UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

VALOAREA PROGNOSTIC A EXPLORRII IMUNOHISTOCHIMICE N CANCERUL DE COLON

DOCTORAND CRISTIAN EARPE

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. TUDOREL CIUREA

CRAIOVA
2009

CUPRINS

INTRODUCERE

A. PARTEA GENERAL
CAPITOLUL I EPIDEMIOLOGIA I ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE COLON CAPITOLUL II ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE N CANCERUL DE COLON CAPITOLUL III MANIFESTRI CLINICE N CANCERUL DE COLON CAPITOLUL IV DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE COLON CAPITOLUL V EVOLUIA I PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON

B. PARTEA SPECIAL
CAPITOLUL VI SCOPUL LUCRRII CAPITOLUL VII MATERIAL I METOD CAPITOLUL VIII REZULTATE I DISCUII CAPITOLUL IX CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Cancerul colonic reprezint o important problem de sntate public datorit numrului mare de pacieni diagnosticai anual n ntreaga lume. n ciuda tehnicilor chirurgicale inovatoare i a tratamentelor medicale moderne rata de mortalitate prin cancer de colon rmne nc ridicat, n mare parte datorit diagnosticrii n faze avansate a afeciunii. Debutul insidios i lipsa unor programe naionale riguroase de screening a populaiei reprezint principalele cauze ale diagnosticrii tardive a cancerului colonic. Dei cercetarea genetic a cancerelor n general i a cancerului colonic n mod particular a nregistrat un avans considerabil n ultimii 20 de ani, identificarea i supravegherea corect a familiilor cu predispoziie genetic de a dezvolta cancer colonic este nc deficitar. Conform statisticilor OMS, n medie, n anul 2000 n Europa mortalitatea prin cancer colonic a fost de 19,8 decese la 100000 de locuitori, cele mai ridicate valori nregistrndu-se n ri ca: Ungaria, Cehia, Slovacia, Croaia, Slovenia, Norvegia, Austria, Germania. Pentru ara noastr, ultima raportare statistic a OMS arat o valoare de 20,6 decese la 100000 de locuitori, sitund cancerul de colon pe locul doi n ierarhia deceselor prin tumori maligne, fiind situat dup cancerul bronho-pulmonar i naintea celui gastric. Dac n marea majoritate a rilor europene care se confrunt cu o mortalitate crescut prin cancer colonic (Germania, Austria, Norvegia, Ungaria, Finlanda, Marea Britanie) se nregistreaz o tendin de scdere a mortalitii ca rezultat al politicilor sanitare aplicate, n cazul Romniei este alarmant faptul c mortalitatea prin cancer colonic nregistreaz o tendin permanent cresctoare n ultimii 22 de ani. Aceast situaie particular a incidenei i mortalitii prin cancer colonic care se nregistreaz n ara noastr, alturi de posibilitile de explorare imagistic i de analiz histopatologic au creat premisele necesare care m-au determinat s aleg studierea afeciunilor tumorale colonice drept tem de cercetare. Ca orice afeciune neoplazic i cancerul colonic recunoate ca mecanism patogenetic alterri ale genomului ce au ca rezultat pierderea controlului asupra ritmului de diviziune, alterarea mecanismelor implicate n moartea celular i exacerbarea aciunii factorilor de cretere celular. Studiile genetice au condus la caracterizarea riguroas a numeroase alterri ale genomuloui celular ce s-au dovedit a determina apariia cancerelor sporadice sau ereditare. Cu toate acestea, rmn nc numeroase cazuri de cancer colonic a cror cauz nu este elucidat. Una dintre ipotezele plauzibile ce a ctigat tot mai muli susintori ar fi reprezentat de teoria mecanismului epigenetic. Conform acestei teorii, simpla modificare a conformaiei spaiale a genelor susceptibile a determina cancer colonic s-ar traduce prin alterarea expresiei genelor respective n lipsa oricrei leziuni structurale. n consecin rmn nc numeroase mecanisme implicate n etiopatogenia cancerului colonic ce nu sunt pe deplin nelese. Studiind diversele molecule ce reprezint expresia genelor implicate n patogenia cancerului, examinarea imunohistochimic a nregistrat un avans important n ultimele decenii. La aceasta se adaug inconvenientul pe care l ridic extragerea, prelucrarea i analizarea dificil i nc foarte costisitoare a materialului genetic. Un avantaj n plus n susinerea cercetrii imunohistochimice n cancerul de colon l reprezint explorarea relativ facil a acestui organ prin intermediul examinrii colonoscopice i posibilitatea de a preleva cu uurin material tisular. Lucrarea de fa are ca obiectiv studierea, cu ajutorul metodelor imunohistochimice, a markerilor celulari implicai n mecanismul de control al ciclului celular, n modularea apoptozei celulare, n reglarea adeziunii intercelulare, a mobilitii celulare i nu n ultimul rnd n angiogenez.

Am studiat modul n care aceti markeri sunt implicai n influenarea prognosticului pacienilor cu cancer colonic ncercnd a identifica corelaii ntre gradul de exprimare al acestor markeri celulari, extensia i agresivitatea tumoral i probabilitatea de supravieuire a pacienilor. De asemenea, am urmrit pe parcursul studiului dac exist legtur ntre gradul de expresie al markerilor celulari luai n studiu i anumite caracteristici clinice i paraclinice ale bolnavilor cu cancer colonic. n urma acestor studii i cercetri am gsit fapte, incidene, dependene i corelaii interesante care vor fi prezentate n partea special a tezei.

CAPITOLUL I EPIDEMIOLOGIA I ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE COLON I.1. Epidemiologia cancerului de colon

Cancerul de colon prezint un interes deosebit din punct de vedere al etiopatogenezei sale n primul rnd datorit incidenei crescute pe care o nregistreaz aceast neoplazie la nivel mondial. Astfel, analiznd raportarea statistic GLOBOCAN a Organizaiei Mondiale a Sntii se observ c la nivel mondial mortalitatea prin cancer de colon n 2003 a fost de aproximativ 529000, SUA raportnd o mortalitate de 57100 la o inciden anual de 147500 cazuri n 2003. Din punct de vedere al incidenei, la nivel mondial, cancerul de colon ocup locul patru la sexul masculin (dup cancerul pulmonar, de prostat i cel gastric) n timp ce la femei ocup locul al treilea (dup cancerul mamar i de col uterin). n ceea ce privete rata mortalitii la nivel mondial, cancerul colonic ocup locul patru n cazul sexului masculin (dup cancerul pulmonar, de prostat i cel gastric) i locul cinci n cazul sexului feminin (dup cancerul mamar, de col uterin, pulmonar i gastric). n Europa se raporteaz o rat de 19,8 decese prin neoplasm rectocolonic la 100000 de locuitori n 2000, rata cea mai mare a deceselor nregistrndu-se n Cehia, Slovacia, Ungaria, statele fostei Yugoslavii i Norvegia.
SDR, Malignant neoplasm of colon, rectum and anus, per 100000

<= 42 <= 36 <= 30 <= 24 <= 18 <= 12 EUROPE 19.86 <= 6 No data Min = 0

2000

Figura I.1 Numrul de decese prin neoplasm de colon la 100000 de locuitori n Europa, anul 2000 (conform GLOBOCAN 2002)

n Romnia neoplasmul de colon este responsabil pentru 16,9 decese la 100000 locuitori n 2002, valorile fiind uor sub media rilor Uniunii Europene i reprezentnd a treia cauz de deces prin neopazie att la brbai (dup plmn i stomac) ct i la femei (dup sn i col uterin). Cea mai recent raportare statistic a OMS pentru Romnia situeaz cancerul colonic pe locul doi (20,6 decese la 100000 de locuitori) n ierarhia cauzelor de deces prin cancer, dup cancerul bronhopulmonar (39,8 decese la 100000 de locuitori) i naintea cancerului gastric (19,6 decese la 100000 de locuitori). Alarmant pentru Romnia este tendina cresctoare a numrului deceselor prin cancer de colon n comparaie cu tendina descresctoare nregistrat n majoritatea statelor europene.
SDR, Malignant neoplasm of colon, rectum and anus, per 100000
17

SDR, Malignant neoplasm of colon, rectum and anus, per 100000

40

16

35

15

30

14 Romania 13

25

Austria Finland Germany Hungary Italy Norway Poland Romania Spain United Kingdom

20
12

15
11

10 1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

10 1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

Figura I.2 Evoluia numrului de decese prin neoplasm de colon la 100000 de locuitori n Romnia (conform GLOBOCAN 2002)

Figura I.3 Evoluia comparativ, n mai multe state europene, a numrului de decese prin neoplasm de colon la 100000 de locuitori (conform GLOBOCAN 2002)

La nivel mondial, principalele cauze de deces prin cancer sunt reprezentate de cancerul pulmonar, cancerul colorectal, cancerul gastric i carcinomul hepatocelular. n timp ce majoritatea cazurilor pot fi prevenite prin renunarea la fumat (n cazul cancerului bronhopulmonar), prin eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori (n cazul cancerului gastric) sau prin vaccinarea antihepatit B (n cazul hepatocarcinomului), prevenirea cancerului colorectal se poate realiza doar prin polipectomie. Faptul c neoplasmul de colon reprezint una din principalele cauze de deces prin neoplazie justific importana acordat studiului interconexiunilor realizate ntre aciunea factorilor de mediu i modificrile genetice ce conduc la apariia acestei afeciuni.

