1.

HIV/SIDA: date generale

In sex XX a aparut emergent unei maladii cu evolutie fatala, devastatoare, numita HIV/SIDA, cu un
agent pathogen necunoscut, capabil de raspandire pandemica, cu impact socio-biomedical fara
precedent, prin deteriorare fizica, psihica, stihmatizare social ace afecteaza individul, societatea, viitorul
biodemografic al unor comunitati, asigurarea fortei de munca, economia etc.

Intre 1981 – 1982 s-au descries primele cazuri de SIDA la homosezuali tineri, drogati intravenous,
hemofilici, transfuzati, copii si imigranti. Analiza epidemiologica semnala deja transmiterea sexuala, prin
produse de sange, precum si cea vertical. In 1982-1983 a fost izolat virusul in Franta de catre
L.Montagner si in SUA de catre Robert Gallo. S-a reusit cultivarea continua a virusului, s-a identificat
receptorul major, molecula CD4, a fost descris specturl clinic al sindromului, s-a identificat virusul simian
SIV si inruditul cu acesta HIV-2, punandu-se bazele tratamentului antiretroviral, initial cu AZT, si a
preventiei unor transmiteri, si a prezentei quasispeciilor. Au fost puse in evidenta monocyte-macrofage
infectate in sange, creier, pulmon, identificandu-se si genele structural-reglatorii si mecanismul
replicarii. Intre 1989-1992 sunt inregistrate succesele mono si biterapiei, dar s-a evidentiat si aparitia
rezistentei la Zidovudina si apoi la alte antiretrovirale.

Originea virusului ramane necunoscuta, existand diferite ipoteze ce au pus la indoiala chiar rolul de
agent causal (HIV) ai sindromului de imunodeficienta dobandita, ipoteza infirmata insa. Izolarea virusului
pune capat disputei, originea sindromului retroviral fiind unanim recunoscuta. Originea prezumata a
virusului pare sa fie Africa, fiind izolat primul ser HIV seropozitiv de aici.Actualmente, genomul viral
poate fi secventializat rapid, putandu-se evidentia si urmari difuziunea mutantelor, astfel putand
cunoaste variatia antigenelor de invelis si mutatiile revertranscriptazei correlate cu rezistenta la agentii
antivirali.

2. Procesul epidemiologic

In cele mai multe zone ale globului, valorile letalitatii nu reflecta realitatea, fiind doar estimate pe
baza prevalentei posesorilor de HIV.Dificultatile cunoasterii exacte tin de faptul ca raportarea deceselor
atribuite HIV ramane grevata de o gama larga de boli fatale associate cu imunodeficienta stadiilor finale.
Definirea deceselor prin HIV s-a schimbat, parallel cu schimbarea definitiilor conditiilor patologice cu
care se manifeste sindromul. Datele de morbiditate sunt furnizate de sistemele nationale de
supraveghere, effort la care participa la recomandarea OMS majoritatea tarilor globului. Asocierea
foarte stransa a mortalitatii cu diagnosticul de SIDA furnizeaza fate de care se poate tine cont in
evaluarea morbiditatii. In 1993 se propune si se accepta in SUA de catre toti cei care aveau aceasta
posibilitate, numaratoarea TCD4 si diagnosticul de boala daca nivelul era de 200 celule/ml sau mai mic,
acest fapt ducand la cresterea cu 111% a raportarilor.

Diagnosticul de laborator – cultivarea virusului este posibila prin metoda de cultivare HIV-1, aceeasi
sip t HIV-2, si existenta a 2 tipuri de virus, unul cu crestere rapida si celalalt cu crestere lenta, capabile
sau nu sa formeze sincitii. Tulpinile cu crestere lenta, care nu formeaza sincitii, apartin celor care initiaza
infectia si au tropism pt TCD4 si monocyte-macrofage. Tulpinile cu crestere rapida sunt formatoare de
sincitii, apar in stadiile finale si sunt associate cu origresul rapid al bolii catre imunosupresie totala. Se
mai pot utiliza ca metode de diagnostic: tehnica PCR, LCR si BCA, si recent s-a adoptat metoda ce
combina amplificarea intracelulara (detectare si amplificare in situ) cu citometria in flux.

