RADIOIMAGISTICA FICATULUI, CAILOR BILIARE,

PANCREASULUI, SPLINEI

TEHNICI DE EXPLORARE
Tehnici principale:
1.metode radiologice
-radiografia abdominală simplă
-colangiocolecistografia (per os, intravenoasă – depăşită ca metodă)
-CT
2.metode imagistice
-ecografia
-scintigrafia
Tehnici complementare:
-angiografia
-imagistica prin rezonanţă magnetică
-duodenografia hipotonă
-colangiografia directă: - endoscopică retrogradă
- percutană transhepatică
Tehnici cu scop terapeutic:
-drenajul percutan al colecţiilor fluide hepatice şi (peri)pancreatice
-drenajul biliar extern
-protezările biliare
-procedurile intervenţionale arteriale
Alegerea tehnicii de explorare:
Simplu complex
Metoda princeps de diagnostic să fie:
- cea mai la îndemână
- cea mai purtătoare de informaţii
- cea mai puţin iradiantă
- cea mai ieftină
- însoţită de posibilitatea unui tratament activ

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

Tehnici:
-ortostatism
-decubit lateral (drept)
-decubit dorsal
Evidenţiază:
-hepato/splenomegalia
-calcificări
-prezenţa de gaz
-imagini mixte de tip nivele hidroaerice

ECOGRAFIA
Metoda diagnostică:
- primă intenţie pentru diagnostic pozitiv şi diferenţial
- orientare spre o altă metodă de explorare
- puncţie biposie tumori
Avantaje
- accesibilitate
- cost scăzut
- repetabilitate – monitorizare
Sensibilitate diagnostică limitată pentru
- leziunile hepatice şi pancreatice mici, leziuni de CBP distală
- litiaza pe căi biliare nedilatate
Metodă terapeutică:
-aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreatice
-tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat

Sonde cu frecvenţă de 3,5-5mHz

Normal ecogenitatea: pancreas  ficat rinichi
Adiţional se utilizează:
- ecografia Doppler color
- ecografia Doppler pulsat
- angio-power Doppler
- ecografia intraoperatorie
- ecoendoscopia

COMPUTERTOMOGRAFIA
Tehnică:
-bolnav a jeun
-nativ şi cu substanţă de contrast administrată oral şi i.v.
-secvenţial sau spiral
Avantaje:
-metodă de elecţie în diagnosticul topografic şi stabilirea tipului de leziune
-metodă terapeutică
-posibilitate colangio-CT post colangiografie transparietală
Dezavantaje:
-cost ridicat
-necesitatea cooperării cu bolnavul
-riscul reacţiilor adverse la substanţa de contrast

IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA

Avantaje:
-tehnică neinvazivă
-detectarea şi caracterizarea leziunilor existente
-utilizarea celor trei planuri
-posibilitatea explorării neinvazive a căilor biliare şi a celor pancreatice în totalitate prin
colangiopancreatografia RM – bilanţ lezional – fără administrare de s.c.
Dezavantaje:
-cost extrem de ridicat – este utilizată când examenul CT este neconcludent
-cooperarea pacientului
-claustrofobia

COLANGIOGRAFIA DIRECTA
= opacifierea căilor biliare intra- şi extrahepatice prin administrare de substanţă de contrast iodată
Tehnici – în funcţie de modalitatea de administrare a substanţei de contrast:
-transhepatică (percutană) – metodă diagnostică şi terapeutică
-ERCP – metodă diagnostică şi terapeutică
-peroperatorie:
-transhepatică
-intraoperatorie
-pe tub Kehr
ANGIOGRAFIA
Arteriografia:
-metodă diagnostică – indicaţii restrânse:
-hemobilia –indicaţie specifică
-tumori hipervascularizate
-(pseudo)anevrisme
-metodă terapeutică:
-chemoembolizări
-introducere directă citostatice
Portografia:
-directă
-indirectă

FICAT – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA

Organ intraperitoneal ce ocupă loja subfrenică dreaptă.
Suprafaţă superioară delimitată de diafragm; este fixat prin ligamentele peritoneale.
Suprafaţă inferioară - viscerală
- hilul hepatic: artera hepatică, vena portă şi CBP. Vena portă (VP) este structura de referinţă; la
dreapta şi anterior- canalul hepatic comun; la stânga artera hepatică.
- foseta veziculei biliare – anterior de hil
- VCI: contact intim cu lobul caudat, situată posterior
Lobulaţia şi segmentaţia hepatică: 2 lobi şi 8 segmente, fiecare segment prezintă flux arterial şi venos,
precum şi flux biliar.
- separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică medie şi vena cava inferioară care
corespunde axului fosetei veziculare.
- lobul drept conţine segmentele V, VI, VII si VIII
- lobul stâng conţine segmentele II, III şi IV.
FICAT – SEMIOLOGIE RADIOLOGICA
RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA
1.Hepatomegalia
2.Calcificări:
-infecţioase:
-granuloame
-chist hidatic
-abcese piogenice vechi
-vasculare:
-anevrism a. splenică
-tromboză VP
-tumori maligne:
-primitive – rar
-metastaze – cel mai frecvent colon
-tumori benigne – cel mai frecvent hemangiomul
3. Prezenţa de gaz:
-intraparenchimatos: tumori necrozate – cel mai frecvent
-portal = pneumoportie

