CURS NR. 4 Examenul obiectiv intraoral. Examenul intraoral completeaz datele ob inute prin anamnez i examen facial.

Se va efectua cu bolnavul aezat confortabil n fotoliul dentar. Metodologia de examinare este cea obinuit (inspec ie, palpare, percu ie, asculta ie), completat de metode speciale. Este recomandat s se nceap cu examenul oncologic preventiv. Prin inspec ie direct i cu ajutorul oglinzii i apoi palpnd bilateral se examineaz toat suprafa a mucoasei cavit ii bucale: buze i obraji, mucoasa fundurilor de sac vestibulare i gingia fix, bolta palatin, amigdalele, limba i planeul bucal. Se urmresc modificri de culoare, leziuni ale esuturilor moi. Terminologia utilizat n descrierea leziunilor esuturilor moi a. Eroziunea-pierdere par ial a epiteliului superficial, fr expunerea structurilor subiacente, nu las cicatrice b. Ulcera ia- pierderea total a epiteliului superficial, cu expunerea esuturilor corionului, de obicei las cicatici. c. Vezicula- acumulare de fluid circumscris pe sau sub epiteliu , cu diametrul mai mic de 5mm. d. Bula- acumulare de fluid circumscris pe sau sub epiteliu , cu diametrul mai mare de 5mm. Att vezicula, ct i bula sunt manifestri obiective ale unei arsuri. e. Papul- cretere de volum, mic, circumscris. f. Placard- cretere de volum extins, circumscris. g. Macul- zon circumscris, depigmentat, nereliefat. h. Pustula- zon crescut de volum, con innd puroi. i. Fistul- traseu epitelial care leag dou suprafe e epiteliale. Prezen a unei astfel de leziuni impune descrierea sa, cu notarea localizrii, dimensiunilor, dac marginile sunt bine delimitate sau difuze, daca este mobil pe planurile subiacente, sau fix, precum i a sensibilit ii la atingere. Sugerm ca examinarea mucoasei orale s se efectueze n urmtoarea ordine: 1. Mucoasa labial i a an urilor labiale superior i inferior-prin retractarea buzelor, cu gura pe jumtate deschis. 2. Mucoasa jugal-prin retractarea obrajilor, cu gura larg deschis. 3. Mucoasa fundurilor de sac-prin retractarea obrajilor, cu gura pe jumtate deschis. 4. Examinarea limbii-por iunea dorsal se efectueaz n repaus i n protruzie. Por iunile laterale necesit retractarea de ctre medic, cu ajutorul unei comprese cu care se prind vrful limbii i se deplaseaz spre lateral n ambele direc ii. 5. Examinarea planeului bucal i a suprafe ei ventrale a limbii (localizare predilect pentru cancerul oral) se face cu vrful limbi ridicat spre bolta palatin. 6. Palatul dur i moale se examineaz prin inspec ie, cerndu-i pacientului s spun Ah, pentru eviden ierea mobilit ii palatului moale. 7. Examenul faringelui se face cerndu-i pacientului s pronun e sunetul A i cu ajutorul unei spatule linguale (abes langue) se deprim suprafa a dorsal a limbii.

Examenul salivei- se poate efectua cantitativ i calitativ. Se comprim cu oglinda ductul canalului Stenon. Bulele de aer amestecate cu saliv pot sugera o produc ie deficitar. Examenul unit ilor odonto-parodontale Implic: 1. FORMA ARCADELOR Aprecierea formei normale i patologice a arcadelor dentare temporare i permanente n cadrul An.D.M.: A. Fiziologic: forma de semicerc la arcadele temporare; forma de parabol la care regiunea anterioar descrie un semicerc, n timp ce zonele laterale diverg discret spre distal (mai frecvent la arcada maxilar permanent); forna hiperbolic care are curbura din ilor frontali uor aplatizat spre distal cu dou linii divergente la nivelul premolarilor i molarilor; forma de elips la maxilar sau semielips, la care regiunea anterioar se nscrie ntr-un semicerc, segmentele laterale se ndeprteaz distal cu excep ia ultimelor por iuni care sunt discret convergente (mai frecvent la arcada mandibular permanent). B. Patologic: arcada n lir sau omega care are arcul incisivo-canin nscris ntr-un semicerc, la nivelul ambelor zone premolaro molare, fiind ngustat printr-o compresiune neuniform n ea a arcadei maxilare cu endoalveolodon ie, din ii frontali nscriindu-se ntr-un semicerc; arcada n V n gur de arpe cu compresiunea segmentului frontal n zona canin pn la formarea unui unghi ascu it i mezio-rota ie a incisivilor centrali. arcada n form de trapez este mai frecvent la mandibul. Din cauza turtirii din ilor din regiunea anterioar are forma de trapez, la care baza mic este format de frontalii aranja i n linie dreapt, pr ile laterale fiind reprezentate de grupul dentar premolaro-molar. La intersec ia laturilor cu baza trapezului se afl caninii. Uneori incisivii nu au loc pe arcad i vor fi nghesui i. Aceast form de arcad reprezint unul dintre semnele locale ale rahitismului; arcada n form de pentagon se caracterizeaz prin trei unghiuri: unul este situat n regiunea incisivilor i celelalte dou n dreptul caninilor, avnd uneori zonele laterale divergente distal; arcada dentar n M are acest aspect datorit retroden iei incisivilor centrali maxilari care sunt rota i, uneori antrennd i pe cei laterali, caninii fiind n vestibulo-pozi ie, remarcndu-se la cazurile clinice cu ocluzia adnc acoperit; arcada dentar n W se caracterizeaz prin faptul c pe zona frontal are dispozi ia din ilor ca la arcada n M, dar cu o mezio-vestibulo-rota ie a incisivilor centrali. Forma poate fi mai accentuat dac pe lng rota ia incisivilor centrali prezint palato-pozi ia incisivilor laterali i vestibulo-pozi ia caninilor; arcada n U are zona anterioar n arc de cerc, iar zonele laterale paralele, factorul de compresie fiind prezent mai ales n zona molar.

