Poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida mai este cunoscuta sub numele de poliartrita cronica evolutiva si
este o afectiune caracterizata prin aparitia unui infiltrat inflamator cronic la nivelul
sinovialei articulare. Afecteaza simultan mai multe articulatii - de unde numele de
poliartrita.

Poliartrita apare mai frecvent la femei (2 - 3 ori), este mai frecventa intre 30 si 40 de ani.
Prevalenta bolii este situata intre 0, 3 si 2%.

Etiologie

Nu se cunoaste cu exactitate etiologia poliartritei reumatoide. Factorii genetici joaca un rol
important. De asemenea, faptul ca apare mai frecvent la femei indica rolul factorilor
endocrini in etiologie. Femeile care au avut o sarcina au o probabilitate mai mica de a face
boala. Au fost studiate mai multe bacterii pentru etiologia acestei afectiuni, dar nu exista
argumente convingatoare.

Patogenie

De asemenea, mecanismul patogenic nu este pe deplin cunoscut. Boala apare pe fondul
actiunii unui agent declansator la un pacient care are o susceptibilitate genetica. Initial
afectarea sinovialei are un caracter exudativ, dupa care progreseaza spre forma
proliferativa si infiltrativa. Leziunile regreseaza foarte rar.
La dezvoltarea si progresia bolii participa raspunsul imun celular si cel umoral.

Celule implicate:
- celule sinoviale de tip A (care au proprietatii macrofagice) si de tip B (care au proprietati
similare fibroblastilor)
- celulele dendritice sinoviale si macrofage (care au functie de celule prezentatoare de
antigen)
- limfocitele T, limfocite B, plasmocite
- polimorfonucleare
- celule endoteliale vasculare

Componente ale sistemului imun umoral care intervin in patogeneza poliartritei
reumatoide:
- sistemului complementului
- cascada coagularii
- produsii acidului arahidonic
- diferite substante eliberate de celulele cu rol imun care au rol chemotactic sau de
stimulare celulara

In afara procesului inflamator procesul proliferativ care are loc la nivelul sinovialei
determina aparitia unui tesut hipertrofiat si bine vascularizat care poarta numele de panus
articular. Aceasta invadeaza articulatia de la periferie si apar leziuni la nivelul jonctiunii
osului cu cartilagiul. Panusul articular are un rol distructiv prin secretia unor proteinaze -
ce au rol in degradarea si remodelarea matricei extracelulare.
La nivelul unor articulatii care au capsula inextensibila se constata acumularea de lichid
intraarticular care poate afecta irigarea tesuturilor precum si a panusului. Cresterea
presiunii poate determina aparitia de necroze tisulare si de corpi straini intraarticulari.

Dupa o evolutie mai indelungata procesele inflamatorii acute se remit si se formeaza un
tesut fibros prin activitate fibroblastilor care sunt stimulati de catre macrofage. Aparitia
tesutului fibros determina limitarea miscarilor articulare cu aparitia anchilozei, mai ales
cand procesele fibroase au suferit calcificari.

Macrofagul este o celula care are una din cele mai importante roluri in patogeneza
poliartritei reumatoide. Macrofagul intretine un proces cronic inflamator datorita
conexiunilor functionale cu celelalte celule.

La nivelul cavitatii articulare factorul reumatoid are un rol important in patogenia bolii.
Factorul reumatoid este o imunoglobulina secretata de plasmocitele activate din sinoviala
si care este eliberat atat in articulatii si in sange. Factorul reumatoid este o
imunoglobulina de tip M, de cele mai multe ori, dar poate fi si imunoglobulina de tip G sau
imunoglobulina A. Factorul reumatoid este sintetizat de catre plasmocite si are rol de
anticorp fata de alte molecule de imunoglobulina G cu care poate forma complexe imune.
Complexele imune au capacitate de a activa complementul - sistem care poate avea un
rol distructiv. Polimorfonuclearele au capacitatea de a fagocita complexele imune formate
intre factor reumatoid si molecula de imunoglobulina G. Aceste polimorfonucleare se
transforma in celule numite ragocite. La geneza inflamatiei acute mai participa alte
substante cum ar fi leucotrienele si prostaglandinele care apar in urma leziunilor celulare.

