Managementul calității serviciilor

medicale în Republica Moldova

• calitatea serviciilor medicale este determinată ca îngrijire
optimă a pacientului, bazată pe folosirea protocoalelor
standard de tratament (necesară, dar ca o condiţie a calităţii
încă insuficiente), a serviciilor posibile, suplimentare,
individuale în sistemul relaţiilor reciproce interpersonale,
constructive medic–pacient.
• Cara Henson şi Lusien Gilison (1997) propun următoarea
definiţie: „Serviciul de o calitate înaltă în sfera ocrotirii sănătăţii
este acela care reprezintă îngrijirea efectivă ce răspunde
cerinţelor tuturor, aflându-se la baza echităţii, umanităţii şi
eficienţei”.
• Deşi definiţia este destul de multilaterală, totuşi ea nu e suficient
de concretă şi necesită adaptarea la scopul acumulării şi analizei
informaţiilor.
• În domeniul sănătăţii, prin calitate se înţelege, de
asemenea, efectuarea corespunzătoare a
intervenţiilor lipsite de riscuri, pe care societatea
poate să le acopere din punctul de vedere al
costurilor, care au capacitatea de a satisface nevoile
şi aşteptările rezonabile ale pacientului şi de a
produce un impact favorabil asupra morbidităţii,
invalidităţii şi mortalităţii populaţiei. Calitatea
înseamnă să faci lucrul potrivit în modul potrivit şi
în timpul potrivit.
• Într-o societate care devine tot mai informată,
aşteptările pacienţilor se formează prin aprecierea
tehnologiilor aplicate în diverse instituţii medicale,
prin compararea calităţii comunicării, a condiţiilor
hoteliere puse la dispoziţie şi a susţinerii
psihologice a bolnavilor.
În diverse ţări, multe instituţii medicale au creat în structura
lor postul de vicedirector pentru problemele de calitate,
responsabil de introducerea şi extinderea unui sistem de
management al calităţii totale (MCT).

Calitatea nu se limitează doar la serviciile medicale, ci trebuie să se

regăsească în orice activitate a instituţiei medico-sanitare.

Calitatea necesită implicarea conştientă a tuturor angajaţilor din

instituţie.

Calitatea trebuie să fie percepută de pacienţi: este necesar ca

instituţia medicală să ţină cont de nevoile consumatorului în
activităţile de proiectare, producere şi prestare a serviciilor medicale
calitative.
Calitatea presupune colaborare cu parteneri de calitate (instituţii
medicale performante, furnizori de echipamente, medicamente,
alimente calitative etc.).

Calitatea poate fi întotdeauna îmbunătăţită (se obţine cel mai

uşor prin raportarea performanţelor proprii la cele ale celor mai
puternici concurenţi sau parteneri).

Calitatea nu costă nimic în plus, ci presupune să faci lucrurile

bine din prima oară.

Calitatea este un element necesar, dar el se poate dovedi insuficient,

mai ales în situaţia când concurenţii sau partenerii acţionează în
aceeaşi direcţie.
 În linii generale, managementul calităţii totale în cadrul
sistemului de sănătate sau al unei instituţii medicale
include trei componente majore (figura 20.1):

1. Managementul
politicii.
2. Crearea echipelor de
gestionare a calităţii.
3. Asigurarea calităţii în
activitatea cotidiană.
 Managementul politicii presupune elaborarea
concepţiei, strategiei şi programelor de gestionare a
calităţii serviciilor medicale.
• Cel mai important lucru în această direcţie de activitate constă în
aplicarea intervenţiilor bazate pe dovezi, crearea condiţiilor de
asigurare a echităţii, a siguranţei actului medical, precum şi
garantarea dreptului de alegere pentru beneficiar.
• Cea mai complicată sarcină este integrarea într-o strategie unică a
intereselor medicilor instituţiilor medico-sanitare, organelor publice,
pacienţilor şi contribuabililor care, de altfel, au viziuni proprii asupra
calităţii serviciilor de sănătate.
• Altă sarcină deosebit de complicată este elaborarea indicatorilor de
măsurare şi monitorizare a calităţii, în vederea furnizării unor
informaţii autentice pentru luarea deciziilor politice.
 În scopul armonizării actelor normative naţionale şi
extinderii cooperării internaţionale, Biroul Regional pentru
Europa al OMS recomandă noilor state independente să-şi
proiecteze politicile de calitate în conformitate cu modelele
propuse de:

Organizaţia Fondul
Internaţional European de
ă pentru Gestiune a
Standardizare Societatea Calităţii
(ISO) Europeană (EFQM)
pentru
Calitatea
Serviciilor
Asociaţia Medicale
Europeană AEPHQ
pentru
Acreditare în
Sănătate
(AEPHA)
 Crearea echipelor de gestionare a calităţii devine un imperativ al
timpului. Asigurarea calităţii este un proces sistematic, orientat spre
îmbunătăţirea continuă a performanţelor.

să elaboreze
să informeze contramăsuri şi să
să selecteze personalul cum să
să elaboreze implementeze
domeniile identifice şi să
indicatorii de planuri de
prioritare de analizeze cauzele
performanţă; ameliorare a
activitate; primare ale
problemelor; calităţii.

Echipele de calitate din instituţiile medicale trebuie:

 Calitatea în activitatea cotidiană a instituţiilor medicale trebuie să
fie susţinută prin relaţia complementară dintre procesele interne de
asigurare a calităţii serviciilor medicale şi acreditarea prestatorilor.
• Procesul de acreditare motivează
instituţiile medicale de a întruni cerinţele
de acreditare specificate doar între
evenimentele de acreditare.

• Din aceste motive, acreditarea trebuie să

fie suplimentată de sisteme de asigurare a
calităţii în aşa fel ca să se asigure atât
concordanţa cu standardele în timpul
evenimentelor de acreditare, cât şi
activităţile de ameliorare a calităţii între
evenimentele de acreditare.
Managementul total al calităţii include realizarea
următoarelor principii fundamentale:

1. Satisfacerea beneficiarilor

2. Respectarea ciclului de gestionare a

calităţii PEVA (planifică–efectuează–
verifică–acţionează)
3. Medicina bazată pe dovezi

4. Respectul pentru pacient

 1. Satisfacerea beneficiarilor
• Punctul de pornire pentru asigurarea calităţii în instituţiile
medicale constă în identificarea beneficiarilor şi a aşteptărilor
acestora (pacienţi, medici, organe publice, distribuitori de
medicamente şi aparataje medicale, furnizori de agenţi termici
etc.).
• O instituţie medicală inteligentă trebuie să ofere un nivel ridicat de
satisfacţie în primul rînd angajaţilor săi, motivîndu-i să-şi
perfecţioneze cunoştinţele şi să caute soluţii noi pentru rezolvarea
problemelor instituţiei. Ca rezultat vor apare servicii medicale
calitative care vor contribui la satisfacerea pacienţilor.
2. Respectarea ciclului de gestionare a
calităţii PEVA (planifică–efectuează–
verifică–acţionează)
• oferă echipelor multiprofesionale, responsabile de gestionarea
calităţii serviciilor medicale, instrumentele necesare pentru
stabilirea nevoilor consumatorilor şi a motivului de îmbunătăţire a
calităţii (identificarea problemelor), planificarea şi implementarea
măsurilor de soluţionare a problemelor, verificarea rezultatelor şi
îmbunătăţirea proceselor din instituţiile medicale.
 3. Medicina bazată pe dovezi
• Urmează patru etape:
1. Formularea unei întrebări clare referitoare la o problemă a
pacientului;
2. Căutarea informaţiilor relevante în literatura de specialitate;
3. Evaluarea critică a dovezilor găsite din punctul de vedere al validităţii
şi utilităţii;
4. Implementarea aspectelor utile găsite în practica clinică.

