COLEGIUL NAŢIONAL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „R.

Pacalo”

SUPORT TEORETIC

”STARI HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ”

Profesor G. ARHIRII
PLANUL

 Noţiune de gestoze.
 Stările hipertensive în sarcină.
 Hipertensiune indusă de sarcină, conduita.
 Preeclampsia, eclampsia, conduita, primul ajutor.
 Prevenirea convulsiilor.
 Forme rare de gestoze.
 ACTUALITATEA

Pînă la momentul de faţă gestozele tardive rămîn o problemă actuală a

obstetricii contemporane şi ocupă un loc important în structura mortalităţii şi
morbidităşii materne şi periniale. În structura cauzelor de deces matern gestozele
ocupă tradiţional locul 2 – 3.
Mortalitatea maternă produsă de eclampsie variază între 1% şi 30%.

Conform datelor OMS, gestozele sunt cauza principală a:

 mortalităţii şi morbidităţii perinatale, ca urmare a apoplexiei placentare,

 hipotrofiei fetale
 inducerii naşterii premature.

Frecvenţa eclampsiei este de 23 – 49 la 100000 naşteri în ţările industrial

dezvoltate.
În ţările în curs de dezvoltare ea variază de la 1:100, pînă la 1:1700 de
naşteri.
Gestozele ocupă locul 5 printre cauzele mortalităţii materne.

Actualmente există o terminologie variată a gestozelor tardive:

 EPH – gestoză
 disgravidie
 toxemie
 sindrom vascular – renal gravidic
 nefropatie
 preeclampsie

Toţi aceşti termeni sunt folosiţi pentru a defini afecţiunea generalizată,

multisistematică indusă de procesul de gestaţie, care implică în procesul patologic
diferite organe şi ţesuturi (creier, ficat, rinichi, sistem utero – placentar), expune
pericolul de moarte atît mamei, cît şi fătului, manifestarea cea mai severă a căreia
este eclampsia şi care regresează după întreruperea sarcinii.
Conform concepţiilor actuale, cel mai frecvent şi important simptom constatat la
femeile decedate de eclampsie sau de alte complicaţii fetale ale gestozelor tardive
este HTA.
Celelalte simptoame (edemele; proteinuria) sunt mai puţin relevante.
Nefiind o entitate nosologică aparte, ci numai un semn clinic, HTA poate evoca
prezenţa nu numai a gestozelor tardive, dar şi a altor afecţiuni hipertensive care
coincid sau care sunt agravate de procesul de gestaţie.
 Aceste maladii pot fi confundate cu gestozele tardive sau pot predispune
dezvoltarea lor.

Atît gestozele, cît şi maladiile sus - menţionate ce decurg cu creşterea valorilor

TA, în literatura contemporană sunt uinte sub denumirea de

„Stări hipertenzive asociate cu procesul de gestaţie”.

Astfel mărirea TA la o gravidă poate fi provocată de:

HTA cronică preexestentă procesului de gestaţie (boala hipertonică – 80%,

maladiile renale cu HTA – 20%, hipertensiuni secundare – 4 – 5%,
HTA monosimptomatică apărută pentru I dată în timpul sarcinii,
HTA indusă de sarcină (gestaţională sau tranzitorie)
Preeclampsie (termenul anglo – saxon al gestozei tardive definit prin
asocierea HTA cu proteinurie sau cu alte semne de afectare a organelor
vitale).

Clasificarea contemporană a HTA

1. Preeclampsia, eclampsia, o afecţiune sistematică ce se dezvoltă numai în

sarcină şi este determinată prin asocierea HTA apărute pentru I dată după a 20
săptămînă de gestaţie cu proteinuria.

2. Hipertensiunea cronică, prezentă şi observată pînă la sarcină.

3. Preeclampsia apărută pe fond de HTA cronică care se manifestă prin

apariţia pentru I dată în timpul sarcinii a proteinuriei, altor simptoame
caracteristice preeclampsiei la o femeie cu HTA cronică.

4. HTA – tranzitorie – creşterea TA în a doua jumătate a sarcinii, în timpul

naşterii sau în primele 24 ore postpartum fără alte semne.

HTA în sarcină este definită la ridicarea TA sistolice peste 140mmHg şi diastolică

peste 90mmHg

Proteinuria este definită ca excreţia a peste 300mg de proteină în 24 ore. Poate

apărea concomitent cu HTA sau independent de ea.

STĂRILE HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ

Creştera TA în timpul sarcinii poate fi produsă de:

hipertensiunea arterială (HTA) cronică preexistentă procesului de gestaţie

(boala hipertonică - 80%
 maladii renale cu HTA - 20%
Hipertensiuni secundare - 5%)
sau poate fi o manifestare a unei condiţii vasospastice care apare pe
parcursul sarcinii şi regresează după naştere. Cea din urmă este definită ca
„hipertensiune indusă de sarcină” dacă se determină numai HTA şi ca
„preeclampsie”- dacă HTA se asociază cu proteinuria.

Preeclampsia este forma cea mai severă a tulburărilor hipertensive ale sarcinii,
fiind asociată cu un risc înalt atît matern cît şi fetal. Totodată, pronosticul în caz de
hipertensiune indusă de sarcină „pură” nu se deosebeşte esenţial de cel din gestaţia
cu cu TA normală. Riscul complicaţiilor materno-fetale în sarcina cu hipertensiune
gestaţională creşte nu numai atunci cînd afecţiunea progresează spre preeclampsie.

