor algice la nivel cortical este urmat de elaborarea unor comenzi adresate organelor efectoare de la nivel intestinal. Comenzile au ca scop atenuarea sau ndeprtarea durerii intestinale. Ele urmeaz cile descendente vegetative deja cunoscute ale simpaticului i parasimpaticului. ns, nainte de a ajunge la organele efectorii intestinale, aceste comenzi codificate n trenuri de influxuri nervoase descendente traverseaz nucleii brainstemului (substana cenuie periapeductal, nucleii rafeului, locus coeruleus), fcnd sinapse cu neuronii de la aceste nivele. 5-HT i NA sunt neurotransmitorii utilizai n realizarea sinapselor de la acest nivel. La nivel intestinal, organele efectoare reprezentate de musculatura neted, glandele mucoase, glandele exocrine i endocrine execut doar parial comenzile cerebrale i numai dup armonizarea lor cu acele comenzi transmise de sistemul autonom al plexurilor submucoase intestinale. Pentru a se asigura o naintare unidirecional a chimului intestinal (excitantul fiziologic), este necesar o coordonare i armonizare perfect ntre activitatea musculaturii netede din poriunea proximal i cea distal a unui anumit segment intestinal. Astfel, n timp ce n poriunea proximal a acestuia se realizeaz contracia prin eliberarea de 5-HT, n poriunea distal a aceluiai segment intestinal se produce relaxarea prin eliberarea de NA. Noradrenalina nu acioneaz direct asupra musculaturii i celulelor exo-endocrine intestinale ci ea, odat deversat pe neuronii dopamino-

Sindromul de iritaie intestinal n tulburrile depresive

137

secretori din plexurile submucoasei intestinale freneaz activitatea neuronilor dopaminosecretori. n absena dopaminei, neuronii acetilcolinsecretori din plexurile submucoasei intestinale i diminueaz corespunztor eliberrile de ACh n fanta sinaptic neuro-muscular, fapt ce determin scderea contraciei i a tonusului muscular intestinal (relaxare). Din cele prezentate, se poate concluziona c ntre sistemele intrinsec i extrinsec de control ale peristalticii intestinale exist o permanent interdependen. Aceast interdependen este prezent i ntre diferitele sisteme de neurotransmisie de la nivel intestinal, precum i ntre diferitele sisteme de neurotransmisie de la nivel cerebral. Integrarea funcional a tuturor acestor complexe interdependene se realizeaz la nivelul organelor efectoare intestinale: fibra muscular neted, celulele excretorii (mucus, enzime), celulele endocrine (celulele D, celulele G .a.). Mecanismele fiziopatologice responsabile de apariia sindromului de iritaie intestinal nu sunt nc pe deplin elucidate (2). Dou ipoteze ncearc astzi s explice fenomenologia clinic: 1) alterarea motilitii gastro-intestinale; 2) creterea sensibilitii intestinale. Indiferent de ipoteza susinut, toi cercettorii sunt de acord c celulele enterocromafine, enterocromafine-like i mastocitele din pereii intestinelor joac rolul principal n declanarea mecanismelor fiziopatologice din aceast boal. Creterea sensibilitii intestinale a fost demonstrat la un important numr de pacieni cu IBS. Scderea pragului sensibilitii dureroase intestinale determin exacerbarea percepiilor algice, chiar n condiiile unei tranzitri fiziologice ale chimului intestinal. La bolnavii depresivi, pragul sensibilitii dureroase intestinale este foarte sczut, astfel nct durerea perceput la nivel cortical determin, fie intensificarea peristalticii, fie blocarea ei. Acest fapt se traduce n plan clinic prin prezena tabloului depresiv, la care se asociaz fie diaree (mai rar), fie constipaie. Tipul de activitate intestinal (peristaltism exagerat sau relaxare) este dictat, printre altele, i de numrul i starea funcional de moment (up-reglare, down-reglare) a diferitelor tipuri i subtipuri de receptori intestinali pentru serotonin. Tegaserodul blocheaz influxurile dureroase aferente, plecate de la nivel intestinal, dovedindu-se un excelent agent terapeutic pentru formele de IBS declanate de hipersensibilitatea visceral. Mecanismul intim al exacerbrii dureroase din IBS a fost recent descifrat (2005). Neurocercettorii au evideniat rolul hotrtor pe care l au receptorii 5-HT3 i 5-HT4 de la nivelul laminei I i II din mduva spinrii n modularea durerii viscerale. Astfel, stimularea experimental a receptorilor serotoninici 5-HT3 i 5-HT4 de la acest nivel cu ajutorul unor ageni farmacologici a dus la creterea de c-fos. Acesta este un factor de transcripie a genelor, unul dintre indicatorii indireci ai exacerbrii activitii neuronale, iar n experimentul de fa, martorul indirect al exacerbrii semnalelor algice sosite de la nivel intestinal (3). n afara depresiei psihice, simptomatologia clinic din sindromul de iritaie intestinal este dominat de durerea abdominal difuz, balonare, constipaie i diaree. n tabelul I, sunt expuse criteriile pentru diagnosticul de IBS (4). n funcie de tabloul clinic dominant al bolii se descriu dou forme clinice: IBS-D, n care predomin diareea i IBS-C n care predomin constipaia. n timp ce forma clinic IBS-D evolueaz cu titruri crescute ale serotoninemiei postprandiale, forma IBS-C evolueaz cu valori sczute ale serotoninemiei. n funcie de intensitatea simptomelor din IBS, se descriu forme uoare de boal, forme medii i forme severe. Simptomele sindromului iritaiei intestinale din tulburrile depresive sunt cu mult mai grave, mai persistente, mai scitoare i se deruleaz pe background-ul fenomenologiei psihiatrice. n cazul depresiilor severe, disconfortul intestinal se poate transforma repede n fixaii hipocondriace i exacerbri delirant-hipocondrice foarte greu de tratat. Nu s-a putut demonstra vreo legtur fiziopatologic ntre titrul serotoninei de la nivelul vaselor sanguine intestinale, densitatea receptorilor pentru 5-HT i sensibilitatea lor de la nivel intestinal, comparativ cu titrul i starea receptorilor pentru 5-HT de la nivel cerebral. Msurile terapeutice ce trebuie aplicate n depresiile psihice asociate cu IBS depind de gravitatea depresiei, durata acesteia, particularitile farmacoresponsive ale pacientului i de forma clinic a IBS (cu diaree sau constipaie). Ele cuprind terapia dietetic, farmacologic a depresiei i