În acest scop urmează sa fie utilizate, în primul rînd, bazele de date

medicale internaţionale: Medline, Biblioteca Cochrane, pagini Web ale
societăţilor profesionale de calitate etc.
(ISO 9000)
Ghiduri clinice
 4. Respectul pentru pacient
• Respectarea drepturilor pacientului
reprezintă un derivat fundamental al
dreptului omului la viaţă şi sănătate, care
include drepturi sociale ce ţin de
accesibilitate, echitate şi calitate în obţinerea
asistenţei medicale.
• Există şi dimensiunea individuală a
drepturilor pacientului, care se referă la
respectarea pacientului ca fiinţă umană, a
demnităţii şi integrităţii sale realizate în
procesul de prestare a serviciilor medicale,
precum şi în legătură cu participarea lui în
calitate de subiect uman în cercetările
biomedicale.
 Există două perspective de examinare a calităţii îngrijirii: una –
tehnică şi alta – a utilizatorului de servicii medicale (pacientului).

• Perspectiva tehnică caracterizează rezolvarea următoarelor

probleme: cât de corect este stabilit diagnosticul şi prescrierea curei
de tratament, cum decurge tratamentul, asigurarea necesarului de
utilaje şi medicamente pentru cura de tratament, a condiţiilor
corespunzătoare, pregătirea sanitaro-profilactică şi indicaţiile
necesare pacientului.
• Perspectiva utilizatorului sau a pacientului constă în aprecierea
serviciului numai din partea acestuia. Impresia pacienţilor despre
eficienţă poate fi bazată pe experienţa lor proprie „de ameliorare”
după efectuarea curei de tratament sau pe baza experienţei altor
pacienţi.
Pentru studierea problemei calităţii se foloseşte, de obicei,
metoda de anchetare şi interviu, adică un sistem de întrebări în
câteva blocuri:

1. Caracteristica social-igienică a pacienţilor;

2. Aprecierea ajutorului de ambulatoriu;
3. Aprecierea sănătăţii de către pacienţi;
4. Evaluarea activităţii staţionarului de către pacienţi;
5. Aprecierea asistenţei medicale;
6. Aprecierea relaţiilor medic–pacient–personal medical
în general
 Calitatea serviciilor medicale în contextul metodologiei
costurilor şi utilizării resurselor în ocrotirea sănătăţii
• Cercetările arată că există o corelaţie între cost şi calitate.
Totul depinde de situaţie. În condiţiile insuficienţei resurselor,
serviciile medicale pot fi de calitate proastă şi la un preţ mic,
deoarece alocările nu sînt suficiente pentru realizarea
îngrijirii adecvate, iar majorarea preţurilor poate fi oprită de
concurenţa dintre instituţiile medicale dotate mai bine.
• Totodată, volumele mari de mijloace (alocări), prin urmare, şi
cheltuielile mari nu reclamă în mod automat o îngrijire mai
bună. Cheltuielile mari pentru medicamente pot fi o
consecinţă a tratamentului tehnologic neraţional (de exemplu,
se prescriu prea multe ingrediente), fapt ce se poate răsfrînge
asupra calităţii acestuia.
 În ce priveşte calitatea serviciilor medicale, cauzele
esenţiale ale nivelului scăzut, sunt următoarele:
1. Necorespunderea resurselor în instituţiile
medicale cu necesităţile de cantitate şi calitate;
2. Calificarea insuficientă a personalului; nivelul
scăzut al responsabilităţii şi activitatea
neconştiincioasă a acestuia;
3. Motivarea joasă a lucrului personalului medical;
4. Lipsa practicii protocoalelor-standard de
tratament;
5. Mecanismul neeficient de finanţare.
Studiind componentele tehnologică şi pacientică ale
calităţii, s-a ajuns la concluzia că e rezonabil de examinat
indicatorii calităţii sub forma unui sistem complex unitar:

1. Indicatorii clinici (medicali) ai calităţii lucrului

instituţiei medicale.
2. Indicatorii clinici-sociali.
3. Indicatorii economici-clinici
Acest sistem este în concordanţă cu sistemul indicatorilor calitativi, puşi la
temelia metodologiei plăţii muncii medicilor de familie în sistemul asistenţei
medicale, elaborate la catedra Economie, management şi psihopedagogie de
la USMF N. Testemiţanu. Metodologia dată pune la baza majorării salariului
următorii indici:
1. Nivelul mortalităţii infantile;
2. Nivelul mortalităţii materne;
3. Nivelul morbidităţii de boli contagioase;
4. Nivelul morbidităţii generale a populaţiei;
5. Nivelul morbidităţii cardiovasculare;
6. Nivelul de însănătoşire deplină şi îmbunătăţire a stării sănătăţii;
7. Rata imunizării;
8. Aprecierea subiectivă şi obiectivă a serviciilor, gradul de divergenţe;
9. Tratamentul corespunzător protocoalelor-standard;
10. Nivelul confortabilităţii în instituţiile medicale;
11. Nivelul general al culturii deservirii;
12. Respectarea normelor sanitare în instituţiile medicale;
13. Nivelul de utilizare a secţiei de profilaxie şi a utilajului;
14. Nivelul folosirii secţiei de reabilitare;
15. Numărul adresărilor repetate la medic.
După cum vedem, printre numeroşii indici ai calităţii
se pot evidenţia trei grupe de bază:

I. Indicii clinici, ce ţin cont de diverse niveluri medicale: rata

morbidităţii, imunizării etc. (vezi primii şapte indici).
II. Indicii sociali şi clinici, ce caracterizează nivelul
confortabilităţii în instituţiile medicale, cultura generală
de deservire, satisfacţia pacienţilor de serviciile medicale.
III. Indicii economici şi clinici, care reflectă gradul
corespunderii tehnologice cu protocoalele-standard de
tratament, folosirea adecvată şi raţională a resurselor,
caracteristicile de preţ şi de cost ale serviciilor
 Aprecierea calității serviciilor medicale
1. De pe poziţia structurii, se examinează şi se
analizează informaţia ce ţine de clădiri, utilaj,
mecanismul administrativ de conducere,
personalul medical calificat.
Toate acestea alcătuiesc structura plasamentelor fixe
active şi fixe pasive şi a mecanismelor de dirijare.
 Aprecierea calității serviciilor medicale
2. Abordarea de pe poziţia procesului se referă la o
reală prestare a serviciilor medicale: este raţională
oare tehnologia tratării?
De aceea aici se acumulează informaţia şi se
efectuează analiza unor aspecte privind tehnologia
tratamentului, întocmirea istoriei bolii, stabilirea
diagnosticului, respectarea terapiei prescrise,
autoinstruirea în ramura ocrotirii sănătăţii,
efectuarea consultaţiilor şi controlul observărilor.
 Aprecierea calității serviciilor medicale
3. Abordarea de pe poziţia rezultatelor se referă la schimbările în starea
sănătăţii.
În funcţie de starea pacientului, această abordare poate să includă:
însănătoşirea după o boală acută, stabilizarea stării cronice, ameliorarea în
urma recidivei.
Astfel, rezultatul se poate examina ca o apreciere „finală” a calităţii
serviciului medical.
Din acest punct de vedere, determinarea, evaluarea calităţii asistenţei
medicale include:
a) stabilirea indicatorilor rezultatului tratamentului şi profilaxiei la nivel
individual sau la nivelul populaţiei;
b) măsurarea nivelului acestor indicatori;
c) compararea lor cu un anumit standard obiectiv
Principalele instrumente de apreciere a calităţii sînt reprezentările
consumatorului de servicii medicale, obţinute în urma folosirii
chestionarului pentru pacienţi, a anchetărilor şi convorbirilor, a
focalizării grupurilor.
Concluzie:
Standardele calităţii sînt mărimi dinamice şi periodic vor fi revăzute.
Datele pentru listele de control privind calitatea pot să se acumuleze
concomitent cu datele despre cost şi eficienţă.
Analiza poate fi ilustrată cu ajutorul tabelelor, demonstrînd
deosebirea dintre instituţii.
Prin urmare, rezultatele pot fi utilizate pentru descrierea generală a
nivelului calităţii structurii în raion/ sector, pentru căutarea
variantelor optime de îmbunătăţire a situaţiei.
 Metodologia
implementării
unui sistem de
management al
calităţii
 Managementul calităţii
este o funcţie-cheie
interdisciplinară.
Calitatea unui serviciu este
întotdeauna rezultatul
cumulat al tuturor
activităţilor din
fiecare fază a procesului
prestării.
Măsurile de planificare şi
cele preventive
reprezintă pilonii unui
sistem de management al
calităţii, fără de care o
funcţionare eficientă este
practic imposibilă.
 Evaluarea calităţii serviciilor
Definirea dimensiunilor performanţei:
• capacitatea unei organizaţii de a creşte nivelul
performanţelor şi al rezultatelor depinde parţial de
capacitatea de a evalua sistematic nivelul de îndeplinire a
propriilor funcţii;
• atingerea celor mai bune rezultate cu cel mai scăzut cost
posibil, cu o apreciere uniformă a calităţii şi valorii;
• instituţiile trebuie să fie focalizate permanent pe
satisfacerea nevoilor pacienţilor;
• performanţa trebuie să poată fi definită, măsurată şi să se
poată ameliora.
 Dimensiunile performanţei sînt legate de organizaţie,
dar se regăsesc şi la nivelul fiecărui lucrător din
organizaţie.