HTA cronică măreşte incidenţa morbidităţii şi mortalităţii materne şi, în special,

a celei perinatale în cazurile în care se complică cu preeclampsie ( aşa-numita
preeclampsie suprapusă Hta cronice). La majoritatea femeilor cu HTA cronică
necomplicată cu preeclampsie pronosticul fetal, de obicei, nu este agravat.

Diagnosticul stărilor asociate procesului de gestaţie e bazat pe depistarea

hipertensiunii arteriale şi a proteinuriei – celor mai caracteristice semne ale acestor
afecţiuni. Hipertensiunea arterială şi proteinuria, în majoritatea cazurilor, sunt
asimptomatice şi, deaceea, trebuie să fie depistate prin screening în cadrul evaluării
antinatale a gravidelor.

Terminologie şi Clasificare

HTA în sarcină este definită la ridicarea tensiunii arteriale sistolice peste 140
mm Hg şi/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la intervalul
de cel puţin 4 ore, sau la constatarea valorilor TA diastolice egale sau mai mari de
110 mm Hg, într-o singură evaluare.

Hipertensiunea severă se apreciază la constatarea presiunii sistolice mai mari

sau egale cu 160 mm Hg şi/ori celei diastolice 110 mm Hg.

Proteinuria este definită ca excreţia a peste 300mg de proteină în 24 ore.

Proteinuria poate apărea concomitent cu hipertensiunea sau independent de ea.

Formele de hipertensiune în sarcinăă pot fi următoarele:

1. Hipertensiunea cronică se consideră HTA diagnosticată pînă la sarcină sau

cea determinată pînă la a 21 săptămînă de sarcină sugerează prezenţa unei
patologii cronice renale.
Hipertensiunea si/sau proteinuria ce se dezvoltă în sarcină (de obicei după a
20-a săptămînă de gestaţie), în naştere sau perioada puerperală la o femeia
anterior normostensivă şi fără proteinurie este divizată în:
 2. Hipertensiune indusă de sarcină.
Acest diagnostic se pune în cazul cînd are loc o creştere a tensiunii arteriale
după a 20-săptămînă de gestaţie la o femeie normotensivă anterior.
3. Preeclampsie se consideră asocierea hipertensiunii şi proteinuriei marcate
(mai mare de 300mg în 24 ore) care se dezvoltă după a 20-a săptămînă de
gestaţie. În lipsa proteinuriei existenţa preeclampsiei terbuie suspectată în caz
de asociere a HTA cu astfel de simptoame ca cefaleea, dereglările vizuale,
dureri epigastrale sau cu rezultate patologice ale testelor de laborator, în
special, a trombocitopeniei şi creştere a transaminazelor.

Preeclampsia are forme uşoare şi severe.

Preeclampsia severă este diagnosticată prin indentificarea la o pacientă a

cel puţin unuia din următoarele criterii:

TA sistolică mai mare de 160 mm Hg sau TA diastolică mai mare de 110

mm Hg determinată de 2 ori cu interval de 6 ore cînd pacienta respectă
regimul la pat;
proteinuria mai mare de 3g/24 ore;
oliguria(mai puţin de 500 ml/24 ore;
dereglări vizuale sau cerebrale;
durei epigastrale;
edem pulmonar sau cianoză;
trombocitopenie <100000 x 109/l;
teste hepatite patologice;

Dezvoltarea convulsiilor şi/ori a comei pe fond de preeclampsie este definită

ca eclampsie.

4. Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice ce se manifestă prin

apariţia pentru prima dată în timpus sarcinii a proteinuriei sau a altor
simptoame caracteristice preeclampsiei la o femeie cu hipertensiune cronică.

HTA indusă de sarcină

HTA > 140/90 mm Hg fără proteinurie, în lipsa semnelor clinice şi de laborator

de afectare a organelor, starea inrauterină satisfăcătoare a fătului.

Internare în staţionar
Investigare iniţială pentru a exclude preeclampsia
Regimul la pat nu este obligator
 Tratamentul antihipertensiv este iniţiat în caz de TA 160/105 mm Hg ori la
cifre mai mici în prezenţa hipertensiunii simptomatice (palpitaţii, cefalee
etc) .
Scopul tratamentului medicamentos şi evaluarea dinamică la fel în
preeclampsie Aplicarea preparatelor hipertensive poate fi începută la cifre
mai mici ale TA (150/95 mm Hg) în cazurile cînd HTA indusă de sarcină se
determină pînă la a 28 - 30 săptămîni de gestaţie.
Conduita în condiţii de ambulator se permite la o TA mai mică de 150/95
mm Hg apărut în termene mari de sarcină. Gravida este informată despre
semnele şi simptoamele clinice ale preeclampsiei care servesc ca motiv de
asigurare urgentă la medic.

Se indică:

regim la pat
măsurarea TA
Evaluarea diurezei, a proteinei în urină-zilnic
vizita la medic de 2 ori pe săptămînă ( masa corpului şi investigaţii de
laborator – proteina nictemerală, transaminazale, indicii hemostazei).

Evaluarea fătului:

masa
cantitatea LA şi testul non - stres.
Dacă TNS e reactiv – de evaluat scorul biofizical (SFB). Dacă valoarea SFB
e 8 şi mai mare sau dacă TNS e reactiv, determinarea lor repetată e efectuată
la alterarea stării generale a gravidei.