138

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

IBS, la care se adaug terapiile complementare (psihoterapia comportamental, terapia cu plante medicinale .a.). Tabel I CRITERIILE DIAGNOSTICE PENTRU IBS 1. Disconfort abdominal continuu sau intermitent sau dureri abdominale continui sau intermitente, survenite n ultimele 12 sptmni, la care se adaug dou din urmtoarele simptome: - diminuarea durerii dup defecare; - debut asociat cu o modificare a frecvenei scaunelor; - debut asociat cu o modificare a formei sau aspectului scaunelor; 2. Frecvena anormal a scaunelor (peste 3 scaune/zi sau sub 3 scaune/sptmn); 3. Forma anormal a scaunelor (neformate i apoase sau nodoase i uscate); 4. Actul defecaiei anormal (rapid, frecvent i cu senzaia de evacuare incomplet); 5. Fragmente de mucus n scaun; 6. Balonare sau senzaia de distensie abdominal. Msurile dietetice pentru ameliorarea IBS asociat tulburrilor depresive se refer la eliminarea din alimentaie a cafeinei, porumbului, grului i produselor din gru bogate n gluten, a laptelui i produselor lactate ce conin lactoz. Dieta cu fibre alimentare nu este recomandat dect n formele IBS-C ale bolii, unde laxativele osmotice (srurile de magneziu, srurile de fosfat, polietilenglicolul) s-au dovedit ntotdeauna utile. Tratamentele dietetice cu guar gum parial hidrolizat (un ingredient alimentar) este preferat n locul fibrelor alimentare de ctre majoritatea pacienilor. Tratamentul farmacologic care abordeaz IBS din depresii cuprinde mai multe grupe de medicamente, care uneori pot fi administrate n diferite combinaii: antispastice, antidiareice, antidepresive i anxiolitice, agoniti ai receptorilor 5-HT4, antibiotice, probiotice. Antagonitii receptorilor 5-HT3 trebuie evitai n tulburrile depresive, deoarece acetia pot exacerba depresia psihic. Antispasticele blocheaz receptorii colinergici de tip muscarinic, determinnd relaxarea musculaturii netede intestinale i, indirect, calmarea durerii. Datorit efectelor sale constipante nu sunt recomandate n formele IBS-C, iar din cauza paraliziei farmacologice intestinale pe care o produc, nu pot fi utilizate timp ndelungat. Din categoria antispasticelor, fac parte dicyclomine (Bentyl) i hyoscyamine (Levsin). Antidiareicele de tipul loperamide (Imodium) sunt indicate n formele IBSD ale bolii, deoarece aceste preparate mbuntesc absorbia apei la nivel intestinal, ncetinesc tranzitul i cresc tonusul sfincterian. n plus, nu au efecte secundare neuropsihice. Antidepresivele n doze mici au efecte benefice att asupra psihicului pacientului, dar calmeaz i durerea din IBS. n acest caz, mecanismul de aciune al antidepresivelor la nivel intestinal nu are nimic comun cu cel descris n tulburrile psihice. Totui, se crede c antidepresivele aparinnd grupei triciclicelor ar facilita, la nivel cerebral, eliberarea endorfinei endogene i ar bloca astfel recaptarea noradrenalinei. Creterea NA cerebrale determin activarea cilor inhibitorii serotoninergice descendente responsabile de modularea senzaiilor dureroase. n plus, dar de aceast dat, la nivel intestinal, antidepresivele triciclice ncetinesc tranzitul intestinal. Din aceast grup de medicamente, fac parte amitriptilina, clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepin (Sinequan) i trimipramin (Surmontil). Efectele secundare de tipul constipaiei limiteaz utilizarea lor numai la formele IBS-D ale bolii. Antidepresivele din grupa SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) cuprind paroxetina (Paxil, Seroxat), sertralina clorhidrat (Zoloft, Asentra), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Fevarin), citalopram (Cipramil), escitalopram (Cipralex), zimelidin (Zelmid). Ele sunt indicate ca preparate de prim linie n IBS asociat depresiilor severe. Anxioliticele pot fi folosite n cazul IBS asociat depresiei cu anxietate. ns, ele au numeroase efecte adverse, fiind potenial generatoare de dependen. Agonitii receptorilor 5-HT4 diminueaz tranzitul colonic i cresc pragul sensibilitii dureroase viscerale. Tegaserod (Zelnorm) este un agonist parial al receptorilor 5-HT4, o indolamin similar structural serotoninei, care stimuleaz eliberarea neurotransmitorilor din plexurile sub-

Sindromul de iritaie intestinal n tulburrile depresive

139

mucoase, stimulnd astfel motilitatea intestinal. Este recomandat n IBS-C la femei. Uneori, poate provoca diaree, hipovolemie, sincop i ischemie intestinal, motiv pentru care se recomand precauie n utilizarea tegaserodului. Antibioticele nu fac parte din medicaia obinuit a IBS i nicidecum a depresiilor, dar pot fi utilizate pentru perioade scurte de timp, mai ales n formele refractare de IBS-D, atunci cnd sunt suspectate infeciile bacteriene. Probioticele sunt preparate ce conin una sau mai multe mixturi microbiene saprofite (Cisapride, Propulsid), care pot reface flora microbian normal a intestinului. Terapiile complementare ajut, dar nu trateaz IBS asociat depresiilor psihice. Sunt citate aici psihoterapia cognitiv i comportamental, hipnoza, terapia de relaxare, ceaiurile de ment i de ghimbir (herb ginger). n concluzie, dei este prezent la bolnavii cu depresii psihice, diagnosticul de IBS continu s fie, n continuare, neglijat de majoritatea psihiatrilor din Romnia. Statisticile la nivel naional sunt o mrturie elocvent a acestei observaii. Astfel, IBS a fost codificat n anul 2006 la doar 0,08% din bolnavii cu depresii, n timp ce n SUA, el a fost codificat la 31% din pacieni, n Japonia la 20%, Brazilia 40%, Mexic 35%, iar n rile UE la 16,8%. Acest fapt este datorat, n primul rnd, minimalizrii aspectelor sindromului de iritaie intestinal, n contextul supraevalurii fenomenologiei psihiatrice, iar n al doilea rnd atitudinii i tendinelor medicilor psihiatri de a psihologiza orice fenomen legat de sfera disfunciilor digestive i, nu n ultimul rnd, trebuie s o recunoatem cu sinceritate, necunoaterii simptomatologiei acestui sindrom care este codificat n ICD-10 la K58.
BIBLIOGRAFIE: 1. Mayer, E.A. (April 2008), Clinical practice. Irritable bowel syndrome, N. Engl. J. Med. 358 (16): 16929. 2. Talley, N.J. (November 2006). Irritable bowel syndrome. Intern Med J 36 (11): 7248 3. Holten, K.B, Wetherington, A., Bankston, L. (May 2003). Diagnosing the patient with abdominal pain and altered bowel habits: is it irritable bowel syndrome?. Am Fam Physician 67 (10): 215762

