CARDIOLOGIE-1 ENDOCARDITELE Endocarditele-sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectnd n principal endocardul valvular.

Se cunosc: - endocarditele bacteriene -endocardite nebacteriene ENDOCARDITA BACTERIAN Definitie: proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infectii generale cu diversi germeni. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie, embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat parietal. Exista doua principale forme clinice, evolutive: - endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta), cu evolutie ndelungata, pato-genic secundara, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobndita sau congenitala). - endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida, pato-genic primitiva, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior normal. Cu exceptia situatiilor extreme, ntre cele doua forme, nu se mai poate face astazi o delimitare neta, existnd numeroase forme de trecere, similitudini etiologice si terapeutice. Patogenie- cel mai frecvent agent etiologic este Str. viridans (aproximativ 75%), mai rar entero-cocul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul. Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza prin febra neregulata, astenie, paloare, anorexie si transpiratii - semne care apar la un vechi valvular. Semnul revelator este febra - care persista un timp ndelungat saptamni si chiar luni - pna ce diagnosticul se precizeaza.

CARDIOLOGIE-2 n perioada de stare se ntlnesc: - semne generale toxiinfectioase: febra neregulata, cu frisoane si transpiratii, astenie marcata, anorexie cu pierdere n greutate, splina moderat marita si dureroasa, dureri musculare si articulare; - simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardica (galop, tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arteriala si agravare sau instalarea insuficientei cardiace; - manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar, petesii, eruptii hemoragice pe membre, nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar n pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital; - semne de embolie n arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie si disparitia pulsului), n arterele cerebrale (hemiplegie), n artera pulmonara (infarct pulmonar) etc.; - semne renale constnd n embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni de glomerulonefrita (hematurie, albuminurie). Forme clinice: endocardita lenta (subacuta)-care are ca agent etiologic Str. viridans (2/3 din cazuri) si, mai rar (1/3) enterococul, stafilococul alb, hemofilul.Debutul si evolutia sunt insidioase;netratata,evolueaza letal n saptamni sau luni. Raspunde bine la antibioterapie (90%), leziunile reziduale fiind minime. Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cerebrale sau n membre). Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale; endocardita maligna acut- al carei agent patogen, n 2/3 din cazuri este stafilococul auriu, iar ntr-o treime bacilii gramnegativi (colibacil, proteu, piocianic, salmonele).Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice, atingerea cordului exteriorizndu-se discret.Sfrsitul este letal n 1 - 3 saptamni.Antibioterapia este inoperanta n 75% din cazuri. endocardita reumo-septic- care este o realitate clinica si consta n asocierea endocarditei lente cu o endocardita reumatismala.

CARDIOLOGIE-3 endocardita cu hemocultura negativa - afectiune din ce n ce mai rara, care se datoreste tratamentelor ndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehnicilor de recoltare a hemoculturii. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. Sngele se recolteaza pe mai multe tipuri de medii de cultura, n apogeul febrei si dupa frison (n special seara). Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 - 8 n primele 24 - 48 de ore), nainte ca bolnavul sa fi nceput tratamentul cu antibiotice. Daca acesta a fost instituit, se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare. n cazul unor hemoculturi negative, se practica arterioculturi. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever. Evolutie: astazi, datorita antibioticelor,evolutia este mult mai buna dect n trecut. Totusi, boala - chiar vindecata - afecteaza sever, n timp, starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficientelor cardiace si recidivelor. Prognosticul este n general rezervat; mai grav la batrni, n formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave. Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie valvulara sau congenitala, se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extractii dentare, amig-dalectomie, interventii uro-genitale si investigatiile intracavitare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, dupa caz. Tratamentul trebuie sa fie precoce, masiv si asociat. Tratamentul igieno-dietetic consta n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat n proteine si vitamine (C si A), dieta saraca n sare (n insuficienta cardiaca). Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. Se asociaza antibiotice bactericide: Penicilina G, (8 - 16 milioane u/zi), perenteral sau n perfuzie venoasa continua, Oxacilina (6 g/zi), Meticilina (8 g/zi), Cloxacilina (6 g/zi), Cefalotina (8 g/zi), cu Streptomicina (1-2 g/zi), Kanamicina sulfat (1 - 1,5 g/zi), Gentamycina (240 mg/zi), Colistina (12 000 000 u/zi). Se ncepe cu un tratament de atac timp de 2 - 3 saptamni. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar

CARDIOLOGIE-4 n situatii grave, se asociaza chiar 3. Pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul (-hemolitic, pneumococ, se asociaza Penicilina G cu Streptomicina sau Kanamicina sulfat pentru enterococ - Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicina sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina sau Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). n cazul hemocul-turilor negative se ncepe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina. Cnd poarta de intrare este rinofaringiana, se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat; cnd este biliara, urinara sau uterina - Ampicilina + Gentamycin. n formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + Gentamycin. Cnd diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. Daca nu se obtin rezultate, se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecvat. n formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian).

ENDOCARDITE NEBACTERIENE. ENDOCARDITA REUMATISMAL

Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana, principala manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A), caruia i confera nota de gravitate. R.A.A. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu streptococi din grupa A, n care se observa una sau mai multe din urmatoarele manifestari majore: poliartrita acuta mobila, cardita, coree, noduli subcutanati, eritem marginat. Este o boala poststreptococica, cu patogenie alergica. Simptomatologie: R.A.A. este precedat de o angina sau faringita, nsotita de febra, leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic n exsudatul faringian urmata dupa 1-3 saptamni de atacul reumatismal. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita, poliartrita, coree, eritem, marginat, noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febra, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiograma, semne umorale - V.S.H. accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva -, evidenta unei infectii streptococice n antecedente -angina + cresterea titrului ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent).

CARDIOLOGIE-5 Febra si poliartrita domina simptomatologia. Poliartrita este mobila si are caracter inflamator, leziunea cardiaca apare insidios la 8 - 10 zile de la debutul puseului, afectnd endocardul, miocardul si pericardul, izolat sau mpreuna. Afectarea cordului este mai frecventa la copil si adolescent. Cnd R.A.A. se manifesta cu poliartrita, diagnosticul este facil. Cnd apar numai semne de cardita sau forme fruste de poliartrita, boala poate sa nu fie identificata, cardita fiind diagnosticata ulterior, n stadiul de valvulopatie cronica. Semnele majore -ale carditei sunt: sufluri semnificative, tahicardie, tulburari de ritm, marirea volumului inimii, decompensare cardiaca, frecatura pericardica. Ele traduc suferinta celor trei tunici ale inimii. Leziunile endocardului sunt localizate n special la valvu-lele mitrala (50%) si aortica (20%), izolat sau mpreuna (30%) si rar la celelalte. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I, aparitia de sufluri (n ordine: suflu holosistolic la apex, suflu mezodiastolic apical, suflu diastolic pe marginea stnga a sternului) si schimbarea caracterului suflurilor preexistente. Pericar-dita, a carei frecventa este redusa (10%), este n mod curent ignorata. Atingerea miocardului, ntotdeauna prezenta n cazurile severe, realizeaza sindromul miocardic: marirea inimii, ritm de galop, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm (tahicardie, extrasistole, fibrilatie atriala) si de conducere (prelungirea intervalului P - R). suflurile caracteristice leziunilor valvulare constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitrala, dupa 2-3 saptamni; cel diastolic de insuficienta aortica, dupa 1-3 luni; iar cel de stenoza mitrala, dupa luni si chiar ani de zile. Suflurile sistolice functionale regreseaza dupa cedarea febrei; cele organice se mentin. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.S.H., de hiperleucocitoza, de cresterea fibrinogenului, de prezenta streptococului hemolitic n faringe n timpul anginei si de cresterea titrului ASLO n timpul puseului acut. Formele clinice-reumatismul cardiac malign (pancardita, cu stare generala grava), reumatismul cardiac evolutiv, cu evolutie trenanta, continua si prognostic sever, si forma abarticulara, caracterizata prin absenta unor nete manifestari articulare. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca, iar la adult fenomenele articulare. n general, ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia cronica, ntre taiata de numeroase puseuri acute.Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si ndeosebi n primii 5 ani de la debut.Cu fiecare recidiva creste riscul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. Endocardita reumatismala poate evolua spre vindecare completa, dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii.

