Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București

Ce este evaluarea?
Evaluarea este procesul prin care o comisie de evaluatori independenţi, formați în
mod special, validează conformitatea proceselor din unitatea sanitară cu cerințele
standardelor.

Care sunt obiectivele evaluării?

Evaluatorii urmăresc să identifice:
• dacă modul în care conceptul de management al calității este înțeles și acceptat de șefii structurilor și de
angajați;
• dacă preocuparea pentru calitate este efectivă, reală, sau este una formală exprimată prin completarea unor
documente, fără ca în realitate să fie respectate;
• dacă procedurile și protocoalele sunt elaborate, în vederea rezolvării unor probleme identificate sau au fost
elaborate formal, pentru a simula conformitatea cu cerințele din standarde;
• dacă există un sistem de autoevaluare a activității pentru a o îmbunătăți continuu;
• care sunt neconformitățile și să stabilească împreună cu conducerea unității sanitare un plan de conformare;

Etapele evaluării 2
Etapa de evaluare este inițiată prin emiterea ordinului Președintelui Autorității Naționale de
Management al Calității în sănătate denumită în continuare A.N.M.C.S. de constituire a comisiilor de
evaluare și este finalizată prin predarea de către evaluatori și recepționarea de către Comisia de
Recepție a serviciilor prestate de evaluatori în cadrul procesului de acreditare a spitalelor din cadrul
A.N.M.C.S. a tuturor materialelor care constituie dosarul de evaluare a fiecărei unități sanitare cu
paturi, denumită în continuare USP. )

În ziua aprobării ordinului președintelui ANMCS de constituire a CE,

Compartimentul evidență și coordonare corp evaluatori, denumit în continuare SECCE, are următoarele responsabilități:

c) informează evaluatorii, prin intermediul adreselor de poștă electronică declarate de aceștia, cu privire la obligația
acestora ca, în termen de 2 zile calendaristice, să semneze electronic contractul de prestări servicii, inclusiv
declarația de disponibilitate, integritate și de debite fiscale. Ulterior semnării, contractul este încărcat de către fiecare
evaluator în CaPeSaRo;
d) transmite membrilor CE formularul necesar elaborării programului vizitei de evaluare;
e) transmite evaluatorilor informațiile cu privire la data, ora și locația exactă de desfășurare a ședinței de instructaj.”;
Desfășurare a etapei de evaluare, este coordonată de către comisia de evaluare denumită în
continuare CE și are 3 subetape distincte.

Etapele Evaluării 3
Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București

Care sunt etapele procesului de evaluare ?

Evaluarea are trei etape:

•Etapa I – previzita, în care evaluatorii analizează documentele solicitate de ANMCS și

transmise de către unitățile medicale în aplicația CaPeSaRo și solicită lămuriri conducerii, atunci
când este cazul.

•Etapa II – vizita, în care Comisia de evaluare se deplasează la sediul unității sanitare și pentru a
valida datele pe baza cărora se stabilește conformitatea cu cerințele din standarde, urmărind
obiectivele menționate anterior .

•Etapa a III – post vizita, în care se realizează proiectul raportului de evaluare, se răspunde la
eventualele obiecțiuni sau neclarități ridicate de conducerea unității și se întocmește raportul de
evaluare, pe baza căruia se elaborează raportul de acreditare

4
Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București

Accesul în aplicația CaPeSaRo se realizează prin intermediul numelui de utilizator și a parolei individuale de acces
alocate de ANMCS fiecărui evaluator.

a) fiecare evaluator analizează

b) Fișa de identificare a spitalului - macheta privind structura (FIS)”,
Fișa de Calcul a Duratei vizitei (FCD)” și documentele US - în vederea identificării neconcordanțelor cu structura US aprobată
și autorizată,
a) fiecare evaluator solicită US documente/informații suplimentare pentru elaborarea programului vizitei, dacă este cazul,
b) fiecare evaluator participă la elaborarea programului vizitei de evaluare și, înainte de transmiterea acestuia către
președintele CE, verifică dacă documentul a fost întocmit cu respectarea:
i. datelor din ASF, FCD și FIS,
ii. duratei vizitei, conform Fișei de calcul a duratei vizitei (FCD),
iii. timpului alocat pentru aplicarea fiecărei liste,