V. SIMIONESCU medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Olga SIMIONESCU medic primar explorri funcionale, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola" Iai Oana ZAHARIA, Ana CREU, Fl. SOLOMON, Adelina Mihaela MATRAN medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Marilena CARABA

TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR FOCUS PE ANTIPSIHOTICELE ATIPICE

Gheorghe NEDELCIUC, Ovidiu ALEXINSCHI
Abstract: The treatment of mood disorders has been an active field of research for over 50 years. Antipsychotics have been used primarily during the acute phase of the illness as an adjunct to mood stabilizers to rapidly stabilize patients and often discontinued when a patient's mood has stabilized and the risk for rapid relapse is deemed low. However, new evidence suggests that antipsychotics have a role in the maintenance therapy of some patients with bipolar disorders, particularly atypical antipsychotics, which pose a lower risk for tardive dyskinesia and other movement disorders than do conventional agents such as haloperidol. Aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, and ziprasidone have US Food and Drug Administration (FDA) approval for the treatment of manic and mixed bipolar episodes. Quetiapine has FDA approval for the treatment of acute bipolar depression. Although 5 SGAs are approved for treating bipolar disorder, clinicians have little evidence on treatment adherence to assist in long-term dosing strategies. The use of second-generation antipsychotics (SGAs) in mood disorders is broadening, and this article presents presented diverse findings of the latest studies. Keywords: bipolar disorders, efficacy, dose related response, long-term dosing strategies.

Introducere Tulburrile bipolare sunt afeciuni complexe, debilitante cu potenial de a produce morbiditate i mortalitate semnificativ dac nu sunt tratate adecvat. Dou studii majore au estimat prevalena tulburrilor bipolare pentru populaia SUA la 1.0-1.6% pentru aduli i 1.2% pentru copii i adolesceni cu vrsta ntre 9-17 ani (1). Tulburarea bipolar este o tulburare episodic cuprinznd episoade maniacale i depresie care, n mod tipic, sunt intercalate de perioade de dispoziie normal. (2) Boala debuteaz, n general, la nceputul vrstei de 20 de ani, dei vrsta poate varia de la copilrie i pn la aduli. La momentul actual, sunt descrise dou prezentri ale afeciunii de tip I i de tip II. Tulburarea bipolar I include episoade de manie, n timp ce tipul II include hipomanie, care nu interfereaz substanial cu funcionarea social. Ambele tipuri includ i episoade de depresie. Cel puin 25-50% dintre pacienii cu tulburare bipolar au tentative de suicid la un moment dat pe parcursul vieii (3) aproximativ 155 dintre acetia cu tulburare bipolar I n final se sinucid. (2) Tulburarea bipolar este o boal care necesit management farmacologic continuu pentru obinerea remisiunilor optime. Aproximativ 90% dintre cei cu episoade maniacale vor avea i alte episoade viitoare. (2) Mania acut este, n mod particular, o component periculoas a tulburrii bipolare i necesit o intervenie prompt psihosocial i farmacologic pentru a preveni consecine seroase pentru pacieni. Se poate prezenta ca manie clasic sau mixt, ambele sunt deseori caracterizate de energie crescut, gndire dezorganizat i insomnie fr oboseal rezidual (2). Ideaia delirant i halucinaiile pot, de asemenea, s apar. n mania clasic, dispoziia este iniial euforic, iar delirul este de grandiozitate. Comportamentul excesiv de risc legat de grandiozitate este comun i poate implica aspecte, cum ar fi cheltuirea excesiv a banilor, ofatul periculos sau hipersexualitatea.