I.2. Etiopatogenia cancerului de colon

I.2.1. Substratul genetic al neoplaziilor Cancerul ca boal genetic
Cancerul este definit ca expansiunea clonal necontrolat a celulelor ce va conduce n stadiile avansate la invadarea esuturilor adiacente i a metastazelor la distan. Evenimentele genetice iniiale ce declaneaz aceast proliferare aberant sunt urmate de acumularea de modifcri genetice suplimentare la nivelul celulelor progenitoare i n final de selectarea dintre acestea a unor subclone cu proprieti de cretere mai performante ce devin dominante n cadrul tumorii. De aceea, n ultimul deceniu, s-a acordat o atenie deosebit descoperirii modificrilor genetice ce stau la baza induciei i a progresiei cancerelor, de cele mai multe ori aceste gene fiind implicate n controlul ciclului celular, transmiterea semnalului de cretere de la diveri factori extracelulari, reglarea diferenierii celulare i a morii celulare. Aceste modificri apar de cele mai multe ori la

nivelul genomului unei celule somatice i mai rar la nivelul celulelor germinative, n acest ultim caz vorbindu-se despre cancere cu predispoziie genetic. Principalele evenimente genetice care stau la baza apariiei fenotipului malign sunt: - mutaii activatoare ale proto-oncogenelor; - mutaii inactivatoare ale genelor supresoare ale fenotipului tumoral (antioncogene); - mutaii ale genelor de stabilitate celular (antimutatoare)[1]. I.2.1.1. Activarea proto-oncogenelor Oncogenele sau genele cauzatoare de cancer au fost descoperite de cercettori cnd s-a constatat c anumite gene ale retrovirusurilor aviari pot induce proliferarea necontrolat a celulelor normale la mamifere. S-a dovedit ulterior ca aceste gene virale sunt omologii activai ai genelor mamiferelor pe care virusurile le-au furat, de-a lungul evoluiei, de la celulele gazd n vederea stimulrii proliferrii celulare. Mecanismele prin care proto-oncogenele din celulele normale devin activate n celulele neoplazice sunt reprezentate de mutaiile punctiforme, amplificarea genic sau translocaiile cromozomiale. Aceste mutaii se traduc prin sinteza unor proteine cu funcii modificate, caracter ce este dominant fa de alela normal. 1. Mutaiile punctiforme 2. Amplificarea genic 3. Translocaia cromozomial I.2.1.2 Inactivarea genelor supresoare tumorale (antioncogenele) Genele supresoare tumorale reprezint o familie de gene cu rol esenial n controlul proliferrii celulare, inactivarea acestor gene reprezentnd un eveniment cheie n promovarea proliferrii maligne. Modelul n dou trepte elaborat de Knudson postuleaz inactivarea ambelor alele ale unei gene supresoare tumorale pentru ca fenotipul malign s devin manifest. Astfel, copiii cu neoplasme familiale prezint din momentul concepiei (de la nivelul celulelor germinative fie motenit de la unul dintre prini fie poate aprea ca o mutaie de novo interesnd celulele germinative, mutaie ce poate fi transmis descendenilor) inactivarea uneia dintre cele dou alele ale unei gene supresoare tumorale. n cazul acestor copii mai este necesar doar un singur eveniment genetic, prin care s fie inactivat i cea de-a doua alel n oricare dintre celulele organului respectiv, pentru iniierea neoplaziei.

Figura I.5 Modelul n dou trepte elaborat de Knudson [79] 6

Figura I.6 Schema pierderii heterozigozitii (LOH) [79]

I.2.1.3. Mutaii ale genelor de stabilitate celular (antimutatoare) Genele de stabilitate celular (denumite i antimutatoare sau reparatorii ale mutaiilor genetice) au rolul de a repara erorile genetice aprute de-a lungul vieii unei celule n scopul de a menine intact bagajul de informaie genetic pe care l las motenire progenitorilor. Aceast clas de gene este responsabil de repararea erorilor aprute la nivelul unei singure perechi de nucleotide sau la nivelul zonelor de inserie sau deleie. Cei mai importani reprezentani ai familiei genelor de stabilitate s-au dovedit a fi genele MSH2 i MLH1, fr a neglija nici importana altor gene ca MSH6, PMS1, PMS2, MSH3, EXO1 etc. I.2.1.4. Mecanismul epigenetic n ciuda cercetrilor asidue de identificare a mutaiilor genelor implicate n oncogenez, s-au constatat modificri n expresia acestora n absena oricrei mutaii. Astfel a fost descoperit mecanismul epigenetic de inactivare a genelor supresoare tumorale, mecanism ce presupune hipermetilarea citozinei din perechile C:G dispuse n regiunea promotoare a genei. Rezultatul este lipsa de exprimare a genei, fenomen ntlnit la numeroase gene supresoare tumorale dar i la gena de stabilitate celular MLH1 [88]. La fel cum hipermetilarea poate inactiva expresia anumitor gene, i hipometilarea poate altera expresia unor gene ce necesit n mod normal un proces de metilare pentru a deveni active.

Fig. I.12 Modelul Vogelstein de explicare a carcinogenezei colonice [79] 7

I.2.3. Aspecte genetice n cancerul de colon

Din punct de vedere genetic cancerul de colon este o afeciune heterogen, cercetrile din ultimii ani aducnd n discuie numeroase modificri genetice cu rol deosebit de important n apariia neoplasmului colonic, nregistrndu-se diferene semnificative n funcie de posibilitatea transmiterii ereditare i a asocierii cancerului de colon cu alte neoplazii n cadrul anumitor sindroame. Posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliilor genetice ce stau la baza inducerii neoplasmului colonic creaz oportunitatea clasificrii sale n: - ereditar toate celulele epiteliului colonic dobndesc ereditar o instabilitate genomic intrinsec ce favorizeaz apariia ulterioar de noi mutaii genetice; reprezint 20-25% din totalitatea cancerelor de colon; - sporadic (non-ereditar) afeciunea apare n urma alterrilor genetice aprute n genomul unei singure celule sub aciunea inductoare a factorilor de mediu; reprezint 75-80% din totalitatea cancerelor de colon [79]. A. Cancerul colonic ereditar Au fost descoperite numeroase mutaii cu penetran nalt ce constituie substratul genetic al cancerului colonic ereditar. n contrast cu acestea, rolul mutaiilor genetice cu penetran incomplet/sczut nu este nc bine definit, acestea putnd sta la originea apariiei unui procent important dintre neopasmele colonice considerate actual ca fiind sporadice. Cancerul colonic ereditar este mprit la rndul su, n funcie de prezena polipilor, n: a. cancere ereditare ce apar n cadrul polipozelor colonice, reprezentate de: polipoza adenomatoas familial polipoza adenomatoas colonic atenuat sindromul Gardner sindromul Turcot I sindroamele de polipoz hamartomatoas: - sindromul Peutz-Jeghers - polipoza familial juvenil - sindromul Cowden - sindromul Ruvalcaba-Myhre-Smith b. cancere ereditare non-polipozice, reprezentate de: cancerul colonic non-polipozic ereditar (HNPCC) = sindromul Lynch I i II sindromul Turcot II sindromul Muir-Torre B. Cancerul colonic sporadic Reprezint 75-80% din totalitatea cancerelor colorectale, fiind consecina acumulrii anomaliilor genetice de-a lungul vieii. Spre deosebire de cancerele ereditare n care toate celulele epiteliului colonic sunt purttoarele unei tare genetice, modificrile genetice din cancerele sporadice intereseaz doar un numr foarte mic de celule, probabilitatea apariiei lor fiind egal cu probabilitatea de apariie a mutaiilor spontane la nivelul genelor implicate n oncogenez. Astfel se explic durata mai ndelungat de parcurgere a etapelor oncogenezei, vrsta mai naintat a pacienilor cu cancer colonic sporadic precum i importana mult mai mare a factorilor de mediu n inducerea carcinogenezei.