Internare:

înrăutăţirea stării mamei şi/sau a copilului

creşterea TA
proteinurie > 300 mg/zi
rezultatele patologice ale testelor de laborator.

Inducţia naşterii:

sarcina matură
colul biologic pregătit.
 HTA cronică

Complicaţii:

1. Materne:

preeclampsia se dezvoltă în 10 - 40% cazuri, mai frecvent la sfîrşitul

trimestrului II – începutul trimestrului III de sarcină. În aceste situaţii riscul
complicaţiilor materno – fetale este mai mare ca în preeclampsia apărută la o
gravidă normotensivă pînă la sarcină.
Riscul altor complicaţii a HTA cronice nu se deosebeşte de cel de la femeile
negravide

2. Fetale:

retenţia de creştere intrauterină a fătului. În lipsa preeclampsiei, o HTA

moderată (TA diastolică sub 110 mm Hg ) nu măreşte substanţial riscul
hipotrofiei. În caz de preeclampsie suprapusă riscul retenţiei de creştere
intrauterină creşte pînă la 30 – 40%
prematuritatea – 20-30%

Counselling preconcepţional sau antetal iniţial (pînă la 12 săpt.)

Sarcina e contraindicată în:

HTA esenţială t. IIB - III (după A.L.Miasnikov)

forma malignă a HTA esenţiale
crize hipetonice repetate
HTA cu semne de afectare organică: encefalopatie hipertonică, retinopatie
insuficienţă cardiacă, coronariană, renală
accidente cerebro-vasculare.

Reevaluarea medicaţiei antihipertensive

Sunt contraindicate captoprilul şi enaprilina

În primul seestru se abţine de la aplicarea blocatorilor de Ca
Preparatele diuretice, de regulă, sunt stopate. Se contraindică în caz de
apariţie a semnelor de preeclampsie sau retenţie de creştere intrauterină a
fătului
β- blocatorii pot provoca retenţia de creştere intrauterină a fătului la utilzare
îndelungată
Gravida este informată despre riscurile legate de sarcină şi importanţa
vizitelor regulate de urmărire pentru prevenirea lor
 Terapia antihipertensivă se indică în caz de creştere a TA diastolice peste
100 105 mm Hg. Nu se admite depăşirea unei TA diastolice mai mari de 90-
95 mm Hg în caz de maladii renale preexistente sau de afectare sau semne
de afectare a organelor- ţintă (hipotrofia ventricolului stîng,
microalbuminurie, retinopatie etc.).
Se folosesc următoarele preparate :Metildopa (Aldomet), Labetolol,
antagoniştii de caliu, diuretice tiazide.

Conduita sarcinii şi naşterii la pacientele cu HTA cronică prevede:

vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA preexistentă fiind incluse

în grupul cu risc majorat;
evaluarea USG dinamică pentru determinarea precoce a semnelor de retenţie
a creşterii inrauterine a fătului (iniţială – 18-20săpt., repetată la 28-32,
ulterior – în fiecare lună);
monitoringul antenatal al fătului (cordiotocografia, scorul biofizical,
doplerometria) trebuie iniţiate la termenul de 34 săptămîni (dacă nu sănt
semne de retenţie de creştere intrauterină sau de preeclampsie suprapusă );
în HTA cronică uşoară şi medie nu există indicaţii pentru inducerea naşterii
la termen de gestaţie mai mici de 41-42 săptîmîni (dar supramaturarea trebuie
evitată );
nu se permite prelungirea sarcinii după 40 de săptămîni în HTA cronică
severă, cînd a fost necesară utilizarea remediilor antihipertensive;
sarcina poate fi întreruptă la termene mai mici în caz de retenţie de creştere
sau alte semne de suferinţă cronică fetală, apariţia semnelor de preeclampsie
suprapusă, ineficienţa terapiei antihipertensive;
se preferă naşterea per vias naturalis;
operaţia cezariană e necesară la asocierea HTA cu alte indicaţii obstetricale
(primipare la vîrstă avansată , făt macrosom, prezentaţie pelviană, bazin
anatomic strîmtat etc. )

PREECLAMPSIA

Factorii de risc

Materni:

Antecedentele familiale de preeclampsie – eclampsie

primiparitatea (creşterea de 6-8 ori a riscului)
vîrsta < 20 şi > 35 ani
sarcina precedentă complicată cu preeclampsie
femeile de statură mică şi masa scăzută, obezitatea
 hipertensiunea cronică, afecţiunile renale, diabetul zaharat, afecţiunile
vasculare aşa ca lupus eritematos sau diabet cu nefropatie, sindromm
antifosfolipidic.

Fetali:

sarcina multiplă (în duplex riscul creşte de 5 ori)

mola hidatiformă (riscul creşte de 10 ori)
edem placentar.

În grupul de risc majorat sunt incluse gravidele cu patologiile subliniate, cît şi

asocierea a 2 şi mai mulţi din factorii enumeraţi.

Termenii de evaluare în cadrul evidenţei antenatale.

Femeile cu risc scăzut vin la medic ficare 4 săptămîni pînă la termenul de 32

de săptămîni de gestaţie şi ulterior bisăptămînal pînă la naştere.
Cele cu risc mediu, printre care sunt incluse toate primiparele- la 17-18, 21,
25, 28, 31 de săptămîni pînă la naştere.
Cele cu risc înalt la 17-18, 20, 22, 24, 26, 28 săptămîni, apoi săptămînal.