Astfel, pentru ca o organizaţie să facă ceea ce trebuie, intervenţia

trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
• să fie adecvată – gradul în care îngrijirea este relevantă pentru
nevoile clinice ale bolnavului, luînd în calcul nivelul actual al
cunoştinţelor;
• să fie disponibilă – gradul în care poate fi oferită o îngrijire
corespunzătoare pentru a satisface nevoile bolnavilor;
• să fie eficace – gradul în care intervenţia folosită pentru bolnav a
atins rezultatele aşteptate
 La nivelul lucrătorilor din organizaţie, definirea şi
măsurarea performanţei unei intervenţii trebuie să
asigure condiţiile legate de:
• continuitate – gradul de coordonare în timp a intervenţiilor diferiţilor
practicieni;
• eficacitate – gradul în care îngrijirea este efectuată corect, în funcţie de
nivelul cunoştinţelor actuale în domeniu şi cu scopul de a atinge rezultatele
dorite pentru bolnav;
• respect şi grijă – gradul de implicare a pacientului în decizia privind
intervenţia care i se va aplica, astfel încît serviciul furnizat să ţină cont de
deosebirile dintre pacienţi şi să răspundă sensibilităţii şi respectului faţă de ei;
• siguranţă – gradul în care riscurile tratamentului şi îngrijirilor sînt reduse
atît pentru bolnav, cît şi pentru ceilalţi, inclusiv pentru furnizorii de servicii;
• oportunitate – gradul în care serviciul este furnizat bolnavului în momentul
cel mai potrivit.
 Ameliorarea managementului calităţii
are la bază:
• motivul – să existe o cultură a serviciului, în
care personalul să dorească să amelioreze
calitatea;
• ocazia – formare /educare, susţinere şi timp
puse la dispoziţia personalului pentru a
ameliora calitatea;
• instrumentele – metode şi concepte despre
calitate.
 Metode de apreciere a costului
managementului de calitate joasă
Patru categorii:
1. costurile prevenirii sînt costurile oricărei acţiuni de investigare, prevenire / reducere
a defectelor / eşecurilor (de exemplu, costul pregătirii, suplimentele salariale pentru
calitate acordate specialiştilor etc.);
2. costurile de evaluare a calităţii obţinute (timpul pentru monitorizare, recepţionarea
feedbackului de la consumatori etc.);
3. costurile eşecurilor interne sînt definite ca eşecul în atingerea calităţii menţionate
înainte ca pacientul să părăsească instituţia medicală (lipsa de informaţii din partea
responsabililor pentru investigaţiile preoperatorii sau oferirea unor informaţii
incomplete etc.);
4. costurile externe ale eşecului sînt costurile determinate de eşecul obţinerii calităţii
specificate după ce consumatorul a beneficiat de serviciu (de exemplu, timpul
consumat pentru adresarea plîngerilor, reinternări pentru tratament inadecvat,
pentru evaluări etc.).
 Ciclul de corectare a calităţii este cadrul de utilizare a
diferitelor metode de ameliorare a calităţii şi totodată un mod
sistematic de a rezolva definitiv problemele de calitate.
Ciclul cuprinde:
1. Alegerea problemei de calitate;
2. Identificarea cauzelor posibile;
3. Culegerea de date privind cauzele;
4. Analiza datelor pentru a găsi cauzele care contează mai mult pentru
problemă;
5. Emiterea de idei despre cum pot fi înlăturate cauzele;
6. Realizarea schimbărilor şi evaluarea rezultatelor pînă în momentul
rezolvării problemei;
7. Verificarea soluţionării definitive a problemei înainte de a trece la
următoarea problemă.