Tulburarea afectiv bipolar focus pe antipsihoticele atipice

141

Deseori, dispoziia n mania clasic va progresa sau va evolua oscilant de la euforie la iritabilitate, ndeosebi cnd planurile grandioase sunt nfrnate prin spitalizare sau alte intervenii. Pacienii pot crede c ceilali interfereaz cu potenialul lor succes. Mania mixt este o stare n care persoana ntrunete criteriile att pentru manie, ct i pentru depresie, conform DSM IV-TR. Ideaia delirant i halucinaiile pot implica vinovie i pesimism; grandiozitatea este, de obicei, mai puin proeminent, din moment ce dispoziia este depresiv. Persoanele suferind de manie mixt au un risc deosebit de ridicat de a deveni suicidari din cauza dispoziiei depresive combinat cu energie crescut, lipsa dorinei de a dormi i o labilitate dispoziional cu rezultanta comportament impulsiv. (3) Orice tip de manie acut poate fi considerat o urgen psihiatric i spitalizarea cu farmacoterapie este tratamentul uzual. Farmacoterapia pentru mania acut implic un stabilizator de dispoziie, cum ar fi litiu sau anumite anticonvulsivante i deseori se administreaz un antipsihotic pentru a reduce agitaia psihomotorie excesiv. Combinaia terapeutic cu aceti ageni n timpul maniei acute este relativ obinuit, datorit nevoii de a stabiliza rapid pacienii, din moment ce scopul tratamentului este de a reveni la o funcionare cvasinormal, ct de rapid posibil, pentru a preveni deteriorri ulterioare. Aceast strategie este suportat de ghidurile de consens. (4) Antipsihoticele au fost folosite iniial n faza acut a afeciunii, ca un tratament adjuvant la stabilizatorii de dispoziie pentru a stabiliza rapid pacienii i deseori discontinuate, cnd dispoziia pacientului s-a stabilizator riscul recderii rapide s-a diminuat. n orice caz, noi dovezi sugereaz faptul c antipsihoticele au un rol n meninerea terapiei unor pacieni cu tulburare bipolar, n special, antipsihoticele atipice care au un risc redus de cauzare a diskineziei tardive i a altor tulburri de micare cauzate de ageni precum haloperidolul. (5) Tratamentul tulburrilor bipolare reprezint un cmp de cercetare activ de peste 50 de ani. Au fost descoperii muli compui farmacologici care promiteau atenuarea depresiei i o parte dintre acetia au fost testai. n ciuda succesului enorm al ctorva antidepresive, gsirea combinaiei ideale de ageni farmacologici care s remit rapid simptomatologia bipolar reprezint, pentru moment, un deziderat. Cercettorii i oamenii de tiin din industria farmaceutic sunt, n mod constant, n cutarea unor tratamente mai noi i mai bune i o varietate de molecule noi sunt n diverse faze de dezvoltare. Unele dintre ele au aciune farmacologic similar, n timp ce altele au un mecanism particular i par promitoare, dar deocamdat nedovedite tiinific. Sunt mai bine de 30 de ani de cnd antipsihoticele de prim generaie (FGA) sunt utilizate ca tratamente de prim linie n tulburrile bipolare. n contrast cu standardul n tratamentul schizofreniei din 1994 (anul n care risperidona a fost introdus n Statele Unite), exist aproape un consens c FGA ar trebui s aib doar un rol circumscris pentru tratamentul maniei i al altor aspecte legate de managementul farmacologic al tulburrii afective bipolare. Exist 4 direcii principale de argumentaie pentru asta: 1) dei eficiente n mania pe termen scurt, FGA au eficien inconsistent pentru profilaxia subsecvent a recderilor i episoadelor recurente; 2) experiena clinic, precum i unele date empirice sugereaz faptul c FGA ar putea, de fapt, s creasc riscul depresiei dup tratarea cu succes a maniei; 3) spectrul diskineziei tardive a fost larg considerat un risc inacceptabil pentru pacienii care nu au fost niciodat psihotici sau au avut ideaie delirant sau halucinaii episodice; 4) au fost stabilite alternative terapeutice (litiu, valproat, carbamazepin) care nu au fost asociate cu aceste riscuri. Dac se accept credina clinic c pacienii cu tulburare bipolar sunt mai vulnerabili la developarea diskineziei tardive dect cei cu schizofrenie, importana celui de-al treilea punct se amplific. Exist i o alt consideraie important referitor la folosirea preferenial a antipsihoticelor de a doua generaie (SGA) n tulburarea afectiv bipolar: tratamentul fazei depresive. Att olanzapina (n combinaie cu fluoxetina sau singur), ct i quetiapina s-a demonstrat a avea un efect antidepresiv semnificativ n depresia bipolar n studiile controlate placebo, iar studiile cu aripiprazol i ziprasidon pentru aceast indicaie sunt promitoare. Dei primele studii ale unor FGA sugereaz efecte antidepresive n anumite populaii heterogene, eficacitatea pentru depresia bipolar a fost stabilit fr echivoc, n special, n monoterapie (6).

142

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Actualmente, aripiprazolul, olanzapina, quetiapina, risperidona i ziprasidona au primit aprobarea FDA (US Food and Drug Administration) pentru tratamentul depresiei acute bipolare. Utilizarea SGA fiind n cretere, sunt n desfurare o pleiad de studii pe plan mondial. Se tie faptul c litiul este considerat standardul de aur n tratamentul tulburrii bipolare I. Un studiu comparativ evalueaz aripiprazolul versus lithium i placebo la 480 de pacieni spitalizai cu manie acut sau episod bipolar mixt (7). Primele trei sptmni de tratament au fost randomizai dublu-orb; s-a utilizat Young Mania Rating Scale iar responsivitatea la tratament a fost definit ca o mbuntire cu 50% a scorului YMRS fa de baseline. n analiza LOCF (last-observation-carriedforward), reducerea scorului YMRS a fost semnificativ mai mare la pacienii care au primit litiu (p = .005) sau aripiprazol (p < 0.001) fa de pacienii care au primit placebo. Rata de rspuns a fost de asemenea semnificativ mai mare n ambele grupuri cu tratament activ vis--vis de grupul de control. Pe perioada sptmnilor 4-12 ale studiului, pacienii care au primit litiu sau aripiprazolau continuat terapia dublu-orb, n timp ce pacienii tratai cu placebo au primit aripiprazol dublu-orb; n sptmna 1 12-a rata de rspuns la grupul tratat cu aripiprazol au crescut de la 46,8 la 56,5%. Cefaleea i greaa au fost cele mai comune efecte adverse la pacienii tratai cu litiu sau aripiprazol; creterea n greutate a aprut la 14,6% din cei tratai cu aripiprazol i la 3,7% din cei tratai cu litiu. Investigatorii au concluzionat c aripiprazolul a fost la fel de eficace ca i litiul n tratamentul acut i de consolidare n mania bipolar I. n dou studii randomizate dublu-orb la pacieni cu manie acut sau episoade bipolare mixte, investigatorii au examinat rspunsul la tratament cu ziprasidon versus placebo. (8) Rspunsul la tratament a 415 pacieni spitalizai a fost monitorizat cu Mania Rating Scale, Clinical Global Impressions Scale (CGI) i Schedule for Affective Disorders and Disorders (SADS). Pn n ziua a 4-a, scorurile principale SADS au sczut la pacienii tratai cu ziprasidon, comparativ cu placebo (p < .007), iar scorurile la pacienii tratai cu ziprasidon au continuat s se mbunteasc pe parcursul a trei sptmni de tratament. Investigatorii au concluzionat c antipsihoticele au o eficacitate rapid pentru psihozele din mania acut i episoadele mixte. Managementul pe termen lung al tulburrii bipolare este, n mod frecvent, complicat de aderena slab i rezistena la tratament. Pentru a mbunti aceste aspecte, un studiu a analizat administrarea risperidonei cu aciune prelungit (Risperdal Consta) la 16 pacieni cu tulburri bipolare i 5 pacieni cu tulburare schizoafectiv, toi pacienii primind i un timostabilizator. (9) Doza iniial de risperidon depot a fost de 25 mg la 2 sptmni, dar unii pacieni au primit 37,5 sau 50 mg la 2 sptmni. Au fost utilizate ca instrumente de msur Postive and Negative Syndrome Scale (PANSS), YMRS, HDRS i CGI. Cercettorii au monitorizat, de asemenea, efectele adverse, inclusiv creterea n greutate. Dup 12 luni, s-au raportat efecte secundare minime i fr cretere semnificativ n greutate. Unul dintre pacieni a discontinuat terapia. Oricum, limitrile studiului sunt absena aspectului dublu-orb i a grupului de control. O proporie semnificativ a pacienilor cu tulburri bipolare au ca i comorbiditate tulburrile anxioase. Pentru a examina rspunsul la tratament a anxietii asociate, ntr-un alt studiu, investigatorii au randomizat 111 pacieni din ambulator cu tulburare bipolar i tulburare de panic, tulburare anxioas generalizat, sau ambele la 8 sptmni de tratament cu risperidon sau placebo (10); 63 pacieni au terminat studiul. Msurtorile au inclus YMRS, CGI pentru anxietate i scale standardizate pentru simptomele de panic i depresie. O analiz Intent-to-treat nu a gsit diferene semnificative ntre grupul tratat cu risperidon i cel de control; oricum, numai printre pacienii cu risperidon cei fr tulburare de panic au rspuns mai bine pe scalele de anxietate dect cei cu panic. Cercettorii au concluzionat c risperidona nu a fost eficient pentru tulburrile de anxietate asociate la pacienii bipolari, dar s-a notat c rezultatele ar putea fi afectate de rspunsul mai puin robust al simptomelor de panic (versus simptomele anxietii generalizate) la risperidon. Dei 5 SGAuri sunt aprobate pentru tratamentul tulburrii bipolare, clinicienii au puine dovezi asupra aderenei la tratament i strategiile de dozare pe termen lung. ntr-un studiu retrospectiv pe pacienii cu tulburare bipolar din SUA, predominant n faza depresiv, investigatorii au examinat durata i aderena la tratament, aa cum se reflect din prescripiile medicilor att pentru