Diagnosticul

Hipertensiunea este criteriul cel mai important al diagnosticului de

preeclampsie.

Pentru a aprecia corect TA trebuie respectate următoarele reguli:

Măsurile se efectuează după ce gravida se odihneşte cel puţin 10 min;

Poziţia pacientei trebuie să fie semiculcată sau pe şezute;
Manjeta se aplică pe treimea superioară a mîinii la nivelul inimii;
Cifre reale ale TA se consideră atunci cînd este o diferenţă de 2 mm între 2
evaluări efectuate cu interval de cel puţin 1 minut;
Dacă diferenţa dentre aceste două măsuri e mai mare – TA se apreciază a
treia oară. Cifra reală se consideră media celor mai mici indicaţii ale
tonometrului;
În multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostică la gravide obeze, cînd
manjeta nu cuprinde complet braţul. În acest caz e necesar de afolosi una
mai mare (cel piţin de 35cm). Utilizarea unei manjete prea mari poate
diminua cifrele reale ale TA.

Proteinuria

Printre semnele de diagnostic ale preeclampsiei, proteinuria asociată HTAeste

cel mai sensibill indicator al pericolului fetal : cantitatea de proteinei eliminate
 corelează cu creşterea ratei mortalităţii perinatale şi cu numărul de nou-născuţi
hipotrofici.
Proteuinuria masivă se consideră pierderea a peste 3 g de proteină în 24 de
ore.
Se recomandă ca diagnosticul de preeclampsie să fie bazat pe cercetarea
cantităţi de proteină în urina colectată timp de 24 de ore şi nu prin testarea unei
singure porţii.
Rezultate fals pozitive ale testelor de apreciere a proteinei în urină se
determină după efort fizic, în infecţiile urinare, deshidratare, pătrunderea
accidentală în urină a conţinutului vaginal. Rezultate fals negative apar în caz de
poliurie.

Preeclampsia. Definiţie

Este o afecţiune vasculară sistemică asociată cu procesul de gestaţie,

caracterizată prin vasoconstricţie şi alterare generalizată a endoteliilor, cu
implicarea în procesul patologic a tuturor organelor şi sistemelor, cea mai severă
manifestare maternă fiind preeclampsia (acces de convulsii), iar semnul cel mai
caracteristic – HTA.

Etiopatogenie

Cauza nu este cunoscută.

Conform unui concept preeclampsia este considerată ca pe o patologie a

placentei, deoarece ea poate apărea şi în sarcina ce se dezvoltă fără prezenţa
fătului în uter (mola hidatiformă). Factorul care iniţiază dezvoltarea
preeclampsiei este inificienţa invasiei arterelor spiralate ale uterului de către
celulele trofoblastului.
Adepţii teoriei hipoxice consideră ca carenţa de O2 şi reducerea
metabolismului energetic al celulelor trofoblastului prezintă cauza
incapacităţii lui de a invada arterele spiralate.
Conform teoriei genetice cauza reducerii metabolismului energetic este
dereglarea funcţionării aparatului mitocondrial. Disfuncţia lor conduce la
acumularea ADF- ului - un puternic vasoconstrictor şi activator al agregării
trombocitare.
Patologia trofoblastului este rezultatul unei adaptări imunologice
neadecvate al organismului matern la prezenţa produsului de concepţie.

Manifestări clinice

Pacienta preeclamptică, în special cu forme avansate ale maladiei poate prezenta:

Afectarea SNC : cefalee, somnolenţă, ameţeală.

Dereglări vizuale : scotoame, vederi tulburi, diplopie, amouroasă.
 Afectarea rinichilor : oligurie, anurie, hematurie.
Implicarea tractului gasrointestinal : dureri epigastrice sub rebordul costal
drept, greaţă, vomă.
Afectarea sistemului respirator : dispneie ca rezultat al edemului
pulmonar, edem laringian.

Simptoamele clinice indică o etapă avansată a bolii.

Pentru a diagnostica preeclampsia în fazele iniţiale este necesar de a determina
oportun semnele afecţiunii, care preced din fericire în majoritatea cazurilor
simptoamele.

Eclampsia

Este stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei care se manifestă clinic prin

insuficienţă poliorganică, pe fondul cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize
convulsive.
Eclampsia se clasifică în funcţie de timpul apariţiei convulsiilor în cea
antinatală, intranatale, postnatală.
Eclampsia antenatală e asociată cu o mortalitate maternă mult mai mare decăt
cea postnatală.
Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană, care
cauzează 50 – 60% decesul matern. Celelalte complicaţii sunt edemul pulmonar,
pneumonia postaspiratori, dezlipirea placentei.

Semnele precoce ale eclampsiei sunt:

Creşterea TA
Proteinuria
Edemele
Principii de diagnostic

HTA este criteriul cel mai important şi obligatoriu al diagnosticului de

preeclampsie.
HTA gestaţională se diagnostică la prezenţa TA egală sau mai mare de
140/90mmHg.
TA va fi determinată la gravidă în poziţie şezîndă, peste 10 de acomodare.
Edemul nu reprezintă criteriul util pentru luarea deciziei clinice şi nu trebue
inclusă în definiţia preeclampsiei.
Apariţia edemelor generalizate şi adaosul pinderal patologic ( 1-2 kg pe
săptămînă) sunt motive de monitorizare minuţioasă a stării gravidei. Izolate
ele nu au nuci o valoare pronostica şi diagnostica.
Proteinuria este cel mai sensibil indicator al pericolului fetal : cantitatea
proteinei eliminate corelează cu creşterea rolei mortalităţii perinatale,
hipotrofie a noi – născuţilor.
 ACCESUL CONVULSIV ECLAMPTIC

Durează 1 – 2 minute şi constă din 4 faze care se manifestă succesiv:

Faza I. Perioada de invazie.