CARDIOLOGIE-6 Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanta leziunilor valvulare, de atingerea polivalvulara, de instalarea unei endocardite lente. In general, la copil, este mai grav dect la adult. Profilaxia R.A.A. consta n tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzatin-penicilina) (1 200 000 u, la 14 zile), 5 ani de la episodul acut sau pna la 20 de ani. Cnd suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la Penicilina V (2 comprimate/zi). Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar, dentare, sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u.i./zi, i.m., la 6 ore). Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de penicilina. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dupa 6 saptamni cnd nu a aparut cardita, dupa 2-3 luni n caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-12 luni de activitate redusa), n cazul carditei severe. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u.i./zi, i.m. la 6 ore, timp de 10 zile) (Ampicilina sau Eritro-micina n caz de rezistenta) este obligatorie. n absenta carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/zi), sub protectie de antiacide, timp de 2 - 3 luni.Corticoterapia ramne tratamentul de electie, mai ales n cazurile n care coexista cardita, la primul puseu si n cazurile severe. Se administreaza Prednison (1-1,5 mg/kilocorp/zi), doza reducndu-se saptamnal din a doua saptamna, iar durata tratamentului fiind de 8 -12 saptamni. Regimul hiposodat, antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protectie.

CARDIOLOGIE-7

BOLILE VALVULARE

Definitie:bolile valvulare sunt cardiopatii valvulare cronice, caracterizate prin defecte ale aparatelor valvulare. STENOZA MITRALA Definitie:este o modificare patologica a orificiului mitral,produsa de sudarea valvu-lelor cu strmtarea orificiului,mpiedicnd scurgerea sngelui din atriu n ventriculul stng n timpul diastolei. Etiologie:boala este mai frecventa la femei. -RAA- o complicatie a infectiei faringiene cu streptococ beta-hemolitic, febra reumatica poate afecta valva mitrala, ducand la stenoza mitrala deobicei dupa ani de zile sau chiar decenii de la episodul de febra reumatica. Febra reumatica este cea mai frecventa cauza a stenozei mitrale.
-malformatiile cardiace congenitale- Stenoza mitrala congenitala

este rara si chiar

mai rara ca un singur defect. -medicamente- Ergotamina, utilizata pentru ameliorarea migrenelor (durere intensa de cap, cu o durata de 4 pana la 72 de ore si care are caracter recidivant,se repeta) este considerata una din cauzele aparitiei stenozei mitrale. Pergolidul, un medicament utilizat pentru boala Parkinson si sindromul picioarelor nelinistite, de asemenea, a fost asociata cu afectiuni valvulare, inclusiv stenoza mitrala. -tromboza sau mixomul atrial- Rar,cheagurile de sange sau mixoamele (tumori benigne ale musculaturii atriale) din atriul stang pot bloca orificiul valvei mitrale, imitand o stenoza mitrala. -stenoza mitrala senila- Odata cu inaintarea in varsta, depozitele de calciu se pot depune in jurul valvei mitrale, care uneori provoaca stenoza mitrala semnificativa. -endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace) -miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)

CARDIOLOGIE-8 -radioterapia (utilizarea radiatiilor ionizante in tratamentul anumitor boli, indeosebi al cancerelor) la nivelul toracelui -Asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul carcinoid, etc. Simptomatologia -dispnee de efort - este definita ca respiratie dificila,respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort. Initial apare la eforturi mari,apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului. -durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare. -hemoptizie-eliminarea de sange prin tuse;apare datorita hipertensiunii pulmonare (cresterea tensiunii din arterele pulmonare). -tusea-apare frecvent in stenoza mitrala,poate fi episodica in accentuarea acuta a stazei venoase pulmonare sau poate fi persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice. -palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de tulburarile de ritm asociate stenozei pulmonare. -raguseala(disfonie)-apare prin compresia nervului recurent stang de catre atriul stang dilatat. -disfagie-este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian; apare prin compresiunea esofagului de catre atriul stang dilatat. -oboseala accentuata-apare treptat, a eforturi mari,apoi la eforturi tot mai mici, devenind in cele din urma permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor, precum si a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel.

CARDIOLOGIE-9 -tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o diminuare a volumului si duratei fluxului menstrual) sau amenoreei (absenta menstruatiei). Cel mai adesea boala afecteaza femeile, care au uneori un facies caracteristic, descris sub numele de facies mitral. Faciesul mitral consta in aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului. Palparea regiunii precordiale arata ca element principal prezenta freamatului diastolic la apex. Auscultatia este o etapa ce aduce elemente importante pentru aprecierea leziunii si gradul severitatii.La examenul clinic se constata, la palpare, freamat catar, iar la auscultarea cordului, o uruitura diastolica, fenomen datorit trecerii sngelui n diastola prin orificiul mitral micsorat: de asemenea, accentuarea primului zgomot la vrf si a celui de-al doilea la orificiul pulmonar. Pulsul este mic, iar tensiunea arteriala scazuta, datorita debitului cardiac redus.

Explorari paraclinice
Electrocardiograma - in stenozele mitrale largi electrocardiograma este normala. De obicei, este o buna relatie intre modificarile electrocardiografice ce arata hipertrofia ventriculara dreapta si severitatea leziunii. Examenul radiologic - este util atat pentru daignosticul stenozei mitrale cat si pentru urmarirea evolutiei bolii. Rareori, se pot observa calcificarile valvelor si ale inelului mitral. Examenul radiologic este util in evolutia unei stenoze mitrale pentru aprecierea maririi cavitatilor in timp, pentru urmarirea circulatiei pulmonare si pentru evaluarea dupa interventii chirurgicale. Ecocardiografia si examenul Doppler - precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea aparatului subvalvular, consecintele anatomice, consecintele hemodinamice. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei n stadiul al doilea si al treilea: endocardita lenta, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm(fibrilatia atriala), infarcte pulmonareEPA,HTP), accidente tromboembolice(AVC). Evolutia este lenta si progresiva. Evolutia si prognosticul depind de aparitia complicatiilor, n primul rnd de frecventa recidivelor reumatismale si de starea miocardului, dar si de asocierea cu alte boli valvulare, de gradul stenozei, de modul

CARDIOLOGIE-10 de viata al bolnavului. Uneori stenoza ramne usoara si stationara, nct bolnavii pot duce o viata aproape normala. Tratamentul este n primul rnd profilatic, urmarind prevenirea recidivelor reumatismale,a endocarditei lente si a insuficientei cardiace, prin evitarea eforturilor, dieta hiposodata,tratamentul infectiilor streptococice, o profilaxie de lunga durata cu penicilina,n stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori calmante si se recomanda un regim de crutare.In aceste cazuri, sarcinile sunt adesea posibile, fara incidente. Cnd apare hipertensiunea pulmonara, n special hemoptiziile, emboliile, edemul pulmonar si tulburarile de ritm, se recomanda interventia chirurgicala (comisurotomie). Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca, endocardita lenta, infectia reumatica activa. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chinidina, emboliile cu anticoagulante, iar insuficienta cardiaca, cu repaus, dieta hiposodata si digitala. O alta interventie chirurgicala, se face pe cord deschis cu nlocuirea valvelor mitrale cu o proteza Starr-Edwards. Este superioara precedentelor si este indicata n stenoza mitrala si insuficienta mitrala si n caz de restenozare dupa comisurotomie.

INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este o boala in care valva mitrala nu se inchide in mod corespunzator, permitand scurgerea de sange inapoi in atriul stang atunci cand ventriculul stang se contracta. Etiologie -prolapsul de valva mitrala: In caz de prolaps de valva mitrala cand ventriculul stang se contracta (in sistola), cuspidele valvei mitrale proemina (mai mult de 3 mm) in sus si inapoi in atriul stang. -reumatismul articular acut: O complicatie a infectiei faringiene cu streptococ beta-hemolitic, febra reumatica poate afecta valva mitrala, ducand la insuficienta

CARDIOLOGIE-11 mitrala deobicei dupa ani de zile sau chiar decenii de la episodul de febra reumatica. -endocardita: valva mitrala pot fi deteriorata de endocardita, o infectie a stratului intern al inimii (endocardul), care poate interesa si valvele inimii. -inaintarea in varsta: valva mitrala se deschide si se inchide de zeci de mii de ori in fiecare zi.Uneori, odata cu inaintarea in varsta, uzura valvei mitrale poate duce la insuficienta mitrala. -infarctul miocardic: Un infarct miocardic poate deteriora muschii papilari, muschii care sustin valva mitrala, ceea ce afecteaza functia valvei. De fapt, in cazul in care prejudiciul este destul de mare, un infarct miocardic poate duce la insuficienta mitrala acuta (brusca) si severa. -hipertensiunea arteriala: In timp,tensiunea arteriala crescuta face ca ventriculul stang sa lucreze mai mult si, treptat, va duce la hipertrofia (ingrosarea peretelui) si dilatatia ventriculului. Acest lucru poate intinde apoi inelul din jurul valvei mitrale, care poate duce la regurgitare mitrala. - cardiomiopatia dilatativa: este o boala caracterizata prin dilatarea difuza si progresiva a muschiului inimii, acesta devenind incapabil de a mai pompa sange in intreg organismul. Acest lucru poate intinde inelul din jurul valvei mitrale, ceea ce poate duce la insuficienta mitrala. -sindromul Marfan:este o boala ereditara,caracterizata prin dereglarea genei care determina structura fibrilinei,o proteina cu un rol foarte important in tesutul de legatura. Fibrilina este esentiala in formarea fibrelor elastice din tesutul conjunctiv. Reprezinta o tulburare primara de crestere si care afecteaza mai multe parti ale corpului, in principal oasele, inima si ochii. - malformatii cardiace congenitale:defecte ale canalului atrio-ventricular comun se caracterizeaza prin defect al septului atrial (in partea de jos a septului interatrial) ,defect septal ventricular ( in partea de sus a septului interventricular) si malformatii ale valvei mitrale, uneori si a valvei tricuspide.

CARDIOLOGIE-12 -tumorile cardiace: mixomul este o tumora benigna de consistenta moale, constituita din fibroblasti (celule ale tesutului conjunctiv).Mixomul de atriu stang , mobil si pediculat,care prolabeaza (patrunde) in grade variabile in ventriculul stang mimeaza cel mai frecvent o valvulopatie mitrala,in special stenoza mitrala, dar si insuficienta mitrala. -lupusul eritematos sistemic-afecteaza valvele inimii. Este intalnita la aproximativ 30% din bolnavii cu lupus; acestia au valvele ingrosate, ceea ce ii face mai predispusi la infectii valvulare (endocardita),la aparitia trombozelor(cheaguri de sange) sau a insuficientei cardiace;uneori valvele sunt atat de distruse incat este necesara protezarea (inlocuirea valvelor cu o proteza). -sifilisul netratat (rar) -traumatisme sau interventii chirurgicale pe cord

Simptomatologie-cel mai adesea,insuficienta mitrala este usoara si progreseaza incet de obicei fara nici un simptom.In formele cu regurgitare mitrala mica sau medie simptomele pot lipsi,in formele severe apare decompensarea ventriculului stang si simptomele de insuficienta mitrala. Simptomele insuficientei mitrale sunt: - respiratie dificila (dispnee) in special in timpul efortului sau cand pacientul se afla in pozitie culcat (pacientul poate respira numai in pozitia de sezut, nu tolereaza decubitul) -oboseala ,slabiciune sau scadere in greutate -confuzie,ameteli -tuse,mai ales pe timpul noptii sau in pozitie culcat -palpitatii -edeme la nivelul membrelor inferioare ( picioare sau glezne umflate) -urinare excesiva in special in timpul noptii

CARDIOLOGIE-13 Diagnosticul Examenul fizic-la ascultatia inimii cu ajutorul stetoscopului se poate auzi un suflu sistolic (imediat dupa zgomotul 1, uniform, intens, cu iradiere in axila si interscapulo-vertebral stang sau spre aorta). Intensitatea suflului creste in timpul efortului si dupa administrarea de adrenalina si scade dupa administrare de nitroglicerina, digoxin, diuretice,vasodilatatoare si manevra Valsalva. Zgomotul 3 (galopul atrial) este prezent in insuficienta mitrala severa datorita cresterii fluxului de sange prin valva mitrala in prima parte a diastolei(perioada de relaxare). Ecocardiografia Ecocardiografia se face de obicei pentru a confirma diagnosticul. Ecocardiografia este o metoda neinvaziva de explorare a activitatii inimii cu ajutorul ultrasunetelor. Radiografia toracica Radiografia toracica este o imagine a toracelui in care se pot vedea inima si plamanii, obtinuta prin expunerea toracelui la radiatii X. Pe radiografia toracica se observa cardiomegalia (marirea cordului, cu bombare si alungire a arcului inferior stang),calcificari de inel mitral, hiluri si circulatie pulmonara incarcate (hipertensiune pulmonara). Dilatarea atriului stang este caracteristica insuficientei mitrale severe. Electrocardiograma Electrocardiograma (ECG sau EKG) este un test care detecteaza anomaliile legate de activitatea electrica a inimii. Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac consta in introducerea unui cateter (tub flexibil de plastic) prin vena sau artera femurala, pana la nivelul inimii (atriului stang). Ulterior se injecteaza o substanta coloranta ce este detecta de un aparat de raze X. Complicatii -insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului.Edemul pulmonar acut este o urgenta medicala determinata de trecerea lichidelor din vase in interstitiul pulmonar si apoi in alveolele pulmonare.

