Happiness is...

studying medicine
CENTRU DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE “RAISA PACALO”
CATEDRA DISCIPLINE TERAPEUTICE

DOCUMENTAȚIA SPECIFICĂ ÎN AMP.

DOSARUL DE NURSING ÎN ASISTENŢA
MEDICALĂ PRIMARĂ (AMP).

Profesor la disciplina
Asistenţa medicală primară cu
Nursing comunitar şi îngrijiri la domiciliu
Rusica liliana
 Obiectivele lecţiei:
Documentația specifică AMP.
• Culegerea şi interpretarea datelor.
• Stabilirea diagnosticului de nursing şi
planificarea îngrijirilor.
• Tehnici de îngrijirie aplicate pacientului la
domiciliu în dependenţă de problema de
sănătate.
• Educarea îngrijitorilor şi pacientului în
realizarea tehnicilor de îngrijire.
 Documentația specifică AMP
1. Fişa medicală a bolnavului de ambulator F-025/e
2. Tichet statistic
3. Registru de înregistrare a solicitărilor medicului la domiciliu
4. Lista de evidenţă a vizitelor, consultaţiilor în instituţia de
asistenţă medicală primară, dispensar, secţia consultativă şi a
vizitelor la domiciliu
5. Zilnic de evidenţă a lucrului medicului stomatolog
6. Zilnic de evidenţă a lucrului medicului stomatolog pentru
acordarea asistenţei medicale persoanelor asigurate
7. Fişă de programare la medic
8. Fişa medicală a bolnavului stomatologic
9. Fişa medicală a sportivului
10. Registru de evidenţă a veccinărilor
11. Registru lunar al activităţilor de imunizare
12. Certificat de vaccinare
13. FIŞA nr.2 de evidenţă a stocului de vaccinuri, diluanți, seringi
în instituţiile medicale
14. FIŞA nr. 3 de comandă lunară a stocului de vaccinuri, seringi
pentru instituţii medicale
15. Registru de evidenţă a intervenţiilor de ambulator
16. Registru de оnregistrare adresărilor bolnavilor în instituţia de
asistenţă medicală primară fără medic, secţia de internare a
spitalului, serviciul asistenţă medicală urgentă
17. Concluzie medicală pentru copil-invalid pînă la vîrsta de 18
ani
18. Fişa medicală a bolnavului de tuberculoză
19. Certificat de sănătate
20. Adeverinţă medicală a conducătorului de vehicul şi a
candidatului pentru obţinerea permisului de conducere
21. Registru de înregistrare a adeverinţelor medicale a
conducătorului de vehicul şi a candidatului pentru obţinerea
permisului de conducere
22. Adeverinţă medicală
23. Fişa personală a gravidei şi lăuzei
24. Carnet de dezvoltare a copilului
25. Registru de evidenţă a populaţiei

http://www.cnms.md
 PROCESUL DE NURSING

• Este un proces organizat şi planificat, o

metoda raţională de planificare şi
promovare a intervenţiilor individualizate
în scopul obţinerii unei mai buni stări de
sănătate pentru individ, familie şi
comunitate.
Procesul de Nursing este aplicat în
acţiune prin utilizarea -
PLANULUI DE NURSING.
 AVANTAJELE PROCESULUI
DE NURSING
Pentru nurse

• Permite luarea deciziilor pentru rezolvarea

problemelor pacientului;
• Evidenţiază legalitatea acţiunilor;
• Creşte profesionalismul;
• Creşte responsabilitatea
• Dă satisfacţie muncii
 AVANTAJELE PROCESULUI
DE NURSING
Pentru pacient

• Binificiază de îngrijiri de calitate în funcţie de

nevoi;
• Este asigurată continuitatea îngrijirilor;
• Determină pacientul să participe la îngrijiri.
 ABILITĂŢILE
• Cunoaşterea etapelor Pr.N.;
• Conducerea unui interviu;
• Observarea sistematică a pacientului;
• Utilizarea comunicării verbale şi nonverbale;
• Capacitatea de a stabili o relaţie terapeutică;
• Capacitatea de organizare a informaţiilor obţinute;
• Capacitatea de decizie;
• Competenţă şi profesionalism în efectuarea intervenţiilor;
• Cunoaşterea principiilor de bază pentru fiecare intervenţii
planificate.
 CUNOŞTINŢELE

