TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL LITIAZEI CII BILIARE PRINCIPALE - TRATAMENT N ECHIP E.Trcoveanu Spitalul Universitar Sf.

Spiridon Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.Popa Iai Aproximativ 10% din bolnavii cu litiaz biliar simptomatic au i litiaz coledocian. Cei mai muli bolnavi cu litiaza cii biliare principale (CBP) pot fi diagnosticai preoperator pe baza semnelor clinice (colic biliar, icter tranzitoriu, febr), a examenelor de laborator (bilirubinemie, fosfataz alcalin, transaminaze, enzime pancreatice).i a metodelor imagistice. Ecografia hepatobiliar poate evidenia, uneori, calculii coledocieni sau intrahepatici i poate preciza calibrul CBP. Cea mai util explorare preoperatorie n diagnosticul litiazei CBP este colangiografia IRM [1]. Factori predictivi utilizai pentru cercetarea litiazei CBP sunt: icter sau pancreatit recente, modificarea testelor funcionale hepatice, dilatarea cilor biliare la ecografie. n absena factorilor predictivi, probabilitatea unei litiaze coledociene este de 2-3%, iar n prezena lor, riscul crete la 50% [14]. Nici un indicator clinic sau biologic nu este suficient de sigur pentru a permite diagnosticul preoperator al litiazei coledociene (VPP = valoare predictiv pozitiv) sau suficient de sigur pentru a exclude prezena ei (VPN = valoare predictiv negativ). Investigaiile preoperatorii care au o sensibilitate diagnostic apropiat de cea a colangiografiei intraoperatorii sunt ecoendoscopia, colangiografia endoscopic retrograd i colangiografia IRM. Examen Ecografia transparietal Ecografia endoscopic Colangiografie intraoperatorie Colangiografie endoscopic retrograd Colangiografia IRM Specificitate 20-25% 92-100% 95-100% 87-97% 94% Sensibilitate 100% 77-97% 98% 93-100% 87-100%

Tabel nr. 1: Sensibilitatea i specificitatea metodelor de diagnostic al litiazei coledociene [15] Dup Gigot [9] i Sharp [17] vrsta, hiperbilirubinemia, examenul ecografic pozitiv (cu evidenierea dilatrii CBP i/sau a calculilor n CBP) sunt cei mai buni factori independeni predictivi pentru litiaza coledocian. Singur, fiecare dintre aceti factori are o valoare predictiv ce variaz ntre 28-38%. Aprecierea lor global, asociind simptomele, datele de laborator i examinrile radiologice, crete valoarea predictiv pozitiv. Astfel, prezena celor trei criterii mai sus amintite la un pacient face ca acesta s aib 94% anse de a avea coledocolitiaz. Colangiopancreatografia IRM este util pentru evidenierea anomaliilor biliare i vasculare, precizeaz diagnosticul icterului mecanic i se poate realiza la cei la care ERCP nu se poate efectua din diferite motive. Sensibilitatea sa n diagnosticul litiazei CBP a ajuns s o egaleze pe cea a ERCP i a ecoendoscopiei. Dei este mai scump dect celelalte explorri, faptul c nu necesit spitalizare i anestezie, respectiv substane de contrast face ca, n ansamblu, s fie cea mai ieftin dintre explorrile cu sensibilitate peste 90%. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) pstreaz rolul de explorare de elecie postoperatorie oferind i avantajul terapeutic. La pacienii selectai are o sensibilitate i specificitate de aproape 100%, dovedindu-se mai util dect rezonana magnetic. Este, ns, o explorare invaziv, care nu poate fi propus de rutin tuturor pacienilor, avnd o morbiditate i mortalitate proprie. Are, totui, avantajul terapeutic, permind rezolvarea litiazei coledociene n cea mai mare parte a cazurilor diagnosticate. Abordul endoscopic al CBP i extragerea calculilor dup sfincterotomie endoscopic nu sunt posibile n toate cazurile (calculi coledocieni peste 2 cm, diverticul duodenal adiacent ampulei, stenoz coledocian distal, bolnavi gastrectomizai cu montaj Billroth II).