Metodele serologice – frecvent utilizate in practica, detectand fie antigene, fie anticorpi specifici.
Avantaje: metoda rapida, usoara si cu cost redus. Probele sunt: ser, plasma, sange integral, LCR, lichid
oral, urina. Testele au performante si limite, fiind utilizate in screening sau in confirmare. Testele de
aglutinare sunt rapide si sensibile, insa au specificitate redusa. Testele ELISA au sensibilitate si
specificitate redusa, dand rezultate fals positive. Testele de aglutinare au specificitate redusa, necesita
martor pt aglutinarea nespecifica si probe proaspete. Testele ce folosesc antigenul cunscut, fixat pe un
suportsolid, sunt rapide, performante, dar scmpe. Testele ELISA cu lizat total, au sensibilitate si
specificitate mai reduse, putand apare reactii fals positive sau negative. Pentru confirmare se folosesc
testele: IF indirecta, Western blot, FDA, RIPA, LIA. Algoritmul admis este reprezentat de repetarea
testului reactive urmat de WB, HIV-1, cu rezultate nedeterminat, pozitiv sau negative, caz in care se
efectueaza testul imunoenzimatic HIV-2, daca exista un risc identificat. Strategia recomandata de OMS
prevede: 1- testare ELISA/test rapid in cazul donatorilor de sange si in sistemul santinela; 2- testare
repetata ELISA, cu kituri ce se bazeaza pe principia diferite si trimitere la Centrul de referinta daca
rezultatele sunt echivoce; 3-testare repetata ELISA cu kituri ce se bazeaza pe principia diferite, in cazul
diagnosticului nominal cu o prevalenta sub 10%.

3. Agentul etiologic

HIV si agentii inruditi fac parte din familia Retroviridae, subfamilia Lentivirine,ai caror memvri induc
lent imunosupresie. Sunt retrovirusuri fara capacitate oncogene. Sunt citolitice, au o variabilitate
antigenica inalta, cu tropism pt mononucleare si o capacitate de a infecta si a se replica in limfocitele T.
se cunosc 2 virusuri umane HIV-1 si HIV-2 si 6 virusuri animale, clasificarea facandu-se pe baza
caracterelor antigenice/serologice.pe baza datelor secventierii genei env, HIV01 se subimparte in 10
subtipuri (A-J) cu 2 subgrupuri M majora si O secundara. Mai exista o clasificare recenta in functie de
coreceptorul utilizat (3 grupe de tulpini).

HIV-1 si HIV-2 sunt similar ca morfologie si compozitie chimica; forma sferica cu dimensiuni de 80-
120 nm, invelis si proiectii exterioare. Nucleocapsida contine genomul diploid constituit din 2 molecule
identice de ARN monocatenar, linear, de sen pozitiv.prntre regiunile codificante ale proteinelor
structural amintim: gena pol, gena env, gena gagm gena tat, gena rev, gena nef, genele vif si vpu, genele
vp2 HIV-1 si vpx HIV-2. Capsida are o forma cilindrica, tronconica, adapoeste genomul si contine
proteinele capsidale. Proteinele functionale sunt reprezentate de enzimele virale cu rol in diversitatea
genetica prin defectiuni de sinteza, eroare de substitutie, schimbari ale cadrului de citire deletii.aditii de
nucleotide, in absenta unui mechanism de citire si corectie a transcrierii.

HIV se poate comporta sic a un superantigen, prin intermediul unui peptid care se leaga simultan de
CMH II si de CD4, determinand activarea specifica a subseturilor TCD4, ceea ce potenteaza infectia,
replicarea si efectul citopatic.

Rezistenta la agentii fizici si chimici este semnificativa, HIV fiind un virus foarte rezistent; este
sensibil la caldura umeda si distrus la 60 grade dupa 10 ore de expunere sau 100 grade in 20 minute. In
lichidul de cultura si la temperature camerei supravietuieste 15 zile, si 11 zile la 37 grade. Caldura uscata
il inactiveaza, inghetul-dezghetul ii scad titrul infectant de 5 ori, si la pH 5-10 este ianctivat in 10 minute.
Nu este inactivat de UV, insa clorul in concentratie de 20% il inactiveaza rapid, la fel si sarurile de
amoniu cuaternar.