• Nevoile bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale şi

spiritale ale pacientului;
• Etiologia diferitor probleme;
• Semnele caracteristice problemelor de sănătate;
• Factorii de risc;
• Valorilor normale ale parametrelor de sănătate;
• Tehnici de Nursing;
• Criterii de evaluare;
• Drepturile pacientului.
 PLANUL DE NURSING

• Costitue un mijloc de comunicare a

informaţiilor pentru toate persoanele
implicate în îngrijirea pacientului, o
documentaţie referitoare la intervenţiile
planificate pentru pacient
 ETAPELE PROCESULUI
DE NURSING
• Aprecierea
• Diagnosticul
• Planificarea
• Implementarea
• Evaluarea
 ETAPELE PROCESULUI
DE NURSING

Aprecierea

Evaluarea DN
Pacientul

Implementarea Planificarea
 I. APRECIEREA

• Colectarea datelor
• Validarea datelor
• Organizarea datelor
• Stabilirea profilului pacientului
 CULEGEREA INFORMAŢIEI:

• Declaraţia pacientului.
• Informaţia primită de la aparţinători.
• Conversaţia ţinută cu rudele lui.
• Informaţia primită de către medic.
• Rezultat.
 PROFILUL PACIENTULTUI
• Informaţii generale: Numele, Prenume, vîrsta, sex, copii, ocupaţii, nivel de
şcolarizare:

• Probleme de sanatate în familie; afecţiuni cardiace, DZ, HTA etc.

• Comportament faţă de starea de sănătate: obişnuinţe igienice, alimentare, somn,

consum de alcool, tutun, droguri, automedicaţie.

• Profilul mediului ambiant.

• Profilul psiho-social şi cultural; comunicarea, grupul cultural, memoria,

concentraţia.

• Profil spiritual: valori, credinţe, morala.

• Probleme de sănătate actuale: apariţia simptoamelor, durata, factorii…
• Examen aparatelor şi sistemelor
• Examinări paraclinice
 SURSA DE DATE

• Pacientul
• Familia şi persoanele importante
• Membrii echipei de sănătate
• Documentaţia medicală
 TIPURI DE DATE (I)
• Obiective - sunt datele primite în urma
examenului fizic de către nursa cu ajutorul
simţurilor, auzului, văzului: schimbări fizice,
sau de comportament, funcţii vitale, greutate,
înălţimea.
• Exemplu: tº; PS; tusea, respiraţia superficială
frecventă, frisoane, tegumentele reci,
tahicardie, transpiraţii reci, vârsta, sexul,
copiii, starea familială, credinţa
 TIPURI DE DATE (II)

• Subiective- Sunt informaţii pe care le putem

primi numai prin comunicarea cu pacienţii.
• Pot implica informaţii exprimate verbal şi
nonverbal. Sunt simptome care conţin date şi
informaţii din trecut, informaţii actuale,
informaţii legate de viaţa, obiceiurile sale, sau de
mediul înconjurător.
• Exemplu: răceală, febră, dureri în piept, sputa
vascoasă ruginie, anxietatea, durere, emoţii,
oboseală.
 Datele culese se împart în 2 grupe:

Datele relativ stabile:

• Informaţii generale (nume, vârstă, sex, stare civică).

• Gusturi personale şi obiceiuri (alimentaţia, ritm de viaţă).