Ecografie dilatarea CB Localizare i natur obstacol suspectate calcul obstacol nelitiazic tomografie ecoendoscopie nesuspectate

Bili-IRM
1

sau

chirurgie ERCP/PTH
Fig. nr.1 : Strategia diagnostic n caz de colestaz cu dilatarea CBP [15] Depistarea preoperatorie a litiazei coledociene este important deoarece poate scuti bolnavul de o intervenie suplimentar i permite adaptarea strategiei terapeutice. Coledocolitiaza, considerat ca o contraindicaie a colecistectomiei laparoscopice naintea introducerii manevrelor minim invazive asupra CBP, la ora actual poate fi rezolvat naintea, n timpul sau dup intervenia laparoscopic. Cnd diagnosticul de coledocolitiaz se pune preopoperator, atitudinea terapeutic se modific n funcie de o serie de factori: a. La bolnavii cu icter moderat, fr semne de angiocolit i la cei cu litiaz coledocian asimptomatic, se va prefera extragerea laparoscopic n momentul colecistectomiei laparoscopice; b. Extracia calculilor poate fi efectuat i n acelai timp cu gestul chirurgical (colecistectomia laparoscopic) printr-o sfincterotomie endoscopic; c. La bolnavii cu icter intens, angiocolit, risc operator mare se prefer n prima etap sfincterotomia endoscopic i extragerea endoscopic a calculilor; dup ameliorarea strii generale se va practica colecistectomia laparoscopic. n aceste condiii, efectuarea ca prim etap diagnostic i terapeutic a ERCP este justificat. Cnd colangiografia retrograd infirm prezena calculilor sau cnd, n cazul n care acetia sunt prezeni, reuete ndeprtarea lor, atunci colecistectomia laparoscopic poate fi realizat, fr a mai fi necesar colangiografia intraoperatorie.

CALCULI RECUNOSCUI PREOPERATOR ERCP EEC sau INCOMPLET Colecistectomie laparoscopic calculi mici lsai pe loc? extracie transcistic Tratament clasic EEC

Succes

colecistectomie laparoscopic
eec

Colecistectomie laparoscopic succes

succes

Fig.nr. 2: Strategia terapeutic pentru coledocolitiaza diagnosticat preoperator [8] Depistarea intraoperatorie. Majoritatea calculilor coledocieni sunt depistai intraoperator prin colangiografie intraoperatorie, investigaie obligatorie la pacienii suspectai preoperator de coledocolitiaz (pe criterii clinice, biologice sau ecografice) i pe criterii intraoperatorii (calculi mici n colecist, cistic larg, un singur calcul faetat n vezica biliar, CBP dilatat). O explorare care aduce date suplimentare intraoperator pentru diagnostic este ecografia laparoscopic. Colangiografia intraoperatorie este foarte util nu numai pentru a detecta calculii coledocieni, dar i pentru a evidenia variantele anatomice, realiznd o veritabil "hart" a cilor biliare, prevenind astfel leziunile biliare iatrogene. Majoritatea chirurgilor o indic, ns, n cazuri selecionate: - cazurile suspectate, mai ales intraoperator, de litiaz coledocian; - cazurile cu anatomie neclar a CBP (se previn accidentele intraoperatorii); - cnd disecia cisticului este dificil, colangiografia ofer detalii despre lungimea, calibrul, unghiul de vrsare n coledoc i prezena eventual a calculilor inclavai n cistic; - n prezena unei vezicule scleroatrofice, ratatinate n hil, cnd exist suspiciunea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive. 2

Obiectivele colangiografiei laparoscopice sunt: - s identifice jonciunea cistico-hepatic, n condiiile n care, de obicei, chirurgul evit s disece laparoscopic aceast jonciune; - s depisteze eventualele anomalii prevenind accidentele intraoperatorii; - s evidenieze existena calculilor restani nesuspectai i neidentificai preoperator; - s vizualizeze pasajul substanei de contrast n duoden i n cile biliare intrahepatice; - s descopere leziuni biliare iatrogene care vor fi imediat reparate. Din punct de vedere tehnic, colangiografia laparoscopic se poate efectua injectnd substana de contrast fie, mai frecvent, transcistic, fie direct n vezicul prin trecerea unui cateter cu balona printr-un ac cu diametrul de 1,5 mm introdus n vezicul sub control vizual ( practicat la copil, la care cisticul nu poate fi cateterizat). Colangiografia transcistic presupune deschiderea parial a canalului cistic, n care se introduce un cateter pentru injectarea substanei de contrast; cateterul este introdus n cavitatea peritoneal ghidat de o pens special care-l va etaneiza pe cistic, prevenind extravazarea indexului opac. Se poate introduce un fir-ghid pe care culiseaz cateterul de colangiografie. n timpul introducerii cateterului, se injecteaz ser pentru aplatizarea valvulelor Heister. n absena pensei speciale de colangiografie, se fixeaz un clip sau un nod Roeder pentru meninerea cateterului n canalul cistic. S-au imaginat i catetere speciale, de unic utilizare, curbate, cu memorie, unele prevzute cu balona pentru etaneizare. Cu toate progresele tehnice realizate, colangiografia laparoscopic nu este posibil dect n 90% din cazuri. n 1-8% din cazuri rezultatele pot fi fals pozitive sau fals negative. Prin colangiografia laparoscopic se pun n eviden calculi coledocieni asimptomatici, de obicei necunoscui (5-10% din cazuri). Cnd colangiografia intraoperatorie depisteaz calculi n timpul colecistectomiei laparoscopice se discut mai multe variante: tratament total laparoscopic tratament complet i o singur intervenie; colecistectomie laparoscopic + conversie tratament complet, o singur anestezie, dar evoluie postoperatorie clasic; colecistectomie laparoscopic + sfincterotomie endoscopic intraoperator tratament complet, o singur anestezie, caracter minim invaziv, evit o reintervenie n cazul eecului endoscopiei; colecistectomie laparoscopic + sfincterotomie endoscopic postoperator tratament minim invaziv, posibilul eec al sfincterotomiei poate obliga la reinterveie;