2. Examinarea unit ilor odonto-parodontale necesit o bun iluminare, utiliznd ca metodologie: inspec ia direct, inspec ia indirect cu ajutorul oglinzii, palparea cu sonda dentar, percu ia n ax i orizontal cu mnerul sondei A. Apelul din ilor. Se vor nota din ii absen i, din i supranumerari., din i n erup ie. Apelul ncepe de la dreapta la maxilar, de la 18 la 28 i de la stnga la dreapta la mandibul, de la 38 la 48. Pentru din ii prezen i se apreciaz volumul (macrodon ie, microdon ie, din i nanici), forma, culoarea i transluciditatea, pozi ia pe arcad, integritatea, structura (displazii, hipoplazii). Aprecierea pozi iei din ilor existen i - se specific modificrile de pozi ie individuale: a. dinte migrat vertical: egresiune sau extruzie b. dinte migrat orizontal: basculare sau transla ie c. n infrapozi ie d. distopic oralizat (palatinizat sau lingualizat) e. distopic vestibularizat ( proden ie) f. rotat g. mezializat sau distalizat
MODIFICAREA CULORII DIN ILOR

Devine nchis, nglbenit, smal ul pierzndu-i transluciditatea, acest aspect aprut odat cu avansarea n vrst datorindu-se pigmentrilor organice n structura coroanei i a creterii grosimii dentinei secundare, pe fondul adeseori al unei igiene deficitare a cavit ii bucale i a scderii permeabilit ii smal ului care cauzeaz o pierdere treptat a fluorului. B. Examinarea leziunilor odontale, numite carii. Pentru examenul odontal, din ii trebuiesc cur a i i usca i cu jet-ul de aer. Acest examen necesit o bun iluminare. Instrumentar necesar: trusa de consulta ie: oglind dentar, sond dentar i pens. Se inspecteaz direct i cu ajutorul oglinzii dentare fiecare suprafa dentar, iar cu ajutorul sondei se vor palpa an urile, fosetele, pentru a se verifica continuitatea smal ului. Diagnosticul pozitiv de leziune carioas se stabilete pe baza: existen a unei leziuni cavitare, cu depozite moi (debris), dentin alterat pigmentat de la galben-brun, chiar negru; existen a unei mici cavit i punctiforme, n jurul creia smal ul apare modificat de culoare, sau existen a unei pete alb-cretoase (leziune precavitar, care arat o zon de smal slab mineralizat). Se va aprecia ntinderea leziunii, substan a dentar interesat (smal , dentin, cement, pulp), sensibilitatea fundului cavit ii, consisten a esuturilor alterate: moale, dur. Aten ie deosebit se va acorda examinrii molarului de minte, care prin situa ia sa topografic prezint condi ii favorabile pentru apari ia cariilor. Cnd din ii sunt foarte nghesui i, examinarea suprafe elor aproximale cu sonda este dificil, apelndu-se la introducerea a ei dentare, care dac se scoate scmoate sugereaz existen a unei leziuni carioase aproximale.

