CONTRACT INDIVIDUAL DE MUNCĂ

încheiat la data de ................... şi înregistrat în registrul general de evidenţă a salariaţilor cu

nr. .......... din data de ...................

A. Părţile contractuluiAngajator - persoană juridică/fizică ......................, cu sediul/domiciliul

în ......................., înregistrată la registrul comerţului/autorităţile administraţiei publice
din ................. cu nr. ..................., cod fiscal ..................., telefon .........................., e-
mail .................., reprezentată legal prin domnul/doamna ........................, în calitate
de ....................,

Şi

salariatul/salariata - domnul/doamna .........................., domiciliat/domiciliată în

localitatea ..............., str. ............ nr. ...., sectorul/judeţul ..........., e-mail .......................,
posesor/posesoare al/a cărţii de identitate/paşaportului seria ...... nr. ......, eliberată/eliberat
de ................ la data de ................., CNP ..............................., autorizaţie de muncă/permis de
şedere în scop de muncă seria ........ nr. .............. din data ...............,am încheiat prezentul
contract individual de muncă în următoarele condiţii asupra cărora am convenit:

B. Obiectul contractului: .......................

C. Durata contractului:
a) nedeterminată, salariatul/salariata ...................... urmând să înceapă activitatea la data
de ....................;
b) determinată, de ................ zile/săptămâni/luni, începând cu data de ................................. şi
până la data de ................., în conformitate cu art. 83 lit. .... din Legea nr. 53/2003 - Codul
muncii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare/acte normative cu caracter special,
respectiv ........................... .

D. Perioada de probă:
a) durata de ............................ zile calendaristice/lucrătoare, în cazul contractului individual de
muncă pe perioadă determinată;
b) condiţiile perioadei de probă (dacă există) ............................. .

E. Locul de muncă

1. Activitatea se desfăşoară la .................... (domiciliu/secţie/atelier/birou/serviciu/compartiment

etc.), din sediul social/punctul de lucru/alt loc de muncă organizat al
angajatorului ........................................... .

2. În lipsa unui loc de muncă fix salariatul va desfăşura activitatea astfel:.................................

(pe teren/la sediul clienţilor/arie geografică ......................., grup de unităţi etc.). În acest caz
salariatul va beneficia de:
a) prestaţii suplimentare ................. (în bani sau în natură);
b) asigurarea/decontarea transportului de către angajator ................... (după caz).
F. Felul munciiFuncţia/Ocupaţia ........................................, conform Clasificării ocupaţiilor din
România.G. Durata timpului de muncă şi repartizarea acestuia1. O normă întreagă, durata
normală a timpului de muncă fiind de ....... ore/zi şi/sau ....... ore/săptămână.
a) Repartizarea programului de muncă se face: în zilele de ......................, între orele ...................
sau ................... (inegal/schimburi/flexibil/individualizat etc.), după cum urmează: ................... .
b) Programul normal de muncă se poate modifica în condiţiile regulamentului
intern/contractului colectiv de muncă aplicabil.

2. O fracţiune de normă de ...... ore/zi, ...... ore/săptămână, ...... ore/lună.

a) Repartizarea programului normal de muncă se face: în zilele de ..............., între
orele ...................., sau ................... (inegal/schimburi/flexibil/individualizat etc.), după cum
urmează: ................... .
b) Programul de muncă se poate modifica în condiţiile regulamentului intern/contractului
colectiv de muncă aplicabil.
c) Nu se vor efectua ore suplimentare, cu excepţia cazurilor de forţă majoră sau pentru alte
lucrări urgente destinate prevenirii producerii unor accidente sau înlăturării consecinţelor
acestora.

H. Concediul
Durata concediului anual de odihnă este de .............. zile lucrătoare, în raport cu perioada
lucrată.
De asemenea, beneficiază de un concediu suplimentar, cu o durată de ................ zile lucrătoare.

I. Salariul

1. Salariul de bază lunar brut: .................. lei.

2. Alte elemente constitutive:a) sporuri ...............;

b) indemnizaţii ................;
c) prestaţii suplimentare în bani ...................;
d) modalitatea prestaţiilor suplimentare în natură .................;
e) alte adaosuri .................................. .