Calculi diagnosticai intraoperator Colecistectomie laparoscopic Explorarea laparoscopic a CBP

ERCP postoperator SUCCES

Tratament clasic

Coledocotomie laparoscopic

SUCCES
EEC

EEC

Extracia transcistic
Fig. nr. 3: Strategia terapeutic n cazul calculilor depistai intraoperator [8] Opiunile includ abandonarea abordului laparoscopic i conversia la colecistectomia clasic, respectiv completarea interveniei laparoscopice cu explorarea CBP sau cu ERCP postoperator. Ambele alternative au rate similare ale mortalitii i morbiditii. Extragerea calculilor n acelai timp operator va prelungi durata interveniei i va asocia morbiditatea specific pentru coledocotomii. Lsarea intenionat a calculilor pe loc, n sperana ca endoscopistul va reui s i ndeprteze, poate supune bolnavul riscurilor unui eec, ceea ce ar obliga la o nou intervenie chirurgical sau la apariia unei complicaii (icter sau peritonit prin deraparea clipului de pe cistic). O a treia variant, ce combin colecistectomia laparoscopic cu o endoscopie realizat simultan, are avantajul unei singure anestezii, intervenia laparoscopic nu oblig la deschiderea chirurgical a coledocului; o soluie imediat n cazul n care nu se reuete extragerea endoscopic a calculilor este conversia sau abordul laparoscopic al coledocului n aceeai intervenie. Prezena calculilor n CBP nu constituie o contraindicaie pentru colecistectomia laparoscopic. Ei pot fi extrai transcistic sau dup coledocotomie laparoscopic. Nu toi calculii coledocieni pot fi extrai laparoscopic. n 15-20% din aceste cazuri tentativa se soldeaz cu eec. De fapt, tactica trebuie discutat pentru fiecare caz n parte, 3