Se caracterizează prin mici contracţii fibrilare. Ele încep de la pleoape, muşchii

feţei şi se răspîndesc repede pe membrele superioare. Respiraţia este păstrată.
Durează aproximativ 30sec.

Faza II. Perioada de convulsii tonice.

După contracţiile membrelor superioare (sunt fixate în flexie) maxilarele se strîng,

faţa devine palidă. Privirea devine fixă ţi încremenită, din ochi se scurg lacrimi,
pupilele se dilată şi se ascung după pleoapa superioară în aşa fel, încît se vede
numai sclera. Capul este lăsat pe spate, corpul se extinde şi se încordează, iar
coloana vertebrală este flectată (opistotonus). Pulsul este imperceptibil, respiraţia
lipseşte. Limba poate fi muşcată. Durează 10 – 20sec.,dar este cea mai periculoasă,
deoarece în decursul ei din cauza hemoragiilor cerebrale, se constată cele mai dese
cazuri de moarte subită.

Faza I. Perioada de covulsii clonice.

Dacă bolnava era în extensie ca un arc nemişcată în faza II, acum începe să se zbată
în convulsii clonice, care se răspîndesc de sus în jos pe tot corpul şi se succed una
după alta fără întrerupere, bolnava sare din pat şi mişcă violent din mîini şi din
picioare, faţa face grimase. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul
imperceptibil, respiraţia lipseşte. Convulsiile devin treptat mai slabe şi mai rare şi în
sfîrşit se termină. Bolnava face o respiraţie adîncă şi zgomotoasă. Durează 30 sec. –
1,5min., rar mai mult.

Faza IV. Perioada de comă.

Bolnava începe să respire adînc, lent, faţa treptat devine roză, pupilele midriatice.
După acces urmează perioada de comă, dar bonava îşi revine repede. Numai în
cazuri grave după primul acces urmează al doilea atît de repede, încît bolnava nu
reuşeşte să iasă din comă. Frecvenţa acceselor indică gradul de gravitate al
eclampsiei.
Cu cît mai repede se termină naşterea după primul acces, cu atît mai favorabil este
prognosticul pentru mamă şi făt.

Principii generale de tratament.

  Terapia antihipertensivă
 Terapia dereglărilor hemodinamice
 Inducţia naşterii

Tratamentul eclampsiei

Succesul tratamentului în multe privinţe depinde de promptiduninea acordării

primului ajutor.

Măsurile de urgenţă includ :

 Eliberarea căilor respiratorii

 Stoparea convulsiilor
 Controlul adecvat al TA
 Inducerea naşterii

Scopul principal al tratamentului medicamentos al eclampsiei este stoparea

convulsiilor şi prevenirea apariţiei lor. Stoparea convulsiilor e necesară pentru a
preveni hipoxia, aspirarea conţinutului gastric şi dezvoltarea complicaţiilor.
Medicamentele cele mai eficiente pentru stoparea convulsiilor este diazepamul,
sulfatul de magneziu.

Semnificaţia diagnostică a edemelor

Edemele moderate se dizvoltă la 50-80% din gravide sănătoase, cu cifre normale

ale tensiunii arteriale şi nu sunt incluse în definiţia preeclampsiei. Apariţia
edemelor generalizate şi adaosul ponderal patologic (1-2 kg pe săptămînă ) pot fi
un simptom de debut al preeclampsiei, severe ca un motiv de monitorizare
minuţioasă a stării gravidei, dar, izplate, nu au nici o valoare pronostică şi
diagnostică.

Complicaţii

Materne:

Complicaţii materne pot fi provocate de creşterea exagerată a valorilor TA

(complicaţii nespecifice) şi de aprofundarea modificărilor fiziopatologiceinduse de
preeclampsie (complicaţii specifice).

Complicaţii nespecifice:

hemoragii intracraniane, epistaxis profund, dereglări vizuale.

Complicaţii specifice:

insuficienţa renală cu oligurie/anurie şi creşterea nivelului seric a creatininei

insuficienţa hepatică, sindromul CID şi consecinţele lui
insuficienţa cardio-vasculară pînă la edem pulmonar acut
sindromul HELLP
eclampsia,
dezlipirea prematură a placentei normal înserate.

Fetale:

retenţia de creştere intrauterină a fătului

hipoxia cronică
consecinţele prematurităţii ( cînd agravarea stării mamei cere inducerea
naşterii cu mult timp înainte de termen).