3. Orele suplimentare prestate de salariaţii cu normă întreagă în afara programului normal de

lucru se compensează cu ore libere plătite în următoarele 90 de zile calendaristice după
efectuarea acestora, conform contractului colectiv de muncă aplicabil sau Legii nr. 53/2003 -
Codul muncii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare. În cazul în care
compensarea prin ore libere plătite nu este posibilă, orele suplimentare prestate în afara
programului normal de lucru vor fi plătite cu un spor la salariu în cuantum
de ............................ .

4. Munca prestată în zilele de sărbători legale, precum şi în zilele libere plătite stabilite prin acte
normative/contracte colective de muncă aplicabile se compensează cu timp liber plătit sau cu un
spor la salariu, conform contractului colectiv de muncă aplicabil sau Legii nr. 53/2003 - Codul
muncii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
5. Data/Datele la care se plăteşte salariul este/sunt ........................ .

6. Metoda de plată ................................ .

J. Alte clauze:
a) perioada de preaviz în cazul concedierii este de .............. zile lucrătoare, conform Legii nr.
53/2003 - Codul muncii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, sau contractului
colectiv de muncă aplicabil, după caz;
b) perioada de preaviz în cazul demisiei este de ........ zile lucrătoare, conform Legii nr. 53/2003
- Codul muncii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, sau contractului colectiv
de muncă aplicabil;
c) în cazul în care salariatul urmează să îşi desfăşoare activitatea în străinătate, informaţiile
prevăzute la art. 18 alin. (1) din Legea nr. 53/2003 - Codul muncii, republicată, cu modificările
şi completările ulterioare, se vor regăsi şi în contractul individual de muncă;
d) alte clauze ....................... .

K. Atribuţiile postuluiAtribuţiile postului sunt prevăzute în fişa postului, anexă la contractul

individual de muncă.

L. Riscurile specifice postuluiRiscurile de accidentare şi îmbolnăvire profesională specifice

postului sunt prevăzute în evaluările de risc ale locului de muncă/postului de lucru şi în fişa de
identificare a factorilor de risc profesional.

M. Criteriile de evaluare a activităţii profesionale a salariatului: ................... .

N. Procedura privind utilizarea semnăturii electronice, semnăturii electronice avansate şi

semnăturii electronice calificate se realizează după cum urmează: ..........................., în
conformitate cu prevederile actelor normative/regulamentul intern/contractul colectiv de muncă
aplicabil.

O. Formarea profesionalăFormarea profesională se realizează în următoarele

condiţii: ..................................... în conformitate cu prevederile actelor normative/regulamentul
Intern/contractul colectiv de muncă aplicabil.

P. Condiţiile de muncăActivitatea se desfăşoară în condiţii

normale/vătămătoare/deosebite/speciale de muncă/deosebit de periculoase, în conformitate cu
prevederile legale.

Q. Drepturile şi obligaţiile părţilor privind securitatea şi sănătatea în muncă:

a) echipament individual de protecţie ........................;

b) echipament individual de lucru ........................;
c) materiale igienico-sanitare ........................;
d) alimentaţie de protecţie ........................;
e) alte drepturi şi obligaţii privind sănătatea şi securitatea în muncă ........................ .
R. Drepturile şi obligaţiile generale ale părţilor
1. Salariatul are, în principal, următoarele drepturi:
a) dreptul la salarizare pentru munca depusă;
b) dreptul la repaus zilnic şi săptămânal;
c) dreptul la concediu de odihnă anual;
d) dreptul la egalitate de şanse şi de tratament;
e) dreptul la securitate şi sănătate în muncă;
f) dreptul la formare profesională;g) alte obligaţii prevăzute de lege sau de contractele colective
de muncă aplicabile, după caz.

2. Salariatului îi revin, în principal, următoarele obligaţii:

a) obligaţia de a realiza norma de muncă sau, după caz, de a îndeplini atribuţiile ce îi revin
conform fişei postului;
b) obligaţia de a respecta disciplina muncii;
c) obligaţia de fidelitate faţă de angajator în executarea atribuţiilor de serviciu;
d) obligaţia de a respecta măsurile de securitate şi sănătate a muncii în unitate;
e) obligaţia de a respecta confidenţialitatea informaţiilor şi documentelor utilizate în
îndeplinirea atribuţiilor de serviciu;
f) obligaţia de a adera la un fond de pensii administrat privat, în conformitate cu prevederile art.
30 din Legea nr. 411/2004 privind fondurile de pensii administrate privat, republicată, cu
modificările şi completările ulterioare.