CAPITOLUL II - ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE N CANCERUL DE COLON

Din punct de vedere microscopic cancerul colonic are n 95% din cazuri structur de adenocarcinom, restul de 5% fiind reprezentat de carcinoame epidermoide, melanoame, carcinoame adenoscoamoase, limfoame primitive colonice sau tumori carcinoide [76]. Adenocarcinoamele colonice pot prezenta o structur glandular mai mult sau mai puin difereniat. n 15-20% din cazuri aceste neoplasme secret cantiti importante de mucus ce poate fi evideniat prin reacia PAS i poate mbrca urmtoarele aspecte: - carcinom mucinos sau coloid: mucusul se acumuleaz intercelular sub forma de lacuri; - carcinom cu celule n inel cu pecete mucusul se acumuleaz intracelular, mpingnd nucleul la periferie. Aceste tipuri mucinoase de adenocarcinom sunt asociate cu un prognostic rezervat i se ntlnesc mai frecvent la persoane tinere, la cei cu boli inflamatorii intestinale sau n cadrul sindromului Lynch [76]. Rareori adenocarcinoamele pot avea aspect schiros cu densitate glandular sczut i component fibroas important. Aspectul macroscopic difer n funcie de localizarea tumorii. Neoplasmele cu localizare proximal au aspect predominent vegetant, de mari dimensiuni, cu tendin la necroz, ulcerare i hemoragie consecutiv. n schimb, localizarea distal este mai frecvent asociat cu dezvoltarea circumferenial a tumorii i apariia stenozelor clasic descrise de radiologi ca aspect de cotor de mr. Acest aspect poate fi explicat prin diametrul mai mic al lumenului la acest nivel, printr-o component fibroas mai mare precum i prin prezena circulaiei limfatice cu distribuie circular ce favorizeaz extensia tumoral n aceast direcie. Rareori tumorile pot mbrca un aspect plat ca urmare a extensiei predominant intramurale [77,78]. Neoplaziile multiple (sincrone sau metacrone) pot fi prezente n aproximativ 4% din cazuri fiind ntlnite mai ales la subieci cu PAF sau boli inflamatorii intestinale. Localizarea tumorilor a fost considerat pn nu demult ca fiind majoritar (70-75%) la nivel rectal i sigmoidian. Studiile recente au evideniat ns o cretere a incidenei cancerelor proximale, fenomen ce poate fi explicat i prin imbuntirea tehnicilor imagistice de examinare [100]. Din punct de vedere al analizei imunohistochimice, n cancerul colonic sunt studiai multipli factori ce intervin prin mecanisme diferite n iniierea, promovarea i progresia tumoral: - modularea cilor de semnalizare intercelular: a. calea de semnalizare Wnt: i. APC: joac multiple roluri, n parte prin modularea activitii -cateninei, precum i rol n controlul ciclului celular avnd rol de factor transcriptor mediat de factorul TCF/LEF [76,100,289]; ii. -catenin: are rol de adeziune intercelular i de tabilizare a citoscheletului, avnd i rol n cadrul n cadrul semnalizrii intercelulare [100]; iii. GSK-3: mpreun cu APC i Axin intr n componena complexului APCAxin-GSK-3 ce are rolul de a degrada -catenina [100]; b. receptorul pentru EGF (EGFR) i receptorul pentru TGF (TGF-RII) receptori celulari ai factorilor de cretere. Au rol de tirozin-kinaz intracelular, stimulnd diferenierea i proliferarea celular [289]; c. MAP-kinaze (MAPK) protein-kinaz activat de mitogeni are rol esenial n angiogenez prin stimularea proliferrii celulare, inducie genic i creterea permeabilitii vasculare [290]; - modularea apoptozei:

a. proteina p53 una dintre primele molecule studiate n cadrul procesului de reglare a ciclului celular. Rolul su principal este de a mpiedica mitoza i a orienta celula spre apoptoz n prezena leziunilor ireversibile ale ADN [291-296]; b. factori proapoptotici (bax, bak) au rol de cofactori ai p53, favoriznd declanarea apoptozei [296,299]; c. factori antiapoptotici (bcl-2) are rol de blocare a apoptozei i cretere a duratei de supravieuire celular. Aciunea sa antiapoptotic pare a fi legat de blocarea eliberrii citocromului c n citosol, acesta din urm avnd aciunea de a induce apoptoza prin activarea caspazelor 3 i 9 [296,299-301]; modulatori ai ciclului celular: a. proteina p16 sau CDK4, are rol n transcripia unor proteine cu funcie de stabilizare a proteinei p53. n acest fel proteina p16 exercit un rol important n reglarea ciclului celular [289]; b. proteina p21/p27 prezent n majoritatea celulelor din organism, acionnd n faza G0 i nceputul fazei G1 cu rolul de a bloca kinazele dependente de cicline (CDK) rezultatul fiind blocarea progresiei ciclului celular ctre faza S. La nivel citoplasmatic aciunea p27 se traduce prin inhibarea transcripiei i a modificrilor citoscheletului asociate cu adeziunea intercelular i migraia celulelor neoplazice [100,289]; c. ciclina D1 i E ciclinele reprezint una dintre cele mai importante elemente n reglarea ciclului celular acionnd prin intermediul kinazelor dependente de cicline (CDK). Ciclina D1 i E pare a fi implicate n tranziia din faza G1 n faza S a ciclului celular, reglnd astfel procesul de mitoz [100,289,290]; d. PCNA peptid nuclear nonhistonic cu rol de cofactor al ADN-polimerazei, concentraia sa intracelular fiind crescut spre sfritul fazei G1 i n faza S a ciclului celular. Din acest motiv PCNA poate fi utilizat drept marker al proliferrii celulare, valorile crescute ale concentraiei sale intranucleare fiind asociate cu prognosticul nefavorabil [293,289,290]; e. factorul Ki-67 polipeptid exprimat pe toat perioada ciclului celular cu excepia fazei G0. Aceast caracteristic face ca valorile concentraiei intratumorale a antigenului Ki67 s fie corelate cu ritmul de proliferare tumoral i deci cu prognosticul pacienilor. Mecanismele prin care Ki67 este implicat n controlul ciclului celular nu sunt pe deplin elucidate, existnd ns ipoteza conform creia valorile crescute ale Ki67 ar aciona prin inhibarea ciclului celular, inducnd o autostabilizare celular [289,290]; factori de tranziie epitelio-mezenchimal: a. E-caderina joac rol n adeziunea intercelular, activarea lor fiind dependen de prezena ionului de Ca2+. mpreun cu alte proteine cum ar fi actina, vinculina, catenina, desmogleina, intr n structura jonciunilor de aderen intercelular de tip zonula adherens. Alterri ale expresiei E-caderinei sunt asociate cu mobilitatea celular crescut, favoriznd astfel progresia i metastazarea tumoral [289,290,302]; b. Snail, Twist i ZEB1 molecule recent descoperite ce se presupune c blocheaz transcripia anumitor gene la nivelul celulelor epiteliale, avnd ca rezultat dobndirea unor caractere celulare mezenchimale ce ar favoriza celula n procesul de metastazare [290]; stimularea neoangiogenezei: a. VEGF este unul dintre cei mai importani factori proangiogenetici studiai a crui supraexpresie a fost corelat cu prognosticul nefavorabil, tranziia de la forma localizat la boala metastatic i recurena postoperatorie n cazul pacienilor cu