Diagnosticul diferen ial trebuie fcut cu petele pigmentare de origine exogen sau endogen, cu obtura iile vechi, modificate de culoare. Aprecierea uzurii dentare se poate efectua clinic, prin inspec ie, sau pe modelele de studiu. Uzura dentar (atri ia) poate fi un fenomen fiziologic, dac concord cu vrsta i specificul alimenta iei. n mod normal, pn la vrsta de 30 de ani nu apare atri ia excesiv.Atri ia fiziologic favorizeaz stabilirea unui echilibru ntre for ele musculare i rezisten a parodon iului profund. Inexisten a atri iei poate nsemna o parodontit juvenil cu mobilitate dentar patologic, o mastica ie lene, nefunc ional, ocluzie deschis, leziuni carioase profunde netratate, dureroase, care mpiedic efectuarea mastica iei corecte. Conform opiniei unor autori, termenii consacra i pentru a caracteriza uzura dentar sunt: abrazie, atri ie, eroziune i abfrac ie. Abrazia reprezint o pierdere progresiv de substan dentar care se datoreaz fric iunii dintre suprafe ele dentare, ntre care se interpune un al treilea element sau corp abraziv (aliment de consisten dur), leziunea fiind n general mai mult ntins dect adnc. Se produce n timpul exercitrii func iilor de incizie, mastica ie, dar i ca urmare a unui periaj intempestiv, apelnd la o tehnic eronat cu micri orizontale. Eroziunea este o pierdere progresiv a esuturilor dentare prin procese chimice care nu implic ac iunea bacterian, producnd defecte bine definite, depresiuni n form de an , adeseori n zona vestibular i cervical. Abfrac ia reprezint o distruc ie a substan ei coronare dure cauzat de for e biomecanice excesive, fiind produs prin flectarea i degradarea coletului, ca urmare a dezintegrrii prismelor de smal i/sau a dentinei la distan de punctual de exercitare a for ei. Leziunea care are form de V cu margini bine definite, uneori anfractuoase, poate progresa n suprafa i subgingival, fiind evident mai ales la vrstnicii care au bruxism excentric (nocturn) pe fondul unei ocluzii traumatice., cu un raport al grupei dentare frontale cap la cap. Ca manifestri complementare ale uzurii dentare pot s apar: hipersensibilitate dentinar; achierea sau fisurarea smal ului; fractura cuspidian i coronar. Dup unii autori, prin expunerea suprafe ei dentinare i degenerarea ei n cadrul uzurii dentare cu sclerozarea sau chiar dispari ia prelungirilor nervoase odontoblastice din canaliculele dentare, se produce un amplu proces de depunere a dentinei secundare, ceea ce explic scderea sensibilit ii dentare la persoanele vrstnice. Radiologic se remarc reducerea dimensiunii camerei pulpare i a canalelor radiculare, iar histologic dentina secundar apozi ionat este neregulat, cu mai pu ine canalicule dentare care au un aspect sinuos. Examinarea tratamentelor odontale anterioare-obtura ii. Dup aceeai prealabil cur are i uscare a din ilor se verific ntinderea, integritatea, adaptarea marginal a

obtura iilor, uzura, existen a cariilor secundare, dac refac morfologia fe elor pe care sunt aplicate, stabilitatea obtura iei n timp, raportul cu parodon iul marginal. Dac dintele este tratat endodontic, tratamentul se recunoate dup: -modificarea de culoare a dintelui, anamnez, ex. Radiologic -matitate la percu ie -teste de vitalitate negative.dac cavitatea este deschis, la palparea cu sonda se va eviden ia materialul de obtura ie, conul de gutaperc. Examenul prin percu ie al din ilor ofer date suplimentare asupra afectrii pulpare, a parodon iului apical, sau marginal. Sensibilitatea din ilor la percu ie se va aprecia comparativ executnd nti percu ia din ilor vecini dintelui afectat. Percu ia n ax prin loviri scurte cu mnerul sondei pe suprafa a ocluzal permite: -diferen ierea sunetului unui dinte vital de unul devital (sunet mat) -depistarea unei suferin e pulpare inflamatorii -depistarea dintelui cauzal cnd durerea e perceput pe o zon ntins -depistarea inflama iei acute a parodon iului apical. Percu ia orizontal aplicat pe fa a vestibular a dintelui permite diagnosticarea suferin ei cronice a parodon iului marginal Aprecierea topografiei spa iilor edentate Dup localizare, vorbim de edenta ie terminal, lateral, frontal, extins, subtotal, total. Clasificarea edenta iei dup Kennedy: Clasa I ed. Biterminal Clasa a II a ed. Uniterminal Clasa a III a ed. Lateral Clasa a IV a ed. Frontal 2. Examenul parodontal a. Parodon iul marginal superficial-gingia: culoare, consisten , tendin la sngerare b. Parodon iul profund: os alveolar, cement, ligamente periodontale. Examinarea mobilit ii dentare, a retrac iilor gingivale, sondajul parodontal (pentru eviden ierea eventualelor pungi parodontale). Parodon iul superficial a. Examinarea papilelor interdentare, marginii gingivale libere i gingiei fixe. Sunt consemnate modificri de culoare, de textur, de volum, consisten a, precum i nivelul ataamentului epitelial n jurul dintelui. Sngerarea spontan i provocat constituie semne specifice inflama iei gingivale. Creterea de volum gingival, cu apari ia pungilor false poate fi asociat cu diferite forme clinice de gingivit, papilele hiperplazice putnd fi ntlnite la nivelul zonelor de nghesuire, ca o consecin a reten iei bacteriene i a lipsei ambrazurii gingivale. b. Palparea se realizeaz cu sonde speciale de parodontometrie, cu vrful butonat i cu grada ii. Sonda se introduce paralel cu axul rdcinii n an ul gingival i se mic cu blnde e mprejurul circumferin ei radiculare. Sngererea la sondajul blnd semnific existen a inflama iei ginigvale la acel nivel.