3. Angajatorul are, în principal, următoarele drepturi:

a) să stabilească atribuţiile de serviciu şi norma de muncă pentru fiecare salariat;
b) să dea dispoziţii cu caracter obligatoriu pentru salariat, sub rezerva legalităţii lor;
c) să exercite controlul asupra modului de îndeplinire a sarcinilor de serviciu;
d) să constate săvârşirea abaterilor disciplinare şi să aplice sancţiunile corespunzătoare, potrivit
legii, contractului colectiv de muncă aplicabil şi regulamentului intern;
e) să stabilească obiectivele de performanţă individuală ale salariatului, precum şi criteriile de
evaluare a realizării acestora;
f) să suporte asigurarea medicală privată, contribuţiile suplimentare la pensia facultativă sau la
pensia ocupaţională a salariatului, în condiţiile legii, după caz;
g) să acorde orice alte drepturi stabilite ca urmare a activităţii profesionale a salariatului.

4. Angajatorului îi revin, în principal, următoarele obligaţii:

a) să înmâneze salariatului un exemplar din contractul individual de muncă, anterior începerii
activităţii;
b) să înfiinţeze registrul general de evidenţă a salariaţilor şi să opereze înregistrările prevăzute
de lege;
c) să acorde salariatului toate drepturile ce decurg din contractele individuale de muncă, din
contractul colectiv de muncă aplicabil şi din lege;
d) să asigure permanent condiţiile tehnice şi organizatorice avute în vedere la elaborarea
normelor de muncă şi condiţiile corespunzătoare de muncă;
e) să informeze salariatul asupra condiţiilor de muncă şi asupra elementelor care privesc
desfăşurarea relaţiilor de muncă;
f) să informeze salariatul cu privire la obligaţia de a adera la un fond de pensii administrat
privat, în condiţiile legii;
g) să elibereze un document care să ateste calitatea de salariat a solicitantului, respectiv
activitatea desfăşurată de acesta, durata activităţii, salariul, vechimea în muncă, în meserie şi
specialitate sau un extras din registrul general de evidenţă a salariaţilor, datat şi certificat pentru
conformitate;
h) să asigure confidenţialitatea datelor cu caracter personal ale salariatului.

S. Dispoziţii finale
1. Nivelul la care contractul colectiv de muncă aplicabil a fost încheiat (de exemplu: unităţi/grup
de unităţi/sector de activitate) ................... .
2. Prevederile prezentului contract individual de muncă se completează cu dispoziţiile Legii nr.
53/2003 - Codul muncii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale
contractului colectiv de muncă aplicabil, prevăzut la pct. 1.Orice modificare privind clauzele
contractuale în timpul executării contractului individual de muncă impune încheierea unui act
adiţional la contract, conform dispoziţiilor legale, anterior producerii modificării, cu excepţia
situaţiilor în care o asemenea modificare este prevăzută în mod expres de lege sau în contractul
colectiv de muncă aplicabil.

T. Conflictele în legătură cu încheierea, executarea, modificarea, suspendarea sau încetarea

prezentului contract individual de muncă pot fi soluţionate atât pe cale amiabilă prin procedura
concilierii, cât şi de instanţa judecătorească competentă material şi teritorial, potrivit
legii.Prezentul contract individual de muncă s-a încheiat în două exemplare, câte unul pentru
fiecare parte.Angajator,

...............................Reprezentant legal,...............................Salariat,Semnătura
...............................Am primit un exemplar.Semnătura ...............................Data .......................
 Anexa nr.2 la contractul individual de munca

Informare conform OrdinuluiMMPS585 / 2 iulie 2021 privind contractul individual de muncășiPilonul II de

pensii private obligatorii conform lit. M alin.4 lit c^1din contractul individual de munca

Stimate salariat,

În statele dezvoltate, fondurile de pensii private funcționează eficient în completarea sistemului public de pensii de
mai bine de un secol. Începând din 2007, România s-a alăturat acestei practici internaționale și a introdus un sistem
de pensii private bazat pe acumulare și investire, la recomandarea și sub supravegherea Băncii Mondiale și a
Uniunii Europene. Suplimentar față de pensia publică, de la stat (Pilonul I), au fost introduse fondurile de pensii
private obligatorii (Pilonul II) și cele de pensii private facultative (Pilonul III).

EŞTI LA PRIMUL LOC DE MUNCĂ?