Conduita

Internare obligatorie în spital

La termene mai mici de 34 de săptămîni - transfer la maternitatea nivelul II
sau III de referinţă;
Preeclampsia de orice grad la termene mai mari de 36 de săptămîni este
indicaţie pentru declanşarea travaliului.
Naşterea cu eliminarea placentei este unica opţiune eficientă de
tratament

Prelungirea sarcinii în interesele fătului la o femeie cu preeclampsie care nu

este severă e indicată în următoarele situaţii:

Termene de gestaţie mai mici de 36 de săptămîni

Starea intrauterină satisfăcătoare a fătului: lipsa hipotrofiei fetale, ILA>5
cm., rezultate favoraile ale cardiotocografiei şi/sau doplerometriei
Plămîni fetali imaturi

Pacientele cu preeclampsie uşoară şi moderată, de regulă, nu necesită

tratament antihipertensiv. El poate fi iniţiat atunci cînd valorile TA încep să
depăşească 150/95 mm la termenul de gestaţie sub 28 - 30 săptămîni.
Se instalează o supraveghere minuţioasă a mamei şi fătului pentru a
determina oportun semnele de progresiune spre preeclampsia severă sau
alterarea stării inrauterine a fătului. În condiţii de staţionar se indică:
regim la pat (opţional);
 dietă cu conţinut mare de proteină fără limitarea sării de bucătărie şi a
cantităţi de lichide.

Evaluarea gravidei:

TA fiecare 4 ore;
Masa corporală, diureza, cantitatea de proteină în urină - zilnic;
clearensul creatininei, proteina serică, hemoglobina,
hematocritul,aminotransferazele, acidul uric, frotiul sanguin (fragmente de
eritrocite indicatoare a procesului de hemoliză) - bisăptămînal;
indicele protrombinic, fibrinogenul, timpul tromboplastineiparţial activate,
numărul de trombocite - săptămînal.

Monitorizarea fetală:

la internare se apreciază termenul de gestaţie, masa fătului şi indicele

lichidului amniotic(ILA): fiecare săptămînă este obligatorie evaluarea
ultrasonoră a adaosului ponderal şi a ILA
starea inrauterină a fătului se apreciază prin teste non-stres (TNS), scor
biofizical(SBF), dacă sunt posibilităţi - doplerometrie. Dacă TNS e reactiv
ori dacă SBF este 8 şi mai mare – se repetă săptămînal. Testarea e efectuată
imediat în caz de înrăutăţire bruscă a stării intrauterine a fătului este efectuată
cel puţin de 2 ori pe săptămînă.

Indicaţii pentru declanşarea naşterii:

Deteriorarea stării intrauterine a fătului: hipotrofie pronunţată, lipsa creşterii

timp de o săptămînă (criterii ecografice), constatarea suferinţei fetale prin
teste non-stres, scor biofizical sau prin intermediul doplerometriei.
Progresiunea sarcinii pînă la termenul de 36 de săptămîni sau
confirmarea prin evaluări instrumentale/de laborator a maturităţii
plămînilor fetali.
Apariţia semnelor clinice sau de laborator care demonstrează progresiunea
maladiei spre preeclampsia severă.

Conduita preclampsiei severe

Declanşarea urgentă a naşterii este în caz de:

termenul de gestaţie > 34 săptămîni şi < 26 săptămîni

eclampsia, sindromul HELLP, edem pulmonar, cefalee persistentă,
dereglări vizuale, dureri epigastrale, oligurie şi alte simptoame de afectare
a organelor ţintă
TA persistentă >160/105 mm Hg, care nu se supune tratamentului.
Pînă la naştere, pe parcursul ei ( dacă se alege calea joasă) şi în primele 24 ore
ale perioadei postnatale trebuie de asigurat:

A. Prevenirea convulsiilor – iniţierea terapiei magneziale

B. Controlul eficient al TA - (tratamentul antihipertensiv).

Scopul: prevenirea accidentelor cerebrovasculare materne.

Indicaţii:

TA sistolică mai mare de 160 mm Hg şi diastolică mai mare

sau egală cu 105mm Hg, chiar şi în absenţa oricaror altor semne
cifre mai mici ale presiunii, dacă există aşa simptoame ca
cefalee, dereglări vizuale, dureri epigastrale sau se depistează
trombocitopenia şi alţi marcheri de laborator ai sindromului CID.
TA diastolică trebuie menţinută în jurul cifrei de 100 mm Hg şi în nici
un caz nu de a coborî sub 90 mm Hg.

Preparatele antihipertensive :

1. Labetalol – 10 mg i/v în bolus timp de 2 min. Dacă TA nu scade -fiecare

10min se aplică doze în creştere (20, 40, 80 mg). Doza maximă – 300mg. Se
indică şi în infuzie i/v continuă, 1-2 mg/min. pînă la scăderea TA. Ulterior -
0,5 mg/min.
2. Nifedipina 10mg sublingval fiecare 4 - 8 ore (efectul maximal apare peste 10
– 20 minute).
3. Hidrasalina (apresina): 5 mg i/v în bolus ori 10mg i/m fiecare 15 – 20 min.
în dependenţă de eficacitate. Doze mai mari sau aplicarea mai frecventă pot
condiţiona bradicardia fetală ori reacţii adverse (cefalee, palpitaţii, etc.)
asemătoare semnelor de progresiune a preeclampsiei.
4. În caz de ineficienţă se poate utiliza nitroprusiatul de sodiu soluţie
intravenoasă , 0,01 g/l, rata de infuzie 0,2-0,8 mg/min. Infuzia i/v de lichide
este efectuată cu viteza maximă de 100-125 ml/oră.
5. Monitorizarea diurezei: e necesar de a o menţine > 30 ml/oră. Dacă se
menţine sub 25 ml/oră timp de 2 ore consecutive – de început terapia.
6. Tratamentul iniţial al oliguriei – 500 ml soluţie izotonică NaCl timp de
20min. + 2,5-5 mg i/v hidrasalină sau alt preparat vasodilatant. Dacă
diureza nu se restabileşte, în lipsa simptoamelor de suprasolicitare a
circuitului mic infuzia se repetă. În caz de ineficienţă cînd TA
sistemică nu este exagerat de mare – de mici de dopamină,
nitroprusiat de sodiu, nitroglicerină sau alt vasodilatator potent.
7. Tratamentul edemului pulmonar ( frecvent iatrogen din cauza infuziilor
necontrolate): diuretice, morfină şi O2 – terapie. Dacă situaţia nu se rezolvă,
 de suspectat edemul pulmonar cardiogen (în special pe fond de HTA
preexistentă). În acest caz se aplică hidrasalină, nifedipină sau alţi
vasodilatatori.