10

neoplasm colonic. n plus, receptorul celular al VEGF (VEGFR) s-a dovedit a fi exprimat att pe suprafaa celulelor endoteliale ct i pe suprafaa celulelor neoplazice, densitatea lor fiind corelat cu prognosticul [289,290,306]; b. BFGF factorul de cretere fibroblastic bazal (localizat la nivelul membranei bazale). Are rol de stimulare a diviziunii celulare, de activare a angiogenezei i de meninere a celulelor ntr-o faz nedifereniat [290]; c. TGF factorul de transformare a creterii celulare. Are rolul de a stimula diferenierea celular, de a inhiba proliferarea celular. La nivelul celulelor tumorale mutaiile interesnd TGF sau receptorul su TGFR sunt responsabile de pierderea controlului inhibitor asupra diviziunii celulare. De asemenea, TGF joac rol important n stimularea sintezei de enzime ce degradeaz matrixul extracelular, favoriznd astfel mobilizarea celulelor i metastazarea. Nu n ultimul rnd, TGF are rolul de a stimula angiogeneza [289,290,306]; d. MAP-kinaze (MAPK) protein-kinaze activate de mitogeni. Activarea MAPK n celulele neoplazice determin activarea unor clase de serin-treonin-kinaze cu rolul de a bloca apoptoza celular [290]; factori asociai cu mobilitatea celular i metastazarea: a. CD44 a s-a dovedit a fi supraexprimat pe suprafaa celulelor diverselor tipuri de neoplazii asociate cu metastaze la distan. Dac n condiii normale CD44 acioneaz ca receptor pentru acidul hialuronic, avnd rol n adeziunea intercelular i celul-strom, n cazul neoplaziilor CD44 este asociat cu adeziunea celulelor neoplazice de endoteliul vascular i cu metastazarea precoce [289,290,305]; b. PAI-1 la nivel tumoral PAI-1 se leag de complexul plasminogen urokinaz pe care l fixeaz de vitronectin, facilitnd aciunea plasminei astfel rezultate asupra matricei extracelulare [290]; c. CD24 este o protein glicosilat mucin-like ce este exprimat n mod fiziologic n pancreas, creier, muchi, keratinocite, tubi renali i n precursorii limfocitelor B i T. Rolurile sale par a fi reprezentate de controlul proliferrii celulare, al apoptozei i al adeziunii intercelulare. Informaiile recente sugereaz rolul de favorizare a metastazrii al CD24 ca urmare a interaciunii dintre aceasta i P-selectine. n mod fiziologic P-selectinele sunt exprimate de ctre celulele endoteliale i trombocitele activate. Astfel s-a emis ipoteza conform creia celulele tumorale care exprim pe suprafa CD24 vor disemina mai uor datorit formrii de trombi prin cuplare cu trombocitele i de a adera mai uor la endoteliu odat ce au fost vehiculate n torentul circulator [100,290]; d. inhibitorul kinazei RAF-1 (RKIP) recent descoperit, acesta pare a fi asociat cu mobilitatea crescut a celulelor neoplazice [290]; e. NDP-kinaza i factorul nm23 fr a fi nc pe deplin elucidat rolul lor n cadrul metabolismului celular, prezena acestor noi molecule este asociat cu metastazarea precoce i prognosticul nefavorabil [290].

CAPITOLUL IV DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE COLON IV.3. Diagnosticul imagistic al cancerului de colon
Mijloacele imagistice de diagnostic au capacitatea de a furniza clinicienilor informaii preioase, utile n stabilirea strategiei optime de evaluare i tratament. Odat cu descoperirea razelor X n urm cu peste un secol, explorarea imagistic a devenit o unealt esenial n diagnosticarea neoplaziilor digestive. Pe msur ce descoperirile tiinifice au mbuntit mijloacele tehnice 11

precum i capacitatea noastr de a nelege mecanismele implicate n creterea i metastazarea tumorilor maligne, caracteristicile explorrilor imagistice i indicaiile acestora au cunoscut o evoluie continu. Explorarea radiologic convenional, furniznd informaii anatomice i morfologice despre formaiunile tumorale, continu s reprezinte principala explorare n majoritatea departamentelor radiologice datorit faptului c este uor de executat, este ieftin, se realizeaz folosind o doz mic de radiaii i furnizeaz un volum important de informaii. n ultimii 20 de ani arsenalul imagistic a fost mbogit prin introducerea n prctic a ultrasonografiei, a tomografiei computerizate (TC), a rezonanei magnetice nucleare (RMN) i a scintigrafiei, acestea devenind parte integrant a evalurii diagnostice. Ultrasonografia convenional este metoda de screening uzual dar cu un rol limitat n diagnosticarea i stadializarea neoplaziilor tubului digestiv. Introducerea n practic a ecografiei Doppler i power-Doppler, a armonicilor tisulare, a ecografiei 3D i chiar 4D i mai ales a ecoendoscopiei a reprezentat un pas important n mbuntirea managementului clinico-terapeutic al pacienilor cu neoplazii ale intestinului gros. Introducerea n practica recent a tomografiei cu emisie de pozitroni (TEP) folosind un analog al glucozei (F-18-fluoro-2-deoxi-D-glucoz = FDG) a reprezentat un moment important datorit posibilitii de a diferenia leziunile benigne de cele maligne, de a le stadializa i a evalua prognosticul acestora prin analiza metabolismului glucidic [102,103]. Astfel, pe lng descrierea anatomic i morfologic, s-a adgat i posibilitatea de a obine informaii metabolice despre formaiunile tumorale [104,105].

IV.3.2. Ultrasonografia
Analiza ultrasonografic a colonului se poate realiza fie transabdominal fie endocavitar (ecografie endocavitar sau ecoendoscopie). Ecografia transabdominal a colonului are drept obiective analiza structurii peretelui intestinal i evaluarea extensiei loco-regionale (relaia perete intestinal-organe adiacente i existena adenopatiilor regionale) i la distan (determinri secundare hepatice). Uzual se folosesc transductori cu frecven de 3,5-5MHz i pentru mbuntirea condiiilor de vizualizare pacienii trebuiesc examinai a jeun sau la 4-6 ore de la ultima alimentaie. n condiii de meteorism accentuat se pot efectua clisme (cu 12 ore i apoi cu 30 minute nainte = hidrosonografie), se poate administra Macrogol, antiflatulente (crbune medicinal, enzime pancreatice) sau antispastice n cazul unui peristaltism accentuat. Examinarea se face folosind seciuni perpendiculare i urmrind continuitatea intestinului gros de la nivelul cecului i pn la nivelul rectului. Astfel, ferestrele de abord optim sunt reprezentate de fosa iliac dreapt (pentru cec), flancul drept (pentru colonul ascendent), epigastru (pentru colonul transvers) i flancul stng (pentru colonul descendent). Datorit dispoziiei anatomice, celelalte segmente colonice (flexura hepatic, flexura splenic, jonciunea recto-sigmoidian) se vizualizeaz mai dificil. n condiii normale peretele colonic are o grosime de 4-5mm i o structur pentalaminar concentric datorat ecogenitii diferite a structurilor parietale: - stratul 1 (intern): ecogen interfaa coninut luminal-mucoasa superficial; - stratul 2: hipoecogen mucoasa profund i musculara mucoasei; - stratul 3: hiperecogen submucoasa; - stratul 4: hipoecogen musculara proprie; - stratul 5 (extern): hiperecogen interfaa dintre seroas i esutul adipos peridigestiv [76].

IV.3.3. Endoscopia digestiv inferioar

ncepnd din anii `60, este binecunoscut preocuparea gastroenterologilor japonezi n direcia preveniei cancerului gastric cu ajutorul clasificrii morfologice a tumorilor superficiale. Prin 12

experiena acumulat i prin studiile efectuate, n scurt timp, specialitii japonezi au extins aplicabilitatea acestei clasificri i la cancerul colonic. Dei concomitent cu demersurile medicilor japonezi, medicii vest-europeni i nord-americani efectuau studii cu privire la identificarea leziunilor cu potenial malign, acetia din urm considerau c formaiunile tumorale superficiale ocup doar un rol minor n apariia cancerului colorectal iar clasificarea japonez ar fi mult prea complex pentru practica clinic. Mai mult, specialitii vest-europeni i nord-americani considerau c succesiunea leziuni superficiale cancer ar fi o trstur specific doar evoluiei neoplaziei colonice din Japonia. A fost nevoie ca medicii japonezi s efectueze studii endoscopice pe pacieni vest-europeni (Fujii T, 1998) [106] i nord-americani (Saitoh Y, 2001) [107] pentru a demonstra o inciden a neoplaziilor superficiale aproximatv egal cu a pacienilor asiatici i astfel realizarea unui consens internaional cu privire la clasificarea endoscopic a leziunilor superficiale (Paris 2003, publicat de American Society for Gastrointestinal Endoscopy) [108]. Astfel clasificarea macroscopic a cancerului gastric a fost extrapolat la cancerele ntregului tract digestiv: Tip Aspect endoscopic Superficial tip 0 Leziuni superficiale protruzive sau non-protruzive Avansat tip 1 Carcinom protruziv cu baz larg de implantare Avansat tip 2 Carcinom ulcerat cu margini elevate, ascuite Avansat tip 3 Carcinom ulcerat cu margini imprecis definite Avansat tip 4 Carcinom infiltrativ difuz, neulcerat Avansat tip 5 Carcinom avansat neclasificabil

