Anexa 17

Declaraţia privind realizarea de modificări pe parcursul procesului de evaluare și selecție

[Această declarație se completează de către reprezentantul legal al solicitantului și se transmite la momentul
contractării. Se vor elimina instrucțiunile de completare din forma finală a declarației, inclusiv prezenta
mențiune.]

Subsemnatul …, având CNP …, în calitate de reprezentant legal (funcţie) al … (completaţi cu denumirea

organizaţiei solicitante), cunoscând că falsul în declaraţii este pedepsit de Codul Penal, declar pe propria
răspundere că pe parcursul procesului de evaluare și selecție pentru cererea de finanțare cu codul SMIS..... :
 au intervenit modificări doar asupra următoarelor aspecte din documentația de finanțare :

o ......

o ......

 față de cele prezentate la momentul depunerii Cererii de finanțare în cadrul secțiunii ”Structura
grupului” (conform anexei 4 la Ghidul solicitantului), au survenit următoarele modificări:

o ...... (se va completa cu conținutul actual al secțiunii, conținut ce trebuie să existe în cadrul cererii
de finanțare – se va folosi butonul ”Sincronizează” din MySMIS2021/SMIS2021+)

 față de cele prezentate la momentul depunerii Cererii de finanțare în cadrul secțiunil ”Asistența
acordată anterior”, au survenit următoarele modificări:

o ...... (se va completa cu titlul finațării acordate nou introduse sau modificate. Datele aferente
trebuie să existe în cadrul cererii de finanțare – se va folosi butonul ”Sincronizează” din
MySMIS2021/SMIS2021+)

 față de cele prezentate la momentul depunerii Cererii de finanțare în cadrul secțiunil ”Ajutor de Stat”,
au survenit următoarele modificări referitoare la cumulul ajutoarelor de minimis:

Data acordării Valoarea Forma ajutorului,

Furnizorul ajutorului
ajutorului ajutorului (EUR) costuri finanțate

[Data] [Valoarea] [Denumirea] [Detalii]

[Data] [Valoarea] [Denumirea] [Detalii]

(Datele completate în tabelul de mai sus trebuie să existe în cadrul cererii de finanțare – se va folosi butonul
”Sincronizează” din MySMIS2021/SMIS2021+)
În acest sens, anexez următoarele documente actualizate:
1. ...
2. ...

Data: Semnătura:
Nume, prenume
Semnătura reprezentantului legal al solicitantului