n funcie de mrimea, numrul calculilor, calibrul CBP. Calculii mici sunt uor extrai prin sfincterotomie endoscopic, atunci cnd CBP are calibrul normal. EXTRAGEREA TRANSCISTIC GHIDAT FLUOROSCOPIC Posibilitatea de a explora coledocul transcistic depinde de anatomia cisticului, iar extragerea calculilor coledocieni depinde de numrul i caracteristicile acestora. Cisticul ideal pentru abordul CBP este scurt, larg i se implanteaz lateral n coledoc, n unghi drept. Aceast situaie este ntlnit la mai puin de 20% dintre pacieni. Cel mai dificil de abordat este cisticul n spiral, sinuos, ce intr n coledoc medial i distal. n asemenea situaii, se recomand utilizarea altor modaliti de extragerea a calculilor. Prima etap n accesul asupra coledocului este plasarea unui mandren prin cateterul de colangiografie, facilitnd depirea valvelor Heister. Dup ce mandrenul a ajuns n duoden, n funcie de mrimea calculilor i de anatomia cisticului, se decide dac cisticul trebuie dilatat sau nu. Dac dimensiunea calculului o depete pe cea a cisticului sau dac cisticul are sub 3 mm (dimensiunea minim a celor mai noi coledocoscoape), se va efectua dilatarea cisticului. A. Dilatarea cisticului cu ajutorul sondelor cu balona. Balonaul trebuie s aib 4 cm lungime, pentru a dilata tot traiectul cisticului. Poziia corect a balonului presupune ca marginea distal s fie n CBP, iar cea proximal s ias din cistic. Balonul este umflat cel puin 5 minute. Cnd dilatarea este complet, balonul poate fi ndeprtat, iar mandrenul se menine n poziie pentru a ghida trecerea coledocoscopului sau a sondei de extracie cu coule sau cu balon. B. Dilatarea cisticului cu ajutorul dilatatoarelor. Dei exist dilatatoarele simple, fr ghid, utilizarea unui fir-ghid hidrofil, pare mai avantajoas. Extragerea calculilor cu o sond Dormia. Couleul este trecut n CBP via canalul cistic, sub ghidaj fluoroscopic, pn n poriunea distal, unde este deschis, trecut peste calcul i nchis. Avantajele metodei: nu necesit n toate cazurile dilatarea cisticului, nu necesit control radiologic sau endoscopic. Rezultatele postoperatorii sunt mai bune pentru cazurile cu puini calculi i cu dimensiuni apropiate de diametrul intern al cisticului. Extragerea calculilor cu un cateter cu balon este eficient pentru cazurile n care cisticul este dilatat. Cateterul este trecut distal n CBP sau n duoden via canalul cistic, printr-o manevr oarb sau sub ghidaj fluoroscopic; se umfl balonaul, apoi cateterul se retrage blnd i meninnd presiunea n balona. Avantajele extragerii fluoroscopice sunt reprezentate de faptul c este o tehnic relativ simpl i necesit un echipament minim. La sfrit, se recomand controlul colangiografic. Calculii care sunt impactai n coledocul distal sunt mai greu abordabili. EXTRAGEREA TRANSCISTIC GHIDAT COLEDOCOSCOPIC Coledocoscopia este cea mai folosit i mai sigur metod de explorare a coledocului, caree vizualizeaz direct calculii din CBP. Ea a dobndit rapid statutul de standard de aur n explorarea deschis a CBP. n chirurgia minim invaziv, coledocoscopia a fost lansat de Dubois n Frana i de Phillips n SUA (Los Angeles). Instrumentul ideal pentru coledocoscopia laparoscopic trebuie s fie de diametru mic (maxim 3,2 mm), s aib o claritate optic excelent, un nivel adecvat al transmisiei luminii, flexibitate extrem, manevrabilitate i canal de lucru funcional (mai mare sau egal cu 1,2 mm). Hunter i Shapiro [10] propun explorarea transcistic a coledocului n cazul calculilor mici i explorarea direct, la nevoie cu litotripsie n cazul celor mai mari. Principalul avantaj al coledocoscoapelor flexibile n explorarea CBP este reprezentat de scderea numrului de leziuni ale cilor biliare i a numrului de cazuri de calculi restani, comparativ cu cele din manevrele instrumentale oarbe. Vizionarea simultan pe monitor a imaginii laparoscopice i a celei dat de coledocoscop este util pentru a preveni formarea unei bucle a coledocoscopului ntre trocar i cistic sau ieirea coledocoscopului din CBP. Vacuitatea coledocului va fi verificat de mai multe ori prin trecerea liber a coledocoscopului prin CBP pn n duoden, manevr uurat de dilatarea sfincterului prin administrarea de glucagon (1 mg i.v.), ocazie cu care se verific i absena stricturilor distale. Dificulti pot aprea la tentativa de a efectua coledocoscopia proximal, dac exist calculi n canalul hepatic. Din fericire, peste 90% din calculi apar n coledocul distal. Abordul transcistic va permite curirea coledocului la 85-90% dintre pacieni, scutindu-i de o spitalizare lung, de prezena tubului Kehr i de riscul de a face stenoze biliare dup nchiderea coledocotomiei [10]. Dup explorarea transcistic a CBP, chirurgul trebuie s decid dac este necesar sau nu un drenaj biliar transcistic. Drenajul este indicat n prezena detritusurilor de fibrin n CBP i/sau dilatarea papilei cu un cateter cu balona i/sau suspiciunea unor calculi restani; n aceast situaie, drenajul este meninut 24 zile, dup care se ncearc o manevr de radiologie intervenional. La pacienii vrstnici care prezint un proces de colangit se las un tub de dren din latex care are rolul de a decomprima postoperator sistemul biliar i de a extrage eventualii calculi restani. Laparoscopic se pot realiza intervenii asupra sfincterului Oddi. Caroll recomand divulsia sfincterului Oddi cu un cateter cu balona trecut transcistic pentru a ndeprta calculii i detritusurile din CBP, pentru situaiile cnd nu este posibil introducerea unui endoscop datorit fragilitii cisticului. 4