Coordonatorul CE transmite programul vizitei de evaluare pe adresa oficială de e-mail a președintelui

CE, după ce documentul a fost analizat de ceilalți membri ai CE

5
În termen de maximum 24 de ore de la validarea programului vizitei:

a) coordonatorul comisiei are următoarele responsabilități:

i. semnează programul vizitei și adresa înaintare a acestuia și le transmite către US, în format .pdf, prin intermediul
aplicației CaPeSaRo, la rubrica „PROGRAM VIZITĂ”,
ii. informează reprezentantul US și membrii CE cu privire la faptul că programul a fost finalizat și transmis în aplicația
CaPeSaRo.
a) președintele CE atribuie prin intermediul aplicației CaPeSaRo (în secțiunea ”B.2. Vizita - instrumente de lucru
completate de CE - buton edit) listele aferente fiecărui evaluator, repartizate conform programului.

Evaluatorii:
solicită proceduri care susțin prevalidarea unor indicatori ce se regăsesc în listele de verificare repartizate conform programului
vizitei, precum și cele care nu au fost încărcate la cererea președintelui CERRA.
solicită protocoale care susțin prevalidarea unor indicatori ce se regăsesc în listele de verificare repartizate conform programului
vizitei, precum și cele care nu au fost încărcate la cererea președintelui CE.
solicită documente justificative pentru susținerea valorilor indicatorilor cantitativi se accesează aplicația CaPeSaRo, secțiunea
„B.1. PRE-VIZITA - 1. Documente Suplimentare solicitate de către CE - Alte documente” - butonul VEZI DS",

Solicitarea procedurilor se realizează astfel:

a) se accesează aplicația CaPeSaRo, secțiunea ”B.6. Documentelor Suplimentare Solicitate (DS) - Listă Proceduri”, sau
Protocoale, rubrica „VEZI PROCEDURI",
b) se bifează câmpul DS din dreptul procedurilor solicitate,
c) se acceseză butonul „GENEREAZĂ RAPORT DOCUMENTE SOLICITATE" după ce au fost solicitate toate procedurile
considerate necesare.
N.B.: pentru ca raportul cu procedurile solicitate să fie vizibil pe interfața US,
toți evaluatorii trebuie să bifeze butonul „GENEREAZĂ RAPORT
DOCUMENTE SOLICITATE".
PRE-VIZITĂ 6
 În perioada cuprinsă între data validării programului vizitei de către președintele CE și ziua anterioară datei de
începere a vizitei CE la US, fiecărui evaluator îi revin următoarele responsabilități:

1. Parcurgerea listelor de verificare repartizate

2. Analizarea documentelor încărcate în aplicația CaPeSaRo:

a) prevalidarea indicatorilor din listele de verificare repartizate pentru perioada vizitei :

b) formularea de întrebări specifice documentelor analizate (protocoale, proceduri, regulamente, etc) ce vor
fi adresate interlocutorului sau altor angajați pe durata interviului, pentru confirmarea faptului că
personalul cunoaște și respectă reglementările interne și pentru validarea corectă a indicatorilor calitativi /
cu modalități multiple de validare,

a) consemnează eventualele probleme identificate în urma analizei documentelor US, în vederea

clarificării acestora la ședința de instructaj.

3. Analizarea documentelor de acreditare și monitorizare post acreditare (pentru US aflate la o nouă

acreditare) puse la dispoziția evaluatorilor de către președintele CE, respectiv Raportul de Acreditare (RA) și
situația raportării indicatorilor din monitorizarea post-acreditare, în vederea identificării problemelor restante
după ciclul precedent de acreditare și a modului în care US le gestionează.