CARDIOLOGIE-14 -fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca contractii rapide si necoordonate ale atriilor. -endocardita bacteriana- este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul). -hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din arterele pulmonare (vasele care transporta sangele de la inima la plamani) devine mai mare decat normal. Acest lucru creste efortul partii drepte a inimii. Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice; cele severe evolueaza catre hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca.Tulburarile de ritm sunt mai putin frecvente, iar complicatiile tromboembolice, mai rare dect n stenoza mitrala. Tratament Tratament medicamentos Tratamentul vasodilatator are ca indicatie atat in insuficienta mitrala compensata cat si in caz de insuficienta cardiaca. Vasodilatatoarele corecteaza anomaliile hemodinamice specifice acestei boli si reprezinta un tratament al insuficientei ventriculului stang. Dintre agentii vasodilatatori utilizati in caz de insuficienta mitrala amintim: Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril) Blocanti de canale de calciu (nifedipin)-indeosebi ca relaxant al musculaturii netede arteriale periferice si coronariene. Are ca efect diminuarea rezistentei periferice datorate dilatarii vaselor sanguine periferice, cu efect antihipertensiv si reducerea postsarcinii. Hidralazina este un agent vasodilatator utilizat in principal ca antihipertensiv. Diureticele sunt medicamente care cresc volumul de urina (eliminarea de urina) si astfel reduc volumul de sange si presiunea in vasele pulmonare si sistemice. Principalele indicatii ale diureticelor sunt hipertensiunea arteriala si edemele consecutive unei insuficiente cardiace.

CARDIOLOGIE-15 Digoxin este un medicament utilizat in tratamentul insuficientei cardiace. Actiunea principala a digoxinului este aceea de a incetini frecventa cardiaca atunci cand inima este in fibrilatie auriculara rapida si de a creste intensitatea contractiilor inimii. Medicamentele anticoagulante sunt recomandate pentru a preveni formarea cheagurilor de sange. Eficienta acestui tratament se masoara prin determinarea TP ( timpul de protrombina) si a INR (raport normalizat international). In cazul in care tratamentul este eficient INR-ul trebui sa fie de intre 2 si 3,5 sau TP-ul trebuie sa fie intre 25 si 40%. Warfarina este medicamentul cel mai frecvent utilizat pentru a preveni formarea cheagurilor. Antibioticele se recomanda atunci cand pacientul diagnosticat cu insuficienta mitrala trebuie sa efectueze o manevra invaziva (sangeranda), care poate sa introduca in circulatia sangvina un microorganism bacterian si care se poate apoi localiza la nivelul inimii (endocardita). Antibioterapia este recomandata inaintea urmatoarelor manevre: interventii stomatologice sangerande, procedee chirurgicale de orice fel, operatie de cezariana (nasterea fiziologica este contraindicata in randul pacientelor cu stenoza mitrala), traumatisme (fracturi, contuzii, taieturi, etc.), efectuarea unor investigatii precum: endoscopia digestiva superioara, colonoscopia, cistoscopia, tubaj gastro-duodenal, etc. (doar in anumite cazuri atent selectionate). Tratament chirurgical Din punct de vedere chirurgical exista doua optiuni: repararea sau inlocuirea valvei mitrale. Ambele optiuni necesita interventii chirurgicale pe cord deschis si un timp indelungat pentru recuperare. Valvuloplastia (repararea valvei mitrale) Pentru majoritatea pacientilor cu insuficienta mitrala aceasta este tratamentul chirurgical de preferat pentru a corecta boala.Valva mitrala este formata din doua foite de forma triunghiulara numite cuspide. Valvuloplastia este un procedeu chirurgical practicat in scopul corectarii refluxului de sange la nivelul orificiului mitral. Uneori operatia poate consta in: sutura rupturilor valvulare, sutura rupturilor de cordaje tendinoase, reimplantarea, scurtarea sau alungirea unor cordaje sau indepartarea tesutului in exces astfel incat valva mitral sa se inchida ermetic. Uneori interventia chirurgicala consta in intarirea sau inlocuirea inelului

CARDIOLOGIE-16 din jurul valvei mitrale (aceasta se numeste anuloplastie). Procedeele de reparare a valvei mitrale au mortalitate mai mica decat protezarea valvei mitrale. Protezarea valvei mitrale Protezarea valvei mitrale se practica la pacientii in varsta cu insuficienta mitrala datorata reumatismului articular acut si cu calcificari si fibroza extensiva. Chirurgul inlatura valva mitrala si o inlocuieste cu o proteza mecanica (din material de plastic sau de metal) sau cu o valva de la porc, vaca sau donator uman. Tesutul cardiac de la porci si vaci este asemanator cu cel uman. Protezele mecanice sunt durabile, dar sunt asociate cu un risc crescut de formare a cheagurilor de sange. In cazul in care o persoana primeste o proteze mecanica aceasta trebuie sa ia toata viata un medicament anticoagulant, cum ar fi warfarina, pentru a preveni formarea cheagurilor de sange. Protezele realizate din tesuturi animale rareori cresc riscul de formare a cheagurilor de sange, dar ele tind sa se uzeze mai repede decat protezele mecanice si poate fi necesara inlocuirea acestora. INSUFICIENA AORTIC Definitie: prin insuficienta aortica se ntelege nchiderea incompleta a valvulelor aortice n timpul diastolei, cu refularea sngelui n diastola din aorta n ventriculul stng. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa, n special la tineri. Mai rar, boala este datorita aterosclerozei, sifilisului sau unui traumatism cardiac. Leziunea pura este mai rara, de obicei fiind nsotita de stenoza aortica sau mitrala. Simptome: boala este mult timp bine tolerata, bolnavul fiind asimptomatic sau, mai rar, resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gtului, precordial sau la extremitati. Cu timpul (mai trziu dect n stenoza mitrala), apar dispneea de efort sau paroxistica, ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca, la nceput stnga, ulterior dreapta. Bolnavul este palid, uneori animat de miscari ritmice ale capului. Vrful inimii este glo-bulos, loveste cu putere peretele toracic, este cobort si deplasat n afara. Suflul diastolic, fin, dulce, aspirativ, descrescendo, aparut imediat dupa zgomotul1,localizat parasternal stng n spatiile al III-lea - al IV-lea sau la focarul aortei, este caracteristic. Semnele periferice, datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice, sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" arterial), alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales al unghiilor usor comprimate (puls

CARDIOLOGIE-17 arterial sau capilar), puls radial amplu si saltaret la palpare (puls Corrigan), tensiune arteriala cu maxima normala sau crescuta si minima coborta, uneori pna la zero.

Forme clinice:

-Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan)- se caracterizeaza prin varsta tanara a bolnavilor, antecedente reumatice, asocierea altor valvulopatii (stenoza mitrala). -Insuficienta aortica aterosclerotica- apare dupa 50 de ani, de obicei Ia barbati si este insotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru, T.A. crescuta, semne periferice mai sterse). -Insuficienta aortica luetica se intalneste in ultimul timp tot mai rar. Exista antecedente de sifilis, manifestari de sifilis nervos, anevrism aortic, frecvent angor. Investigatii ELECTROCARDIOGRAMA -normala (IAo usoara, moderata) -ax QRS la stanga RADIOLOGIA -VS marit - in fct de durata si severitatea IAo si statusul functiei VS -anomalie AS (in absenta IC sugereaza asocierea cu boala mitrala) Ecocardiografia-rol esential in managementul pac cu IAo Testul de efort -acesta poate fi necesar pentru a vedea modul de raspuns al inimii la efort.