Figura IV.10: carcinom protruziv (tip 1)

Figura IV.11: carcinom ulcerat cu margini elevate (tip 2)

Figura IV.12: carcinom ulcerat cu margini imprecis definite (tip 3) 13

Figura IV.13: carcinom avansat (tip 5)

La rndul su, tipul 0 (superficial) se mparte n trei categorii: leziuni protruzive, leziuni neprotruzive neescavate i leziuni escavate, fiecare cu mai multe subcategorii. Aspect endoscopic Protruziv
Pediculat Sesil

Tip 0-Ip 0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc 0-IIc + IIa 0-IIa + IIc

Neprotruziv neescavat
Uor supradenivelat Plat Uor subdenivelat Supra- i subdenivelat

Escavat 0-III 0-IIc + III Escavat i subdenivelat 0-III + IIc Tabelul IV.2 Clasificarea cancerului gastric precoce [106]
Ulcerat

Proporia diferitelor subtipuri ale formaiunilor tumorale superficiale colonice a fost studiat mai ales de ctre endoscopitii japonezi [109,110,111] i este prezentat n urmtorul tabel: Subtip Procent 0-I 50% 0-IIa 44% 0-IIb <1% 0-IIc 5% 0-III <1% Tabelul IV.3 Proporia cancerelor colonice precoce [109,110,111] Profunzimea invaziei n submucoas s-a dovedit a fi corelat cu prezena adenopatiilor regionale. Iniial aprecierea histopatologic a invaziei submucoasei se realiza semicantitativ prin mprirea artificial a submucoasei n trei straturi (sm1, sm2, sm3). n cazul pieselor de rezecie endoscopic aceast gradare nu mai este aplicabil deoarece piesa de rezecie (mucozectomie) nu poate ajunge pn la musculara proprie. Din acest motiv s-a convenit utilizarea unei aprecieri cantitative folosind un micrometru ce msoar profunzimea invaziei n submucoas fa de musculara mucoasei. Pentru aprecierea siguranei mucozectomiei formaiunilor tumorale sesile colonice a fost stabilit limita de 1000 m.

Figura IV.19: Exemplificarea limitei de rezecabilitate endoscopic de 1000m.

14

Aceiai autori japonezi [112,113,114] au studiat corelaia dintre subtipurile de formaiuni tumorale superficiale colonice i prezena infiltrrii submucoasei, dup cum urmeaz: Subtip Procent 0-Ip 5% 0-Is 34% 0-IIa 4% 0-IIb 0% 0-IIc 61% Tabelul IV.4 Prezena invaziei n submucoas n funcie de tipul leziunii [112,113,114]

CAPITOLUL VI SCOPUL LUCRRII

Studiul cancerului colonic a atras atenia cercettorilor din ntreaga lume datorit incidenei crescute a acestei afeciuni, a posibilitilor actuale de explorare imagistic a colonului n totalitate precum i de prelevare de material bioptic att de necesar studiului histologic i genetic. Debutul insidios i deficiena programelor naionale de screening al populaiei reprezint principalele cauze care stau la baza diagnosticrii cancerului colonic n stadii avansate, cnd rezervele terapeutice sunt limitate i ansele de supravieuire sczute. Rezultatul este valoarea crescut a morbiditii i mortalitii prin cancer de colon care se regsesc nc n multe state, att europene ct i de la nivel mondial. Conform statisticilor OMS, n medie, n anul 2000 n Europa mortalitatea prin cancer colonic a fost de 19,8 decese la 100000 de locuitori, cele mai ridicate valori nregistrndu-se n ri ca: Ungaria, Cehia, Slovacia, Croaia, Slovenia, Norvegia, Austria, Germania. Pentru ara noastr, ultima raportare statistic a OMS arat o valoare de 20,6 decese la 100000 de locuitori, sitund cancerul de colon pe locul doi n ierarhia deceselor prin tumori maligne, fiind situat dup cancerul bronho-pulmonar att la brbai ct i la femei. Dac n marea majoritate a rilor europene care se confrunt cu o mortalitate crescut prin cancer colonic (Germania, Austria, Norvegia, Ungaria, Finlanda, Marea Britanie) se nregistreaz o tendin de scdere a mortalitii ca rezultat al politicilor sanitare aplicate, n cazul Romniei este alarmant faptul c mortalitatea prin cancer colonic nregistreaz o tendin permanent cresctoare n ultimii 22 de ani (vezi figura I.1.2 i I.1.3). Aceast situaie particular a incidenei i mortalitii prin cancer colonic care se nregistreaz n ara noastr, alturi de posibilitile de explorare imagistic i de analiz histopatologic au creat premisele necesare care m-au determinat s aleg studierea afeciunilor tumorale colonice drept tem de cercetare. Trecnd n revist literatura de specialitate din ara noastr am constatat numrul redus al cercetrilor imunohistochimice referitoare la cancerul colonic. Spre deosebire de situaia constatat n ara noastr, n literatura internaional se constat n ultimii 20 de ani existena unui real interes cu privire la abordarea imunohistochimic a neoplaziilor colonice fapt justificat prin caracterul accesibil al tumorilor odat cu dezvoltarea i perfecionarea tehnicilor endoscopice de examinare i nu n ultimul rnd datorit costului redus i a duratei mai scurte de obinere a rezultatelor comparativ cu studiile genetice. Toate aceste argumente au stat la baza alegerii explorrii imunohistochimice a cancerului de colon drept tem de cercetare pentru realizarea tezei de doctorat, scopul fiind identificarea unor corelaii ntre aspectele imunohistochimice i prognosticul pacienilor cu cancer de colon.

15

CAPITOLUL VII MATERIAL I METOD VII.1. Lotul de studiu

Cercetrile au fost efectuate pe un numr de 117 pacieni diagnosticai cu cancer colonic internai n cadrul Clinicii Medicale a Spitalului Clinic CF Craiova n intervalul 2004-2008. Studiul a fost prospectiv, pacienii fiind evaluai clinic i paraclinic n momentul internrii, iar ulterior interveniei chirurgicale supravegherea s-a efectuat la intervale de 1 an. Pentru pacienii care nu s-au prezentat la termenele de reevaluare, s-au obinut informaii prin intermediul Serviciului Public Comunitar de Eviden Informatizat a Populaiei din cadrul Consiliului Local al Municipiului Craiova. Diagnosticul s-a bazat pe explorrile imagistice disponibile (irigografie, ultrasonografie, colonoscopie) i a fost confirmat de examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie colonic i al pieselor de rezecie chirurgical. Ulterior interveniei chirurgicale, pacienii au urmat tratament i dispensarizare oncologic n conformitate cu protocoalele terapeutice n vigoare la momentul actual. Piesele de rezecie au fost iniial examinate i prelucrate n cadrul Laboratorului de Anatomie Patologic al Spitalului Clinic CF Craiova. Examinarea anatomopatologic a constat din evaluarea macroscopic a tumorii colonice i celorlalte fragmente tisulare rezecate (ganglioni limfatici, peritoneu i alte fragmente tisulare suspectate de invazie neoplazic) i ulterior pregtirea materialului tisular n vederea evalurii histopatologice i imunohistochimice. Examinarea histopatologic a implicat includerea la parafin a fragmentelor tisulare i ulterior obinerea de seciuni histologice colorate hematoxilin eozin ce au fost examinate microscopic pentru definirea tipului histologic, al gradului de difereniere, a produciei de mucus, a prezenei zonelor de necroz i supuraie intratumoral, a extensiei vasculare i perineurale, a invaziei marginilor de rezecie, a prezenei leziunilor neoplazice sincrone precum i la aprecierea gradului de extensie loco-regional. Examinarea imunohistochimic s-a efectuat la Centrul pentru Studii de Morfologie Microscopic i Imunologie din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie din Craiova folosind n principal reactivi imunohistochimici achiziionai n cadrul proiectului de cercetare TD-42/2007 contractat de finanare 474/03.10.2007 ncheiat cu Unitatea Executiv pentru Finanarea nvmntului Superior i a Cercetrii tiinifice Universitare. Rezultatele obinute au fost analizate folosind programul de analiz statistic Microsoft Excel la care s-a utilizat suplimentar programul WinSTAT proiectat special pentru analiz statistic n domeniul medical.