Conform Legii 411/2004, toți salariații cu vârstade până la 35 de ani sunt obligați ca, în termen de 4 luni de la
intrarea în piațamuncii, să își aleagă unul dintre cele 7 fonduri de pensii private obligatorii (Pilonul II) care
funcționează în România. Lista acestor fonduri ogăsești pe site-ul Autorității de Supraveghere Financiarădin
România (ASF): www.asfromania.ro-> Supraveghere -> Piața pensii private -> Linkuri administratori fonduri
pensii private.
Daca nu îți alegi singur fondul de pensii în acest interval de 4 luni, Casa Națională de Pensii Publice (CNPP) te
varepartiza aleatoriu la unul dintre cele 7 fonduri de pensii private. De asemenea, toți salariații cu vârstaîntre 35 și
45 de ani își pot alege un fond de pensii private, fară însă a fi obligați.
AI MAI FOST SALARIAT?
Atunci ai toate șansele să fii deja participant la unul dintre cele 7 fonduri de pensii private. Dacănu cunoști la ce
fond de pensii private contribui, completează formularul de la www.asfromania.ro-> Află la ce fond de pensii ești.
Introdu-ți datele personale și vei fi contactat în câteva zile de administratorul fondului de pensii private la care
contribui, care îți vaoferi toate detaliile și îți varăspunde la toate întrebările sau nelămuririle pe care le poți avea.
ŞTII DEJA LA CE FOND DE PENSII CONTRIBUI?
Intrăperiodic pe www.proprietardepensie.ropentru a afla noutăți și beneficii pe care le ai caparticipant la Pilonul
II de pensii private obligatorii. Păstrează legăturacu administratorul fondului de pensii private pentru a-ți actualiza
datele personale (eventuale schimbări de documente de identitate sau de domiciliu) și a solicita să primești
scrisoarea anuală de informare în format electronic.
CE BENEFICII AI CA PARTICIPANT LA PILONUL II?
1)Pilonul II nu te costă nimic în plus! Din contribuția socială(CAS) de 25% din salariul tău brut pe care angajatorul
o reţine și o virează la CNPP, 3,75% sunt virați automat în contul tău personal de Pilon II;
2)Sistemul este foarte strict reglementat și supravegheat, având numeroase mecanisme de siguranță și protecție
pentru a nu-ți pierde banii, care sunt administrați prudent și transparent. Ai garanția că la vârstapensionării vei
primi cel puțin valoarea cumulatănetăa contribuțiilor plătite;
3)Banii strânși în contul tăupersonal de Pilon II îți revin ţie la vârsta pensionării sau înainte, în cazul invalidității de
grad I sau II nerevizuibil. În cazul decesului, banii rămân moștenitorilor tăi legali;
4)În orice moment poți verifica pe Internet la ce fond contribui și cați bani ai strâns. În fiecare an vei primi la
ultima adresăo scrisoare de informare ce conține valoarea contului tău și informații despre situația
administratorului. Poți solicita ca scrisoarea anuală să o primești pe e-mail.
Informează-te permanent despre pensia ta privatădin Pilonul II!
E vorba de viitorul tău şi de siguranţa ta financiară la pensie!
www.asfromania.ro, www.apapr.ro, www.proprietardepensie.ro

Data: ……………….

Angajator,
…………………………………. Salatiat ...................................
 Semnătura ..............
Reprezentant legal,
………………..
Semnătura ..............