PRE-VIZITĂ 7
 4. Participarea la ședința de instructaj.
Ședința de instructaj este o activitate organizată de către ANMCS, la sediul instituției, la sediul
oficiilor teritoriale ale ANMCS sau prin videoconferință, la care este obligatorie participarea
tuturor evaluatorilor repartizați în comisia de evaluare.;

5. Completarea listelor de verificare specifice perioadei de pre-vizită (l.v. nr. 1, 2, 3 și 4).

Completarea se realizează în aplicația CaPeSaRo, cu minimum 7 (șapte) zile calendaristice anterior

începerii vizitei de evaluare, la rubrica „INSTRUMENTE DE LUCRU - Liste de verificare”, repartizate de
președintele CE. După finalizarea acestora, listele sunt vizibile în contul US din aplicația CaPeSaRo, la
rubrica „Instrumentele de lucru completate de CE - VEZI LISTE VERIFICARE”.

6. Întocmirea Raportului cu privire la conformitatea DOS și DS .

PRE-VIZITĂ 8
 Activitățile desfășurate în cadrul ședinței de instructaj

Clarificarea modului de abordare a cerințelor standardelor de acreditare în timpul vizitei de evaluare

Instruirea evaluatorilor cu privire la eventualele modificări aduse aplicației CaPeSaRo, metodologiei de evaluare și/sau
instrumentelor de lucru
Verificarea cunoașterii de către membrii CE a Metodologiei privind desfășurarea etapei de evaluare a US
Verificarea cunoașterii de către membrii CE a prevederilor Codului de conduită a evaluatorilor
Verificarea cunoașterii de către membrii CE a modalității de validare a indicatorilor din LV
Verificarea modului în care fiecare evaluator a analizat documentele încărcate de către USP supusă evaluării, în aplicația Ca
PeSaRo
Clarificarea modului de utilizarea a instrumentelor de lucru, la solicitarea evaluatorilor
Analizarea problemelor identificate de evaluatori în documentele încărcate de USP în CaPeSaRo
Discutarea temelor alese de evaluatori pentru interviurile din timpul vizitei, în vederea validării unor indicatori

Președintele CE poate solicită înlocuirea oricărui membru al CE atunci când constată că acesta:
a) nu cunoaște reglementările care vizează desfășurarea vizitei de evaluare și/sau
b) nu cunoaște normele de conduită și/sau
c) nu a realizat activitățile.

PRE-VIZITĂ 9
Raportul CE cu privire la conformitatea DOS și DS este instrumentul prin care membrii
CE confirmă faptul că documentele solicitate au fost încărcate de US în aplicația
CaPeSaRo, au fost analizate și întrunesc criteriile minime de validare pentru inițierea
vizitei de evaluare în vederea acreditării.
(1) Elaborarea și asumarea Raportului DOS și DS de către evaluatori se realizează cu
minimum 4 zile calendaristice înainte de perioada stabilită pentru vizita de evaluare.
(2) Generarea Raportului DOS și DS se efectuează de către fiecare evaluator, în aplicația
CaPeSaRo, prin accesarea butonului ”elaborează raport” din dreptul secțiunii „Raport
CE cu privire la conformitatea DOS și DS”, cu respectarea următoarelor reguli:
a) dacă Raportul DOS și DS este considerat favorabil, evaluatorul bifează butonul
„RAPORT FAVORABIL”,
b) dacă Raportul DOS și DS este considerat nefavorabil, evaluatorul bifează butonul
„RAPORT NEFAVORABIL” și, obligatoriu, motivează cauzele care au condus la
invalidarea raportului,
după bifarea butonului de confirmare a analizei DOS și DS de către fiecare evaluator,
documentul generat se printează și, cu semnătura tuturor evaluatorilor, se încarcă scanat în
aplicația CaPeSaRo de către RMD, prin accesarea butonului ”încarcă document

PRE-VIZITĂ 10
Comunicarea între evaluatori și US în etapa de pre-vizită se realizează:

a) prin intermediul aplicației CaPeSaRo (pentru solicitare și primire documentelor

necesare),
b) telefonic, de către președintele CE și/sau coordonatorul comisiei, în funcție de tema
discuției (președintele CE poate desemna coordonatorul comisiei să asigure
comunicarea între CE și reprezentanții US),
c) prin intermediul adreselor de poștă electronică, dacă este cazul de
solicitare/transmitere de informații care nu pot fi realizate prin platforma informatică
CaPeSaRo.