Tulburarea afectiv bipolar focus pe antipsihoticele atipice

143

antipsihoticele de prim generaie FGA, ct i pentru antipsihoticele de a doua generaie SGA (11). n 2967 de cazuri tratate, s-a gsit o corelaie semnificativ negativ pentru doz i aderen cu olanzapin i FGA; o corelaie pozitiv a fost gsit pentru risperidon i quetiapin. Pentru risperidon, corelaia se inverseaz n stadiile mai avansate ale tratamentului. Nu s-au gsit corelaii ntre doz i aderen pentru aripiprazol i ziprasidon. Durata tratamentului a avut o corelaie pozitiv cu doza pentru aripiprazol, quetiapin, risperidon sau ziprasidon, dar nu i pentru olanzapin sau FGA. Investigatorii au concluzionat c doze mai mari de SGA, cu excepia olanzapinei, par s ncurajeze creterea duratei de tratament. Ei au speculat c efectele adverse legate de doz pot juca un rol n reducerea aderenei cu olanzapin, FGA i, mai trziu, pe parcursul terapiei cu risperidon. Experii sunt de prere c att experiena clinic, ct i rezultatele studiilor controlate indic faptul c atunci cnd antipsihoticele atipice s-au dovedit eficiente pentru faza acut n terapia antimaniacal, ele ar putea continua s reduc riscul recderilor ulterioare (12). Totui, dei doar olanzapina i aripiprazolul au primit pn acum indicaii formale de la FDA pentru prevenirea recderilor n tulburarea bipolar, probabil c eficiena profilactic mpotriva recderilor maniacale este caracteristic antipsihoticelor atipice. Oricum, nc nu este clar dac vreun atipic protejeaz mpotriva recderilor depresive. Aceast observaie poate fi un artefact al designului studiilor pentru c, pn n prezent, pacienii nrolai n majoritatea studiilor sufereau, mai degrab, de recderi maniacale dect depresive fiind tratai recent de manie. Lucrurile vor fi parial rezolvate cnd rezultatele studiilor pe termen lung cu quetiapin care i-a dovedit eficacitatea n depresiile bipolare I i II vor fi disponibile. Dac presupunem c atipicele previn, ntr-adevr, recderile, atunci putem spune c aceast clas de medicamente poate fi clasificat ca stabilizatori de dispoziie. Un stabilizator de dispoziie este un medicament care: trateaz mania i/sau depresia; previne recderile bipolare(att episoadele maniacale, ct i depresive); nu induce oscilaii afective induse de medicament. Desigur, rspunsul la ntrebarea specific: Ct ar trebui s continue terapia? depinde de riscul inerent al pacientului pentru recdere, aderena sa la terapia pe termen lung i dac tratamentul este doar cu un antipsihotic atipic singur sau n combinaie cu un stabilizator de dispoziie ca litiul sau divalproatul. n studiile controlate cu olanzapin i aripiprazol monoterapie, riscul pentru recdere maniacal a fost redus cu 50%, n comparaie cu pacienii pe placebo dublu-orb. De reinut, majoritatea recderilor n studiile controlate apar ntre lunile 6-9 de terapie, ceea ce sugereaz c dac pacientul rspunde bine la un antipsihotic atipic la cteva luni dup remisiune, ansele recderilor ulterioare se diminueaz. Muli clinicieni consider tratamentul pe termen lung cu atipice o alternativ pentru pacienii care nu au rspuns la stabilizatoarele de dispoziie standard. Din ce n ce mai muli clinicieni realizeaz c adevrata provocare n terapia tulburrii afective bipolare nu o reprezint controlul simptomelor maniacale, ci mai degrab a fazei depresive. Pacienii bipolari experimenteaz de obicei majoritatea dificultilor afective n faza depresiv a boli i exist dovezi considerabile c depresia ar fi cauza celor mai multe probleme funcionale i a morbiditii asociate bolii. n sintez, dei exist o pleiad de studii privind eficiena antipsihoticelor atipice n tulburarea bipolar, marea lor majoritate studiaz doar eficiena n faza maniacal. Se contureaz tot mai clar ideea necesitii extinderii cercetrilor n direcia oportunitii tratamentului episoadelor depresive a tulburrii bipolare cu SGA (second generation anipsychotics) lund n considerare i parametrii cost-efficiency vis--vis cu tratamentele clasice, deja validate.