Eclampsia
Măsuri de urgenţă

eliberarea căilor respiratorii

stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaţiei obstetricale
inducerea naşterii

Pentru oprirea convulsiilor se introduce intravenos 10 mg de Diazepam.

Concomitent se pregăteşte infuzia de sulfat de magneziu. Dacă e imposibil
accesul intravenos, Diazepamul se introduce prin clister.

Pentru oprirea profilaxiei recurentei convulsiilor:

Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluînd în 20 ml de ser

fiziologic 2 fiole a cîte 10 ml de 25%. Volumul obţinut se introduce
intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de dorit timp de 10 -15 minute.
Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă de sulfat de magneziu de 25%
cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%. Concentraţia obţinută de sulfat de
magneziu este de 0,025 g/ml şi se administrează cu viteza de 40 ml pe oră
sau 1 g/oră. Infuzia se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de
convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere. Soluţia se prepară din nou
fiecare 12 ore.
Dacă convulsiile se repetă, se introduce intravenos o doză repetată de 2-4
g (10-15 ml) de sulfat de magneziu timp de 5 minute.
Este necesară supravegherea riguroasă a pacientei în timpul terapiei
magneziale, pentru evaluarea efectelor supradozării sulfatului de madneziu
care includ : dispariţia reflexelor tendinoase, depresia respiratorie şi
diureza scăzută. În primele 2 ore, reflexele rotuliene şi fregvenţa respiraţiei
sunt controlate fiecare 10 minute; ulterior fiecare 15-60 minute. Se
instalează un cateter permanent pentru evaluarea diurezei.
Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene. Infuzia reîncepe cu o
viteză redusă , cînd reflexele reapar.
Se controlează minuţios frecvenţa respiraţiei. Dacă ea este mai mică de 16
pe minut infuzia se stopează. Se aplică masca cu O2 , se controlează
permeabilitatea căilor respiratorii. Dacă depresia respiratorie devine mai
pronunţată, se aplică antidotul. Dacă survine stopul respirator, pacienta se
intubează şi se ventilează imediat artificial. Se aplică antidotul.
Dacă diureza scade pînă la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate
viteza infuziei se reduce nă la pînă la 0,5 g/oră (20 ml/oră).
 Antidotul este Ca gluconat 10%. El trebuie să fie permanent disponibil. Se
administrează intravenos lent în caz de apariţie asemnelor supradozării de Mg.
Conduita naşterii

Naşterea per vias naturalis e indicată în preeclampsie fără semne de afectare a

organelor vitale; TA care se supune controlului medicamentos, la termene de
gestaţie mai mari de lipsa complicaţiilor obstetricale.
Naşterea se induce prin amniotomie şi infuzia i/v de oxitocină.

În naştere:

Se monitorizează permanent hemodinamica maternă şi starea i/u a fătului

Se menţine cateterizată o venă periferică
Este obligatorie o analgezie bună. Se preferă cea epidurală.
Pentru profilaxia hemoragiei hipotonice postnatale nu se foloseşte
metilergometrina din cauza riscului de hipertensiune
Se restabileşte adecvat pierderea de sînge deoarece gravidele cu
preeclampsie suportă greu hemoragiile postnatale
După naştere se indică heparina pentru profilaxia complicaţiilor
tromboembolice

În preeclampsia severă naşterea per vias naturalis este condusă pe fondul

infuziei profilactice de sulfat de magneziu care se prelungeşte şi în primele
24 - 48 de ore postnatale.
Dacă timp de 6-8 ore nu se constată o dinamică satisfăcătoare a deschiderii
colului uterin, se înrăutăţeşte starea gravidei sau a fătului naşterea se
termină prin operaţie cezariană.

Operaţia cezariană se referă în:

1. Eclampsie
2. Preeclampsie severă cu semne de afectarea organelor
3. Termenul de gestaţie < 34 de săptămîni
4. HTA necontrolată
5. Hipoxia/hipotrofia fetală (masa < 5 percentile, ILA < 2 cm, test non-stres
areactiv etc).

Anestezia

Se dă preferinţă anesteziei epidurale

Riscurile: hipotensiune exagerată ( cu afectarea circuitului fetoplacentar) şi
dezvoltarea hematomului epidural. Contraindicaţii : prezenţa echimozelor,
peteşiilor, a sîngerării din locull injecţilor i/m; numărul de trombocite mai
 mic de 100000 x109 /l. Timpul de sîngerare nu este util. Evaluarea
hemostazei trebuie efectuată cu cel puţin 6 ore pînă la puncţie.