Anexa nr.3 la contractul individual de munca

Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal

1. Conform cerinţelor Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi
libera circulaţie a acestor date, modificată şi completată, şi ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter
personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice, , SC X . are obligaţia de a administra în
condiţii de siguranţă şi numai pentru scopurile specificate, datele personale pe care ni le furnizaţi despre dumneavoastră, un
membru al familiei dumneavoastră ori o altă persoană. Scopul prelucrării informațiilor ce conțin date cu caracter personal în
cadrul Departamentului „Resurse Umane” constă în asigurarea înregistrării informațiilor referitor la recrutarea, angajarea,
executarea clauzelor contractelor individuale de muncă, pensionarea salariaților, precum și a prezentării rapoartelor trimestriale
şi anuale către instituţiile statului, conform legislației în vigoare. Sunteţi obligat(ă) să furnizaţi datele, acestea fiind necesare în
scopul îndeplinirii atribuţiilor legale precum şi pe linia activităţii de resurse umane. Refuzul dvs. determină imposibilitatea de a
inregistra Contractul individual de munca conform legislatiei in vigoare.
2. Sunt prelucrate următoarele categorii de date cu caracter personal:
 numele, prenumele; sexul; data şi locul naşterii;cetăţenia; CNP;imagine;situaţia familială; situaţia militară; datele
personale ale membrilor de familie; datele din permisul de conducere;
 datele pentru transferul pe contul bancar a plăților salariale și a altor sume datorate cu titlu de indemnizații,
compensații sau alte beneficii, după caz;
 semnătura; datele din actele de stare civilă;numărul dosarului de pensie; codul personal de asigurării sociale;codul
asigurării medicale ;
 numărul de telefon/fax;numărul de telefon mobil; adresa (domiciliului/reşedinţei); adresa e-mail;profesia şi/sau locul
de muncă;formarea profesională – diplome – studii;
 numele, prenumele (după caz, patronimicul) persoanelor care se află la întreținerea persoanei respective (membrii
familiei, alte rude și persoane, după caz);
 mărimea concretă a drepturilor salariale calculate, taxele și impozitele aferente, inclusiv contribuțiile de asigurări
sociale obligatorii de asistență medicală și socială, și alte sume datorate în virtutea legii sau contractului;
 datele din certificatele de concediu medical acordate, necesare pentru calcularea indemnizației corespunzătoare;
 după caz, alte date necesare îndeplinirii scopului menționat, conform legislației în vigoare.
3. Prelucrarea datelor cu caracter personal menționate va fi efectuată pentru realizarea următoarelor scopuri:
 prelucrarea informației privind modificările survenite la prelucrarea datelor cu caracter personal ce vizează angajații și
care au impact asupra executării contractului individual de muncă;
 stabilirea sistemului de salarizare a personalului în conformitate cu legislaţia în vigoare;
 prelucrarea certificatelor de concedii medicale ale angajaților în vederea stabilirii indemnizațiilor corespunzătoare;
 prezentarea la CNAS a evidenţei nominale a noilor angajaţi şi a celor concediaţi, format hârtie și format electronic;
 prelucrarea cererilor și a documentelor necesare executării contractelor individuale de muncă;
 eliberarea certificatelor care atestă calitatea de salariat al SC X la cererea angajaților;
 ținerea dosarelor personale ale salariaților;
 înregistrarea datelor în REVISAL;
 alte scopuri, necesare realizării activităților ce țin de gestionarea resurselor umane.
4. Informaţiile înregistrate sunt destinate utilizării de către Departamentul “Resurse umane” al SC X in conformitate cu
Regulamentul privind prelucrarea datelor cu caracter personal in cadrul Departamentului de “Resurse Umane” şi sunt
comunicate numai următorilor destinatari: persoana vizată, reprezentanţii legali ai persoanei vizate, autorităţi publice centrale/
locale, Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, Parchet şi Instanţe Judecătoreşti. Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de
dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale şi dreptul de a vă adresa justiţiei.
Totodată, aveţi dreptul sa vă opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor*. Pentru
exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la secretariatul societatii. De asemenea, vă este
recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei. Daca unele din datele despre dumneavoastră sunt incorecte, vă rugam să ne informaţi
cât mai curând posibil.
Observaţie:
*orice persoană are dreptul de a se opune, pentru motive legitime, la prelucrarea datelor ce o privesc. Acest drept de opoziţie
poate fi exclus pentru anumite prelucrări prevăzute de lege (de ex.: prelucrări efectuate de serviciile financiare si fiscale, de
politie, justiţie, securitate socială). Prin urmare, aceasta menţiune nu poate figura dacă prelucrarea are un caracter obligatoriu;
*orice persoană are, de asemenea, dreptul de a se opune, în mod gratuit si fără nici o justificare, la prelucrarea datelor sale
personale în scopuri de marketing direct.
Data :……………

Am luat la cunostinta:
Salariat ……..
Semantura……

Anexa nr.4 la contractul individual de munca

Acord încheiat azi ..................... conform art. 119 alin. (2) din Legea 53/2003 Codul Muncii, cu modificările și
completările ulterioare; salariații microîntreprinderilor definite la art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr.
346/2004,

S.C. ………………. S.R.L., in calitate de angajator, reprezentată legal de ……………….., in calitate de

administrator
și
....................... în calitate de salariat al societății mai sus menționate, având funcția de ........... au stabilit de comun
acord că evidenta orelor de munca prestate sa fie tinuta de catre angajator in format electronic sau tiparit
sub forma unui tabel denumit generic “Pontaj”, completata de salariat sau dupa caz trimis pe email sau
whatsapp. cu evidențierea orelor de începere și de sfârșit ale programului de lucru.

