M 20. ASTMUL BRONSIC | Asthmatic bronchiole hemuaeiniesannenreeel Normal bronchiole Definitie: - sindrom clinic caracterizat prin reducerea Seneralizaté, yariabild si reversibilé, a calibrului bronhiilor, eu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante Dispneea paroxistied este consecinta a tei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronsice, hiperseretia si spasmul. Primele douti componente sunt fixe, ultima -labila, Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 crite ~ antecedente alergice personale sau familiale, ~ debutul orizei inainte de 25 de ani sau dupa 50, ~ dispnee paraxisticd expiratorie si frecvent vespero-noctums, ~Feversibilitatea erizelor sub influenja corticoizilor sau simpaticomimeticelor, “tulburari de distribusie, perturbari ale volumelor plasmatice $i ale debitului expirator (in special scaderea V.EMS). -Astmul bronsic, bronsita cronic& si emfizemal pulmonr sé intricd si constituie conceptul larg de ‘bronhiopneumopatie cronicd obstructiva nespeeificé( BPOC) . Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparand bronsita astmatiforma, Astmul, ca i bronsita, determina freevent‘modificiri emfizematoase, Astmul se Poate infecta, imbracdnd aspectul de bronsiti astm: "A. Aceasta din urmi este precedati, intotdeauna, de crize astmatice, in timp ce in brongita astmatiforma dispneea Paroxisticl apare dup& o indelungats perioada de evolujc a unei brongite Etiopatogenie: ~astmul bronsie nu este o boalg, ci un sindrom, care dureazd toatd viata (bolnavul se naste si moare intervenind dowa astmatic), cu evolufie indelungata, discontinua, capricioasd, Are substrat aler elemente: un fact. er general (terenul atopic) si un factor local (hipersensibilitatea brongica). Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de ol Presupune 0 reactivitate deosebiti la alergene (antigene). Cele mai obignuite alergene sunt: polenul, prafl i predispus ereditar. Terenul atopic de camera, pirul si scuamele de animale, fungi almosferici, unele alergene alimentare (lapte, ou, came) Sau_medicamentoase (Acidul acctilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, Ia indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); in cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE aderi selectiv de bazofilele din singe si fesuturi, th special ta nivelul mucoaselor, deci gi al bronhiilor. La recontactul cu alergemul, cuplul igE - Gelula bazofila bronsicd - declanyeaza reacfia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolina, histaming, bradikining) si aparijia crizei de astm Al doilea factor esenfial pentru astm, este hipersensibilitatea bronsicd fai de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal si provoace criza de astm (boalé a betareceptorilor adrenergici, ineapabili s4 rispunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici), [La Inceput criza paroxisticd este declangats numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli €mofionali, climaterici, reflexi. In toate tipurile ins8, criza apare mai ales noaptea, cand domind tonusul ‘vagal (bronhoconstrietor, ‘Simptome: La inceput, crizele sunt tipice, eu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere; mai tarziu, in intervalele Sinire erize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evident Criza apare de obicei in a doua jumitate a nopyi de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit § hiperseerefc;alteori este anunfata de prodroame (strinut,licrimare, pruit al pleoapelor,cefalee). Dispnece devine paroxistt, bradipneici, cu expiraie prelungita si suieritoare. Bolnavul raméne la pat fereast. prad setei de aer, De obicei sta In pozite sezanda, eu capul pe spate si sprijinit in mini, och injectafi, mile dilstate, jugulare turgescente. tn timpul crize,toracele este imobil in inspiraje fora: la peteitie~ exagerarea sonoritifii: sunt prezente raluri brongice, in special sibilante, diseminate bilateral. La sfarsitul crizei, apare tusea uscati, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu difteultate). eu spull vascoasd, albicioasa (perlaa), bogata in eozinofile (uneori eozinofilie gi in singe) eristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testcle de sensibilizare sunt pocitive. Criza se termina in Cateva minute sau ore, spontan sau sub influenja tratamentului, Exista si manifestiet echivatente: tu: Spasmodic8, coriza spasmodicd "febra de fin”, rinita alergic’, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke. au alearga laEvolutie gi 5 al lati oe evolufia este indelungatd, variabili, capricioas’i. Forma puri apare la copii i eze : ta sa diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin freevente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic i i i ii astmatic. Cu timpul, apar complicafii: infectii bronhopulmonare (brongite cronice, dilatayi bronsice, pneumopatii), emfi insufici mgice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar eronic. Forme clinice: se deosebese: + astmul brongie pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber intre si = asimul bronsic complicat (impur), in care crizele apar pe fondul unor modifiedri permanente (de obicei bronsita astmatica). ‘Se mai deseriu : - astmul bronsic extrinsee (alergie pur), care apare Ia tineri cu antecedente alergice familiale, interval liber fntre crize, in prezenja unor alergene, absentia altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% din cazurile de astm brangic), si = astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se in timpul ieeni; se asociazd cu tuse si expectoratie mucopurulent si factor infectioyi Cbronsite cronice ete). in functie de severitatea manifestarilor, se deosebese: - astimul eu ctize rare gi de intensitate redusi, | - ~astmul cu dispnee paroxistic’, - astmul cu dispnee continua si - starea de niu astmatic. Stare de ri astmatie se caraeterizeazA prin crize violente, subintrante, durind peste 24 ~ A8 de ore, fevistente la tratament, de obicei fird tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoz’, calaps vascular somnolenja pana la coma, Apare dupa administrarca $n exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative. opiacee, barbiturice, suprimarea bruscl a corticoterepiei, supraintectie bronsict. iagnosticul pozitiy se bazsazl pe prezenta a3 din cele 5 erteri prezentate. Trebuie nut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare. Diagnosticul diferential trebuie sk aibé tn vedere astm! cardiac (dispnee inspiratorie si ~ polipneied, anamnezii si semne eardiace de insuficienfé cardiac stangi), dispneea faringiand (tiraj, coral). - roms astmatiforma (episoade bronsitiee care premerg cu ani, dispneea paroxistic’), dipneea nevrotici! ‘(sonzatia de lipsd de aer mu are corespondent obiectiv) ‘Prognostic de via este bun, dar cel de vindecare este rezervat, | Tratoment: astmul. bronsic rispunde lao gami larga de preparate si proceduri, in general ratamentul a fost expus la bronsita cronicd. $i in aceast afectiune masurile preventive sunt foarte Soe vizeazi combaterea furnatului gi propaganda antitabacica, Bytes amostere poluate, inclusiy expunerea la noxele respiratorii este o alt miisur. 1ea particular. a bolnavior la infeei,impune de asernenea evitare virozeor respia108!Principalele medicamente folosite ee Sunt si aici betaadrenergicele, anticolinergicele si derivatii metilxantinei: “Betaadrenergicele sunt deriva ai adrenaline’ care din cauza efectelor secundare (ca gi efedrina). me Mal este utilizatt astizi, Din generajia « doua se folosese Lzoprenalina (Aludtin) siOrciprenalina (Alupent, Astmopent), Superiori acestora sunt derivatii din generajia a treia: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin si Sultanol). Sunt folositi cu precddere in aerosoli dozat Dozajul corect (4x2 inhalatii/zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub form de spray dozat, sunt de intrebuintare curenta, 7 Dintre anticolinergice, cap de serie este atropind, astizi foarte pufin intrebuinfati din cauza tulburirilor provocate. in practic’ s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale " atropinei, Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotee sau Ventolin) realizeazd efecte sinergice superioare, fiecarui preparat in parte. ~ Dintre Xantine se foloseste Teofilina si derivatii sii Miofilina si Aminofilina. Au slabs actiune pe ale oralii si mai bund pe cale i.v sau ca aerosoli, Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor gi anticolinergicelor, ~ Enumerim in continuare diferite preparate si metode folosite in tratamentul astmutui bronsic. Dintee acestea Prostaglandinele prezinti numai un interes teoretic iar Cromoglicatul disodic (intal, Lomudal) desi nu este bronhodilatator se bucuri de un mare credit mai ales ca miisurd: preventiva. Se administreaza inaintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mana (spinhaler), 4 capsule/zi 20 mg/eapsuld) la 4 - 6 ore, sau sub forma de solujie pentru aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv si este administrat oral, 1 mg dimineata si seara. ha + Dintre alte metode si proceduri prezentate pe larg la tratamentul brongitei cronice enumerim: hidratarea coreeti a bolnavului, kineziterapia (cultura fizicd terapeuticd, gimnastica respirstorie), ‘terapia ocupationali, cura balnearA (in special Govora), Speleoterapia (practicati in salin), ‘slimatoferapia si mai ales hiposensibilizarea specifick (Imunoterapia). Se folosese uncle preparate z $i hidroxid de aluminiu) in injecfii s.c. la inceput 3 zile, apoi Sdptimanal si in final fa tre eae F ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administreazi pe cale s.c, doze © progresiy eresednde, din alergenul cauzal (polenur, prat de eameri, fungi, nit alerge! i lina, praful de cereale, peri de animale), Drenajul postural, ventilatia mecanicd siSe ete en , supurafii brongice secundare yi in general in ee ily sae Sea el mai eficace, dar datorta riscurilor raméne o terapie de impas. eee ison, | tableti/zi (S mg); Superprednol, tot | tableti/zi(0,5 mg/tab.); produse retard . + Kenalog), Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protecfie de alealine, calicu, K. In iratamentul corticoterapic, doza total trebuie administrata dimineata, fiind preferabil tratamentul - discontinuu (la 2 sau 3 zile) gi corticoterapia-retard sau in aerosol. in general, coticoterapia trebuie : formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg fai) ~tratament de atac; 5 mglei- deintretinere. se evitd Penicilina, fiind alergizanta); de preferinta Oxacilina, Tetraciclina, in prezenta (dupa schema de la "Brongita cronic&"); expectorante si mucolitice (Ambroxol, st suprainfectie; ‘sedative slabe (Bromoval, Nervocalm),, ‘oxigen ~ in crizele cu