Dac pe colangiografia intraoperatorie de control din timpul colecistectomiei laparoscopice se evideniaz calculi n CBP, de prim intenie se ncearc ndeprtarea acestora cu un endoscop flexibil trecut transcistic; cnd calculii sunt sub 4 mm (nu pot fi ndeprtai n couleul endoscopului sau prin lavaj), se indic divulsia sfincterului Oddi cu un balon trecut transcistic; metoda este indicat i la pacienii cu cistic ngust, friabil. Se utilizeaz un cateter cu balon cu diametru de 6 mm, prevzut cu un fir-ghid, trecut printr-un trocar introdus subcostal drept. Firul este avansat sub control fluoroscopic, cu micri lente, prin canalul cistic n CBP, apoi n duoden. Cateterul este trecut pe acelai traseu, plasarea sa fiind verificat cu markeri radioopaci. Cu o sering se dilat ncet balonul, cu o soluie Hypaque 50%, pn la un diametru egal cu a celui mai voluminos calcul din CBP, dar niciodat peste diametrul intern al CBP. Se menine balonul dilatat la o presiune de maxim 12 atm timp de 3-4 minute, apoi acesta este degonflat. Folosind un jet puternic prin canalul cistic, se irig calea biliar cu soluie salin cldu, dup care se efectueaz o colangiografie de control. Dac nu se mai vizualizeaz nici un calcul, se ligatureaz cisticul cu un endoloop i se las, la nevoie, un dren transcistic (dac va fi necesar controlul colangiografic postoperator). Orice manevr efectuat la nivelul papilei Vater este grevat de un risc (15%) de cretere a nivelului amilazelor n snge, cu/fr simptomatologie clinic de pancreatit, risc mai sczut dect dup ERCP. De Paula asociaz explorarea laparoscopic a CBP cu sfincterotomia transcistic anterograd laparoscopic. Echipamentul suplimentar pentru sfincterotomia anterograd cuprinde: duodenoscop cu vedere lateral, sfincterotom, un fir-ghid de mrime adecvat, cablu de cauterizare compatibil cu sfincterotomul. Aceast intervenie este indicat n cazurile cu litiaz CBP multipl, cu dilatarea CBP peste 20 mm, dischinezie ampular sau perturbri n evacuarea bilei n duoden. Sfincterotomia anterograd se efectueaz numai dup ce a euat o tentativ anterioar de tratament al litiazei CBP. Se introduce sfincterotomul n trocarul din hipocondrul drept i, cu o pens trecut prin trocarul subxifoidian, se ghideaz instrumentul n lumenul cistic sau ctre coledocotomia anterioar. Simultan, gastroenterologul va introduce prin esofag un duodenoscop cu vedere lateral, avnd totodat grij s nu fie deplasat sonda endotraheal de intubaie. Dup ce se ajunge cu endoscopul n duoden, se administreaz 0,5-1 mg glucagon i.v. pentru a reduce peristaltismul duodenal. Dup ce sfincterotomul a depit ampula, micrile sale sunt bine observate de endoscopist. Chirurgul urmrete i manevreaz sfincterotomul avnd firul-disector al acestuia ndoit n poziia orei 12. Se aplic un curent combinat de secionare i coagulare, n timp ce sfincterul i mucoasa din jur sunt secionate. O evacuare exploziv de bil i/sau calculi este semnul reuitei manevrei de sfincterotomie. Dup retragerea sfincterotomului sub control vizual, se introduce un cateter n CBP, pentru a efectua o irigare abundent