Tot n cadrul examinrii prin palpare se poate folosi presiunea blnd exercitat de police sau de partea pasiv a sondei parodontale, dinspre fundul de sac spre marginea gingival, pentru eviden ierea eventualelor secre ii purulente. c. Retrac iile gingivale se msoar n milimetri pe toate fe ele dentare, ca fiind distan a de la coletul anatomic pn la nivelul marginii gingivale. Printre cauzele ce favorizeaz apari ia retrac iei gingivale se numr trauma ocluzal, gingia sub ire nesus inut de os alveolar vestibular la din ii afla i n proden ie, existen a unui fren cu inser ie aproape de marginea gingival liber, defecte anatomice ale osului vestibular, respectiv fenestra ia i dehiscen a i nu n ultimul rnd boala parodontal. Retrac iile gingivale se nregistreaz cu culoarea albastr pe dentoparodontogram. Parodon iul profund Acest examen se axeaz pe eviden ierea urmtoarelor aspecte patologice: 1. Existen a i adncimea pungilor parodontale. Se realizeaz prin sondaj parodontal cu ajutorul acelorai sonde de parodontometrie. Prin introducerea sondei paralel cu axul dintelui aceasta este deplasat prin micri blnde de-a lungul dintelui, n contact cu fundul an ului gingival sau a pungii parodontale, pe toate cele patru fe e. Se msoar distan a de la marginea gingival pn la nivelul la care ptrunde sonda n punga parodontal. 2. Examenul nivelului ataamentului epitelial se realizeaz tot cu sonda parodontal care se introduce cu blnde e subgingival pn la marginea apical a pungii i reprezint distan a n milimetri de la fundul pungii gingivale/parodontale pn la jonc iunea smal cement. Examinarea nivelului ataamentului epitelial este util pentru evaluarea rezultatelor pe parcursul tratamentului parodontal, pentru a se vedea dac exist un ctig n ceea ce privete nivelul ataamentului epitelial. Deoarece pot apare unele erori la sondaj, datorate prezen ei infiltratului inflamator de la nivelul apical al pungii parodontale, prin care de obicei sonda parodontal poate uor penetra, la ora actual se prefer s se foloseasc termenii "adncime de sondaj" n loc de adncimea pungii parodontale i "nivelul ataamentului epitelial ob inut prin sondaj" n loc de nivelul ataamentului epitelial. 3. Mobilitatea patologioc. se determin gradele mobilit ii patologice prin exercitarea de presiuni moderate cu mnerul unei sonde, att n plan orizontal, ct i n plan vertical, evalund astfel: - gradul 1 cnd deplasarea marginii incizale sau ocluzale n plan orizontal este ntre 0,2- 1mm; - gradul 2 atunci cnd deplasarea marginii incizale sau ocluzale n acelai plan depete 1 mm; - gradul 3, cnd dintele este mobil i n sens vertical. Alte cauze ale creterii mobilit ii dentare: traumatism ocluzal, patologie acut periapical, secundar interven iilor chirurgicale parodontale. 4. Gradul de afectare al furca iilor n cazul existen ei unei forme profunde de mbolnvire parodontal ce afecteaz din ii pluriradiculari. Se examineaz cu sonda curb tip Nabers ce se introduce n zona inter-radicular. Se mai efectueaz 3. Examenul rela iilor ocluzale n static i dinamic. 4. Examenul crestelor edentate 5. Examenul lucrrilor protetice: fixe (conjuncte), mobilizabile (adjuncte).

5. Ex. Rela iilor ocluzale n R.C. raporturile de angrenaj trebuie s fie analizate fiziologic, presupunnd o pozi ionare precis a arcadei maxilare fa de cea mandibular n condi iile unei alinieri corecte a unit ilor dentare, n vederea ob inerii unui maxim de stabilitate. Aceste rela ii pot fi definite n cele trei planuri spa iale, pe baza unor repere utilizate ntre din ii celor dou arcade, care dac sunt depite, confirm o patologie ocluzal. A. Planul sagital 1. Raporturi normale la nivelul grupului incisiv: - psalidodon ie; - labiodon ie (cap la cap); - protruzie bimaxilar fiziologic (la negroizi i la rasa galben). Raporturi patologice la nivelul incisivilor de tipul: - inocluziei sagitale apreciat n mm: - ocluziei inverse frontale cu contact interdentar apreciat n mm; - ocluziei inverse frontale cu inocluzie sagital apreciat n mm. 2. Raporturi normale la ambii canini mandibulari: - vrful cuspidian al caninului inferior se plaseaz n spa iul existent ntre incisivul lateral i caninul superior; - panta mezial a marginii libere a caninului inferior vine n raport cu por iunea distal incizal a incisivului lateral maxilar, iar panta distal a aceluiai canin inferior contacteaz pe cea mezial a omologului su superior. Raporturi patologice ale caninilor mandibulari fa de din ii antagoniti: - mezializare unilateral sau bilateral cu specificarea valorii n mm; - distalizare unilateral sau bilateral cu specificarea valorii n mm. 3. Reperul molar cheia de ocluzie a lui Angle pentru analiza raporturilor interarcadice mezio-distale la nivelul din ilor laterali, avnd ca referin primul molar maxilar, prin care se pot diagnostica trei categorii de rela ii ocluzale. Reper molar: axul cuspidului mezio-vestibular al primului molar maxilar se proiecteaz pe aceiai linie cu an ul intercuspidian care desparte cuspidul meziovestibular de cel centro-vestibular al primului molar mandibular. Satisfacerea acestui reper permite ncadrarea raportului n clasa I-a Angle. n schimb la nivelul din ilor anteriori, se pot constata abateri de la raporturile normale, condi ionate de ctre variate An.D.M. a cror frecven este de 75 %. n clasa a II-a Angle se remarc un raport distalizat al primului molar inferior fa de cel superior cu cel pu in dimensiunea unui cuspid (aproximativ 3 mm). Ca urmare a situa iei clinice de abatere de la reperul neutral al lui Angle, n aceast clas de An.D.M. care are o frecven de 20-25 %, din ii frontali pot s de in dou feluri de pozi ionri caracteristice: - Subclasa I-a: cu proden ia frontalilor superiori caracterizat prin alungirea n sens sagital a maxilarului i prin ngustarea sa transversal, cu un evident spa iu de inocluzie sagital, fiind specific ocluziei adnci n acoperi. - Subclasa a II-a: cu o retruzie a incisivilor centrali superiori n cadrul unei ocluzii adnci acoperite. Uneori exist o retruzie a tuturor din ilor anteriori (superiori i inferiori), motiv pentru care se remarc un aspect de aplatizare a arcului frontal. Frecven a acestor An.D.M. a fost apreciat de unii cercettori a fi ntre 20-25 %.