(2) Comunicarea între evaluatori și președintele CE se realizează prin intermediul

coordonatorului CE. În cazuri excepționale, când coordonatorul, din diferite motive, nu
poate asigura comunicarea, un alt evaluator va lua legătura cu președintele CE, pentru a-l
informa cu privire la situațiile deosebite constatate în US și/sau în cadrul CE

Etapele Evaluării 11
În ziua premergătoare începerii vizitei de evaluare, toți evaluatorii din CE au
obligația de a participa la ședința organizată de coordonatorul CE, pentru:

a) analizarea indicatorilor neconformi identificați în listele completate în pre-

vizită,

b) discuții având ca scop clarificarea anumitor aspecte identificate ca neconforme

în documentele analizate în pre- vizită,

c) elaborarea draftului minutei ședinței de deschidere,

a) comunicarea cu președintele CE pentru prezentarea rezultatelor finale obținute

de evaluatori în urma analizării documentelor US în perioada de pre-vizită.

Etapele Evaluării 12
CE are obligația de a respecta cumulativ următoarele principii:

a) să nu perturbe activitatea curentă a spitalului,

b) să-și îndeplinească obiectivele vizitei cu obiectivitate și profesionalism,

c) să respecte programul vizitei și pe cât posibil, să evite revenirea în același

sector de activitate,

d) să respecte regulile spitalului,

e) să acorde maximă atenție activității de evaluare și să gestioneze rațional și

eficient timpul alocat în acest sens,

f) să participe la toate activitățile comune ale CE

Vizită de evaluare 13
Vizita de evaluare este subetapa care se desfășoară în cadrul US, unde CE, prin aplicarea
metodelor, tehnicilor și instrumentelor de colectare a datelor (detaliate în anexa 2 la
prezenta), analizează modul în care se derulează procesele din spital, în corelație cu
activitățile descrise în documentele asumate și transmise de spital în perioada de pre-vizită,
în aplicația CaPeSaRo.

1. Perioada vizitei de evaluare este stabilită prin ordin al Președintelui ANMCS, putând fi modificată în cazuri temeinic justificate,
decizia fiind comunică US de către președintele CE.

2. Vizita se desfășoară conform programului elaborat, avizat și transmis US, acesta putând fi modificat în timpul vizitei, la
solicitarea US sau a CE, pe baza unor motive obiective, cu acordul ambelor părți.

3. Prezența CE la US pe durata vizitei de evaluare în vederea acreditării:

a) nu este obligatorie pentru președintele CE,
b) este obligatorie pentru toți evaluatorii desemnați în comisia de evaluare.

Vizita de evaluare 14
Ședința de deschidere se desfășoară după următoarele reguli:
a) are loc la sediul US,
b) are o durată de aproximativ 60 de minute,
c) are loc cu participarea tuturor membrii CE, membrii echipei de
management și orice alt angajat din cadrul USP,
d) subiectele discutate sunt consemnate în minuta ședinței,
ȘEDINȚA DE INFORMARE ZILNICĂ are loc la începutul fiecărei
zile de vizită, cu excepția primei zile, când are loc ședința de
deschidere.

Ședința are loc la sediul USP, se desfășoară pe parcursul a aproximativ

30 de minute, cu participarea tuturor membrilor CE, a membrilor
echipei de management și a oricărui alt angajat din cadrul USP

ȘEDINȚA DE INFORMARE FINALĂ are loc la sediul USP, la finalul ultimei

zile a vizitei de evaluare și se desfășoară pe parcursul a aproximativ 60 de minute;

la ședință participă toți membrii CE, membrii echipei de management și orice alt
angajat din cadrul USP.