Monitorizarea şi măsurarea calităţii
• Monitorizarea constă în observarea activităţii
trecute şi prezente în relaţie cu standardele / cu
criteriile implicite / explicite; ea înseamnă
„da”/„nu”.
• Măsurarea (este mai sofisticată) presupune
compararea a ceva cu o unitate fixă. Ea face
posibile comparaţiile cu lucruri similare în altă
parte / în timp.
Acreditarea poate contribui la:
• asigurarea calităţii;
• evidenţierea costurilor;
• evidenţierea serviciilor care să se utilizeze în
ciclul de soluţionare a problemelor;
• focalizarea pe standarde şi rezultate (decese,
complicaţii chirurgicale, rata de infecţii etc.).
 Rezultatele aprecierii calităţii asistenţei
medicale prezintă interes din două puncte
de vedere diferite:
1. Calitatea îngrijirii prezintă interes pentru medici, pentru
pacienţi, pentru manageri şi pentru societate şi stat, fiind unul
din scopurile principale ale ocrotirii sănătăţii: asistenţa medicală
trebuie să fie eficienţă, accesibilă, umană, prestată pe baza
echităţii. De aceea, informaţia despre calitate va fi folosită, în
primul rînd, pentru a răspunde la întrebarea: corespunde oare
asistenţa dată acestor criterii din punctul de vedere al
perspectivei psihice şi perspectivei utilizatorului (pacientului)?
Daca nu corespunde, atunci obiectul managementului medical va
fi analiza cauzelor acestui fenomen negativ şi elaborarea
strategiei de ameliorare a calităţii.
 Rezultatele aprecierii calităţii asistenţei
medicale prezintă interes din două puncte
de vedere diferite:
2. Altă cauză a analizei calităţii şi a rezultatelor ei
este aceea că în condiţiile pieţei apare necesitatea de
a corela activitatea instituţiilor medicale, din
punctul de vedere al calităţii, cu alte categorii (cost,
eficienţă etc.). De asemenea, este important să
„îmbinăm” corect informaţia despre cost, eficienţă şi
calitate cu „calculul” calităţii.
 Depistarea cauzelor calităţii proaste a îngrijirii.
Cauzele posibile pot fi:
l. Sistemele nesatisfăcătoare de aprovizionare şi comunicaţie (de exemplu,
insuficienţa de medicamente este explicabilă la nivelul policlinicilor, însă nu
la nivelul spitalului).
2. Calitatea joasă a personalului poate fi rezultatul pregătirii slabe pînă la
începutul activităţii sau lipsa pregătirii, perfecţionării pe parcursul
activităţii.
3. Sistemul iniţial orientat asupra tratamentului care conduce uneori la un
tratament „abundent” şi la efecte adverse.
4. Insuficienţa resurselor: medicamentelor, personalului, altor investiţii.
5. Nivelul scăzut al motivării personalului.
6. Divergenţele radicale dintre opiniile pacienţilor şi cele ale medicilor
referitor la calitatea asistenţei.
 Determinarea nivelului calităţii în instituţia medicală
concretă, fără îndoială, trebuie să fie reflectată şi în
formarea preţurilor la serviciile medicale.
Desigur, aceste probleme poartă un caracter de sine stătător
şi trebuie să fie cercetate aparte.
Integral, strategia finanţării în ramura ocrotirii sănătăţii
trebuie să fie orientată spre determinarea pachetului de
bază al serviciilor medicale prin metoda managementului
medical fondat pe principiile de bază economice şi de
dirijare, minimizarea cheltuielilor reale ale producerii
(prestării) serviciilor, folosirea alternativă a resurselor,
atingerea caracterului adecvat al cheltuielilor şi al calităţii
serviciilor medicale.
Vă mulțumesc
pentru atenție!