n clasa a III-a Angle exist un raport ocluzal mezializat al primului molar inferior fa de cel superior cu cel pu in 3 mm, avnd tot dou subgrupe: - Subclasa I-a cu ocluzie invers frontal (ce poate fi adnc sau nu) pe fondul unui prognatism mandibular. Aceasta este o consecin a dezvoltrii mai accentuate a mandibulei, retropulsia neputnd fi efectuat dect 1-2 mm. Uneori se poate asocial cu o proalveoloden ie (la care se va aprecia n mm gradul de overbite i overjet frontal). - Subclasa a II-a cu ocluzie invers frontal cauzat de insuficienta dezvoltare a maxilarului, pe fondul unei mandibule eugnate. Existen a raporturilor patologice la toate punctele de reper (incisivi, canini, premolari i molari) se valideaz drept ocluzie mezializat sau distalizat. B. Planul transversal Se urmrete ca arcada superioar s o circumscrie pe cea inferioar. Circumscrierea. Din ii arcadei maxilare sunt situa i mai vestibular dect cei inferiori. La nivelul din ilor frontali se va urmri dac linia median este pstrat, att la maxilar ct i la mandibul. Angula ia . Din ii temporari sunt n general pozi iona i vertical n osul alveolar. Din ii permanen i au nclina ii buco-linguale i mezio-distale angula ii. Reper incisiv: n condi ii normale cele dou linii interincisive (superioar i inferioar) trebuie s coincid una cu alta i cu planul medio-sagital al fe ei. Laterodevia ia stng sau dreapt caracterizeaz situa iile anormale, atunci cnd este important. Reper canin: cel maxilar circumscrie caninul mandibular. n situa ii anormale se ntlnesc raporturi lingualizate (ambii canini nu intr n contact datorit vestibularizrii celui superior, lingualizrii celui inferior sau a asocierii celor dou situa ii), cap la cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul inferior circumscrie pe cel superior). Reper molar: arcada maxilar circumscrie pe cea mandibular cu un cuspid (supraocluzie lateral). Situa iile patologice includ raporturi lingualizate, cap la cap (cuspid la cuspid) i ocluzie invers (arcada mandibular circumscrie pe cea maxilar). C. Planul vertical Reper incisiv: supraacoperirea vertical (overbite) a incisivilor mandibulari de ctre cei maxilari este de 1/3 din nl imea fe ei vestibulare a incisivilor inferiori n condi iile ocluziei psalidodonte sau se ntlnete o ocluzie frontal labiodont (cap la cap) n care nu exist deloc overbite. n situa ii patologice poate fi prezent o ocluzie adnc (cu un overbite ce depete cu mult valoarea normal, fiind de 1/2; 2/3 sau 1/1). Ca forme clinice ea poate fi: ocluzia adnc n acoperi, la care incisivii superiori acoper pe cei inferiori ca acoperiul unei case, impunndu-se aprecierea n mm; ocluzia adnc acoperit, la care incisivii maxilari acoper pe cei mandibulari ca marginile de la o cutie cu capac, fiind de asemenea necesar evaluarea n mm; ocluzia cobort, ca urmare a pierderii zonelor laterale de sprijin dentar, apreciindu-se n mm modificarea survenit n plan vertical;