VII.2 Metodele de studiu VII.2.3 Explorarea imagistic

Ultrasonografia a fost prima explorare imagistic efectuat de rutin la toi pacienii. Aceasta s-a efectuat n cadrul Clinicii Medicale a Spitalului Clinic CF Craiova utiliznd ultrasonograful ALOKA ProSound SSD-4000 dotat cu transductor convex cu frecven variabil de 2,5 6 MHz. Colonoscopia a fost efectuat n Laboratorului de Endoscopie Digestiv din cadrul Spitalului Clinic CF Craiova folosind sistemul de endoscopie marca Olympus EVIS-CLV145 la care s-a ataat un colonoscop flexibil cu lungimea de 170 cm. n cursul examinrii colonoscopice au fost prelevate biopsii seriate att din formaiunea tumoral identificat (minim 4 biopsii) ct i din celelalte leziuni patologice evideniate n timpul examinrii (polipi, leziuni inflamatorii). n cazul formaiunilor tumorale stenozante ce nu permit trecerea endoscopului, examinarea lumenului restant a fost indicat a se efectua la 6 luni postoperator.

16

n urma examinrii colonoscopice formaiunile tumorale au fost apreciate din punct de vedere al aspectului macroscopic ca vegetante, ulcero-infiltrative sau infiltrativ-stenozante precizndu-se totodat localizarea ct mai exact a acestora (cec, colon asecendent, unghi hepatic, colon transvers, unghi splenic, colon descendent, colon sigmoid, rect).

Figura VII.15 Pacienta D.M. 58 ani; tumor infiltrativ-stenozant sigmoidian.

Figura VII.16 Pacienta R.M. 72 ani; polipi rectal degenerat.

Figura VII.17 Pacienta N.D. 42 ani; neoplasm infiltrativ stenozant al valvei ileo-cecale.

Figura VII.18 Pacientul M.N. 67 ani; tumor vegetant sigmoidian.

Figura VII.19 Pacienta P.L. 67 ani; neoplasm ulcero-infiltrativ recto-sigmoidian

Figura VII.20 Pacienta B.S. 66 ani; neoplasm vegetant rectal

17

Figura VII.21 Pacienta F.A. 51 ani; polip pediculat degenerat situat la nivelul colonului descendent

Figura VII.22 Pacienta V.F. 71 ani; neoplasm vegetant de unghi splenic

VII.2.4 Examinarea histopatologic

Dup intervenia chirurgical, piesele de rezecie au fost analizate histopatologic n cadrul Laboratorul de Anatomie Patologic al Spitalului Clinic CF Craiova. Iniial s-a efectuat descrierea macroscopic a piesei de rezecie, identificndu-se segmentul anatomic din care provine i orientarea acestuia. Apoi a fost nregistrat aspectul macroscopic al formaiunii tumorale: forma, dimensiunea, culoarea, consistena, gradul de invazie al peretelui colonic, relaia formaiunii tumorale cu capetele de rezecie ale segmentului respectiv, identificarea ganglionilor limfatici locali prezeni n blocul de rezecie sau prezentai ca piese de rezecie separat dac acetia au fost localizai la distan de tumora primar. Ulterior s-au obinut fragmente tisulare tumorale care au fost prelucrate prin includere la parafin folosind staia Leica EG1160. Blocurile astfel prelucrate au fost secionate cu ajutorul microtomului semiautomat Leica RM2145 n vederea obinerii materialului tisular necesar examinrii microscopice dup parcurgerea prealabil a etapelor colorrii hematoxilin-eozin. Aceasta s-a realizat folosind staia de colorare automat Leica Autostainer XL. Examinarea microscopic propriu-zis a fost realizat cu ajutorul microscopului de cercetare Zeiss Axioscop 2 Plus. n cazul formaiunilor tumorale care s-au dovedit intraoperator ca fiind inoperabile au fost prelevate cu aceast ocazie cteva fragmente tisulare necesare confirmrii anatomopatologice a diagnosticului. Examinarea microscopic a urmrit stabilirea urmtoarelor caracteristici tisulare: - tipului histologic al tumorii; - gradului de difereniere (G) a fost apreciat ca nedifereniat (G0), slab difereniat (G1), moderat difereniat (G2) i bine difereniat (G3); - aprecierea produciei de mucus tumorile secretante de mucus au fost apreciate ca tumori mucinoase atunci cnd mucusul a fost prezent n cantitate mare extracelular i tumori cu celule n inel cu pecete atunci cnd mucusul a fost prezent n cantitate mare intracelular, mpingnd nucleul celulei la periferie i lund astfel aspectul caracteristic; - aprecierea componentei fibro-conjunctive cnd componenta fibro-conjunctiv a predominat n detrimentul componentei glandulare, tumorile au fost apreciate ca schiroase; - prezena invaziei vasculare absena invaziei vasculare a fost notat V0 n timp ce prezena invaziei a fost notat cu V1; - extensia perineural prezena extensiei perineurale a fost notat cu Nv1 iar absena ei a fost notat cu Nv0;

18

invazie microscopic a extremitilor piesei de rezecie absena invaziei microscopice a capetelor de rezecie a fost notat cu R0, prezena invaziei microscopice a fost notat cu R1 iar prezena invaziei macroscopice a fost notat cu R2; - aprecierea gradului de extensie al tumorii a fost realizat conform clasificrii TNM n care Tis reprezint tumor in situ, T1 reprezint invazia tumoral la nivelul mucoasei i submucoasei, T2 reprezint invazia muscularei propri, T3 invazia seroasei peritoneale dar fr extindere la organele adiacente iar T4 invazia seroasei peritoneale cu extensia direct la organele adiacente sau perforarea peritoneului visceral; - evaluarea extensiei tumorale la nivelul ganglionilor limfatici s-a realizat conform clasificrii TNM: N0 absena invaziei ganglionare, N1 cnd sunt invadai maxim 3 ganglioni limfatici regionali i N2 cnd sunt invadai minim 4 ganglioni limfatici regionali; - prezena extensiei tumorale la distan absena ei a fost notat cu M0 iar prezena metastazelor cu M1. Examinarea histopatologic s-a nchieat cu aprecierea stadiului de extensie tumoral pTNM. Astfel au fost ncadrai n stadiul I pacienii cu T1 sau T2 i N0M0, n stadiul IIA pacienii cu T3N0M0, n stadiul IIB pacienii cu T4N0M0, n stadiul IIIA pacienii cu T1 sau T2 i N1M0, n stadiul IIIB pacienii cu T3 sau T4 i N1M0, n stadiul IIIC pacienii cu orice T i N2M0 i n stadiul IV pacienii cu orice T, orice N i M1.

VII.2.5 Analiza imunohistochimic

Dup examinarea anatomopatologic, seciunile tisulare, fixate n prealabil pe lame impregnate cu polilizin, au fost analizate imunohistochimic n Centrului pentru Studii de Morfologie Microscopic i Imunologie din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie din Craiova. Au fost cercetai urmtorii markeri celulari: - Proteina p53 pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu p53 Protein, Clone DO-7, Ready-to-Use, Autostainer, ce conine anticorpi monoclonali murini de tip IgG anti-protein p53 uman. Proteina p53 este o fosfoprotein nuclear cu masa molecular de 53kD ce joac un rol important n replicarea ADN i n controlul ciclului celular. n prezena leziunilor genomului proteina p53 poate induce apoptoza celular, acionnd astfel ca supresor tumoral. Proteina p53 este prezent n toate celulele dar din cauza timpului de njumtire foarte scurt, la analiza imunohistochimic ea este prezent n cantiti foarte mici. Spre deosebire de varianta normal, proteinele p53 mutante sunt mult mai stabile i astfel pot fi evideniate n concentraii mari n celulele neoplazice [289]. - Proteina bcl2 - pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu BCL2 Oncoprotein, Clone 124, Ready-to-Use, Autostainer, ce conine anticorpi monoclonali murini de tip IgG1, lanuri kappa, anti-protein bcl2 uman. Proteina bcl2 are o mas molecular de 26kD i este localizat la nivelul suprafeei externe a membranei mitocondriale, a reticulului endoplasmatic sau a nucleului. Proteina bcl2 este o oncoprotein care are rolul de a bloca apoptoza celular ce poate fi indus de absena factorilor de cretere, alterri ale ADN, infecie viral, aciunea limfokinelor, medicaia citostatic sau radioterapie. Cu toate acestea, s-au raportat rezultate paradoxale, n sensul n care exprimarea marcat a bcl2 n cancerul pulmonar, tiroidian sau mamar a fost asociat cu prognosticul favorabil [290]. - E-caderina (cunoscut anterior ca LCAM) pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic E-Cadherin MAb MxH Clone NCH-38 RTU, ce conine anticorpi monoclonali murini orientai mpotriva E-caderinei umane. E-caderina este o molecul de adeziune intercelular ce intr n principal n componena jonciunilor de aderen i avnd masa molecular de 120kD. Segmentul extracelular al E-caderinei este implicat n