• Elemente biografice legate de sănătate (boli anterioare,

sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente).
• Elementele fizice şi reacţionale (grup sanguin, deficite
senzoriale, proteze, alergii).
• Reţeaua de susţinere a pacientului: (familia, prieteni, colegi,
vecini).
 Date variabile:

• Starea fizică (tº; TA; funcţia respiratorie,

apetitul, eliminarea, somnul, reacţii alergice,
inflamaţii, infecţii, oboseală, intensitatea
durerii, reacţii la tratament, la medicamente).
• Condiţii psihosociale: (anxietate, stres,
confort, inconfort, stare depresivă, stare de
conştiinţă, grad de autonomie, capacitatea de
comunicare).
 Cum se obţin aceste date?
Observarea
• Observarea
• La observare folosim organele noastre de simţ.
• Vederea – facem o caracteristică a unei persoane:
– faţă tristă
– agitaţie sau descurajare
– erupţii ale pielii, icter.
• Auzul
– intonaţia vocii
– gemete
– zgomote emise de pacient, bătăi cardiace
• Mirosul
– gradul de curăţenie
– acetonă
– infecţia unei răni
• Atingerea – căldura membrelor, tº
 METODE DE CULEGEREA DATELOR

• Interviu- este dialogul

dintre nursa si pacient.

- Direct
- Indirect
 Interviul direct

• Este un interviu structurat, care urmează un

plan stabilit pentru obţinerea informaţiilor
precise. La acest tip de interviu se va utiliza
întrebările închise, la care sa va răspunde “da”,
“nu” sau in câteva cuvinte.
 Inteviul indirect

• Este condus pe baza unor obiective dinainte

sabilite şi urmareşte clarificarea unor elemente
importante. Se utilizează întrebări deschise,
care permit obţinerea unui răspuns mai amplu.
 Reguli în formularea întrebărilor
• Formulare clara, în termen accesibil pacientului;
• Întrebarea să nu cuprindă în text răspunsul;
• Să se pună numai întrebări absolut necesare;
• Să nu se pună mai multe întrebări o dată;
• Întrebările să fie puse într-o ordine logică;
• Să se acorde pacientului timp suficient pentru
răspuns.
 Principiile interviului eficient

• Momentul
• Locul
• Durata
• Liniştea
• Ascultarea atentă
• Acceptarea
• Utilizarea parafrazării
• Clarificarea
• Rezumarea
 DIAGNOSTICUL DE NURSING

• Analiza şi interpretarea datelor

• Identificarea problemelor
• Enunţul diagnosticului de nursing
Procesul de diagnostic este unul de analiza
şi sinteză, care necesită din parte nursei
abilităţi cognitive, obiectivitate, putere de
deczie şi neimplicarea valorilor şi
credintelor sale.
 COMPONENTELE DN

DN

Semne de
Problema Etiologia sau cauza dependenţă
 TIPURILE DE DN

• Actual – problema este prezentă, semnele şi

siptomele validate, cauza identificabilă.

• Potenţial – problema are mari şanse să survină.

Sunt prezenţi factorii de risc.

• Posibil – Problema poate fie prezentă, dar sunt

indicii care lasă să fie revazuţi.
 Diferenţa între DM şi DN
DN DM
Ţine cont de starea pacientului care Ţine cont de problema de sănătate în sine,
trăeşte o problema de dependenţă descrie procesul.

Identifica un răspuns uman specific la un Identifică un proces anume de boală în

procent de boala particular, condiţii sau legătură cu patologia unor organe şi sisteme
situatie. specifice.

Se schimbă în funcţii de modificarele De obicei rămâne constant în decursul bolii.

răspunsurilor pacientului.

Nu există o terminologie anume O terminologie anumita a fost desemnată şi

desemnată şi acceptată de comunitatea acceptată de comunitatea profesională medicală
profesională de nursing pentru a descrie pentru a descrie procesele specifice de boală.
reacţia umana.

Ţine cont de sursa de dificultate care Formulare să nu implica, în general, factorii

cauzează problema de sănătate. etiologici.