ocluzia deschis, caracterizat printr-o inocluzie vertical frontal care se estimeaz n mm. Reper molar: pozi ia molarilor n sens vertical trebuie s corespund alinierii corecte a din ilor celor dou arcade, cu respectarea planului de ocluzie. Situa iile patologice se refer la supraalveolodon ie (migrarea vertical a din ilor cu depirea planului de ocluzie), respectiv infraalveolodon ie (din ii nu ajung la nivelul planului de ocluzie datorit poten ialului osteogenetic insuficient la nivelul procesului alveolar). Curbura arcadelor. n plan antreo-posterior la mandibul -curba Spee, concav. Corespondenta la arcada superioar se numete curb compensatoare.Curbura bucolingual dintr-o parte n alta se numete curbura Wilson, de asemenea concav la mandibul. Examinarea n dinamic se va face n urma executrii de pacient a micrilor de propulsie i lateralitate stnga i dreapta. n propulsie, realizat cu contacte dento-dentare pn n pozi ia cap la cap a incisivilor nu trebuie s existe contacte n regiunea posterioar (interferen e pe partea nelucrtoare). Pozi ia cap la cap trebuie s fie realizat de minim 2 incisivi maxilari i antagonitii lor. Pentru lateralitate, cu mna stng a examinatorului pe arcada maxilar, se coboar policele pe arcada mandibular care se dirijeaz spre stnga, sau spre dreapta (cu indexul). Se urmresc contactele pe partea activ i se solicit pacientului s rmn n ultima pozi ie (caninii n contact cuspidian). Nu trebuie s existe contacte (contacte premature) pe partea opus, nelucrtoare.

EXAMENE COMPLEMENTARE Teste diagnostice de rutin Examenele complementare se efectueaz dup etapa anamnezei i a examenului obiectiv, n scopul confirmrii sau infirmrii diagnosticul prezumptiv stabilit anterior. Examenele complementare se mpart n urmtoarele categorii: 1. Teste dentare de rutin-se efectueaz n mod curent n medicina dentar 2. Teste medicale de rutin-includ examene simple medicale care pot fi efectuate de medic sau de o asistent bine instruit 3. Teste suplimentare, care se efectueaz de obicei nainte de o interven ie chirurgical i care necesit echipament specific 4. Teste speciale, pentru care pacientul este trimis la un centru specializat.

1. Teste dentare de rutin. a. Teste de vitalitate-sunt folosite pentru a determina vitalitatea pulpei dentare. Clinic, vitalitatea se poate aprecia prin modificri de culoare ale dintelui, sau prin sunetul mat la percu ie.

n anumite situa ii pot furniza informa ii despre existen a unei eventuale inflama ii a pulpei dentare (pulpite). Exist limite ale acestui test, ele putnd oferi informa ii asupra strii nervilor pulpari, dar nu i asupra vaselor sangvine, care asigur schimburile metabolice, necesare men inerii snt ii esuturilor pulpare. De aceea, testul poate furniza rezultate false. Niciodat nu se va efectua testarea vitalit ii doar a dintelui cu probleme, acesata efectua i din ilor vecini, cu care este recomandat s se nceap. Pentru rezultate ct mai realiste este bine s se compare rspunsul la dou teste diferite. Testele de vitalitate pot fi declanate de urmtoarele categorii de stimuli: Termici, electrici, foraj explorator. Teste de vitalitate provocate de stimuli termici. - Un dinte sntos, cu pulpa vital, neinflamat nu este stimulat de temperaturi de 20-50 C n sensul apari iei durerii. - Din ii cu pulpa inflamat reac ioneaz dureros chiar i la temperaturi sub aceste valori de 20-50 C. - Se poate ob ine reac ie din partea nervului la rece, cu ajutorul spray-ului de aer proiectat pe dintele de testat, sau cu clorur de etil, care prin evaporare formeaz cristale de ghea . - Pentru a ob ine reac ie la cldur se poate nclzi n flacr captul unui baton de gutaperc, pn se nmoaie, dup care se aplic pe dintele vaselinat n prealabil. Stimulii electrici folosi i n testarea vitalit ii pulpare ofer avantajul unui mai bun control asupra stimulilor, oferit de ctre ecranul aparatului Pulpatest. Electrodul se va plasa pe dinte, pe smal , nu pe obtura ii sau pe esuturile moi. Se folosete un electrolit, iar voltajul se crete progresiv pn se ob ine un rspuns din partea pulpei. Metoda frezajului explorator este indicat doar n cazurile n care celelalte metode nu au dat rezultate. Se folosete la din ii cu obtura ii mari, sau coroane care trebuiesc refcute. Interpretarea rezultatelor: Test pozitiv-normal: dintele n cauz rspunde similar cu restul din ilor. Test exagerat pozitiv, de scurt durat: dintele rspunde mai sever, dar durerea nu dureaz mai mult de 15 sec. dup ndeprtarea stimulilor, sau la stimuli mai redui dect restul din ilor. Acest rezultat sugereaz faptul c dintele este vital, dar pulpa sufer o inflama ie (de tip hiperemic). Test exagerat pozitiv, prelungit- rspunsul dureros ine peste 15 sec. de la ndeprtarea stimulului. Acest rezultat sugereaz existen a unei pulpite acute, ireversibile. Test negativ- dintele nu rspunde la niciun fel de stimuli-necroz, gangren. b. Transiluminarea, sau diafanoscopia este util pentru descoperirea leziunilor carioase ascunse, fisurilor de smal , leziunilor sinusului maxilar, leziunilor de la nivelul obrajilor. Tehnica utilizeaz o lamp special, plasat pe partea oral a