CARDIOLOGIE-18 Angiograma-un tub flexibil denumit cateter este introdus prin artera femurala si dus spre ventriculul stang si aorta. Apoi se injecteaza o substanta de contrast si se va vizualiza fluxul prin valva. Angiograma coronariana, prin care se vizualizeaza coronarele, se va efectua in acelasi timp. Ventriculograma radionuclidica- masoara cat de bine functioneaza ventriculul stang si cat sange este pompat din inima cu fiecare bataie. Complicatii: insuficienta cardiaca, endocardita lenta, recidive reumatismale (boala Corrigan), angina pectorala si anevrism aortic n formele arteriale (aterosclerotica si leutica). Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului, de frecventa puseurilor reumatice, de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. n general, cu timpul, inima stnga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stnga. n final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. Tratament Tratament initial Daca insuficienta este usoara si nu sunt prezente simptomele,tratamentul va fi constituit doar din medicamente.Se vor administra antibiotice inainte de anumite proceduri, um ar fi lucrari dentare si proceduri chirurgicale, pentru a se preintampina o infectie. In cazul antecedentelor de reumatism articular acut,ar putea fi necesara administrarea de antibiotice zilnic pentru urmatorii 5-10 ani, in functie de starea inimii. Daca insuficienta este moderata spre severa, se pot prescrie: - blocanti ai canalelor de calciu - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensienei - blocanti a receptorilor pentru angiotensina II - vasodilatatoare Aceste medicamente care se prescriu in mod normal pentru hipertensiunea arteriala, s-au dovedit a incetini progresia insuficientei aortice si indeparta necesitatea inlocuirii valvei.

CARDIOLOGIE-19 Tratament de intretinere Sunt necesaree ecocardiografii regulate pentru a se determina agravarea regurgitarilor. Ecocardiografia estimeaza fractia de ejectie -cantitatea de sange care paraseste ventriculul stang -si marimea ventriculului stang.Daca apar durerile de piept, se vor administra nitrati (nitroglicerina) pentru reducerea simptomelor. In cazul aritmiilor, se va administra medicatie antiaritmica. Daca apare o deterioare marcata a functiei cardiace, se vor administra Digoxin sau diuretice pentru o imbunatatire a acestei functii. Se vor administra antibiotice pentru a nu aparea infectii inainte de anumite proceduri chirurgicale, ca de exemplu lucrari dentare sau alte proceduri microchirurgicale. Se vor administra anticoagulante pentru prevenirea coagularii sangelui (trombozarii) la cei cu risc crescut de infarct din cauza trombilor. Se recomanda imperios renuntarea la fumat precum si alte schimbari in stilul de viata, cum ar fi dieta hipocalorica, hiposodata si un program de exercitii fizice. Aceste exercitii fizice, fac parte din programul de reabilitare cardiaca. Tratament in cazul agravarii bolii Daca regurgitarea se inrautateste, iar inima nu reuseste sa faca fata suprasarcinii, medicul va recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei, chiar daca nu exista simptome. Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical consta ntr-o interventie pe cord deschis. Se nlocuieste valvula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards, fie cu homo- sau heterogrefa.

STENOZA AORTIC Definitie:consta ntr-o strmtare a orificiului aortic, care devine un obstacol n trecerea sngelui din ventriculul stng n aorta, n timpul sistolei.

CARDIOLOGIE-20 Etiologie

-depunerea de calciu. O data cu inaintarea in varsta, calciul se depune in jurul valvei aortice, ceea ce determina transformarea foitelor valvei aortice, care in mod normal sunt subtiri si flexibile, in foite groase si rigide. -anomalii congenitale. Cateodata, unele persoane se nasc cu valva aortica bicuspida (doua cuspe foite) in loc de trei, cate sunt in mod normal. Avand doar doua foite, valva aortica se deschide insuficient, trecand astfel o cantitate mai mica de sange prin orificiul ingustat. -infectia-RAA determina formarea de tesut cicatricial pe marginile valvei aortice - protezele valvulare. - sexul.barbatii au un risc mai mare decat femeile de a dezvolta stenoza de valva aortica. - ateroscleroza. - insuficienta renala - fumatul.

Simptomatologie Persoanele cu stenoza de valva aortica forma usoara sau moderata probabil nu vor avea nici un simptom pentru ca inima este inca eficienta in compensarea stenozei. Simptomele stenozei de valva aortica apar numai atunci cand presiunea din ventriculul stang este mult crescuta sau fluxul sanguin care pleaca din ventriculul stang catre restul organismului este redus in mod drastic. Simptomele stenozei de valva aortica sunt: - durere toracica (angina) sau disconfort, cel mai adesea descrisa ca o greutate, senzatie de gheara" sau arsura, sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate, umeri sau gat. Durerea toracica este declansata mai ales de efort, atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil. - ameteala, sincopa (lesin) si pierderea constientei apar, de obicei, dupa o perioada de activitate intensa - semne de insuficienta cardiaca, ca de exemplu fatigabilitate (oboseala) si respiratii scurte si superficiale (dispnee) in timpul unei activitati - tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie) - palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii de catre pacient a batailor rapide sau neregulate ale inimii)

CARDIOLOGIE-21 La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza, la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic, iradiind spre vasele gtului. Pulsul este slab, mic si lent, iar tensiunea arteriala coborta. Investigatii Examenul fizic si trecerea in revista a istoricului medical sunt pasi importanti in diagnosticarea stenozei de valva aortica. Prezenta stenozei aortice, dar fara simptome, face ca aceasta afectiune sa fie descoperita de medic cu ocazia unui examen clinic de rutina sau in urma unei consultatii pentru alta problema de sanatate. Suflul cardiac specific stenozei aortice este, de obicei, primul indiciu care il face pe medic sa suspicioneze existenta stenozei aortice. Manevre efectuate de medic in timpul examinarii fizice: - masurarea tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala scazuta este un semn al scaderii fluxului sanguin ce strabate orificiul ingustat al valvei aortice. - verificarea pulsului. Pulsul cardiac cu frecventa redusa, de intensitate scazuta poate indica ingustarea orificiului valvei aortice. - auscultarea inimii si plamanilor pentru a depista zgomote patologice. In timpul auscultatiei inimii, prezenta suflului sistolic de ejectie este un semn important care, cel mai adesea, indica o boala cardiaca valvulara. Ralurile pulmonare prezente la auscultatia plamanului indica acumularea lichidului in plaman, acesta fiind cauzat de boala valvulara. - examinarea membrelor inferioare. Prezenta edemului (retentie patologica de lichid in tesuturi) la nivelul membrelor inferioare indica insuficienta cardiaca. Complicatii

-durerea toracica
-sincopa (lesin) -aritmii cardiace (ritm neregulat al inimii) -endocartita infectioasa (infectii ale inimii) Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome. Este mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valva aortica bicuspida congenital (valva aortica are doar doua foite in loc de trei). Evolutia este timp ndelungat buna. Cnd apare insuficienta cardiaca, evolutia este ireversibila si de obicei fatala, n scurt timp. Edemul pulmonar acut este adesea un

CARDIOLOGIE-22 semn de insuficienta ventriculara stnga. Sincopele, angina pectorala, posibilitatea mortii subite, endocardita lenta si tulburarile de ritm ntuneca prognosticul. Tratament Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). Tratament medicamentos Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica. Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie. Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale.Atunci cand apare insuficienta cardiaca,trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Tratament chirurgical Medicul specialist recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei aortice daca sunt simptome si nu sunt prezente alte conditii care cresc riscul interventiei chirurgicale. Simptome, precum durerea toracica (angina), sincopa (lesin), jena respiratorie (dispnee) indica o ingustare severa a valvei aotice, care fara inlocuire va scurta speranta de viata. In unele cazuri poate surveni moartea subita. In majoritatea cazurilor, inlocuirea chirurgicala a valvei este o interventie sigura cu un mare procentaj de succes si o rata mica de complicatii.