FICAT - SEMIOLOGIE ECOGRAFICA

1.Leziuni transonice (anecogene)
=lichide pure
2.Leziuni hipoecogene:
-lichide cu vâscozitate mare
-leziuni solide
3.Leziuni izoecogene:
-leziuni cu acelaşi grad de atenuare ca al ficatului – leziuni solide
-sunt descoperite prin semne indirecte – efectul exercitat asupra elementelor anatomice învecinate
4.Leziuni hiperecogene:
-calcificări – prezintă con de umbră posterior
-sânge proaspăt
-vasele
-grăsimea
-structuri osoase
-prezenţa de gaz/aer

A.Leziuni focalizate
1.Leziuni transonice:
-chistele
2.Leziuni hipoecogene:
-abcesele – au perete gros şi fenomen de întărire posterioară
-chiste infectate
-tumorile maligne – majoritatea
3.Leziuni izoecogene
-tumorile
4.Leziuni hiperecogene:
-calcificările
-tumorile benigne:
-hemangioamele de mici dimensiuni – tipic
-lipoamele
B.Leziuni difuze:
1.Creşterea ecogenităţii hepatice:
-steatoză
-ciroză
2.Scăderea ecogenităţii hepatice:
-hepatită
-infiltraţii tumorale:
-limfom
-leucemie

FICAT - SEMIOLOGIE CT - Detecţia leziunii

Hipodensă Hiperdensă Izodensă

- Leziuni chistice - sânge: 60-80 UH (hematoame, - sânge pe cale de degradare (z 10- z

- Tumori MAV, anevrisme) 20) - ţesut tumoral
- Necroză - calcificări: >100UH
- Edem - Tumori Importanţa semnelor indirecte:
- Grăsime:-20/-100UH edem, efect de masă.
- Aer: -1000UH

După injectare PCI iv:

- Ţesut tumoral iodofil
- Vas cu sânge circulant normal sau patologic (anevrism, angiom)

A.Leziuni focalizate
1.Tumorile hepatice maligne primitive:
Carcinomul hepatocelular:
-cel mai frecvent
-de obicei unic, poate fi şi multiplu
-ţesut solid, poate fi izo-, hipo- sau hiperdens
-neomogen prin prezenţa de necroză în interior care apar ca zone de hipodensitate
-iodofilie neuniformă
-CT apreciază invazia vasculară portală sau a VCI
2.Metastazele:
-de obicei multiple
-variază în funcţie de tumora primitivă
-de obicei hipodense, dar pot fi izodense, hiperdense sau cu aspect chistic
-iodofilie variabilă, la fel cu a tumorii primitive
-contururi şterse
-CT este metoda cea mai fiabilă de detecţie
3.Formaţiunile benigne:
a.Hemangiomul:
-cea mai frecventă tumoare benignă
-cele de mici dimensiuni sunt hipodense, omogene
-iodofilie caracteristică – este intensă, centripetă şi persistă în timpi tardivi
b.Abcesul
-hipodens
-cel piogen cu perete propriu, gros, iodofil
-unic sau multiplu
-eventual prezenţa de aer în interior
 c.Chistele
-au densitate spontană fluidă (0-20uH)
-au contur net
-perete foarte subţire, uneori invizibil
-sunt neiodofile
Chistul hidatic
-are aspect particular
-calcificări parietale
-prezintă vezicule fiice
-aspectul de membrană proligeră
B.Leziuni difuze
1.Steatoza hepatică difuză:
-scăderea difuză a densităţii parenchimului hepatic datorită acumulării de grăsime
-nativ vasele hepatice se văd ca cele încărcate cu s.c. într-un ficat normal
2.Hemocromatoza
-creşterea difuză a densităţii parenchimului hepatic datorită depunerii de Fe (100uH)
3.Cirozele hepatice
-diagnostic în faze avansate
-modificări de formă şi contururi
-modificări de calibru – creştere – a VP

C.Traumatismele hepatice
-CT – metodă de elecţie
-hematom intraparenchimatos/subcapsular:
-sângerare acută = hiperdens
-sângerare veche = hipodens
-fractură
-laceraţie – aspect heterogen hipo/hiperdens