Vizita de Evaluare 15
 Prima zi a vizitei de evaluare cuprinde următoarele activități:
✓ ședința de deschidere;

✓ aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de

evaluare, conform programului;

✓ ședința membrilor CE privind activitatea desfășurată pe parcursul

zilei în USP;

Etapele Evaluării 16
ȘEDINȚA MEMBRILOR CE privind activitatea desfășurată pe parcursul zilei în USP.

la finalul primei zile.

a zilelor intermediare de evaluare.

analizarea activităților desfășurate la US și a problemelor identificate de evaluatori pe parcursul zilei de vizită,

a) informarea președintelui CE cu privire la:

i. cerințele pe care US le îndeplinește în alt mod decât cel sugerat de ANMCS prin indicatorii de evaluare,
ii. indicatorii neconformi pentru care interlocutorii au prezentat alte modalități de validare față de cele precizate în
listele de verificare și/sau explicate de ANMCS;
iii. analiza indicatorilor la care evaluatorul și interlocutorul nu au ajuns la consens
iv. analiza explicațiilor transmise de managementul spitalului, prin aplicația CaPeSaRo, cu privire la indicatorii la
care nu s-a ajuns la consens
v. indicatorii interpretați în mod diferit de către evaluatori;
vi. motivarea indicatorilor notați cu NU, NU A FOST CAZUL sau N/A (nu se aplică);
vii. analiza documentelor solicitate (dacă timpul permite evaluatorilor acest lucru);
viii. indicatorii a căror valoare se modifică în urma analizării documentelor sau la constatarea existenței unor erori
materiale care influențează rezultatul evaluării
ix. alte situații specifice US supusă evaluării, inclusiv, dacă a fost cazul, a celor precizate la lit. a)
x. eventualele situații a căror rezolvare nu este prevăzută în metodologie și pentru care se solicită medierea de
către președintele CE
a) întocmirea draftului minutei de informare zilnică aferentă zilei următoare.
Etapele evaluării 17
ȘEDINȚA MEMBRILOR CE privind activitatea desfășurată pe parcursul zilei în USP.

Președintele CE căruia i se solicită medierea unei anumite situații, va proceda astfel:

a) dacă situația respectivă a mai fost întâlnită și există o soluție adoptată la nivelul ANMCS, va
comunica această soluție CE;
b) dacă situația respectivă NU a mai fost întâlnită, dar soluția poate fi dedusă din documentele
adoptate la nivelul ANMCS, comunică această soluție și informează Coordonatorul Președinților
Comisiilor de evaluare și ceilalți președinți de comisie;
c) dacă situația respectivă NU a mai fost întâlnită și soluția NU poate fi dedusă din documentele
adoptate la nivelul ANMCS:
i. comunică imediat problema Coordonatorului Președinților Comisiilor de evaluare și soluția se
adoptă de către acesta împreună cu toți președinții CE; ulterior soluția este prezentată
Directorului General Adjunct al ANMCS, în vederea aprobării de către Președintele ANMCS
ii. informează coordonatorul comisiei de evaluare cu privire la decizia adoptată în cadrul ANMCS
pentru rezolvarea problemei semnalate de CE.

Toți evaluatorii au obligația să participe la ședințele organizate la finalul zilelor de evaluare.

Etapele evaluării 18
ZILELE INTERMEDIARE ALE VIZITEI DE EVALUARE cuprind următoarele
activități:
a) desfășurarea ședinței de informare zilnică, finalizată prin minută;

b) aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare,

conform Programului vizitei;

c) desfășurarea ședinței membrilor CE privind analiza activității desfășurată pe

parcursul zilei în spital;

d) desfășurarea ședinței cu președintele CE prin intermediul Skype/ teleconferință/

telefon (dacă nu s-a deplasat la evaluare împreună cu echipa), pentru prezentarea
activităților desfășurate.

Post-Vizită 19
POST-VIZITA.
(1) Post-vizita este subetapa evaluării în cadrul căreia sunt centralizate
toate datele și informațiile colectate de către CE în vederea elaborării
raportului de evaluare și transmiterii acestuia către USP.