CARDIOLOGIE-23 Inlocuirea valvei aortic-este o operatie pe cord deschis care consta in indepartarea valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine).Acest tip de valva se foloseste la tinerii sub 25 de ani, care au cel mai mare beneficiu in urma aceastei interventii chirurgicale dificile, valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste odata cu persoana si are cel mai scazut risc de infectie. Inlocuirea chirurgicala a valvei are mare risc la persoanele cu insuficienta a ventriculului stang sau care au avut infarct miocardic. Alte interventii chirurgicale Valvuloplastia percutanata cu balon poate fi o optiune la persoanele care au stenoza de valva aortica. Desi valva inimii nu este inlocuita, orificiul aortic este largit prin acest procedeu.

CARDIOLOGIE-24

ALTE CARDIOPATII VALVULARE

Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara, aproape ntotdeauna de natura reumatismala si asociata cu stenoza mitrala. Simptomele se confunda cu acelea ntlnite n stenoza mitrala. Se suspecteaza o stenoza tricuspida n caz de cianoza intensa, turges-centa jugulara, pulsatii hepatice, uruitura tricuspida n regiunea xifoidiana. Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului.

Insuficienta tricuspida consta n nchiderea incompleta a valvulelor tricuspide. De obicei este functionala si apare n toate cardiopatiile nsotite de dilatarea inimii drepte. Mai rar este organica, de natura reumatismala, si atunci este aproape totdeauna asociata cu o stenoza mitrala. n forma functionala, domina tabloul clinic al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. n forma organica, domina semnele stenozei mitrale, dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica, tipice stenozei mitrale. Suflul sistolic xifoidian, semnele de mare staza venoasa periferica (turgescenta jugulara, hepatomegalia, ascita voluminoasa care se reface repede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul).

Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala, fiind datorita hipertensiunii din mica circulatie. Semnul principal este reprezentat de suflul diastolic de la focarul pulmonar.

Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin freamat sistolic si suflu sistolic aspru, intens, la focarul pulmonar.

CARDIOLOGIE-25

BOLILE MIOCARDULUI Definitie:bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac.Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite, iar cele neinflmatorii miocardiopatii Etiopatogenie: miocarditele apar n R.A.A., difterie, febra tifoida, scarlatina, angine, tifosul exantematic, viroze, alergii. O forma clinica speciala este miocardita acuta primara sau idiopatica, descrisa de Friedler, cu febra, insuficienta cardiaca si sfrsit letal n cteva saptamni; miocardiopatiile reunesc numeroase cauze. Facnd abstractie de miocardopatia ischemica (cardiopatia ischemica, care va fi descrisa separat), se descriu miocardopatii secundare care apar n unele carente vitaminice (beri-beri), tulburari electrolitice (hipopotasemie), endocrine (tireotoxicoze, mixedem), anemii si disproteinemii, lupusul eritematos, hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica, fibroza subendocardica, miocardopatia post-partum). Tabloul clinic este variabil, unele simptome fiind legate de suferinta miocardica altele de afectiunea cauzala. n miocardite este frecvent sindromul miocardic: tahicardie, suflu sistolic functional apical, diminuarea zgomotului /, tulburari de ritm si de conducere, galop, puls alternant, marirea inimii. Insuficienta cardiaca poate fi stnga, dreapta sau globala, acuta sau cronica. n miocardopatii aspectul clinic este divers, uneori asimpto-matic, alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara, tulburari de ritm sau conducere, insuficienta cardiaca. Hemodinamic, se descrie forma hipertrofica, obstructiva (hipertrofia septurilor interventriculare), restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilatare ventriculara). Investigatiiradiografia toracica,Ecocardiografia,EKG. Complicaii-tulburri de ritm, insuficien cardiac, embolii sistemice, i pulmonare, oc cardiogen, insuficien hepatic i renal, infecii pulmonare. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. Miocarditele se vindeca de obicei. Prognosticul este rezervat n miocardopatii, n special n cele primitive.

CARDIOLOGIE-26 Tratamentul variaza n raport cu etiologia. In formele inflamatorii - digitalizarea asociata cu corticoterapia. n stenoza subaortica, hipertrofia idiopatica, sunt indicati beta-blocantii adrenergici si n toate formele, prevenirea sau tratamentul insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. Miocardita-este o boala cardiovasculara caracterizata printr-o inflamare a miocardului (muschiul inimiii) care are o gama foarte variata de forme clinice (de la asimptomatica la amenintatoare de viata). Cel mai frecvent miocardita are etiologie infectioasa (virala, bacteriana sau fungica). Apare in stare de aparenta sanatate si poate avea evolutie rapida spre insuficienta cardiaca sau aritmii maligne. In functie de debut si evolutie, astfel: Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a fibrelor. Evolutia este fie spre vindecare spontana fie spre moarte. Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative. Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata, insa exista reactivari frecvente. Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie ventriculara, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de necroza miocitara. Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate. Cauze -Infectii virale: coxsachie, cytomegalovirus, virus hepatitic C, parvovirusuri, herpes virusuri; -Infectii bacteriene: chlamydia, mycoplasma, streptococ, treponema;

CARDIOLOGIE-27 -Infectii fungice: aspergilllus, candida, histoplasma; Majoritatea cazurilor (peste 50%) sunt clasificate ca fiind idiopatice, desi se suspecteaza cel mai adesea etiologia virala. Chiar si cu tehnici sofisticate de diagnostic, multe cazuri de miocardita inca mai au o etiologie necunoscuta. Alte cauze: - Boli inflamatorii sistemice:-boala Kawasaki,boala Crohn,LES, colitaulcerativa,granulomatoza Wegener Anumitemedicamente:antibiotice(penicilina,cloramfenicol),antihipertensive(metild opa, spironolactona), anticonvulsivante (fenitoina, carbamazepina),amfetamina, cocaina; - Reactii alergice la anumite substante:catecolamine,metale grele; - Expunere la substante chimice: hidrocarburi, monoxid de carbon, arsenic, plumb,mercur. - Expunere la agenti fizici: radiatii, insolatie, hipotermie. Simptomatologie - Palpitatii; - Durere retrosternala (cu caractere asemanatoare durerii din infarct sau angina); - Oboseala; - Febra si alte semne ale unei infectii: mialgii,cefalee, disfonie, diaree, eruptii tegumentare, frisoane); - Dureri sau tumefactie ale articulatiilor; - Edeme gambiere; - Dispnee; Simptomele mai putin frecvente sunt: - Sincope, lipotimii (in urma unor aritmii aparute pe fondul miocarditei); - Mictiuni reduse cantitativ; Unii pacienti se pot prezenta direct cu insuficienta cardiaca aparuta la cativa ani dupa miocardita.