CAI BILIARE, VB – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA

căi biliare: intra- şi extrahepatice
-CBIH:
-au distribuţia paralelă cu cea a VP
-în mod normal nu se văd ecografic sau CT
-CBEH:
-canal hepatic comun: până la joncţiunea cu cisticul (diametru maxim normal 6mm)
-coledoc: de la joncţiunea cu cisticul până la ampula Vater (diametru maxim normal 9mm)
-VB:
-situată în foseta VB
-perete subţire, maxim 2mm
-diametru maxim normal 6cm
-conţinut pur lichidian
CAI BILIARE, VB – SEMIOLOGIE RADIO-IMAGISTICA

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

-calculii biliari
-calcificări parietale VB = vezicula de porţelan
-prezenţa de aer:
-aerobilie – cel mai frecvent anastomoze bilio-digestive
-în VB – colecistită emfizematoasă
ECOGRAFIA
-leziuni hiperecogene cu con de umbră posterior = calculi
-modificările de calibru ale căilor biliare şi VB
-metoda de elecţie şi de primă intenţie
COLANGIOGRAFIA
-indiferent de tehnică evidenţiază:
-stenoze – caracter benign sau malign
-lacune – caracter benign sau malign
-dilataţii – boala Caroli, chiste congenitale
-fistule bilio-digestive
CT
-precizie în stabilirea:
-sediului obstructiv
-natura obstrucţiei
-bilanţ lezional

CAI BILIARE, VB: TIPURI DE LEZIUNI

Patologia congenitală
- boală Caroli, chist de coledoc, coledococel;
- atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.
Patologia dobândită
- benignă (litiază, inflamaţii, ischemii)
- malignă (colangiocarcinom CBP, adenocarcinom VB, ADK periampulare)
Aspecte postoperatorii
- stenoze CBP
- recidive tumorale
- fistule biliare

PANCREAS – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA

-organ retroperitoneal
-situat în spaţiul pararenal anterior
-componente:
-capul – în potcoava duodenală
- porţiunea cea mai caudală
- la acest nivel se formează VP
- posterior – coledoc
- polul său inferior = proces uncinat
-corpul – este separat de cap prin istm
- este orizontal
-coada – porţiunea cea mai cranială
- are raport lateral cu hilul splenic
PANCREAS – SEMIOLOGIE RADIO-IMAGISTICA

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

-informaţii puţine
-calcificări:
-pancreatita cronică
-tumori
-hemoragie intrparenchimatoasă
-infarct/abces
-fibroză chistică
-hiperparatiroidism
-prezenţa de aer: -colecţii suprainfectate
-ansa santinelă: -pancreatita acută
DUODENOGRAFIA HIPOTONĂ
-informaţii indirecte privind leziunile inflamatorii sau neoplazice pancreatice
-modificări dimensionale ale cadrului duodenal
-modificări de mucoasă duodenală
ERCP
-informaţii directe asupra modificărilor de coledoc şi canal Wirsung
COLANGIOGRAFIA DIRECTĂ
-indiferent de metodă indicată în diagnosticul obstrucţiilor biliare distale prin procese expansive cefalice
pancreatice
ECOGRAFIA
-de primă intenţie
-normal pancreasul este hiperecogen şi omogen
-scop diagnostic:
-depistarea leziunii
-caracterizerea ei
-scop terapeutic: -drenajul percutan al colecţiilor peripancreatice
SEMIOLOGIE CT
-CT este examen de elecţie pentru diagnosticul leziunilor pancreatice
-pancreasul prezintă o iodofilie intensă, cu spălare rapidă – necesită mod spiral în timp arterial
PANCREATITA ACUTA
-creşteri dimensionale ale unuia/multor segmente
-prezenţa de colecţii fluide peripancreatice = fuzee
-prezenţa de hipodensităţi prost delimitate = zone de necroză
PANCREATITA CRONICA
-calcificări pancreatice
-dilataţie moniliformă de Wirsung
-chiste pancreatice
CANCERUL DE PANCREAS
-leziune hipodensă – cel mai frecvent
-contururi şterse
-neomogenă – în interior mici zone de densitate pur lichidiană = zone de necroză
-stenoză de coledoc – neoplasm cefalic
-bilanţ lezional:
-adenopatii locoregionale
-metastaze:
-hepatice – cel mai frecvent
-plămân, pleură, oase
-peritoneale
-invazie vasculară
SPLINA – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA
-organ intraperitoneal
-situată în hipocondrul stâng
-cea mai importantă componentă a SRE
-ligamente:
-gastrosplenic
-splenorenal
-sunt căi de trecere pentru multe vene – căi potenţiale de anastomoze porto-cave
-dimensiune normale maxime:
-transvers – 5cm
-cranio-caudal – 13cm
SPLINA
• Splenomegalia şi HTP
• Infarctul splenic
• Abcesul splenic
• Patologie tumorală: limfoame, metastaze
– Malignă: limfoame, sarcoame, metastaze
– Benignă: hemangioame, limfangioame
– Pseudotumori chistice/ inflamatorii (granuloamele)
• Ruptura spontană a splinei
• Traumatismele splenice