10

din ilor , leziunea aprnd ca o pat. Din ii vitali apar de colora ie roz, omogen, iar cei devitali apar de culoare mai nchis. c. Magnificarea cu lupe sau ochelari cu lup sau camer intraoral este de un ajutor suplimentar, permitnd decelarea unor leziuni care au scpat inspec iei cu ochiul liber, aprecierea fisurilor dentare, a controlului marginilor obtura iilor executate i a identificrii canalelor radiculare n timpul terapiei endodontice. d. Fotografia Poate mri leziunea, uurnd diagnosticul, fiind folositoare i n probleme medico-legale e. Analiza modelelor de studiu f. Radiografia-retroalveolar cu sau fr trasori radioopaci, cu film mucat, ortopantomogram. Este cel mai frecvent examen complementar utilizat, oferind date suplimentare asupra: din ilor, morfologiei radiculare, calitatea tratamentelor odontale, endodontice, strii parodon iului profund, din i inclui, eventuale linii de fractur, etc. g. Anestezia local n scop diagnostic- atunci cnd durerea dentar este dificil de localizat n ciuda altor mijloace de explorare. 2. Teste medicale de rutin includ msurarea temperaturii corporale, a tensiunii arteriale, pulsului, frecven ei respiratorii, greut ii corporale. 3. Teste suplimentare- se efectueaz de obicei nainte de o interven ie chirurgical i care necesit echipament specific. Din aceast categorie fac parte: a. Biopsia nseamn ndeprtarea unei mostre de esut pentru examinare histologic. Nu se justific dac diagnosticul se poate stabili pe baza semnelor clinice. Indica ii:- leziuni profunde i de durat, cnd evaluarea leziunii nu conduce la un diagnostic definitiv, concludent - cnd evolu ia clinic a unei leziuni diagnosticate n prealabil nu corespunde cu diagnosticul clinic stabilit ini ial - cnd exist cea mai mic suspiciune de tumor malign. Tehnica de prelevare este dictat de natura leziunii. Sunt descrise: Biopsia prin excizie- indicat n cazul forma iunilor mici (sub 1 cm diametru), ce permit extirparea pn n esut sntos, pentru a nu prodece invazie i metastaze, fiind asigurat de excizia i a unei por iuni de esut sntos care s permit i evaluarea zonei de tranzi ie normal-patologic. Astfel, se realizeaz i tratamentul leziunii. Piesa bioptic se recolteaz de obicei ntr-un amestec 10% formol n solu ie salin. Impune sutura esuturilor orale. Biopsia prin incizie- este indicat pentru leziunile ntinse (ulcerative), cnd se recolteaz un fragment de esut, la limita esut normal- esut patologic Punc ia biopsic- implic recoltarea esutului prin punc ie cu un ac gros, din profunzimea leziunii Forajul biopsic indicat n cazul forma iunilor profunde n planul osos

11

Biopsia de aspira ie- utilizat n investigarea forma iunilor chistice, fluctuente, prin aspirarea con inutului cu un ac de calibru mare. n afec iunile sinusului maxilar, aceast metod are att valoare diagnostic, ct i terapeutic. b. Explorarea prin cateterism- se realizeaz cu un stilet butonat i este indicat n traiecte fistuloase, traiectele glandelor salivare, comunicri buco-sinusale. c. Citologia exfoliativ este o metod de rutin, ca mijloc de diagnostic al proceselor morbide din cavitatea bucal i instrument de studiu al epiteliului oral. Const n studierea la microscop a celululor exfoliate sau rzuite de pe suprafa a unei leziuni. d. Utilizarea colora iilor vitale: albastru de toluidin 1%-dpisteaz zonele de maxim concentrare nuclear, pentru localizarea biopsiilor, n cazul leziunilor ntinse. e. Examenul fotopletismografic-fotopletismografia prin transiluminare permite explorarea circula iei capilare de la nivel parodontal i a mucoasei orale. Metoda folosete o surs de lumin plasat oral i un element fotovoltaic plasat vestibular, care este impresionat n func ie de intensitatea fasciculului luminos ce strbate mucoasa, nregistrnd unde de diferite amplitudini. f. Testele alergologice- obligatorii la pacien ii cu antecedente alergice. -scarificarea i aplicarea direct a materialului la nivelul antebra ului -aplicarea substan ei de testat pe mucoas, pentru 24-48 ore. g. Examenul bacteriologic i micologic se realizeaz n cazul afec iunilor inflamatorii infec ioase orale, parodontale, fiind folosit i pentru orientarea tratamentului antimicrobian i antimicotic. h. Examenul salivei se poate efectua prin diferite teste biochimice, privind testarea sensibilit ii la carie, evaluarea coloniilor de lactobacili, etc. Testele snge de laborator Se efectueaz dup recoltarea de snge prin punc ie venoas de obicei de la nivelul fosei antecubitale. Hemoleucograma complet a sangelui include: - Numaratoare eritrocite - Hemoglobina - Volum eritrocitar (?)total (Hematocrit) - Volum eritrocitar mediu - Hemoglobina eritrocitara medie - Concentratia hemoglobinei eritrocitara medie - Numaratoare leucocite - Numaratoare trombocite Valori normale: - Numaratoare eritrocite (RBC): Barbati 4.26.11012/l; Femei 4.25.41012/l. Crescut in policitemie, scazut in anemie. - Hemoglobina (Hb): Barbati 13.518 g/dl; Femei 11.516.5 g/dl. Crescut in policitemie, scazut in anemie si dupa hemoragie. - Hematocrit: Barbati 4054 %; Femei 3747 %. Crescut in policitemie, scazut in anemie.