Multiplicarea virala presupune atasarea de receptorul cellular principal,molecula CD4 ce face parte
din complexul de receptori pt antigen al limfocitului T, la care se adauga si receptorii accesorii,
alternativi. Replicarea ARN-ului viral presupune reverstranscrierea si integrarea, ARN-ul proviralputand
ramane intracellular latent sau integrat si deci transmisibil descendentilor celulei. Asamblarea virala are
loc imediat sub memebrana celulara, eliberarea din celula efectuandu-se prin inmugurire si detasarea de
ceeula infectata a virionului complet, infectant matur, celula gazda fiin lizata. Virusul HIV este politrop,
diferente exista in sensul ca replicarea in titruri foarte mare are loc numai in TCD4.

Patogeneza: patrunderea HIV in organism se face la nivelul: 1. Mucoaselor urogenitale, rectale sau
orale prin contact etero sau homosexual. 2. Perinatal. 3 parenteral prin solutii de continuitate a
tegumentelor si mucoaselor, injectii, transfuzii, transplanturi. Modelul comun este infectia prin
mucoase, tintele celulare initiale fiind celulele Langerhans din lamina proprie subiacenta acestora, in
aceasta etapa virusul transmis fiind M-tropic. Infectia limfocitelor TCD4+ favorizeaza progresia spre
ganglionii tteritoriali si tesuturile mai profunde. Diseminarea virusului de la situsul de intrare se face pe
cale sangvina spre intregul system limfatic. In cateva zile dupa infectie, replciarea virusului in ganglioni
este masiva (viremie prezenta – Ag p24 in sange si scaderea linfocitelor TCD4+). Raspunsul imun survine
la interval de cateva saptamani prin cresterea nr de cellule TCD8+ si aparitia anticorpilor
seroneutralizanti. HIV va ramane cantonat in sistemul limfoid, retinut in reteaua celulelor foliculare,
dendritice, din centrii germinativi, favorizand progresia lenta a infectiei, organelle limfoide fiind rezervor
de virus in faza asimptomatica de boala. Diseminarea virala continua prin intermediul celulelor foliculare
dendritice. HIV infecteaza microgliile, celulele gigante multinucleate si macrfagele perivasculare din
creier, prezenta HIV in neuroni fiind deocamdata controversata.

Perioada de infectie latenta, asimptomatica (stare de purtator de HIV) – se insoteste de replciare

virala permanenta, cu cresterea incarcaturii virale si distrugerea permanenta de limfocite TCD4+, insa
este echilibrata prin reinnoirea constanta a limfocitelor. Trecerea de la forma asimptomatica la forme
clinice manifeste se face in interval de 2-10 ani. Factorii ce declanseaza trecerea de la HIV la SIDA sunt:
1. Stimularea antigenica prin coinfectie cu alte virusuri. 2. Factori genetici – apartenenta la grupul Ag
HLA II, DR1. 3. Aparitia in organismal gazda de variante virale mai virulente si cu capacitate distructiva
mare pt limfocitele TCD4+. 4. Statusul nutritional deficitar, stresul si stilul de viata ale pacientului.

Mecanismele parogenetice care condus spre SIDA sunt:

1. Elemental principal il constituie distrugerea si depletialimfocitului TCD4+ cu functii multiple,

efectul citopatic ar fi rezultatul: I. actiunii directe virale prin acumulare de AND viral integrat, sinteza
masiva de ARN viral si de ARN cellular anormal, cresterea permeabilitatii membrane celulare prin
inmugurirea virala si inducerea de sincitii ce evolueaza spre liza rapida. II. Actiunii indirecte prin
mecanisme: a). De tip autoimun. B). apoptoza. C). HIV se comporta ca supraantigen. D). prin emcanisme
immune de tip ADCC.

2. Inducerea de anomalii functionale la limfocitele TCD4+ care se manifesta prin: I. scaderea

expresiei CD4 si a raspunsurilor proliferative fata de diverse Ag. II. Alterari ale memoriei immune prin
infectarea preferentiala in vivo si in vitro a celulelor T ce exprima CD26. II. Suprimarea producerii IL-2, ce
afecteaza nr si activitatea CD8+. IV. Inducerea semnalelor de activare a limfocitelor TCD4+ prin
complexul gp 120 CD4. V. scaderea expresiei TCD pe limfocitele T prin interactiunea gp 120 CD4.