Poliartrita reumatoida are un caracter cronic, care se autointretine, cu perioade de
acutizare. In afara localizarii articulare poliartrita reumatoida poate determina manifestari
extraarticulare - cel mai frecvent prezenta nodulilor reumatoizi. Nodulii reumatoizi sunt
consecinta unui proces de vasculita care apare prin depunerea complexelor imune
circulante in exces. Nodulii reumatoizi sunt situati mai ales periarticular (la nivelul cotului
cel mai frecvent), in anumite cavitati seroase cum ar fi pleura si pericardul, in
parenchimul pulmonar, in miocard.

anifestari clinice

Exista anumiti factori declansatori - stress, frig, traumatisme, diferite tratamente. De
obicei afectiunea incepe la nivelul unei articulatii, dupa care se extinde la altele. Primele
simptome care apar se manifesta la nivel articular, urmate de simptome generale:
- cresterea in volum a articulatiei
- astenie
- scadere ponderala
- redoare articulara
- dureri articulare
- mialgii

Instalarea este progresiva, uneori dureaza cativa ani. Artritele sunt simetrice -
caracteristica importanta in poliartrita reumatoida. De asemenea, artritele nu afecteaza
articulatiile interfalangiene distale. Sunt afectate mai ales articulatiile care au sinoviala
mare sau sunt solicitate mecanic. Astfel, apar mai frecvent la nivelul genunchiului,
articulatiilor mainii, articulatia radiocarpiana si articulatiile piciorului. Poliartrita poate
afecta, insa, orice articulatie diartrodiala. Dupa un anumit timp de evolutie se constata
distructia cartilajului, afectarea osului, inflamatia capsulei si a tendoanelor care determina
deformari osteoarticulare.

La nivelul mainilor semnul caracteristic este afectarea articulatiei interfalangiene
proximale - aceasta afectare este constanta dupa un an de evolutie. Afectarea articulara
determina aparitia unui aspect fusiform la nivelul articulatiei. Articulatiile afectate
determina aparitia unui aspect caracteristic, cu deviatia ulnara a degetelor. Articulatiile
interfalangiene distale nu sunt afectate - in cele mai multe cazuri.

Sinovita cotului este intalnita frecvent. In cursul evolutiei pot aparea leziuni de eroziune
la nivelul cartilajului. La nivelul piciorului sunt afectate mai ales articulatiile
metatarsofalangiene. Aceste leziuni determina deformari articulare, eroziuni ale
cartilajelor, cu afectarea mersului, prin durere si redistributia nefiziologica a greutatii
corpului pe suprafata talpii. Genunchii sunt foarte frecvent afectati, insa eroziunile
cartilaginoase si ale osului sunt mai tardive si de intensitate mai mica.

Afectarea soldului nu este la fel de frecventa - se manifesta prin greutate la mers.
Afectarea coloanei vertebrale este rara - atunci cand apare este afectat mai ales
segmentul cervical. Poate aparea chiar si afectare temporomandibulara - care este
frecventa, dar determina rareori tulburari ale alimentatiei.

Manifestarile extraarticulare sunt cauzate de aparitia unor infiltrate limfoplasmocitare,
precum si de aparitia unor procese vasculitice. Aceste manifestari extraarticulare apar mai
ales in cazurile mai severe de boala, la pacientii care au titruri mari de factor reumatoid,
complexe imune circulante in exces sau factori antinucleari.