Prezentul acord a fost încheiat în 2 (două) exemplare, câte unul pentru fiecare parte.

Angajator,
…………………………………. Salatiat ...................................
Semnătura ..............
Reprezentant legal,
………………..
Semnătura ..............
 Anexa nr.5 la contractul individual de munca

FORMULAR DE LUARE LA CUNOSTINTA A REGLEMENTARILOR

REGULAMENTULUI INTERN

Prin prezenta, confirm faptul că mi-a fost pus la dispoziție Regulamentul Intern al societății
………………………………………, că am consultat acest Regulament și că înțeleg faptul că acesta conține
informații importante legate de regulile de funcționare internă din cadrul organizației, reguli pe care trebuie să le
cunosc și să le respect, fiindu-mi aplicabile.
Ințeleg de asemenea faptul că Regulamentul nu este un contract și că acesta poate fi modificat oricând de
către angajator.
Declar pe propria raspundere că nu mă aflu în vreuna din situaţiile de incompatibilitate prevazute de lege
(funcţionar de stat, şomer, pensionar gradul I şi pensionar gradul II de invaliditate, pensionar care beneficiaza de
pensie anticipată sau anticipată parțial), în conformitate cu realitatea, cunoscând faptul că falsul în declaraţii se
pedepseşte de legea penală (art.292 Cod penal).

Nume Prenume salariat

Semnatura……………………………..

Data:............................
 DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE SALARIAT

Subsemnatul/subsemnata ………………………….. salariat/salariata la ……………………………… ,

avind in vedere prevederile Legii nr 227/2015 privind Codul fiscal, in vederea stabilirii declaratiilor fiscale privind
veniturile din salarii, prin prezenta declar pe proprie raspundere urmartoarele:

I.Datele persoanale ale angajatului:

Numele si prenumele _________________________
Cod numeric personal ______________________
Domiciliul : localitatea _____________________str._______________________ nr _____bl.___ sc.__
et.__ ap.___ sector_____ judet_______

II. Datele pentru copii minori aflati in intretinerea subsemnatului/ subsemnatei

Nr NUMELE SI PRENUMELE COD NUMERIC PERSONAL

crt COPILULUI

* se va anexa certificat de nastere.

III.Date despre persoanele aflate in intretinere (sot/sotie, parinti, copiii Majori, altii stc)
1. Numele si prenumele__________________ CNP_____________ venit lunar realizat_______ lei/luna,
data de la care se afla in intretinere ______________
2. Numele si prenumele__________________ CNP_____________ venit lunar realizat_______ lei/luna,
data de la care se afla in intretinere ______________
* se va anexa declaratie propria raspundere a personelor ce vor intra in intretinerea salariatului, adeverinta
studii pt copii peste varsta de 18 ani.

IV.Declar ca am optat pentru Casa de Asigurari de Sanatate**

___________________________________________
**Prin Casa de Sanatate pentru care a optat, se intelege casa de sanatate de care apartine medicul de
familie (exemplu: Bucuresti, Ilfov, Vrancea, Iasi, Constanta, alte judete de care apartine casa de sanatate
la care este arondat medicul de familie).

V.Declar ca am functia de baza la S C ______________________________

VI.Declar ca in luna*** __________ AM/NU AM mai lucrat la un alt angajator.

*** Luna angajarii.
VII.Am fost informat cu privire la elementele esentiale ale contractului individual de munca, potrivit
dispozitiilor art. 17 alin.3 din Codul Muncii.

VIII.Adresa de corespondenta (daca adresa din cartea de identitate nu corespunde cu domiciliul la care locuieste
in prezent)
Judetul /Sectorul ________________Localitatea ______________________
Strada __________________________Nr. _____________Bloc _____________
Scara ____________Etaj _____________Apartament ______.
Adresa de email pentru corespondenta :
Declar pe proprie raspundere ca datele de mai sus sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand ca falsul in
declaratii se pedepseste conform legii penale Ma oblig sa anunt in scris angajatorul in termen de 15 zile
calendaristice despre orice schimbare in situatia comunicata si sa prezint documentele justificative.