cu soluie salin, n scopul de a ndeprta orice calcul sau detritus restant. Dac sfincterotomia a reuit, se las un tub Kehr (dup coledocotomie) sau un tub transcistic (dup explorarea transcistic) pentru a decomprima postoperator arborele biliar. Sfincterotomia anterograd laparoscopic este mai avantajoas dect sfincterotomia endoscopic, dar mai dificil. Introdus anterograd, sfincterotomul traverseaz mai rapid cile biliare i depete ampula. Astfel, se evit lezarea canalului pancreatic sau alte complicaii secundare sfincterotomiei endoscopice (traiecte false, perforaii biliare/duodenale). Dezavantajele metodei sunt prelungirea timpului operator i a anesteziei generale, necesitatea utilizrii unui echipament foarte costisitor. Tehnica rendez-vous n abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene const ntr-o colecistectomie laparoscopic standard, nsoit de colangiografie intraoperatorie i sfincterotomie endoscopic pe fir-ghid trecut transcistic, atunci cnd calea biliar este locuit de calculi. Tehnica este fezabil, elimin explorrile endoscopice retrograde inutile, reduce morbiditatea specific endoscopiei i spitalizarea postoperatorie. Tehnica presupune, dup confirmarea colangiografic a calculilor coledocieni, efectuarea unei colecistectomii laparoscopice aproape complete (pstrarea cisticului incomplet secionat), trecerea unui ghid transcistic prin papil i prin colaborarea cu endoscopistul, extragerea de ctre acesta a calculilor coledocieni. Se introduce duodenoscopul pn n faa papilei Vater sub controlul laparoscopului. Chirurgul trece un firghid prin cateterul transcistic, n coledoc i apoi transpapilar n duoden, de unde este prins de endoscopist cu o sond de polipectomie i extras prin canalul de lucru al duodenoscopului. Se indroduce sfincterotomul pe firul ghid i se practic o sfincterotomie larg (n funcie de dimensiunile coledocului). Se extrag sfincterotomul i firul ghid i se cur CBP cu o sond Dormia pentru a ndeprta orice calcul restant. Se practic o colangiografie de control, dup care se extrage cateterul transcistic, se clipeaz cisticul i se secioneaz, apoi se continu colecistectomia dup timpii standard. n dimineaa primei zile postoperatorii se verific amilazemia; dac valoarea sa este n parametri optimi, pacientul i poate relua alimentaia. Spitalizarea postoperatorie este aceeai ca dup colecistectomia laparoscopic obinuit. Terapia complet ntr-o singur edin, meninnd avantajul abordului laparoscopic, este soluia ideal pentru tratamentul litiazei coledociene. Rezultalele bune obinute prin aceast metod pentru calculi coledocieni relativ mari i multipli (93%), rata de evacuare a coledocului i o morbiditate relativ mic 10%, ofer cea mai bun combinaie terapeutic pentru pacienii la care litiaza coledocian este descoperit cu ocazia colangiografiei intraoperatorii. COLEDOCOLITOTOMIA LAPAROSCOPIC Dac explorarea transcistic nu poate fi practicat din cauza unor condiii anatomice (calculi voluminoi, implantarea cisticului la extremitatea distal a CBP, sau pe faa medial a CBP, prezena calculilor n canalul hepatic 5