La nivelul tegumentelor pot aparea noduli reumatoizi care se palpeaza la nivel
subcutanat si pot aparea la aproximativ un sfert dintre bolnavi. Apar mai ales pe
suprafetele de extensie - cot, sacru, sau la nivelul burselor seroase sau tendoanelor.
Nodulii reumatoizi pot persista un timp indelungat si se pot vindeca spontan. La palpare
au consistenta ferma, sunt aderenti de tesuturile subiacente, nu se infecteaza de obicei.
Diagnosticul poate fi pus prin biopsie, pentru a face diferenta intre alte leziuni cum ar fi
chistele sebacee, xantoamele sau tofii gutosi. De asemenea, la nivelul tegumentelor pot
aparea elemente purpurice care sunt consecinta unor procese vasculitice. Vasculitele
severe pot cauza uneori necroze tisulare. Aceste necroza se pot suprainfecta, cu alterarea
starii generale, aparitia febrei.

Manifestari cardiovasculare - apar foarte rar clinic dar sunt observate foarte frecvent la
examenul anatomopatologic. Aproximativ 40 % dintre bolnavi prezinta la examenul
anatomopatologic lichid crescut in cavitatea pericardica, ce are caracterul unui exudat.
Alte afectari cardiace sunt mai putin frecvent intalnite: prezenta in miocard a unor
aglomerari limfoplasmocitare (care seamana cu nodulii reumatoizi). Aceste aglomerari
limfoplasmocitare pot determina afectari valvulare precum si afectarea tesutului
excitoconductor care determina tulburari de conducere. Afectarea valvulara este prezenta
mai ales la nivelul valvelor aortice - insuficienta aortica. Afectarea coronarelor prin
intermediul vasculitei este foarte rara dar poate determina cardiopatie ischemica si infarct
miocardic acut. Procesele inflamatorii care se manifesta la nivelul arterelor periferice pot
cauza leziuni obliterante. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la
perforatii intestinale.

Afectarea pulmonara - este consecinta infiltratelor imune. La examenul
anatomopatologic pleural este interesata intr-un numar mare de cazuri. De asemenea,
afectarea clinica este foarte rara. Atunci cand este prezent revarsat lichidian, acesta are
caracterul unui exudat. Prezenta unui nodul reumatoid la nivel subpleural poate cauza in
cazuri rare pneumotorax prin ruperea acestuia. Poliartrita reumatoida se asociaza cu
fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii cu o
frecventa mai mare decat in populatia generala.

Afectare oculara - apare mai frecvent la femei. Afectarea oculara consta in irita,
iridociclita, sclerita sau scleromalacia perforans. Scleromalacia perforans este consecinta
aparitiei unor infiltrate nodulare in regiunea sclerala superioara, infiltrate care sunt
inconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei.

Manifestarile neurologice - sunt consecinta vasculitei la nivelul vaselor care asigura
troficitatea nervilor. Manifestarile neurologice constau in aparitia de parestezii, paralizii,
diminuarea sau abolirea reflexelor tendinoase. Uneori, infiltratul inflamator poate
determina compresia unor nevi - cum ar fi compresia nervului median in tunelul carpian.
Foarte rar, poliartrita reumatoida poate determina afectarea meningelui. Atunci cand
apare, aceasta este consecinta proceselor vasculitice sau infiltrative.

Amiloidoza - este o complicatie frecventa, consta in depunerea de tesut anormal la nivel
renal - de cele mai multe ori.

Diagnostic

Investigatiile biologice arata de cele mai multe ori prezenta unui sindrom inflamator,
caracterizat prin cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si a fibrinogenului.
Poate fi prezenta o anemie la aproximativ un sfert dintre bolnavi - anemie care este
consecinta inflamatiei cronice, din cauza faptului ca fierul nu poate fi folosit pentru sinteza
de hematii.
Detectarea factorului reumatoid este o investigatie utila pentru diagnosticul poliartritei
reumatoide. Aproximativ 80 % dintre pacientii cu poliartrita reumatoida prezinta factor
reumatoid detectabil in ser. Insa, factorul reumatoid apare chiar si la populatia sanatoasa
(5 %) iar frecventa de aparitie creste odata cu varsta.
Se poate recolta lichid sinovial de la nivel articular. Analiza acestuia arata un numar
variabil de leucocite, care majoritatea sunt polimorfonucleare. Se pot pune in evidenta
ragocitele - care sunt polimorfonucleare ce au fagocitat complexe imune.
Artroscopia este o investigatie folosita pentru a evalua extinderea leziunilor. Nu se face de
rutina.
Radiografia articulara este o investigatie foarte utila pentru diagnostic. Poate pune in
evidenta ingustarea spatiului articular, scaderea densitatii tesutului osos in zonele
paraarticulare, eroziunile marginale, deformarea articulara sau chiar anchiloza. Aceste
modificari se pot intalni mai frecvent la articulatiile mici ale mainii si piciorului, precum si
cea a genunchiului. Leziunile sunt in general simetrice.