Orientează nursa spre intervenţii Orientează practicianul spre trataemntul

autonome. medical.
 AVANTAJELE DN

• Este un enunţ clar şi concis al problemelor

pacientului;
• Este specific unui pacient;
• Se bazeaza pe datele obţinute în prima etapa a
procesului de Nursing;
• Ţine cont de factorii cauzali ai problemelor de
sănătate;
• Orientează nursa spre intervenţii autonome;
• Promovează planificarea intervenţiilor independente;
• Facilitează comunicarea nursei cu ceilalţi membrii al
echipei de sănătate.
 PLANIFICAREA

• Stabilirea priorităţilor
• Stabilirea obiectivelor
• Alegerea strategiilor
• Se aleg strategiile sau intervenţiile de
prevenire, reducere sau eliminare a
problemelor de sănătate care au fost
identificate.
 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Înseamnă stabilirea unui plan de intervenţie,

prevederea etapelor, a mijloacelor de
desfăşurare ca şi a pacienţilor care trebuie
luate sub supravegherea
 PLANUL DE INTERVENŢIE

• ţine cont de prescripţiile medicale şi cuprinde

două componente:

- obiectivele de îngrijire
- intervenţiile
Procesul de planificare are patru
componente

STABILIREA
OBIECTIVELOR SI
STABILIREA A CRITERIILOR DE
PRIORITATILOR EVALUARE

SCRIEREA PLANIFICAREA
PLANULUI DE STRATEGIILOR
NURSING
 Componentele unui obiectiv este ca o fraza
care cuprinde:

VERBUL CONDIŢII TIMPUL

SUBIECT DE DE
UL ACŢIUNE REALIZAR
E

Cine face actiunea? Ce face pacientul? Cum face? Cînd?

 OBIECTIVELE

• Specificate – sa fie centrat pe un singur

subiect
• Performanţa - actiune, atitudine şi
comportamentale
• Implicat – gradul de angajare în acţiune
• Realizat - sa ţine cont de capacităţile fizice,
intelectuale ect.
• Observabil – în limitele măsurabile
În funcţie de termenul de realizare, putem
destinge:

• Obiectiv pe termin scurt (OTS) ore, zile.

• Obiectiv pe termin mediu (OTM) o săptămînă
• Obiectiv pe termin lung (OTL) săptămîni, luni
 CONCLUZII:

• Planificarea este un proces de stabilire a strategiilor de nursing

cu scop de a preveni, de a reduce sau de a combate o problema
de sanatate
• Strategiile de nursing sunt planificate pe baza diagnosticului
de nursing şi a obiectivelor stabilite
• Componentele planificari sunt: stabilirea priorităţilor,
stabilirea obiectivelor, stabilirea strategiilor de nursing,
scrierea planului de nursing
• Prioritatile se stabilesc împreună cu pacientul
• Aprecierea rezultatului fiecărei strategii necesită cunoştinte de
nursing şi experienţa
 IMPLEMENTAREA

• CULEGEREA DE NOI DATE

• EFECTUAREA INTERVENŢIILOR
 Activităţile desfăşurate de asistentă în
această etapă sunt:
• Continuarea culegerii de informaţii despre
starea de sănătate a pacientului;

• Efectuarea intervenţiei;

• Notarea intervenţiei în planul de nursing;

• Menţinerea la zi a planului de nursing.