19

adeziunea intercelular modulat de ionul de calciu, n timp ce segmentul intracelular este ataat de actina din citoschelet prin intermediul cateninei. Astfel E-caderina joac rol important n stabilirea polarizrii epiteliale, a stratificrii celulare i a diferenierii glandulare. Absena E-caderinei din celulele neoplazice a fost corelat cu progresia tumoral i metastazarea [290]. - CD44 - pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu CD44, Phagocytic Glycoprotein-1, Clone DF1485, ce conine anticorpi monoclonali murini de tip IgG1, lanuri kappa, orientai mpotriva CD44 umane. CD44 este o glicoprotein cu masa molecular de 85-90kD cu rol de molecul de adeziune transmembranar. De asemenea CD44 joac rol de receptor celular pentru acidul hialuronic, avnd astfel rol n reglarea interaciunilor dintre celule i matrixul extracelular precum i n migrarea celular [290,304]. - 1-fetoprotein (AFP) este o glicoprotein cu masa molecular de 70kD ce poate fi pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Rb a Hu AFP, Autostainer, ce conine anticorpi policlonali de iepure orientai mpotriva AFP umane. AFP este o protein embrionar sintetizat n mod normal la nivelul sacului fetal, a ficatului fetal i a tractului intestinal fetal, fiind absent n celulele normale ale adultului. Prezena AFP a fost identificat n neoplaziile hepatice, gonadale i ale tractului digestiv [290]. - Receptorul VEGF (VEGF-R) pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Flt-4 (C-20), ce conine anticorpi murini orientai mpotriva receptorului pentru factorul de cretere al endoteliului vascular (VEGF) uman. Prezena VEGF i a VEGF-R sunt markeri importani ai angiogenezei neoplazice [289,290,306]. - TGF-RI i TGF-RII pui n eviden cu ajutorul reactivilor V-22 respectiv L-21, ce conin anticorpi murini orientai mpotriva receptorului de tip I i II ai TGF uman. TGF sau factorul de transformare a creterii este o protein coninnd 112 aminoacizi cu rol de factor de cretere. Sintetizat niial ca monomer inactiv, TGF se activeaz n urma procesului de dimerizare. TGF i exercit efectul de inhibare a creterii celulare prin legarea de receptorul transmembranar TGF-RII al crui segment intracitoplasmatic joac rolul de serin-treonin-kinaz. Pentru ca acest mecanism s fie activ este necesar i prezena TGF-RI cu rol de stabilizare a legturii dintre TGF i TGF-RII [289,290,309]. - PCNA pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu PCNA, Clone PC10, care conine anticorpi monoclonali murini de tip IgG2, lanuri kappa, orientai mpotriva PCNA uman. PCNA sau antigenul nuclear de proliferare celular este o protein de 36kD cu urmtoarele funcii: rol de protein accesorie pentru ADN-polimeraza implicat n sinteza ADN, rol de cofactor pentru ADN-polimeraza implicat n recombinarea ADN i rol de reparare a leziunilor ADN. Este folosit n practic pentru studiul tumorilor cu rat nalt de diviziune, n special a celor radiorezistente [290,297,298]. Pentru corecta interpretare a rezultatelor, aprecierea microscopic a gradului de fixare la nivelul celulelor neoplazice al fiecrui reactiv n parte a fost realizat folosind ca termen de comparaie fragmente de esut epitelial colonic obinute de la indivizi fr patologie tumoral. Rezultatele obinute au fost interpretate, in funcie de intensitatea fixrii reactivului imunohistochimic, astfel: - fixare absen n cazul absenei colorrii (gradul 0); - fixare de intensitate redus cnd s-a obinut o coloraie de intensitate slab (gradul 1); - fixare de intensitate moderat cnd s-a obinut o coloraie de intensitate medie (gradul2); fixare de intensitate crescut cnd s-a obinut o coloraie intensi a specimenului tisular (gradul3).

20

CAPITOLUL IX CONCLUZII
1. Analiza caracteristicilor demografice ale lotului de studiu a relevat: vrsta medie a fost de 62,84 12,19 ani, (cu limite de 21 respectiv 82 de ani.), cu incidena maxim la grupa de vrst 70-80 de ani (29,91%). n privina repartiiei pe sexe se remarc predominana sexului masculin n rndul pacienilor cu cancer colonic 52,14% versus 47,86%. Pentru sexul masculin incidena maxim (32,79%) a cancerului de colon s-a nregistrat la grupa de vrst 60-70 de ani n timp ce pentru sexul feminin incidena maxim (37,50%) s-a nregistrat la grupa de vrst 70-80 de ani. Se remarc existena unei corelaii nalt semnificative statistic (p=0,008390099) ntre sexul femin i vrsta avansat a pacienilor cu cancer colonic. 2. n funcie de mediul de provenien s-a observat c 56,41% dintre pacieni provin din mediul urban iar 43,59%, provin din mediul rural. Majoritatea pacienilor de sex masculin provin din mediul urban (62,30%) n timp ce pentru sexul feminin repartiia este aproximativ egal. Pentru pacienii din mediul urban incidena maxim (28,79%) se nregistreaz la grupa de vrst 50-60 de ani n timp ce pentru cei din mediul rural incidena maxim (37,25%) se nregistreaz la grupa de vrst 70-80 de ani. 3. Pe durata celor cinci ani de studiu, incidena maxim anual a cancerului de colon s-a nregistrat n anul 2007 (37,61%). Att pentru brbai ct i pentru femei, anul 2007 a coincis nu numai cu maximul de inciden a canceului de colon (31,15%, respectiv 44,64 %) ct i cu maximul incidenei anuale pentru rezidenii din mediul urban i rural (40,91%, respectiv 33,33%). 4. Analiza factorilor de risc a relevat existena unei corelaii foarte nalt semnificative statistic ntre vrsta tnr a pacienilor i existena afeciunilor oncologice n antecedentele heredocolaterale (p=2,33868E-08). S-au consemnat corelaii semnificative statistic ntre sexul masculin i prezena n antecedentele heredocolaterale a afeciunilor neoplazice (p=0,047126534). Antecedentele personale de colecistectomie s-au dovedit a fi seminificative statistic la pacienii cu cancer colonic provenii din mediul rural (p=0,039045105). Fumatul a fost frecvent ntlnit la pacienii de sex masculin diagnosticai cu cancer colonic (p=8,27973E08) iar folosirea cronic a laxativelor a fost frecvent ntlnit la vrstele naintate (p=6,33377E06). A fost identificat o corelaie semnificativ statistic ntre prezena polipilor colonici n antecedente i localizarea distal a cancerului colonic (p=0,030205109). 5. Simptomatolgia clinic a fost dominat de prezena tulburrilor de tranzit (62,39%), urmate de durerea abdominal (59,83%), scderea ponderal semnificativ (57,26%) i hemoragia digestiv inferioar (52,99%). Prezena obezitii (IMC>30) a fost nregistrat la 63,25% dintre pacieni, fiind mai frecvent ntlnit odat cu naintarea n vrst (p=0,070117546) i prevalent la cei cu antecedente de colecistectomie (p=0,045775573). Hemoragia digestiv inferioar a fost evenimentul asociat mai frecvent cu existena unui tranzit intestinal accelerat (p=0,044621548), durerea abdominal fiind consemnat mai ales la pacienii fr semne de hemoragie digestiv inferioar (p=0,001005331) iar scderea ponderal a fost frecvent ntlnit n cazul pacienilor cu mase tumorale abdominale palpabile (p=0,042536645). Durerea abdominal s-a asociat mai frecvent localizrii proximale a tumorii (p=0,000300958) n timp ce hemoragia digestiv inferioar a fost caracteristic mai ales localizrii distale (p= 0,00104033). Tranzitul intestinal ncetinit sau absent a fost asociat frecvent cu topografia distal a leziunilor (p=0,026368876) precum i cu tipul tumoral infiltrativ-stenozant (p=0,037694231). Localizarea proximal a tumorii a fost frecvent simptomatic prin mase tumorale abdomniale palpabile (p=0,00581232). 6. Topografic cancerele localizate la nivelul rectului i colonului sigmoid au totalizat 71,79%, formele ulcerativ-infiltrative fiind predominante - 41,03%. Pattern-urile ulcerativinfiltrative i infiltrativ-stenozante au caracterizat predilect cancerele sigmoidiene i rectale, cele vegetante fiind comune mai ales topografiei ceco-ascendentului (p=0,072902367). 21