comun) este necesar o coledocotomie. Indicaiile coledocotomiei laparoscopice sunt similare celor din chirurgia deschis. Contraindicaiile explorrii CBP prin coledocotomie depind de dimensiunile coledocului. Pentru pacienii cu duct coledocian ngust sau calculi de dimensiuni mici este indicat s se recurg la un abord transcistic sau la sfincterotomia endoscopic postoperatorie. Echipamentul utilizat pentru coledocotomia laparoscopic este, n mare parte, acelai cu cel necesar pentru colecistectomie, la care se adaug un coledocoscop. Colangiografia evideniaz numrul i localizarea calculilor n CBP, stabilete nivelul la care se va executa coledocotomia. Coledocotomia se va practica pe faa anterioar a CBP, preferabil sub nivelul jonciunii cistic-CBP, unde abordul este mai facil. La nevoie, se recurge la ecografia laparoscopic pentru a identifica ductul biliar i a preciza localizarea calculilor. Dup evidenierea CBP, se efectueaz o coledocotomie vertical, plasat ct mai aproape de duoden dac se intenioneaz practicarea unei anastomoze coledoco-duodenale. Dimensiunea coledocotomiei trebuie s fie puin mai mare dect a celui mai voluminos calcul. Deseori, se prefer o incizie de 3,5-4 mm, care las un spaiu restrns n jurul coledocoscopului, evitnd astfel pierderea unei cantiti mai mari de lichid de irigare n cursul procedurii i meninnd totodat o distensie adecvat a cii biliare principale; la nevoie, pentru extragerea unui calcul mai voluminos, incizia poate fi lrgit. Coledocotomia se realizeaz cu un bisturiu laparoscopic. Coledocotomia se poate realiza i transversal, pe aproximativ 2/3 din peretele anterior; sutura breei coledociene este mai dificil, iar riscul de stenoz este mai mic. Calculii se extrag cu sonda Dormia. Dup extragerea coledocoscopului urmeaz introducerea integral n cavitatea abdominal a unui tub n T de 8-10 F, prevzut cu un capt scurt (introdus n poriunea proximal a CBP) i cu unul puin mai lung (trecut n poriunea distal a CBP). Dup ce tubul T a fost plasat n CBP, va fi mpins n sus pentru a evita deplasarea acestuia n cursul efecturii suturilor. Drenajul Kehr se menine 12 zile, nainte de suprimarea sa efectundu-se o colangiografie de control. ntr-un studiu pe 612 pacieni, Michel [11] relateaz o rat de succes a tratamentului laparoscopic al coledocolitiazei de 80% (rata de succes a abordului transcistic fiind de 58,4% i a coledocotomiei primare de 82%). Extragerea transcistic a avut o durat mai mic, dar tendina a fost spre creterea frecvenei abordului prin coledocotomie. n cazul calculilor mari se poate tenta litotripsia laparoscopic. Un litotriptor ultrasonic era introdus sub controlul unei coledocoscop, dar exist risc de a se produce perforaii i e a se distruge sonda nainte de a termina tratamentul. EXTRAGEREA ENDOSCOPIC DUP COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC Ca o alternativ a interveniei chirurgicale dup colecistectomie, sfincterotomia endoscopic precoce este, n general, o metod sigur i eficient. Principalul avantaj al sfincterotomiei endoscopice postcolecistectomie este c nu este nevoie s se atepte maturarea traiectului tubului Kehr (ca n cazul extragerii percutanate), ceea ce scurteaz durata spitalizrii. Lichtenstein prezint opt serii endoscopice totaliznd 337 pacieni, cu o rat de succes de 90%, morbiditate de 7% i mortalitate de 0,6%. Alegerea tratamentului clasic sau endoscopic n cazul eecului extragerii laparoscopice depinde de mai mui factori. Din punct de vedere chirurgical sunt importante: - dimensiunile coledocului (un coledoc cu diametrul sub 5 mm pune probleme la introducerea tubului Kehr n timpul coledocorafiei i are, postoperator, risc de stenoz); - calculii inclavai n coledocul distal sunt mai greu de extras printr-o simpl coledocotomie, fiind necesar sfincterotomia transduodenal, dar tratamentul chirurgical este cea mai bun opiune, deoarece aceti calculi sunt cele mai frecvente cauze de eec ale tratamentului endoscopic. Din punctul de vedere al endoscopistului sunt importante: - calculii propriu-zii (mrimea, numrul, localizarea i natura lor); - n ceea ce privete cadrul duodenal prezena de diverticuli, stenoze, anomaliile congenitale, interveniile tip Billroth II; - n ceea ce privete pacientul existena tulburrilor de coagulare ce nu pot fi corectate. Din punctul de vedere al pacientului sunt importante: - starea lui general i afeciunile asociate; - alegerea momentului interveniei (programat sau n urgen), fenomene de angiocolit septic; - dorina acestuia. Rata calculilor restani dup sfincterotomia endoscopic este mai mare dect dup chirurgia deschis i, uneori, pot fi necesare mai multe edine pentru a cura CBP. Principala problem se pune n momentul cnd calculii sunt gsii ntr-un coledoc de dimensiuni normale, cnd sfincterotomia are o rat mare a complicaiilor. Pentru aceti pacieni, cea mai bun variant pare a fi extragerea transcistic laparoscopic, coledocotomia fiind dificil i cu risc de stenoz. Lsarea pe loc a acestor calculi dup o colecistectomie nu este o conduit corect, endoscopia putnd avea, pe lng o rat de eecuri, i posibile complicaii. 1. 2. 3. 4. 5. REINEI Odat cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, tratamentul endoscopic al litiazei CBP a cunoscut un nou avnt, el pstrnd avantajele terapiei minim invazive. Indicaiile clasic admise ale ERCP i sfincterotomiei endoscopice sunt: angiocolitele, pancreatitele acute, litiaza rezidual, pacienii cu risc chirurgical crescut. n caz de angiocolit acut, morbiditatea i mortalitatea tratamentului endoscopic al coledocolitiazei sunt mai mici dect ale interveniei chirurgicale. Pentru pacienii n vrst cu coledocolitiaz, tratamentul de elecie este cel endoscopic, ca i pentru cei cu angiocolit sau pancreatit biliar, indiferent de vrst. Realizarea de rutin a ERCP naintea colecistectomiei laparoscopice nu este justificat. 6

