Hepatita virală B

Virus cu ADN. > .

Contaminare posibilă pe cale sexuală, parenterală, verticală
(materno-fetală) sau orizontală (interindividuală,mai ales in
Africa subsahariană).
Astăzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din
populaţia mondială, au venit deja in contact cu virusul
hepatitei B. Un număr de 350 milioane de persoane sunt
actualmente afectate de hepatita B cronică. In Franţa, se
estimează că 0,5% din populaţie ar fi infectată (adică
aproximativ 300000 de persoane, de două ori mai puţin decat
hepatita virală C).
Incubaţie = 6-12 săptămani.
Infecţie iniţială cel mai adesea asimptomatică.
Diagnosticul de hepatită virală acută B se bazează pe
serologie:
• Ag HBs prezent de indată ce subiectul este infectat cu VHB
(hepatită acută sau cronică) in timp ce prezenţa de Ac anti-
HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare eficientă;
• prezenţa Ac anti-HBc indică o infecţie cu VHB (acută sau
cronică), in timp ce prezenţa IgM anti-HBc este un semn de
infecţie acută.
Nu există tratament specific pentru hepatita acută virală B la
adult = supravegherea serologiei pentru a verifica vindecarea
spontană.
Trecerea la cronicitate este intr-adevăr rară la adult (~ 5-10%
dintre cazuri), dar este frecventă la nou-născut sau la sugar (~
80% dintre cazuri).
Istoria naturală a hepatitei cronice B prezintă schematic 3 faze:
• imunotoleranţa: replicare virală puternică, transaminaze
normale sau puţin crescute, leziuni hepatice minime sau
absente;
1
• imunoeliminarea (sau răspunsul imun): scăderea replicării
virale, creşterea transaminazelor, constituirea leziunilor
hepatice, seroconversie in sistemul HBe (cu excepţia celor
infectaţi cu virusuri mutante in regiunea pre-C care au un
profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ);
• faza non replicativă (numită şi portaj inactiv sau latenţă
clinică): replicare virală nedetectabilă (foarte slabă sau nulă),
transaminaze normale sau crescute dacă s-a constituit o ciroză
ca urmare a fazei de imunoeliminare, leziuni hepatice variabile
(fără activitate, dar fibroză cu grad variabil).
Hepatita cronică virală B se defineşte prin portajul cronic (> 6
luni) al Ag HBs şi este cel mai adesea asimptomatică (rare
manifestări extradigestive).
Bilanţul se bazează pe:
• bilanţ hepatic;
• serologie (fără a uita in bilanţul iniţial, bilanţul virusurilor cu
aceleaşi modalităţi de transmitere = HIV, VHB, virus Delta);
• cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (=incărcătură virală);
• puncţie-biopsie hepatică care rămane standardul de aur
pentru evaluarea activităţii şi a fibrozei via scorul
Metavir;
• se va cere ecografie abdominală o dată pe an, in căutarea
semnelor de ciroză şi mai ales pentru depistarea unui carcinom
hepatocelular care poate surveni la pacienţii cu hepatită B
cronică fără ciroză (in caz de ciroză: ecografie hepatică şi
alfafetoproteină din 6 in 6 luni pentru depistarea CHC);
Un tratament antiviral este indicat in caz de hepatită cronică
virală B la pacienţii:
• cu ADN-ul VHB > 2 000 Ul/ml (adică * 10 000 copii/ml)
şi/sau;
• creşterea persistentă a ALAT cu viremie detectabilă
şi;
• scorul Metavir > A2 şi/sau F2.

2
Tratamentul este de asemenea indicat in caz de ciroză
compensată dacă ADN-ul VHB este detectabil in ser
(chiar < 2 000 Ul/ml) independent de ALAT şi trebuie iniţiat
de urgenţă in caz de ciroză decompensată.
Două strategii terapeutice sunt posibile:
• in caz de factor(i) de răspuns virologic bun (ALAT > 3 N şi
replicare virală slabă sau moderată), se poate
propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durată
previzibilă de un an;
• altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi
nucleotidici sau nucleozidici, pe durată indeterminată: in
prezent, de primă intenţie entecavir sau tenofovir.
La pacienţii cu ciroză, se vor prefera in toate cazurile analogii
++++.
Nu vor fi uitate nici măsurile nespecifice:
• limitarea consumului de alcool; '
• interzicerea medicamentelor hepatotoxice;
• depistarea şi vaccinarea anturajului;
• raporturi sexuale protejate;
• ingrijirea afecţiunilor de lungă durată
Hepatita virală C
Virus cu ARN.
Contaminare parenterală ++++ (sexuală foarte rar).
Prevalenţă ridicată in lume, mai ales in Asia. In Franţa = 1%
din populaţie ar fi afectată de hepatita cronică virală C.
Incubaţie = 4-6 săptămani. A
Infecţie iniţială cel mai adesea asimptomatică şi cel mai
adesea nediagnosticată (cu excepţia accidentelor
secundare expunerii la sange, pentru care este posibil şi uneori
indicat tratamentul in această etapă).
Niciodată hepatită fulminantă, insă se face trecere la
cronicitate in aproximativ 70% dintre cazuri.