144

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

BIBLIOGRAFIE: 1. Keck, PE, Jr, McElroy, S.L., Arnold, L.M., Bipolar disorder, Med Clin North Am, 2001; 85:645-61,ix. 2. American Psychiatric Association, DSM-IV-TR: diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000 3. Jamison, K.R., Suicide and bipolar dissorder, J Clin Psychiatry, 2000; 61(suppl 9):47-51 4. Keck, P.E. Jr, Perlis, R.H., Otto, M.W. et al., The expert consensus guideline series: medication treatment of bipolar disorder, 2004. Minneapolis: McGraw-Hill; 2004:1-120 5. Keck, P.E., The role of second-generation antipsychotic monotherapy in the rapid control of acute bipolar mania, J Clin Psychiatry. 2005; 66(suppl 3):5-11 6. Michael, E., Tasse, What is the latest scoop on typical versus atypical antypsychotics, Medscape resources, 2008 7. Keck, P.E., Sanchez, R., Torbeyns, A., Marcus, R.N., McQuade, R.D., Forbes, A., Aripiprazole monotherapy in the treatment of acute bipolar I mania: a randomized, placebo- and lithium-controlled study, Program and abstracts of the 160th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 19-24, 2007; San Diego, California. New research poster 304 8. Ketter, T.A., Warrington, L., Loebel, A.D., Siu, C., Early onset of antipsychotic action and time course in the treatment of acute bipolar mania. Program and abstracts of the 160th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 19-24, 2007; San Diego, California. New research poster 518 9. Popova, E., Benabarre, A., Sanchez-Moreno, J., Leighton, C., Molina, O., Vieta, E., Open study of efficacy and safety of long-acting risperidone (injection) in the adjuvant maintenance therapy for bipolar and schizoaffective patients, Program and abstracts of the 160th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 19-24, 2007; San Diego, California. New research poster 55 10. Sheehan, D.V., McElroy, S.L., Suppes, T. et al., The efficacy of risperidone in bipolar anxiety. Program and abstracts of the 160th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 19-24, 2007; San Diego, California. New research poster 315 11. Gianfrancesco, F.D., Sajatovic, M., Rajagopalan, K., Wang, R., Association between antipsychotic dose and treatment adherence among patients with bipolar disorder with predominantly depressive symptoms, Program and abstracts of the 160th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 19-24, 2007; San Diego, California. New research poster 458 12. Nemeroff, C.B., Owens, M.J., Treatment of mood disorders, Nat Neurosci. 2002;5:1068-1070

Gheorghe NEDELCIUC medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Ovidiu ALEXINSCHI medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

HIPNOPATOLOGIE I PSIHIATRIE
V. SIMIONESCU, C. SAVA, Adelina MATRAN, Roxana SIMIONESCU, Mihaela FASOLE, Olga SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU
Abstract: Sleep disorders in psychiatric pathology is an incontestable clinical reality. They are considered either psychiatric comorbidities or predisposing factors to other psychiatric disorders. The frequency of sleep pathology in psychiatry is different reflected in literature. Using questionnaires and interviewing methods, the authors do a transversal investigation, analyzing all sleep disorders found in 309 patients with different psychiatric pathologies from Socola Universitary Hospital Iasi. Conclusions: 85 % of psychiatric patients have sleep disorders; almost 1/3 of them are not aware of their sleep pathology and almost none of the patients respect any kind of sleep hygiene; 2/3 of patients use or make abuse of hypnoinductor drugs, abuse who is frequently hidden by psychotropic drug use. This statistics reveals more interesting aspects, which are very helpful for the psychiatrist in elaborating therapeutical strategies for each case of psychiatric and its associated sleep disorder. Keywords: sleep disorders, hypnotics drugs, sleep hygiene.

INTRODUCERE Patologia somnului a devenit, n ultima vreme, una dintre intele predilecte ale specialitilor psihiatri. Legtura indisolubil dintre activitatea hipnic i cea psihic a fost sesizat nc din antichitate. Mult vreme, aceste dou aspecte ale activitii cerebrale au fost considerate ca fiind dou procese distincte, care se pot influena reciproc. n concepia clasic, psihismul i avea structurile sale, n principal, cortico-mezo-limbice, i funcionalitatea sa specific, n timp ce somnul era localizat n substana reticulat, care avea, de asemenea, funcionalitatea sa specific. Experiena unui somn neodihnitor, a trit-o fiecare dintre noi. Obinuit, aceast alterare de scurt durat a somnului se nsoete de modificri ale abilitilor lucrative, somnolen, iritabilitate i adinamie pe toat durata zilei. Somnul reconfortant din urmtoarea noapte reuete, de cele mai multe ori, s restabileasc echilibrul funcional al organismului la majoritatea indivizilor. Nu acelai lucru se poate afirma i n cazul pacienilor cu antecedente psihiatrice. Melanjul dintre semeiologia psihiatric i cea hipnic este explicat, n primul rnd, de suportul identic neuroanatomic pe care l au aceste dou categorii funcionale ale creierului. Interferena dintre cele dou categorii deriv i din determinismul lor etiologic ncruciat. Astfel, agravarea tulburrilor de somn poate declana dezvoltarea unor tablouri psihopatologice i invers, agravarea aspectelor legate de tulburarea psihic influeneaz negativ calitatea i cantitatea somnului. Evoluia i prognosticul oricrei tulburri psihice sunt strns legate de funcia somnului. Nu trebuie uitat, de asemenea, similitudinea i paralelismul care se realizeaz uneori ntre aceste dou grupuri de afeciuni n ceea ce privete tratamentul, cunoscut fiind faptul c ameliorarea terapeutic a tulburrilor de somn determin ntotdeauna amendarea fenomenologiei psihiatrice i, invers, ameliorarea terapeutic a tulburrilor psihice este urmat de mbuntirea calitii somnului. Dei constatate i descrise de mult vreme, toate aceste observaii clinice s-au materializat abia n ultimele dou decenii, cnd dezvluirile din domeniul hipnologiei au uluit lumea medical, oblignd-o, practic, la restructurarea i reorganizarea conceptual a legturii dintre somn i psihism. Astfel, s-a dovedit c somnul i activitatea psihic au ca substrat anatomo-funcional o serie de