12

- Volum eritrocitar mediu : 7996 fl. Crescut (macrocitoza) in deficientele de B12 si acid folic si in alcoolism, scazut (microcitoza) in anemia cu deficit de fier. - Hemoglobina eritrocitara medie : 2731 pg. Determinat prin impartirea hemoglobinei (Hb) la numaratoarea eritrocitelor (RBC). Crescut in anemia pernicioasa, scazut in anemia cu deficit de fier. - Concentratia hemoglobinei eritrocitara medii: 3236 g/dl. Determinata prin impartirea hemoglobinei (Hb) la hematocrit. Scazut in anemia cu deficit de fier (pentru care este testul cel mai (?)potrivit). - Numaratoare leucocite (WBC/WCC): 411 mii/l. Crescut in leucemie si infectie, scazut (leucopenie) in reducerea imunitatii-imunosupresie, leucemie aleucemica, anemie aplastica si unele infectii virale. - Neutrofile: cca. 1,5-8 mii/l, sau 45-80%. Crescut in infectii , traume si boli maligne. Scazut de unele medicamente si in boali ale mduvei osoase. - Limfocite: cca. 1,5-7 mii/l, sau20-55%. Crescut in leucemie si febra glandulara. Scazut in deficientele imunologice (ex. HIV, SIDA). - Monocite: sub1 mii/l, sau sub15%. Crescut in (leucemia monocitica si febra glandulara. Scazut in deficientele imunologice. - Eozinofile: sub 0,7 mii/l, sau sub 7%. Crescut in alergii si parazitoze. Scazut in deficientele imunologice. - Numaratoare trombocite (PLT): 150400 mii/l. Crescut (trombocitoza) in procese inflamatorii cronice si boala mieloproliferativa, scazut (trombocitopenie) in HIV, leucemie si boli ale esuturilor conjunctive. - Viteza de sedimentare a hematiilor (ESR/VSH): 015 mm/h. Un VSH crescut este un important indicator nespecific de boala, pornind de la infectie si pana la boli maligne. Timpii de coagulare: - Factor international normal de protrombina (INR): nivel normal 0.91.2. - Timpul de protrombina (PT): normal < 1.3. - Nivelul fibrinogenului: domeniul normal 1.54.5 g/l. Buletinul de analiza a sangelui poate marca rezultatele anormale scazute (L), ridicate (H) sau critice (C). Biochimia sangelui: - Calciu: 2.32.6 mmol/l, sau 9-11 mg/dl. Crescut in hiperparatiroidism, boli maligne ale oaselor si sarcoidoza. Scazut in hipoparatiroidism si rahitism. - Fosfati: 0.81.7 mmol/l. Crescut in boala oaselor, scazut in hiperparatiroidism. - Feritin (fier seric): Barbati 49190 g/dl; Femei 37170 g/dl Crescut in leucemie, limfoame si alte boli maligne. Scazut in anemia cu deficit de fier. - Glucoza: 2.85.0 mmol/l, sau 60-115 mg/dl. 115-125 Glicemie bazal modificat, peste 125-diabet zaharat. - Transaminazele: TGO 0-46 U/l, TGP 0-49 U/l Bilirrubina total 0,2-1 mg/dl Colesterol total 160-260 mg/dl Lipide totale 500-700 mg/dl Imunologia sangelui: - Imunoglobulina IgG crescut in pemfigus, mielomatoze. - Imunoglobulinele IgG, IgA si IgM toate scazute in imunodeficiente declarate.

13

4. Testele speciale Tomografia computerizat- ofer imagingi 3D. Poate fi utilizat n explorarea glandelor salivare majore, nainte de introducerea implantelor. Dezavantaj: doza de radia ii este destul de mare. Tomografia ATM cu gura nchis i deschis-pentru diagnosticarea disfunc iilor articulare. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) diferen iaz structurile tisular cu densitate apropiat, util n examinarea pr ilor moi ale ATM (menisc), putndu-se depista tumori ale pr ilor moi. Ofer imagini n planuri multiple. Artrografia-evalueaz con inutul articula iilor i esuturilor moi, cu substan de contrast introdus ntre cavit ile meniscale. Poate fi combinat cu cineartrografia, care nregistreaz micrile articulare. Sialografia- exploreaz glandele salivare majore prin injectare de substan de contrast pe ductele principale. Poate arta prezen a calculilor, a leziunilor glandulare, a constric iilor Scintigrafia- permite evaluarea strii func ionale a glandelor salivare i a strii oaselor maxilare, folosind izotopi radioactivi. Electromiografia- permite depistarea unor disfunc ii musculare prin nregistrarea activit ii bioelectrice.

14