3. inducerea de anomalii functionale la alte tipuri de cellule: I. macrofagele si monocitele. II.

Limfocitele B.

4. infectia precursorilor celulate hematopoietici medulari conduce la supresia hematopoiezei, cu

trombocitopenie, granulocitopenie, anemie si pancipenie.

5. Dezechilibre in productie de cytokine astfel: I. hiperactivarea compartimentului

monocite/macrophage. II. Hiperproducere de protein antiinflamatoare. III. Producere scazuta de IL-12.
IV. Scaderea IL-2 si a IFN si cresterea sintezelor de IL-4 si IL-10.

Histopatologie: ganglionii limfatici sunt hipertrofiati, prezinta hiperplazie foliculara si proliferare a

endoteliilor chiar in perioada asimptomatica. ME evidentiaza prezenta virionilor. Parallel cu progresia
bolii, centrii germinativi se atrofiaza si se constata depletia marcata a limfocitelor. Urmeaza involutia
ganglionilor cu fibroza. Afectarea creierului se manifesta prin atrofie corticala de diverse grade, leziuni
ale structurilor cerebrale profunde si ale talamulusului. Se constata dilatatia ventriculilor, demielinizare
periventriculara si in substanta alba. Disseminate in tot creierul, se observa focare de astrocitoza,
mansoane de proliferare celulara perivasculara, noduli de proliferare gliala si ccelule gigante
multinucleate. In celulele infectate s-au detectat particule virale, ARN viral si antigene specifice.

4. Semne clinice de recunoastere

Clasificare international a infectiei HIV-SIDA in scopul de a caracteriza definitia de caz, separa 3

categorii clinice pt adulti si adolescent >13 ani, in raport cu fazele successive ale bolii:

a) Categoria A:
 Infectia primara acuta – perioada de incubatie este de cateva zile pana la 3 luni. Debutul poate
fi complet asymptomatic sau de tip infectios nespecific (sindrom retroviral). In general se
constata febra, oboseala, artralgii si mialgii, faringita, eruptii maculo-papulare, redoarea cefei,
limfadenopatie generalizata sau sindrom mononucleozic cu sau fara alte manifestari. Perioada
acuta nu dureaza mai mult de 2-3 saptamani, remisiunea fiind complete. Primoinfectia se
caracterizeaza prin replicare virala intense si incarcatura mare de virus circulant. In prima
saptamana de boala incarcatura virala atinge 10000 copii de prvirus/10 mononucleare
periferice,nivelul scazand in urmatoarele 3 saptamani.in aceasta faza raspunsurile immune sunt
prompte, controland infectia. Ac de tip Ig M sunt detectati dupa 3-5 zile, maxim 2-3 saptamani
 si dispar in 2-3 luni. Ac de tip IgG neutralizanti apar la interval de o saptamana, persistand
indelungat.
 Infectia asimptomatica (starea de purtator sanatos cronic) – perioada de latenta clinic ace
urmeaza fazei acute se poate prelungi pana la aproximativ 10 ani, in absenta tratamentului. La
unii pacienti se poate observa o limfadenopatie generalizata persistenta, cu ganglioni de ?1 cm,
cu localizare prezerentiala in zonele cervicale posterioare. Infectia HIV progreseaza chiar daca
nu exista discomfort clinic, incarcatura virala se amplifica, iar deficientele immune se
accentueaza.
b) Categoria B:
 Infectia simptomatica – simptimele initiale curente au character relative minor, febra,
transpiratii nocturne, tulburari gastrointestinale, slabire. Apoi li se adauga simptome cu
severitate crescuta si inrautatirea unor marker de laborator, prin scaderea nr de cellule TCD4+
la 200-500/mm.
c) Categoria C:
 SIDA stabilizata – corespunde stadiului de SIDA instalata, clinic inregistrandu-se: 1. Febra
persistenta cu scadere in greutate fara cauza aparente. 2. Aparitia infectiilor oportuniste cu
agenti bacterieni, virali sau parazitari, acestea apar cand TCD4+ scad sub 200/mm. 3.
Neoplaziile survin devreme, fiind uneori primul indicator de infectie HIV. 4. Tulburari
neurologice.
 Imunosupresia severa si intesificarea replicarii virale sunt atestate de marker ce ilustreaza
gravitatea si progresia bolii: 1. Marker ai raspunsului imun cellular. 2. Marker serologici – Ac
anti p24 in ser, Ac p24 si p17 . 3 markeri virali.
 Evolutia infectiei HIV este constat letala, durata medie a bolii fiind de 10 ani, cu extrme in
variatia de supravietuire intre pacienti.
5. HIV la copil