146

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

structuri i arii cerebrale comune, c au nuclee cerebrale comune, c au aproape aceleai populaii neuro-secretorii angajate n realizarea funcional, c au neurotransmitori, modulatori i hormoni comuni. Mai mult, receptorii neuronali implicai n realizarea somnului i a diferitelor aspecte ale psihismului, dei pot avea localizri cerebrale diferite, sunt identici structural. Psihiatria molecular (genetic) a dovedit c diferitele tipuri i subtipuri de receptorii neuronali sunt sintetizai de aceleai gene pentru ambele funcii cerebrale. Psihofarmacologia i neuroimagistica molecular dispune de numeroase dovezi care atest legtura indisolubil i intercondiionarea permanent dintre somn i psihism. Astfel, agonitii i antagonitii cu efecte asupra sistemului hipnic influeneaz obligatoriu i activitatea psihismului i invers. SCOP Studiul a avut ca obiectiv principal stabilirea frecvenei diferitelor tulburri ale somnului n rndul pacienilor psihici, spitalizai la un moment dat ntr-o unitate spitaliceasc reprezentativ (Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai, Romnia). Un obiectiv secundar al studiului l-a reprezentat detectarea afeciunilor psihice cu potenialul hipnopatologic cel mai crescut. Stabilirea corelaiilor dintre patologia psihiatric i hipnopatologie, precum i stabilirea gradului de contientizare a tulburrii de somn la bolnavii psihici au constituit, de asemenea, subiectul unor analize statistice interesante. MATERIAL I METOD n realizarea obiectivelor studiului s-a recurs la un grup de medici instruii n hipnopatologie, antrenai n evaluarea diagnosticului pozitiv i diferenial al tulburrilor de somn, avnd ca model Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn elaborat n 2007 (ICSD-2). Grupul de pacieni luat n studiu a fost reprezentat de un numr de 309 bolnavi aduli, toi de ras caucazian, internai n 3 pavilioane din Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola din Iai (Romnia). Culegerea datelor clinico-paraclinice a durat 10 zile, iar lotul cercetat a cuprins toi pacienii psihici aflai internai la pat. n felul acesta, patologia psihiatric a cuprins aproape toate categoriile nosologice psihiatrice. Pentru omogenitatea lotului s-a ales un pavilion de femei, unul de brbai i altul mixt. Pentru culegerea datelor, s-au utilizat, la toi pacienii, dou metode: a) metoda chestionarului i b) metoda interviului. Toi pacienii au fost examinai clinic, investigai paraclinic i testai psihologic. n plus, toi pacienii au fost examinai clinic hipnologic i au rspuns medicilor la un chestionar special (HYPNOTEST-2008) creat special pentru detectarea clinico-anamnestic a unora dintre tulburrile de somn. Chestionarul a fost ntocmit de echipa noastr, n baza experienei acumulate n domeniu, avnd ca model clasificarea ICSD-2. El a fost conceput sub forma a 49 de itemi, structurai pe 6 grupe problematice: datele paaportale, datele socio-profesionale, datele somato-clinice, date psihiatrice, anamneza hipnic (21 itemi), date de hipnoigien (15 itemi). Rezultatele clinico-biologice, cele ale testelor psihologice i cele furnizate de chestionarul nostru au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului SPSSWIN. REZULTATE Procentul pacienilor anosognozici pentru tulburarea psihic a reprezentat 15% din totalul lotului. Contientizarea propriei afeciuni, indiferent de localizarea, tipul i gravitatea ei, reprezint unul dintre parametrii cei mai sensibili i fideli ai strii nosognozice. El reflect capacitatea individului de a-i recunoate existena propriei boli i de a reaciona adecvat n conformitate cu aceast contientizare. Din totalul lotului studiat, 30,26% din pacieni nu i-au recunosc tulburarea de somn (fig. 1). Procentul mai mare hipnoagnozic pentru tulburarea de somn poate fi pus i pe seama factorilor hipno-educaionali deficitari, ns noi credem c o contribuie important o are i incapacitatea structurilor hipnice ale acestor bolnavi, n sensibilizarea corespunztoare a structurilor responsabile de procesul contientizrii. Tulburrile de somn de cauz psihiatric au fost decelate la 85,53% dintre pacienii investigai (fig. 2). Aceast constatare subliniaz clar legtura etiopatogenic dintre somn i patologia psihiatric i oblig forurile angajate n clasificarea tulburrilor de somn la o nou i corect ncadrare a tulburrilor psihice n cadrul patologiei somnului.

Hipnopatologie i psihiatrie

147

Fig. 1 Gradul de contientizare a tulburrilor de somn la pacienii cu diferite afeciuni psihice

Actuala Clasificare Internaional a Tulburrilor de Somn (ICSD-2) ncadreaz tulburrile psihice ntr-un inacceptabil i nedrept aa-zis Apendix B, la Alte tulburri psihiatrice / comportamentale ntlnite frecvent n diagnosticul diferenial al tulburrilor de somn. Realitatea clinic a dovedit-o, iar acum i numeroasele probe oferite de neurotiine, c o abordare corect a patologiei somnului i a stabilirii diferitelor entiti hipno-nosologice trebuie s in cont de activitatea psihic normal i patologic.

Fig. 2 Incidena tulburrilor de somn la pacienii cu afeciuni psihice

Aa cum era de ateptat, insomniile au reprezentat principala entitate hipno-nosologic ntlnit la bolnavii psihici. n populaia general, insomnia are o inciden ce variaz de la o populaie la alta i de la un autor la altul. OMS raporteaz incidena medie a insomniei la 27% n populaia general i la 51% n rndul comunitilor cu probleme psihiatrice. La pacienii psihici din lotul nostru, ea a ajuns la 54,60%, fiind constituit din suma insomniilor de etiologie psihiatric (depresii, anxietate, schizofrenii, demene .a.) i insomnia adjustativ (insomnie asociat cu un stresor, obinuit psihic). Pe tipuri de insomnii valorile sunt urmtoarele (fig. 3): insomnia de cauz psihiatric (34%) a fost ntlnit, mai ales, la bolnavii cu tulburri afective, anxioase, schizofrenii, drogodependene. Insomnia adjustativ (20,39%) are un mecanism de producere psihologic, fiind consecina

148

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

aciunii unui factor de stres identificabil. Insomnia de cauz medical a fost consecina unor afeciuni cardio-vasculare, digestive, neuro-musculare i articulare. Insomnia idiopatic atinge un procent de 6,58% la bolnavii psihici.

Fig. 3 Incidena insomniilor la bolnavii internai pentru tulburri psihice

Incapacitatea bolnavului psihic de a-i percepe propria stare de somn este o afeciune rar, cunoscut n hipnopatologie ca insomnia paradoxal. Se apreciaz c ea reprezint cca 5% din totalul insomniacilor n populaia general (1). Noi am decelat-o la 1,32% din pacienii cu afeciuni psihice, ceea ce reprezint 4,22% din totalul insomniilor bolnavilor psihici. Hipnoigiena inadecvat poate fi cauza insomniilor la pacienii cu tulburri psihice. Insomnia dat de hipnoigiena inadecvat a fost prezent la 4,61% dintre pacieni i s-a intricat cu aspectele clinice oferite de celelalte tipuri de insomnii. Hipersomniile sunt tulburri caracterizate de prezena unor episoade recurente de somnolen excesiv diurn sau prelungirea exagerat a somnului nocturn. Mai sunt cunoscute i sub denumirea de somnolena excesiv din timpul zilei. Hipersomnia primar (genetic) a fost decelat la 4 dintre pacienii aflai n spital n momentul studiului (1,92%). Dintre hipersomnii (fig. 4), cel mai mare procent l-a atins hipersomnia secundar unor afeciuni medicale (10,53%), urmat de narcolepsia fr cataplexie (5,92%).