CARDIOLOGIE-28 Investigatii paraclinice In aceste situatii examenul cardiologic va inregistra: - Ritmuri anormale, tahicardie si sufluri cardiace; - Edeme gambiere; - Plamani hiperincarcati cu lichid; Testele si investigatiile ce pot ajuta medicul sa stabileasca diagnosticul de miocardita sunt: - Hemoleucograma (pentru eventuale infectii); - Reactantii de faza acuta (VSH, PCR, fibrinogen) de obicei acestia apar crescuti, iar proteina C reactiva este pozitiva. - Determinari imune; - Determinari serologice- pot sa apara Ig M; - Radiografie toracica; - Electrocardiograma arata adesea modificari nespecifice: ocazional apar tulburari de conducere, aritmii ventriculare; - Biopsie miocardica reprezinta standardul de aur in diagnosticul miocarditei. Presupune recoltare unui fragment foarte mic de tesut miocardic si observarea paticularitatilor structurale ale acestuia sub microscop. - Ecocardiografie: se realizeaza si pentru excluderea altor cauze de insuficienta cardiaca (cauze valvulare, congenitale, amiloidoza) si pentru a evalua gradul disfunctiei cardiace. Poate sa vizualizeze extinderea inflamatiei si face diagnosticul diferential intre miocardita fulminanta si cea acuta. - Determinare enzimelor cardiace (creatin kinaza si troponina cardiaca). Sunt indicatori ai mionecrozei cardiace. Troponina cardiaca este crescuta la peste 50 % din pacientii cu miocardita diagnosticata la biopsie. - Angiografia cardiaca este indicata pentru a exclude boala cardica ischemica drept cauza pentru aparitia insuficientei cardiace (mai ales in cazurile in care simptomele de debut sunt asemanatoare celor din infarctul miocardic, Prognostic Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. Factorii ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post miocardita acuta) sunt:

CARDIOLOGIE-29 - Sincopa; - Fractie de ejectie mica; - Bloc de ramura stanga. Tratament Tratamentul miocarditei include terapie suportiva pentru simptomele insuficientei cardiace acute. Se utilizeaza nitroglicerina si inhibitori ai enzimei de conversie. Medicamentele inotrope (cele care stimuleaza contractilitatea si frecventa cardiaca) sunt indicate daca apar decompensari hemodinamice importante. Trebuie utilizate cu foarte multa precautie deoarece sunt considerate a fi proaritmogene (au capacitatea de a induce aritmii). Tratamentul pe termen lung include aceleasi clase de medicamente. Tratamentul miocarditei (atat acute cat si cronice) are ca scopuri reducere congestiei cardiace, imbunatatire functionarii inimii, dar si sustinerea unor parametrii hemodinamici care sa permita prelungirea supravietuirii. Unii pacienti necesita si terapie anticoagulanta (in special pentru a preveni formarea trombilor). Antiaritmicele se indica si ele in anumite cazuri selectionate. Tratamentul imunosupresor nu a fost demonstrat ca influentand cursul natural al miocarditei, insa unii medici il prefera (exista studii care il recomanda in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante si sarcoidoza). In prezent, cele mai folosite clase de medicamente sunt: - Vasodilatatoarele: ele scad rezistenta vasculara sistemica si permit coloanei de sange sa inainteze cu mai multa usurinta. Acest fapt sa manifesta benefic prin perfuzarea corespunzatoare a diverselor organe si tesuturi (in special a miocardului). Se prefera adminsitrarea nitroglicerinei deoarece actioneaza foarte rapid (in cateva minute) si starea clinica a pacientului se imbunatateste foarte rapid. - Inhibitorii enzimei de conversie se recomanda a fi administrati in special dupa stabilizarea simptomelor insuficientei cardiace acute. Ei incetinesc foarte mult progresia bolii spre insuficienta cardiaca congestiva. - Diuretice: reduc incarcare lichidiana a organsimului care poate obosi inima. Tratamentul chirugical (implantarea de dispozitive intraventriculare sau chiar transplantul cardiac) sunt indicate pacientilor a caror boala nu raspunde la tratamentul medicamentos. Transplantul cardiac este benefic in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante (diagnostic stabilit la biopsie). Rata de supravietuire la 5 ani este de 71% dupa transplant.

CARDIOLOGIE-30 Modificari ale stilului de viata Pacientii diagnosticati cu miocardita trebuie sa isi modifice regimul alimentar: trebuie sa consume mai putina sare si sa reduca procentul grasimilor, zaharului. Dieta in aceasta situatie este asemanatoare pacientilor cu insuficienta cardiaca. Complicatii - Socul cardiogen (apare in special in cazurile de miocardita fulminanta); - Blocuri intracardiace severe; - Pericardita; - Cardiomiopatie.

BOLILE PERICARDULUI

PERICARDIT ACUT Definitie: inflamatie acuta a pericardului, cu aparitia la nceput a unui exsudat fibrinos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Apare rar izolata, fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). Dupa natura lichidului ultima poate fi serofibrinoasa, hemoragica, purulenta si chiloasa.

Etiopatogenie: reumatismul articular acut, tuberculoza si pericardita acuta benigna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. Mai rar se ntlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ), pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme si diateze hemoragice.

CARDIOLOGIE-31 Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil, frecvent trecnd neobservata, mascata de boala de baza. Primul semn caracteristic este durerea retrosternala, cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stnga, agravata de inspiratia profunda si pretnd la confuzia cu infarctul miocardic. Al doilea semn caracteristic este frecatura pericardica, zgomot independent de sistola si distola, superficial si variabil de la o zi la alta. Dispare pe masura ce apare lichidul. Pericardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid; pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau disparitia durerii precordiale, cu accentuarea dispneei, uneori foarte intensa, oblignd bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia seznd si aplecat nainte sau pozitia genu-pectorala. n functie de boala de fond si de cantitatea de lichid, apar semne toxiinfectioase, febra cu frisoane, transpiratie, astenie, tahicardie si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoza). Investigatii Studii de laborator: -hemoleucograma poate arata leucocitoza -VSH-ul si proteina C reactiva crescute -pentru uremie trebuie investigat nivelul de creatinemie -evaluarea markerilor cardiaci pentru o miocardita sau infarct miocardic asociat -testarea la tuberculina, markeri virali si culturi virale -titrul pentru antistreptolizina, evaluarea factorului reumatoid, anticorpilor nucleari, anticorpilor anti-ADN -evaluarea functiilor tiroidiene. Studii imagistice electrocardiografia,echocardiografia,tomografia computerizata si rezonanta magnetica,radiografia toracica, pericardocenteza,biopsia pericardica. Forme clinice: Pericardita reumatismala apare n cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri, si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. Lichidul lipseste sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragie. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. Lichidul este abundent, serofibrinos si uneori hemoragie. Endocardita si miocardita sunt absente. Uneori, se nsoteste de o pleurezie sau de o peritonita, realiznd

CARDIOLOGIE-32 tabloul clinic numit poliserozita. Evolutia spre pericardita constrictiva este posibila. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal, dureros, de obicei la un tnar. Regreseaza spontan. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. Prognosticul este sever n tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent, cu pancardita sau cu insuficienta cardiaca. Tratament Repausul la pat prin spitalizare obligatorie, pina dispar febra si durerea, cu supraveghere hemodinamica si etiologica in caz de tamponada sau infarct miocardic acut. Este n primul rnd etiologic: - n pericardita tuberculoasa: tuberculostatice; - n pericardita reumatismala: tratamenul R.A.A.; - n pericardita acuta benigna, vindecarea spontana; corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune; - n pericardita purulenta: antibiotice n doze mari, dupa natura germenului; n acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ), cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina(0.5g), cnd germenul este stafilococul, sau cu Gentamycin (5-15 mg), n cazul bacililor gramnegativi; hidrocor-tizonul, intracardiac, mpiedica organizarea fibroasa a exsudatelor; la nevoie drenaj chirurgical.In caz de lichid abundent, se procedeaza la punctie evacuatoare. n rest, tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. Repausul si dieta completeaza tratamentul.