Infectia cu HIV la copii se transmite de la mama seropozitiva congenital, in utero, in cursul nasterii
sau prin alaptare, mai putin prin transfuzii de sange sau derivate contaminate. Simptomatologia infectiei
HIV difera de cea a adultului prin: absenta simptomelor de tip primoinfectie (sindrom acut); in cursul
primului an de viata de la varsta de 6-10 luni; in cazul transmiterii HIV prin transfuzie, incubatia este mai
lunga; primele 18 luni simptomatologia caracteristica este candidoza orala, hepatosplenomegalia,
parotidita, pneumonia limfoida interstitiala; SIDA manifesta se raporteaza sub varsta de 24 luni, cu
interesare practic a tuturor organelor; actiunea directa virala s-a demonstrate prin izolarea virusului din
LCR< prezenta genomului HIV in tesutul cerebral, sinteza intratecala de anticorpi specifici; complicatiile
caracteristice copiilor sunt cardiomiopatia si pericardita; complicatiile renale si cele gastrointestinale,
tegumentare, cu exantem de tip divers, seboree sau pulmonare alcatuiesc un tablou complex la care se
pot adauga neoplaziile de tip imfomatos, sarcomul Kaposi etc. Markerii de laborator ai infectiei sunt: .
depletia limfocitelor TCD4+, cu cresterea nr de limfocite TCD8+, cu ivnersarea raportului CD4+/CD8+. 2.
Hipergamaglobulinemie, IgG sau IgA element de diagnostic pt copiii nascuti din mame seropositive. 3.
Alterari ale raspunsurilor immune de tip cellular.
 Imunitatea indusa de HIV – raspunsul umoral este in general lent, aparand la 16 luni dupa
primoinfectie, perioada in care anticorpii sunt nedetectabili (fereastra imunologica). Ca urmare a
perioadei initiale de viremie inalta si nivel crescut de Ag p24, la aproximativ 10-21 zile de la debut se
produce seroconversia asociata sindromului retroviral acut. Primii detectati sunt anticorpii IgM cu un
nivel maxim atins la 2-5 saptamani, dar dispar dupa aproximativ 3 luni, la scurt timpaparand anticorpii
igG. Anticorpii gp 160 si gp 41 persista toata viata, iar anticorpii gp 24 sunt marker ai progresiei bolii.
Protectia de tip umoral este atribuita anticorpilor seroneutralizanti, iar tinta principala a acestora este
reprezentata de structurile virale codificate de gena env: gp 160, gp 120. Anticorpii potentatori ai
infectiei, cu activitate opusa protectiei immune, faciliteaza intrarea virusului in celula spre deosebire de
anticorpii neutralizanti care, prin atasare de gp 120 si indepartarea acesteia, inactiveaza virusul.
Anticorpii potentatori, consecutive legarii de gp 120, induc modificari conformationale care favorizeaza
fuziunea si intrarea in celula. Citotoxicitatea celulalra mediate de anticorpi este indusa de anticorpii
dirijati fata de epitope ai gp 120 si gp 41. Raspunsul mediat cellular de tip T, anti-HIV, este de importanta
majora. Protectia fata de infectia HIV a limfocitelor TCD8+ se realizeaza si printr-o activitate de
suprimare a replicarii HIV, prin mecanisme necitolitice.

6. Procesul epidemiologic

In primii ani de diseminare a HIV OMS a recunoscut existenta a 3 modele de raspandire, in functie de
data aparitiei, gradul de raspandire, caracteristici sociale, comportamentale si stil de viata. Primul model
– Europa de Vest,Australia, Africa de Sud in care raspandirea extensive a avut loc la finele deceniului 8 si
inceputul deceniului 9, prin transmitere predominant homo-bisexuala, parenterala numai in randul
drogatil;or, transmiterea eterosexuala si vertical fiind redusa. Al doilea model – Africa si zona Caraibelor,
la finele anilor 1970-inceputul anilor 1980, cu transmitere predominant eterosexuala, parenterala si
vertical. Al treilea model – Orientul Mijlociu, Europa de Est, Africa, dupa 1980, curpinzand in general
donatorii de sange.