 Efectuarea intervenţiei
• Termenii de
• independenţă,
• dependenţă
• interdependenţă sunt utilizaţi pentru a descrie
tipul unei acţiuni de nursing.
 Principiile Nursei care sunt respectate pentru
efectuarea unei tehnici
• aprecierea necesităţii tehnicii şi a performanţei acesteia pentru
pacient: asistenta trebuie să cunoască indicaţiile şi
contraindicaţiile fiecărei proceduri;
• efectuarea tehnicii cu competenţă; asistenta trebuie să-şi
perfecţioneze acţiunile şi procedurile;
• pregătirea locului unde se realizează acţiunea;
• asigurarea echipamentului necesar;
• asigurarea intimităţii pacientului;
• pregătirea psihică a pacientului;
• pregătirea fizică a pacientului;
• respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie;
• respectarea comportamentului obişnuit a pacientului;
• îngrijirea după procedură;
• acţiunile vor fi adaptate în mod individual, pacientul
fiind privit în mod holistic;
• intervenţiile trebuie să fie inofensive pentru pacient;
• nu se vor efectua intervenţii fără cunoaşterea
raţionamentului ştiinţific;
• curăţirea, dezinfectarea şi sterilizarea echipamentului
utilizat;
• pregătirea specimentelor pentru laborator şi
completarea buletinelor de analize;
• notarea tehnicii şi a incidentelor sau a accidentelor.
• Intervenţiile stabilite în planul de nursing nu
sunt fixe, ci flexibile. Ele pot fi schimbate pe
baza noilor date culese de asistentă.
• În cazul în care o asistentă nu poate
implementa singură o intervenţie, va solicita
ajutorul altor membri ai echipei.
 Pentru implementarea intervenţiilor
asistenta va ţine cont de:
• individualitatea pacientului,
• implicarea pacientului – unii pacienţi doresc să
se implice total, alţii doresc o implicare
minoră, iar alţii deloc.;
• prevenirea complicaţiilor – se impune deci,
respectarea măsurilor de asepsie;
• asigurarea confortului fizic şi psihic al
pacientului.
• Acţiunele de nursing trebuie să respecte
demnitatea pacientului; el va fi implicat în
luarea deciziilor referitoare la starea lui de
sănătate.
 EVALUAREA

– Stabilirea criteriilor de evaluare

– Evaluarea atingerii obiectivelor
– Identificarea factorilor care afectează atingerea
obiectivelor
• Evaluarea - este cea de-a cincea etapă a
procesului de îngrijire, în care se face o
aprecierea rezultatelor obţinute în starea de
sănătate a pacientului în funcţie de obiectivele
propuse
• Pentru evaluare, asistenta medicală culege
date obiective şi subiective, care se evalueze
obiectivele şi le interpretează.
 Datele colectate sunt comparate cu
criteriile stabilite
În urma comparaţiei există trei posibilităţi:
• Obiectivele au fost atinse în totalitate
• Obiectivele au fost atinse parţial
• Obiectivele nu au fost atinse
Dacă obiectivele au fost atinse parţial sau nu au fost
atinse,

Punându-şi următoarele întrebări:

 Am cules suficiente date?

 Am identificat corect problema de sănătate?
 Am enunţat corect diagnosticul de nursing?
 Am stabilit corect obiectivele?
 Am ales intervenţii specifice obiectivelor?
Pentru a evalua eficace, asistenta medicală
va urmări următoarele etape
• Listarea obiectivelor
– Aprecierea capacităţilor pacientului în raport cu
obiectivele stabilite
– Aprecierea măsurii în care au fost atinse
obiectivele
– Discutarea cu pacientul a rezultatelor obţinute
– Identificarea factorilor care au împedicat
progresele pacientului
– Identificarea noilor probleme apărute.
 CONCLUZII:

• Evaluarea apreciază modul de atingere a

obiectivelor
• Este un proces organizat
• Determină reexaminarea planului de nursing
• Duce şi la evaluarea calităţii intervenţiilor
Aprecierea
DN
Planificare

Implementare

Evaluare

Obiective
atinse
 Bibliografie

1. Bivol G. Ghid practic al medicului de familie, Cartier, Ediţia 1, noiembrie,

Chişinău, 2003.
2. Borundel C. Medicină internă pentru cadre medii, Ed. BIC ALL, Bucureşti, 2004
3. Manea M. Medicina de familie – veriga primordială a reformării sistemului de
sănătate// Materialele Congresului I al Medicilor de familie din republica Moldova,
Chişinău, 14 septembrie 2000.
4. Manolache A., Negrean M. Standarde/protocoale ale deprinderilor practice,
Tipogr. Prag -3 SRL, Chişinău, 2008.
5. Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova anii 2007- 2021.
6. Stempovscaia E. Standarde de îngrijiri nursing pentru asistente medicale şi
moaşe,Tipog. GrafemaLibris, Chişinău, 2007.
7. Volovei V., Mocanu V., Ciocanu M. Sănătatea populaţiei Republicii Moldova:
aspecte medico-sociale (realizări, opinii, perspective), Polidanus SRL, Chişinău,
2008.
8. http://www.cnms.md