Anestezia generală endotraheală e asociată cu complicaţii grave:

greutăţi tehnice sau imposibilitatea intubării traheii din cauza edemului

laringian (suspectat în caz de disfonie, dereglări de glutiţie, edeme faciale,
dispnee)
ridicarea reflexogenă a tensiunii arteriale sistematice şi a presiunii în sistemul
arterei pulmonare în timpul laringoscopiei, intubaţiei şi extubaţiei (risc de
accidente cerebrale şi edem pulmonar).

Preeclampsia severă asimptomatică la termene < 34 de săptămîni (definită

numai pe baza asocierii HTA>mm Hg cu/şiproteinuria mai mare de 3 g/l).

Criterii de excludere:

HTA necontrolată ( ineficienţa tratamentului antihipetensiv ), trombocite <

100000 x 109 /l , AIAT sau AsAT de 2 ori mai mari ca limita maximă a
norme
dureri epigastrale
cefalee persistentă
dereglări vizuale
sensibilitate sub rebordul costal drept
edem pulmonar
oligurie, creatinina < 1 mmol/l
retenţia de creştere intrauterină afătului-masa < 5 percentile, suferin’a
intrauterină pronunţată a produsului de concepţie (ILA < 2 cm, test non-
stres areactiv, scor biofizical < 8).

Terapia iniţială de stabilizare

Infuzia i/v de sol. De Glucoză 5% 100-125 ml/oră

Sulfat de magneziu i/v pînă la stabilirea TA diastolice sub 100 mm Hg pe
o perioadă de cel puţin 24 de ore ( vezi eclampsia 10.2.).
terapia antihipertensivă pentru a menţine TA între 130-160/90-100 mm
Hg după metoda de scrisă mai sus sau:
Metildopa (Aldomet): 250-650/3 ori pe zi sau:
Labetalol 200 mg fiecare 3 ore pînă la maximum de 600mg fiecare 6 ore
Dexametazonă 12 mg de 2 ori pe zi cu interval de 24 de ore pentru
accelerarea maturizării plănînilor fetali

După stabilizare
( în secţia de terapie intensivă )

Evaluare:

TA fiecare 4 ore
Trombocite
masa corporală
diureza
excreţia de proteine
profiliul biofizical complet ori modificat-zilnic
AIAT, AsAT, fibrinogenul, protrombina - peste ozi, clearensul creatininei,
proteina serică
aprecierea masei fetale - bisăptămînal.

Medicaţie

Terapia antihipertensivă pentru a menţine TA la 130-160/90-100 mm Hg:

Metildopa (Aldomet) : 250-650 mg/3 ori pe zi

Labetalol 200 mg /3 ori pînă la 600 mg/4 ori/zi
Nifedipina 10 mg /4 ori pînă la 20 mg/6 ori/zi

Indicaţii pentru declanşarea travaliului:

dezvoltarea preeclampsiei severe simptomatice

termenul de gestaţie > 34 săptămîni.
demonstrarea maturizării pulmonare fetale
 BIBLIOGRAFIE:

1. Marius Alexandru Moga, „Obstetrică şi ginecologie”, Editura Universităţii,

Transilvania, Braşov 2010.
2. Славянова Изабелла,” Акушерство и гинекология”, Изд. Феникс, Mосква,
2009.
3. Айламазян Э.К., Кулаков В.И. „Акушерство”, Москва, 2009.
4. V. Friptu, I. Metaxa, M. Moga, V. Leahu, V. Șaptefrați, ”Afecțiunile tractului
ginecourinar inferior”, tipografia ”BALACRON”, Chișinău 2009
5. Ninescu Vasile, “Obstetrica şi ginecologia”, Ed. Didactică şi pedagogică,
Bucureşti 2006.
6. P.Vartej, I.Virtej ,”Ginecologie Endocrinologică – Ediţia a III-a, revizuită şi
completată”, Ed.ALL Braşov, 2006

7. M.Ştemberg, E.Gladun, V.Friptu, N.Corolcova “Obstetrica practică”

Ed.”Reclama”, Chişinău, 2004.
8. V.Ancar, C.Ionescu , ”Obstetrica”, Ed.”Naţional”, 1997.

9. W.W.Beck jr., ”Obstetrică şi ginecologie”, Ed „Almatea” ediţie în l.română sub

red. R.Vlădărescu, Bucureşti 1997.

10. P.Vârtej ,”Obstetrica fiziologică şi patologică”, Ed. „ALL”Bucureşti 1997.

11. M. Ştemberg, E. Gladun, M.Rotaru, R. Friptu,V. Moşin, N. Corolcova,

„Ginecologie neoperatorie”, Chişinău, 1996.
12. M.G.Brăila, S.Berceanu ”Obstetrica”, Ed.”Alius” Craiova 1996.
13. V.Niţescu ”Obstetrică şi ginecologie”, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti
1995.

14.Gh. Marcu, GH. Paldi, P. Roşca, Ia. Metaxa, L. Bucătaru,N. Banaru, O. Corlăteanu,
O. Cerneţchi, I. Dondiuc, A. Duca, I.Iliev, M. Moşneaga, A. Musteaţă, O. Popuşoi, M.
Rotaru., „Obstetrica”, Ed. „Lumina” Chişinău 1993.