Transmiterea intra si intercontinentala a avut loc prin grupurile de homosexual, pe calea rutelor
comerciale, cai rutiere, prostituate, dupa care intervine transmiterea sexuala parenterala, vertical, prin
migrarea mainii de lucru etc. Incidenta si prevalenta HIV/SIDA depinde de varsta (afectare maxima la 20-
40 ani), sex (mai ales la barbate), rasa, zona geografica, grup de risc.

Sursele de HIV cele mai importante ce contribuie la difuzarea predominant eterosexuala sunt
reprezentate de prostituate si narcomanii i.v. Supravegherea epidemiologica a SIDA este un indicator
folositor, cu o importanta limitata de marile variatii de raportare dintre tari si de lunga perioada de
latenta intre HIV si SIDA. Infectia cu HIV are acum o distributie universal, constituind o veritabila
pandemie. La finele anului 2000 Romania inregistra cumulative 6089 cazuri, reprezentand 026% din nr
total global.

Aspect epidemiologice ale infectiei cu HIV-2 – a fost pus in evident apt prima data printre
prostituatele senegaleze; raspandirea HIV-2 este mai lenta de cate cea a HIV-1 si pare sa fie mai putin
infectios.
 Modurile si caile de transmitere: transmiterea sexuala – factorul de risc cel mai important, grupurile
cu risc crescut fiind homosexualii, bisexualii, hemofilicii, narcomanii i.v., prostituatele, partener
multipli/intamplatori, transfuzatii de sange si derivate si profesiile expuse; factorii favorizanti sunt: sexul,
grpul de risc din care provine partenerul, varsta cu activitatea sexuala maxima, clasa socioeconomic,
rasa, promiscuitatea, infectiozitatea iin functie de stadiul infectiei/bolii, sexul traumatizant, graviditatea,
leziuni ale mucoasei peniere, asocierea cu alte BTS, trauma/fisuri ale mucoaselor/atrofia mucoasei
vaginale la menopauza, frecventa raporturilor, cresterea antigenemiei/viremiei, fereastra imunologica, s
menstruatia/alte sangerari/secretii cervicale. Transmiterea vertical – in utero (peste 95% dintre infectii);
intrapartum (50% in timpul travaliului prin sange, lichid amniotic); post-partum (prin alaptare);
transmiterea perinatala este influentata de nivelul plasmatic al ARN-HIV, rupture premature a
membrane amniotice si durata travaliului, stadiul infectiei la mama, varsta gestationala. Transmiterea
parenterala – utilizatorii de droguri i.v., transfuzii de sange total si derivate, administrarea de factori de
coagulare pt hemofilici, transmiterea ocupationala.

7. Preventie si combatere

Preventia – are ca obiectiv primar depistarea cat mai precoce a purtatorilor de HIV,iar cel de al
doilea urmareste determinarea prevalentei, distributiei si tendintelor acesteia, la nivel de grup si de
populatie generala. Screening-ul serologic este utilizat, frecvent, pe probe de sange obtinute prin
metoda nominal, voluntary-confidentiala sau de rutina si confidentiala si este convenabila epidemiologic
dar neaplicabila din cauza dificultatilor de pastrare a confidentialitatii. La aceasta se adauga metoda
investigatiei obligatory.

Preventia primara – vizeaza evitarea infectiei, iar cea secundara se refera la utilizarea de agenti
etiotropi capabili sa vindece sau sa fie active si siguri profilactic, precum si utilizarea dorita a unor
vaccinuri cu capacitate preventive-curativa.

Vaccinurile – preparate din virioni omorati sau tulpini virale vii attenuate nu sunt sigure. Prezentarea
optionala a epitopilor sistemului imun presupun utilizareaa: vectorilor vii recombinanti; tulpinilor vii
attenuate care sa induca infectii asimptomatice; peptidelor sintetice; subunitatilor integrate si vectorilor
AND sau ARN.

Utilizarea agentilor antiretrovirali – a scazut mortalitatea, incidenta si riscul de deces.