6.

La pacienii cu suspiciunea unei coledocolitiaze, confirmate prin colangio RMN, succesiunea sfincterotomie endoscopic + abord laparoscopic prezint avantajul c, dac extragerea endoscopic eueaz, tratamentul chirurgical (complet laparoscopic sau dup conversie) poate asigura vindecarea bolnavului. 7. Abordul laparoscopic al CBP nu este nc posibil n toate cazurile, de aceea, pentru a pstra avantajele tratamentului minim invaziv, colaborarea chirurgilor cu endoscopitii este foarte important. 8. Explorarea laparoscopic a CBP este o alternativ eficient i sigur att pentru litiaza coledocian diagnosticat ct i pentru cea nesuspicionat preoperator. Este preferabil ca diagnosticul preoperator s fie ct mai complet, pentru a permite corecta selecie a pacienilor i stabilirea celei mai bune strategii terapeutice. 9. Dac tratamentul laparoscopic nu este posibil, chirurgul are dou alternative: fie s decid conversia i tehnica clasic, fie s nchid cisticul i s apeleze la ERCP postoperator; se va lsa, de preferat, un ghid trecut transpapilar ca reper pentru endoscopist. 10. Dei mic, exist riscul ca sfincterotomia endoscopic s nu reueasc ndeprtarea tuturor calculilor coledocieni. Dac acest eec apare naintea interveniei chirurgicale, litiaza coledocian poate fi rezolvat prin abord laparoscopic sau clasic. Dac, ns, se produce dup colecistectomie, pacientul va trebui supus unei noi intervenii chirurgicale sau altor tentative endoscopice sau percutanate. 11. De aceea, cea mai bun alternativ din punct de vedere al pacientului i din considerente economice atunci cnd tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene nu este posibil, este tehnica rendez-vous. Efectuarea extragerii calculilor coledocieni imediat dup colecistectomie laparoscopic necesit o singur anestezie. Are, n plus, avantajul c, dac manevrele endoscopice nu reuesc, se poate efectua tratamentul complet ntr-o singur edin terapeutic, prin conversie i rezolvarea clasic.

` Bibliografie 1. Acalovschi Monica Strategii moderne n tratamentul litiazei biliare. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1994, 23 - 39 2. Blan G. Valoarea colangiopancreatografiei retrograde endoscopice i a sfincterotomiei endoscopice n diagnosticul i tratamentul unor afeciuni biliopancreatice. Tez de doctorat, UMF Iai, 1997 3. Blan G. Metode i tehnici radioendoscopice n gastroenterologie. Ed. Junimea, Iai, 2002 4. Becker C.D., Grossholz M., Becker M., Mentha G., de Peyer R., Terrier F. Choledocolithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. Radiology, 1997, 205, p. 523-530 5. Chan Y., Chan A.C.W., Lam W.W.M. et al. Choledocolithiasis : comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde colangiography. Radiology, 1996, 200, p.85-89 6. L. Gherasim sub red. Medicin intern. Bolile digestive hepatice i pancreatice. Ed. Medical, Bucureti, 1999, pg.1091-1118 7. Duca S., Iancu C.,Bl O. - Minimally invasive treatment of the common bile duct lithiasis. Rom. J. Gastroenterology, 1995,vol. 4, no. 2, pp. 81-85 8. Franklin M.E., Pharand D., Rosenthal D. - Laparoscopic common bile duct exploration Surgical Laparoscopy and Endoscopy 1994, vol. 4, no. 2, pp 119-124 9. Gigot J.F. - Lapproche diagnostique et therapeutique actuelle de la lithiase choledocienne: une domaine en plein evolution Annales de Chirurgie 1998, no. 2, pp. 161-164 10. Hunter J,G., Soper N. - Laparoscopic management of bile duct stones Surgical Clinics of North America, 1992,vol. 72, no. 5, pp 1077-1097 11. Michel N., Navarro F., Montpeyroux F. - Treatment of common bile duct stones with laparoscopy. Retrospective multicenter study with 612 patients Gastroenterol Clin Biol 2000, no. 4, pp 404-408 12. Neuhaus H., Feussner H., Ungeheuer A., Hoffman W., Siewert J.R., Classen M. Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy, 1992, vol. 24, no. 9, p. 745-749 13. Norton J. A.. - Surgery Basic Science and Clinical Evidence, Ed. Springer, 2001, p. 553-584 14. Pelletier G. - Strategie diagnostique et therapeutique de la lithiase de la voie biliare principale. 101 Congres Francais de Chirurgie. Ed. Arnette 1999, pp. 14-18 15. Popoviciu Corina Delia - Selectarea pacienilor pentru chirurgia laparoscopic a cilor biliare. Tez de doctorat U.M.F. Cluj-Napoca 2000 16. Reinhold C., Taourel P., Bret P.M., et al. Choledocolithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology, 1998, 209, p. 435-442 17. Sharp K.W., Peach S.E.: Comon bile duct stones Curent Surgical Therapy 6-th Ed. Cameron and al. Ed. Mosby St. Louis 1998, pp 410-415 18. E. Trcoveanu Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol.2. Ed.Polirom, Iai, 1998 19. Turcu Fl. Tehnica Rendez-vous n abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.95, nr. 5, 2000, pg. 463 - 467 20. Turcu Fl. Tratamentul combinat laparoscopic i endoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.97, nr. 5, 2002, pg. 497 - 504 7