DATA: (se completeaza data contractului)

Nume si prenume salariat
Semnatura:

DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

a persoanelor aflate in intretinerea contribuabilului

Subsemnatul / Subsemnata …………………………………………….. domiciliat / domiciliata in

localitatea …………………………………… str. …………………….……………. nr. ……… bl. …… sc.………
et. ……… ap. ……… sector ……. judet ……………….………… cod numeric
personal………………………………, declar pe proprie raspundere ca datele menţionate mai jos sunt reale,
cunoscand, ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I. Persoana care contribuie la întreţinerea mea şi pentru care sunt de acord să beneficieze de
majorarea deducerii personale pentru întreţinerea mea, conform prevederilor Legii nr. 227/2015 – Codul Fiscal,cu
modificările şi completările ulterioare:

- Nume …………………………….. Prenume ……………………………………….

- Cod numeric personal …………………………………..……………………………
- Gradul de rudenie ………………………………….…………………………………

La data declaratiei realizez un venit in suma de ……………….… lei / luna.

- detin/nu detin terenuri agricole si silvice in suprafata de peste 10.000 m2 in zonele colinare si de ses si de peste
20.000 m2 in zonele montane;

Ma oblig sa anunt de indata persoana prevazuta la pct. I, in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
venitului realizat.

DATA: (se completeaza data contractului)

Nume si prenume salariat

Semnatura:

Nota: Persoana în întreţinere poate fi soţia/soţul, copiii sau alţi membri de familie, rudele contribuabilului sau ale
soţului/soţiei acestuia până la gradul al doilea inclusiv, ale cărei venituri, impozabile şi neimpozabile, nu depăşesc lunar 20%
din salariul de bază minim brut pe ţară garantat în plată, cu excepţia veniturilor prevăzute la art. 62 lit. o), w) şi x) şi/sau a
pensiilor de urmaş cuvenite conform legii, precum şi a prestaţiilor sociale acordate potrivit art. 58 din Legea nr. 448/2006
privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
Persoanele aflate in intretinerea unei persoane asigurate cu sau fara plata contributiei, denumite in continuare coasigurati, isi
pastreaza calitatea de asigurat si drepturile care decurg din aceasta numai in perioada in care persoana in a carei intretinere se
afla are calitatea de asigurat.

DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Coasigurat

Subsemnatul/subsemnata …………………………., domiciliat/domiciliata in localitatea…………,

str……………………………, nr………, judetul/sectorul ………., cod numeric personal
…………………………….…, in vederea dobandirii calitatii de coasigurat, cunoscand ca falsul in declaratii
se pedepseste conform legii penale, declar pe proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii.
Persoana asigurata care contribuie la intretinerea mea este …………………., domiciliat/domiciliata in
localitatea ………………………., str. ……………………………….….. nr. ………., judetul/sectorul
……………, cod numeric personal …………………. .
Mentionez ca sunt inscris/inscrisa pe listele medicului de familie ………………… care apartine de Casa de
Sanatate …………………… .
Ma oblig sa anunt persoana care contribuie la intretinerea mea in cazul in care vor interveni schimbari in
situatia comunicata.
Anexez certificatul de …………………… .

DATA: (se completeaza data contractului)

Nume si prenume coasigurat

Semnatura:

Nota: Art.5 din Normele metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobandirea calitatii de
asigurat, aprobate prin Ordinul CNAS nr.581/2014 prevede ca, persoanele asigurate in baza art. 213 alin. (1) lit. b),
respectiv sotul, sotia si parintii fara venituri proprii, aflate in intretinerea unei persoane asigurate cu sau fara plata
contributiei, denumite in continuare coasigurati, isi pastreaza calitatea de asigurat si drepturile care decurg din
aceasta numai in perioada in care persoana in a carei intretinere se afla are calitatea de asigurat.

Conform art. 11 lit. e) din Normele metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobandirea
calitatii de asigurat, din 29.11.2018 aprobate prin OCNAS 1549/2018 documentele necesare sunt:
⁻ act de identitate valabil la data solicitarii original si in copie,
⁻ documente care sa ateste relatia de rudenie sau casatoria cu persoana asigurata,
⁻ declaratie pe propria raspundere a coasiguratului din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri proprii,
⁻ declaratie pe propria raspundere a persoanei asigurate (in speta prezentata aceasta persoana este salariatul) prin
care aceasta declara ca are in intretinere persoana respectiva.