Pentru diagnostic se folosesc criteriile asociatiei americane de reumatologie (diagnostic
pozitiv daca sunt indeplinite 4 dintre aceste criterii):
- redoare articulara matinala de cel putin 1 ora
- artrita simultana la minim 3 arii articulare observata de medic
- artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale
- artrita simetrica cu afectarea simultana, bilaterala a aceleasi articulatii
- prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic
- prezenta serica de factor reumatoid
- modificari radiologice specifice bolii - eroziuni, decalcificari juxtaarticulare

%ratament

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor
articulare, oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului.
Exista tratament medicamentos, fizioterapie, radioterapie, metode ortopedice.

Tratamentul medicamentos utilizeaza antialgice, antiinflamatorii (steroidiene si
nesteroidiene) medicamente imunosupresive (ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina) sau
medicamente remitive (saruri de aur, penicilamina, antipaludice de sinteza).

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene - blocheaza sinteza de prostaglandine,
prostaciclina si tromboxani si au efect antiinflamator, analgezic si antipiretic. Cele mai
folosite medicamente sunt indometacinul si aspirina, dar pot fi utilizati oricare dintre
medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, cu eficienta variabila. Aceste medicamente
au ca reactii adverse cresterea riscului de ulcer sau de hemoragie la nivel gastric. Din
acest motiv trebuie administrate in asociere cu medicamente protectoare gastrice.

Corticoterapia - este foarte eficienta in ameliorarea simptomatologiei clinice si biologice,
dar nu influenteaza evolutia bolii. Este folosita mai ales pentru tratamentul vasculitei sau
se poate folosi in cura scurta, pana cand incep sa-si faca efectul medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene. De asemenea pot fi folosite pentru tratarea efectelor
secundare ale altor medicamente sau pentru atacurile acute de boala sau complicatiile
sistemice.

Sarurile de aur - sunt mai eficiente atunci cand sunt administrate la inceputul bolii.
Dureaza aproximativ doua luni pentru a se observa ameliorarea clinica. Pot determina
remisiunea completa la aproximativ un sfert dintre bolnavi.

Penicilamina - este o alternativa in cazul esecului sarurilor de aur. Determina efecte
secundare digestive, cutanate sau renale.

Antipaludicele de sinteza - hidroxiclorochina este cel mai folosit preparat. Se indica
controale frecvente oftalmologice in timpul administrarii acestor medicamente pentru ca
pot determina retinopatie cu pierderea ireversibil a vederii.

Medicamente imunosupresive - azatioprina, ciclofosfamida, metotrexatul.
Cel mai folosit este metotrexatul pentru ca are eficienta buna si este bine suportat de
majoritatea pacientilor. Cea mai frecventa reactie adversa este anemia megaloblastica.

Tratamentul local - administrare locala, in cavitatea articulara de preparate cortizonice
sau practicarea indepartarii panusului articular abundent prin sclerozarea acestuia sau
prin radioterapie locala. Se mai pot folosi proceduri fizioterapice care amelioreaza durerea
si reduc inflamatia, produc relaxarea musculara si diminueaza redoarea matinala.
Gimnastica medicala - foloseste exercitii fizice de intensitate usoara pentru articulatiile
implicate.
Procedurile ortopedice sunt indicate in special in situatiile in care s-au produs deformari
articulare mari. Se pot face alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. De
asemenea se poate indeparta cantitatea mare de panus articular.