Hipnopatologie i psihiatrie

149

Fig. 4 Incidena diferitelor tipuri de hipersomnii la bolnavii psihici

Parasomniile sunt manifestri parazitare involuntare din timpul somnului, incontiente sau parial contientizate, care constau n micri, diferite aciuni declanate automat de sistemul nervos vegetativ, percepii, emoii, comportamente sau vise. Ele se manifest, mai ales, la trecerea dintr-o faz n alta a somnului (1). Datorit aspectului lor, parasomniile din timpul somnului NREM (trezirile confuze, somnambulismul i pavorul) impresioneaz puternic anturajul. n populaia general, prevalena trezirilor confuze la aduli este de 4%, iar la pacienii notri ea a fost de peste 2,5 ori mai mare (10,53%). n schimb, somnambulismul (3,29%) i pavorul nocturn (3,95) confirmat la pacienii din lotul studiat a avut o prevalen foarte apropiat de valorile raportate de O.M.S. n rndul populaiei generale adulte (somnambulism: 4%; pavor nocturn: 5%). Parasomniile din somnul REM au fost prezente la pacienii psihici, dup cum urmeaz (fig. 4): tulburarea de comportament din somnul REM: 9,21%, paralizia de somn recurent: 7,24%, iar comarurile 36,18%. Tulburarea de comportament din somnul REM este, de cele mai multe ori, consecina leziunilor neurologice degenerative din boala Parkinson, atrofiile cerebrale de diverse etiologii i leziunile localizate n trunchiul cerebral. Prevalena acestei parasomnii n populaia general este de 0,5-2% (2). Valorile de peste 4,5 ori mai mari decelate la lotul nostru poate fi explicat de orientarea i concentrarea cazuisticii cu probleme neurologice i psihice ctre spitalele de psihiatrie, dar i de existena unei reale comorbiditi realizate ntre boal psihic i tulburarea de comportament din somnul REM. Dup statisticile furnizate de mai muli autori, paralizia de somn recurent este prezent la 30% din indivizii sntoi. Pe lotul studiat, ea a fost descris de 7,24% din bolnavi. Nu avem nc o explicaie satisfctoare pentru acest procentaj att de sczut ntlnit la bolnavii psihici. Comarurile au reprezentat, de departe, cea mai frecvent parasomnie ntlnit. Ele au atins o prevalen de 36,18% din totalul parasomniilor nregistrate. n populaia general, prevalena comarurilor este mai mare la copii, unde poate ajunge la 40% i scade cu vrsta, la btrni comarurile fiind relatate de doar 1-2% din cei chestionai (3, 4). Sindromul de explozie a capului i catathrenia (geamtul din somn) au avut, de asemenea, valori sensibil mai crescute, comparativ cu datele similare raportate la populaia general.

150

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Fig. 5 Incidena diferitelor tipuri de parasomnii la bolnavii psihici internai

CONCLUZII: Frecvena crescut a tulburrilor de somn n rndul pacienilor cu tulburri psihice (85%) justific cererea noastr de dotare a clinicilor de psihiatrie i a unor servicii din ambulator cu aparatura necesar nregistrrii activitii somnului (polisomnografe, inclusiv sistem Holter), precum i crearea unei supra-specializri (hipnopatologie, somnologie) ntr-un cadru legal i organizat, aa cum vedem deja n majoritatea rilor europene. Lipsa contientizrii tulburrilor de somn este specific pentru bolnavii cu tulburri psihice de intensitate psihotic aflai n stadiile decompensare ale bolii. Cantitatea i calitatea somnului reprezint, pentru medicul psihiatru, unul dintre cei mai fideli indicatori ai eficacitii tratamentului. Insomniile de cauz psihiatric reprezint principala cauz a abuzului de hipnotice i sedative la bolnavii cu tulburri psihice. Un procent ngrijortor de mare dintre bolnavi nu respect regulile de psihoigien, insomnia dat de igiena inadecvat a somnului fiind de 3 ori mai frecvent, n rndul bolnavilor psihici, comparativ cu populaia general. Din cadrul diferitelor entiti hipnopatologice, trezirile confuze i comarurile pot fi considerate ca fiind cele mai frecvente comorbiditi ale tulburrilor psihice. Somnul i activitatea psihic sunt funcii cerebrale complexe care au n comun aceleai structuri neuro-endocrino-metabolice cerebrale. Acest adevr impune forurilor competente o nou abordare, corect i realist, a patologiei somnului, care s duc la o clasificare obiectiv a diferitelor entiti hipno-nosologice i n care aspectele psihiatrice legate de somn s nu mai constituie o anex a hipnopatologiei.

Hipnopatologie i psihiatrie

151

BIBLIOGRAFIE: 1. Kryger, M.H., Roth, Thomas, Dement, W.C., Principles and Practice of SLEEP MEDICINE, fourth edition, Ed.Elsevier saunders, Philadelphia, 2005; 615-26. 2. Boeve, B.F., Silber, M.H., Parisi, J.E et al, Synuceinopathy pathology often underlies REM sleep behavior disorder and dementia or parkinsonism, Neurology 2003; 61:40-45 3. Zadra, A., Donderi, D.C., Nightmares and bad dreams: Their prevalence and relationship to well-being. J.Abnorm Psychol 2000; 109:273-281 4. Levin, R., Fireman, G., Nightmare prevalence, nightmare distress, and self-reported psychological disturbance, Sleep 2002; 25:205-212

V. SIMIONESCU medic primar psihiatru Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai C. SAVA medic rezident psihiatru Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Adelina MATRA medic rezident psihiatru Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Roxana SIMIONESCU student anul VI Universitatea de Medicina Gr.T. Popa Iai Mihaela FASOLE medic rezident psihiatru Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Olga SIMIONESCU medic primar explorri funcionale, Spitalul Socola Iai Loredana Maria BELCEANU medic rezident psihiatru Spitalul de Psihiatrie Socola Iai