Terapia chirurgicala Drenajul chirurgical conventional-are avantajul de a permite examenul

CARDIOLOGIE-33 histopatologic al pericardului biopsiat. Ca tehnici acesta cuprinde: pericardiotomia, care consta in rezectia chirurgical;a a unei mici ferestre xifoidiene si atasarea unui tub de dren. Drenajul chirurgical neconventional. Drenajul prin videochirurgie toracoscopica permite punctii multiple pericardice, pleurale si mediastinale. Crearea unei ferestre pleuropericardice cu sonda cu balonas de valvuloplastie tip Inoue. PERICARDITA CRONIC CONSTRICTIV

Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica, caracterizata prin simfizare, transformarea fibroasa si, uneori, calcifierea pericardului. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. Tuberculoza pare sa fie cauza principala, mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. Apare de obicei la barbati tineri. Simptome: este de tamponada cardiaca, stnga sau dreapta, cu manifestari mai reduse, n tamponada stnga, predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort, ortopnee, raluri de staza, edem pulmonar acut); n cea dreapta turgescenta venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.Semnele cardiace sunt sterse, adeseori putnd fi trecute cu vederea. Dispneea este rara, iar cianoza apare n formele avansate. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (n discordanta cu semnele periferice); auscultatia evidentiaza uneori asurzirea zgomotelor cardiace, aparitia unui suflu sistolic la vrf, prezenta fibrilatiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate, datorita mobilizarii placilor calcare. Ritmul este tahicardie. Semnele periferice sunt caracteristice. Pulsul este rapid si mic, T.A. adesea coborta, presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. Datorita stazei si hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegalie, turgescenta jugularelor, ascita abundenta, care se reface repede dupa evacuare, si edeme discrete ale membrelor pelviene.

CARDIOLOGIE-34 Investigatii Examene de laborator. Presiunea venoasa creste in mod constant indata ce sindromul constrictiv isi face aparitia. Cateterismul cardiac. Presiunea intraarteriala dreapta este crescuta in sistola si, mai ales, in diastola. Presiunea telediastolica puternic crescuta este elementul cel mai constant in hemodinamica pericarditei constrictive cronice. Electrocardiograma. Diminuarea voltajului complexului QRS si modificari ale undei T. unda P apare uneori aspect de tip mitral, iar unda T este deseori negativa sau difazica. Examenul radiologic. Cordul are de obicei dimensiuni normale. Pulsatilitatea sa este redusa. Examenul radiologic evidentiaza in jumatate din numarul cazurilor si calcifieri pericardice. Rareori calcifierea invelind cordul in totalitatea sa si conferind aspectul de inima blindata (Panzerherz). Evolutie: n absenta interventiei chirurgicale, maladia evolueaza spre insuficienta cardiaca, cu prognostic fatal. Tratamentul consta n regim hiposodat, diuretice, paracenteze, eventual tonicardiace, corectarea hipo-proteinemiei. Singurul tratament eficace este cel chirurgical (decorticarea inimii). Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv, dar nainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile.

MEDIASTINOPERICARDITA Mediastinopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracterizeaza prin existenta unor aderente ntre pericard si organele nvecinate din mediastin, iar radiologie, prin imobilitatea cordului n cavitatea toracica. Cordul poate fi marit, iar boala, deseori nu are o simptomatologie proprie. Cauzele principale sunt tuberculoza si reumatismul articular acut.

CARDIOLOGIE-35

REVRSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta n cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamator, care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza insidios. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. n caz de anasarca, apar si alte localizari (pleural, peritoneal). Se ntlneste n insuficienta cardiaca, glomerulonefrita, mixedem, stari casectice. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de snge n cavitatea pericardica si apare n caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic, ranirea inimii sau a marilor vase n portiunea intrapericardica, tumori pericardice, ruptura a unui anevrism aortic. n caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. Daca hemoragia apare lent, tabloul clinic este dominat de dureri precordiale, dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Tratamentul este chirurgical. Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer n pericard. De obicei se ntlnesc forme asociate: hidropneumo- sau hemopneumopericard. Apare n caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari ntre pericard si organele vecine (plamn, esofag, stomac). Debutul este brutal cu dureri violente, precordiale, disp-nee, cianoza, stare lipotomica. La percutia cordului se constata timpanism. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. Prognosticul este n general foarte grav. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale.

BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale inimii ori ale marilor vase, aparute n timpul vietii intrauterine. Survin ntre a cincea si a opta saptamna de viata embrionara, cnd atriile si ventriculii sunt separate n doua jumatati printr-un sept. In etiologia lor intervin factori ereditari si externi de mediu, dintre care cei mai frecventi sunt virozele, nseosebi rubeola, varicela, gripa, medicamentele teratogene si iradierea mamei, n primele luni de

CARDIOLOGIE-36 sarcina. Exista numeroase clasificari. Cea mai simpla mparte cardiopatiile congenitale n cianogene, n care domina cianoza, si necianogene.

CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei- consta n strmtarea (stenoza) portiunii terminale a crjei aortice, aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stnga. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice, circulatie colaterala inter-costala, cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor, vizibila radiologie, si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. La nivelul cordului se aude un suflu sistolic, care se percepe si pe fata posterioara a toracelui, ntre omoplati.Tratamentul este numai chirugical. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare formelor dobndite, manifestarile clinice fiind n functie de gradul stenozei. Tratamentul este chirugical. Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constnd n persistenta acestui canal, care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. Se manifesta printr-un suflu continuu sistolic-diastolic cu ntarire sistolica, cu intensitate maxima n spatiile al II-lea -III-lea intercostale stngi, nsotit de freamat, si prin semne periferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu, tensiunea arteriala divergenta. Tratamemtul este chirurgical. Defectul septal ventricular consta n persistenta dupa nastere a unei comunicari inter-ventriculare, aproape totdeauna n partea superioara a septului interventricular. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stng n spatiul al III-lea sau al IV-lea, iradiind n toate directiile. Este nsotit de un freamat sistolic, iar la examenul radiologie - n caz de comunicare larga - se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. Boala este de obicei bine suportata, iar diagnosticul se bazeaza pe existenta unui suflu sistolic slab n cel de al III-lea spatiu intercostal stng. Tratamentul este chirurgical.

CARDIOLOGIE-37

CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE

Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza, care se datoreste patrunderii sngelui venos din inima dreapta n inima stnga. Pentru a se produce acest fenomen este necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari dect acelea din inima stnga si sa existe o comunicare ntre cavitatile drepte si stngi. Tetralogia Fallot- este o cardiopatie congenitala, caracterizata prin stenoza pulmonara, comunicare interventriculara, aorta situata n dreapta si hipertrofia ventriculara dreapta. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala, mai evidenta la extremitati, accentuata la efort. Cianoza apare de la nastere si progreseaza cu vrsta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi, la plns, la frig si chiar n repaus. Adeseori, copiii iau spontan pozitia pe vine care le mbunatateste circulatia cerebrala. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic n spatiul al Ill-lea intercostal stng. Radiologia si cateterismul precizeaza diagnosticul. Prognosticul este sever, durata medie de viata fiind scurta. Tratamentul este chirurgical. Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Simptomele sunt asemanatoare tetralogiei, dar mai moderate. Tratamentul este chirurgical.