(2) Perioada de post-vizită reprezintă perioada ulterioară vizitei de

evaluare, unde ziua 1 se consideră prima zi lucrătoare după
încheierea vizitei de evaluare și este finalizată prin recepția dosarului
de evaluare de către Comisia de Recepție a serviciilor prestate de
evaluatori în cadrul procesului de acreditare a spitalelor, constituită la
nivelul ANMCS

Post-Vizită 20
POST-VIZITA.

Post-vizita este subetapa evaluării în cadrul căreia sunt centralizate toate datele și
informațiile colectate de către CE în vederea elaborării raportului de evaluare și
transmiterii acestuia către USP.

Perioada de post-vizită reprezintă perioada ulterioară vizitei de evaluare, unde ziua 1 se

consideră prima zi lucrătoare după încheierea vizitei de evaluare și este finalizată prin
recepția dosarului de evaluare de către Comisia de Recepție a serviciilor prestate de
evaluatori în cadrul procesului de acreditare a spitalelor, constituită la nivelul ANMCS

Post-Vizită 21
Activități desfășurate în cadrul perioadei de POST-VIZITĂ:
a) analiza DS și completarea rubricii de observații aferente indicatorului, conform
instrucțiunilor primite la ședința de instructaj;
b) completarea listelor de verificare din POST-VIZITĂ conform informațiilor colectate în
timpul vizitei de evaluare;
c) elaborarea și transmitere PRE către USP;
d) analiza și soluționarea obiecțiunilor formulate de către USP (dacă este cazul);
e) elaborarea RE către USP;
f) Recepția dosarului de evaluare a USP de către Comisia de Recepție.

POST-VIZITĂ 22
Listele de verificare din POST-VIZITĂ:
a) Chestionarul pacientului (formular A.N.M.C.S.);

b) Chestionarul angajatului (formular A.N.M.C.S.);

c) FO/documente medicale (în formă letrică sau/și

digitală);

Simularea urgenței în spital (formular A.N.M.C.S.).

POST-VIZITĂ 23
PRE este documentul întocmit în 5 zile lucrătoare după încheierea vizitei de
evaluare și este transmis US în vederea formulării eventualelor obiecțiuni.

OBIECȚIUNILE ASUPRA PRE reprezintă observațiile prin care US își exprimă dezacordul față de valențele acordate de
CE unor indicatori din listele de verificare aplicate în perioada vizitei de evaluare și pentru care nu s-a ajuns la consens.

RAPORTUL DE EVALUARE (RE)

RE este documentul întocmit de către CE în 5 zile lucrătoare de la data transmiterii de către US a
adresei prin care se confirmă lipsa obiecțiunilor asupra PRE sau, după caz, de la data soluționării de
către CAO a obiecțiunilor formulate de către US.

Etapele evaluării 24
Raportul de Evaluare.
✓ După primirea e-mailului de informare cu privire la finalizarea soluționării obiecțiunilor sau după
încărcarea de către USP a adresei privind lipsa obiecțiunilor, toți membrii CE procedează la
generarea în aplicația CaPeSaRo a RE.

✓ În situația în care există obiecțiuni, evaluatorii procedează la modificarea valențelor indicatorilor

ale căror obiecțiuni au fost acceptate de CAO.

✓ După validarea RE Președintele CE contactează membrii CE și stabilește, împreună cu aceștia,

data la care are loc întâlnirea privind predarea dosarului de evaluare.

✓ Prin grija comisiei de evaluare un exemplar al RE însoțit de adresa de înaintare, se transmite către
spitalul evaluat spre informare, prin curier/poștă cu confirmare de primire, iar un alt exemplar se
atașează Dosarului de Evaluare.

Etapele evaluării 25
Preluarea documentelor rezultate în urma procesului de
evaluare.

✓ Preluarea dosarului de evaluare se face conform Metodologiei

privind recepția serviciilor prestate de evaluatori în cadrul
procesului de acreditare a spitalelor, aprobată prin Ordin al
Președintelui A.N.M.C.S.

✓ Lipsa oricărui document menționat conduce la nepreluarea

dosarului de către președintele CE.

Etapele evaluării 26
Vă mulțumesc!

Etapele Evaluării 27