3
Posibile manifestări extrahepatice (crioglobulinemie ++,
astenie).
In caz de serologie pozitivă pentru VHC, sunt necesare:
• confirmarea realităţii infecţiei prin căutarea de ARN viral
prin PCR calitativă şi căutarea viruşilor cu aceeaşi modalitate
de transmitere (HIV şi VHB in principal);
• apoi, in caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilanţ complet:
• bilanţ biologic: bilanţ hepatic complet, hemogramă,
alfafetoproteină,
• genotip viral şi incărcătură virală;
• identificarea unor comorbidităţi:
■ serologiile HIV şi VHB deja amintite şi serologia virusului
hepatitei A (anticorpi IgG anti-VHA), TSH, anticorpi
antitiroperoxidază, AAN, anticorpi anti-muşchi neted şi anti-
LKMl,
creatinină, glicemie, bilanţ lipidic, feritinemie, coeficient de
saturaţie al transferinei,
• ecografie abdominală,
• evaluarea non invazivă a fibrozei hepatice = FibrotestR sau
elastografie tranzitorie (ETU) unidimensională (FibroscanR),
• identificarea unor contraindicaţii definitive sau temporare
pentru tratament:
■ ECG la pacienţii > 40 ani sau in caz de cardiopatie
cunoscută, examen oftalmologie pentru decelarea unei
xeroftalmii in caz de simptomatologie evocatoare, aviz
psihiatric in caz de antecedente de manifestări psihiatrice,
diagnostic biologic de sarcină la femeile aflate la varsta fertilă;
Un tratament antiviral:
• este indicat in principal in caz de scor Metavir F2, F3 sau F4
(adică in caz de ciroză) independent de activitate;
• este contraindicat in caz de ciroză decompensată;

4
• este propus la pacienţii cu manifestări extrahepatice VHC,
sau un genotip 2 sau 3 (cu rată crescută de răspuns la
tratament), chiar in absenţa fibrozei semnificative.
Se bazează intotdeauna pe o biterapie numită pegilată:
• interferon alfapegilat: o injecţie subcutană pe săptămană;
• ribavirină per os: doza depinde de genotipul viral şi de
greutatea pacientului.
Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul
trebuie intotdeauna consultat din nou in săptămana12 printr-o
PCR virală cantitativă:
• in caz de răspuns virologic precoce (scăderea cu cel puţin 2
log a incărcăturii virale) = continuarea tratamentului pe durata
prevăzută iniţial;
• in caz contrar = pacient care nu răspunde (non-responder) =
intreruperea tratamentului.
Principalele efecte secundare:
• pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom
pseudogripal după injecţie (prevenit prin adăugarea
sistematică de paracetamol);
• pentru ribavirină: anemie hemolitică.

Hepatita Delta

Virus cu ARN.
Virus defectiv = necesită prezenţa VHB pentru a se multiplica
= nu trebuie căutat decat la pacienţii purtători de Ag HBs.
Coinfecţie sau suprainfecţie a VHB.
Aceleaşi modalităţi de contaminare ca VHB.
Infecţie acută cel mai adesea asimptomatică.
Diagnosticul se bazează pe detectarea de Ac anti-Delta in serul
pacienţilor Ag HBs pozitivi.
Puncţie-biopsie hepatică indicată (ca pentru hepatita virală B)
pentru a aprecia activitatea şi fibroza (scorul
5
Metavir).
Infecţia cu virusul Delta, in cursul unei hepatite cronice virale
B, are un prognostic defavorabil pentru că are intotdeauna
tendinţa de a agrava leziunile hepatice.
Un tratament antiviral:
• este indicat in caz de multiplicare virală Delta atestată prin
detectarea de ARN viral in ser;
• se bazează pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o
durată de cel puţin un an;
• este asociat cu un risc mare de recidivă la intreruperea
tratamentului.
VII. Hepatita virală E
Virus cu ARN. .
Contaminare feco-orală.
Rară in Franţa, dar endemică in ţările in curs de dezvoltare.
Incubaţie = 2-6 săptămani.
Infecţie acută cel mai adesea asimptomatică, dar deseori mai
gravă (hepatită fulminantă) la persoanele in varstă, femeile
insărcinate şi pacienţii care prezintă deja o hepatopatie
cronică.
Diagnosticul se bazează pe serologie (prezenţa de Ac anti-
VHE) şi detectarea de ARN viral prin PCR in sange sau scaun.
Trecerea la cronicitate nu a fost observată decat la subiecţii
imunodeprimaţi.In aceste cazuri, singură ribavirina per os
timp de 12 săptămani a dovedit foarte recent o anumită
eficacitate.
Profilaxie = măsuri de igienă in ţările vizate in absenţa unui
vaccin disponibil.

Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes

6
Patru virusuri sunt in cauză: EBV = Virusul Ebstein Barr al
mononucleozei infectioase, CMV = citomegalovirusul, HSV =
Virusul herpetic şi VZV = Virusul Varicelo-zoosterian.

Trebuie să se inţeleagă: *
• că, in general, pe primul plan se situează simptomele tipice
ale infecţiei virale:
• febră, angină şi adenopatii in caz de primo-infecţie cu EBV,
• febră prelungită in caz de primo-infecţie cu CMV,
• erupţie veziculoasă la nivelul mucoaselor in caz de primo-
infecţie cu HSV 1 sau 2,
• erupţie veziculoasă cutanată in caz de varicelă sau erupţie
metamerică in caz de Zona Zoster;
• că hepatita virală este deseori asimptomatică sau
paucisimptomatică şi de aceea este descoperită intamplător:
creşterea importantă a transaminazelor;
• că hepatita virală este mai frecventă şi mai gravă la subiecţii
imunodeprimaţi.In consecinţă, rareori, in faţa unei creşteri
izolate şi asimptomatice a transaminazelor, se vor avea in
vedere şi se vor căuta şi aceste virusuri.