Tumorile de tip infiltrativ au fost mai frecvent identificate n cazul coexistenei unei neoplazii colonice sincrone (p=0,035710981). 7. Din punct de vedere histopatologic dominante au fost formele de adenocarcinom (99,15%), cele mai frecvente fiind cele moderat difereniate (85,47%).Tumorile slab difereniate au avut frecvent aspect infiltrativ (p=0,000991731). 8. n conformitate cu stadializarea TNM, diagnosticul a fost confirmat mai ales n stadiul T4 (76,07%), cu extensie limfatic absent N0 (45,30%) i metastazare absent M0 (77,78%). Topografia metastazelor a fost prevalent la nivel peritoneal (11,11%). Ponderea cea mai mare au nregistrat-o stadiile IIB i IV, totaliznd 47,01%. Pattern-ul tumoral infiltrativ a fost frecvent identificat n stadii avansate TNM (p=3,89388E-05). A fost nregistrat o corelaie foarte nalt semnificativ statistic ntre cancerele slab difereniate i stadiile TNM avansate (p=2,96738E-05), diferenierea precar asociind frecvent invazie vascular (p=0,028850125). 9. Analiza imunohistochimic a evideniat o densitate moderat-crescut a PCNA i o densitate moderat a E-caderinei la nivelul celulelor neoplazice iar ceilali markeri tumorali au nregistrat o densitate moderat sczut (ca n cazul P53) sau sczut (ca n cazul BCL2, CD44, AFP, VEGFR, TGFRI, TGFRII). 10. Imunomarcajul VEGRF este mai bine exprimat la pacienii tineri (p=0,036784814) iar BCL2 s-a dovedit a fi mai frecvent exprimat la pacienii provenii din mediul rural (0,032194209). Ceilali markeri nu s-au dovedit a fi influenai de sexul, vrsta sau mediul de provenien al pacienilor. Markerii P53 i VEGRF au fost frecvent ntlnii la paceinii nefumtori (p=0,048093975 respectiv p=0,08765064) n timp ce markerii CD44 i TGFRII la pacientele cu antecedente personale de neoplasm uterin (p=0,015849768 respectiv p=0,013082801). Densitatea BCL2 a fost mai mare la pacienii colecistectomizai (p=0,01628123). Markerii P53 i CD44 au fost mai frecvent exprimai n cazul pacienilor cu IMC normal (p=0,003997589, respectiv p=0,02661489). 11. Localizarea proximal a cancerului de colon a fost mai frecvent asociat cu exprimarea VEGFR (p=0,00978234), BCL2 (p=0,09163479) sau PCNA (p=0,114216678), n timp ce localizarea distal cu a fost asociat cu exprimarea TGFRII (p=0,04912224). Markerul Ecaderin a fost prezent predominant n cazul tumorilor infiltrativ-stenozante (p=0,000737747) iar VEGFR a nregistrat o densitate mai mare n cazul tumorilor infiltrative (p=0,08566541). 12. Stadiile avansate TNM au fost asociate cu o exprimare crescut a PCNA, CD44 i VEGFR (p=0,015942516, p=0,000499204 respectiv p=4,8078E-07). Markerii PCNA, BCL2 i VEGFR au avut o densitate mai mare respectiv E-caderina a fost mai puin exprimat n cazul tumorilor slab difereniate (p=1,29931E-07, p=0,028917833, p=0,03354764 respectiv p=0,010455963). Markerii PCNA i VEGFR au fost mai bine exprimai n cazul stadiilor avansate de extensie ale tumorii primare (p=0,001677491 respectiv p=0,01359097). Markerii CD44 i VEGFR au avut o exprimare crescut n cazul tumorilor cu extensie limfatic (p=0,01383172 respectiv p=0,00490929) sau n prezena metastazelor la distan (p=0,00043875 respectiv p=4,6081E-08). Markerul BCL2 a fost mai bine exprimat n cazul invaziei vasculare i a prezenei neoplaziilor sincrone (p=0,001813436 respectiv p=0,010386377). Exprimarea simultan a mai multor markeri tumorali a fost constatat n cazul asocierii dintre P53 i CD44 (p=0,00147674), ntre AFP i PCNA (p=0,013292528), ntre BCL2, CD44 i AFP (p=0,018341376 respectiv p=0,028688822), ntre CD44 i VEGFR (p=0,00046619). 13. Analiza statistic Kaplan-Meier a evideniat o probabilitate de supravieuire de 0,6962155 pe durata studiat n timp ce analiza regresiilor Cox a furnizat o valoare de 0,7173687. Probabilitatea de supravieuire nu a fost influenat de sexul pacienilor. S-a observat o probabilitate mai mare de deces n rndul pacienilor din mediul urban iar din punct de vedere al vrstei probabilitatea cea mai mare de deces s-a nregistrat la grupele de vrst 3040 de ani (0,50) i 70-80 de ani (0,6338).

22

14. Nu a fost probat influena unor variabile precum fumatul, antecedentele heredocolaterale, cele personale patologice asupra probabilitii de supravieuire. De asemenea, datele clinice nu au valoare de predicie a supravieuirii. 15. Cea mai sczut probabilitate de supravieuire s-a observat n cazul localizrii tumorii la nivelul colonului ascendent sau a rectului (0,24609 respectiv 0,57997). Tumorile de tip ulcero-infiltrativ s-au dovedit a determina cea mai sczut supravieuire (0,55416). 16. Supravieuirea pacienilor nu s-a dovedit a fi influenat de gradul de difereniere tumoral, de extensia local a tumorii primare sau de invazia limfoganglionar. Prezena metastazelor la distan a redus ns semnificativ probabilitatea de supravieuire a pacienilor (0,544871 n prezena metastazelor fa de 0,741336 n absena acestora) (p=0,016174). Conform calculului regresiei Cox, tumorile cu producie crescut de mucus s-au asociat cu o scdere a probabilitii de supravieuire (0,704502) (p= 0,022229). 17. Stadiile IIIB i IV (TNM) au fost asociate cu cele mai reduse probabiliti de supravieuire (0,59423 respectiv 0,54453), fr a avea ns semnificaie statistic (p=0,078633819). 18. Gradul de exprimare al markerului PCNA nu s-a dovedit a avea influen semnificativ statistic asupra supravieuirii pacienilor (p=0,312961949), dei exprimarea la nivel nalt a acestuia a fost corelat cu o probabilitate de 0,7150496 de supravieuire. Nici exprimarea markerilor E-caderin sau TGFRII nu s-a dovedit a avea influen semnificativ statistic asupra supravieuirii pacienilor (p=0,649971726 respectiv p=0,355495431) cu toate c, n cazul TGFRII, densitatea mai mare a fost asociat cu o probabilitate mai mic de supraveiuire (0,466666). 19. Datorit numrului insuficient de rezultate pozitive obinute n urma analizei imunohistochimice a markerilor P53, BCL2, CD44, AFP, VEGFR i TGFRI nu a fost posibil calcularea, cu ajutorul funciei Kaplan-Meier, a influenei pe care o determin acetia asupra supravieuirii pacienilor. Calculnd regresia Cox pentru aceti markeri nu s-au evideniat influene semnifiactive statistic asupra probabilitii de supravieuire. Cu toate acestea, riscul de deces calculat a fost supraunitar pentru markerii: PCNA (1,27522983), BCL2 (1,224023342), CD44 (1,555042093), AFP (1,437898935), TGFRI (1,450602303), TGFRII (1,340474536). 20. Ca o concluzie general, cercetarea markerilor imunohistochimici poate fi util n depistarea precoce a formelor agresive de cancer colonic, chiar dac doar o parte dintre markerii studiai i doar ntr-un numr limitat de studii s-au dovedit a influena probabilitatea de supravieuire a pacienilor. Se impun ns studii populaionale mult mai ample i cercetarea unei varieti ct mai mari de markeri tumorali n scopul obinerii unor rezultate cu o nalt semnificaie statistic.

23

Bibliografie
1. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M et al. Molecular Biology of the Cell. 4th ed. New York: Garland
Publishing; 2002; 2. Strachan T and Read AP. Human Molecular Genetics 2. 2nd ed. Oxford, UK: BIOS Scientific Publishers, Ltd; 1999; 3. Lodish H, Berk A, Zipursky SL, Matsudaira P et al. Molecular Cell Biology. 4th ed. New York: W. H. Freeman & Co.; c2000.; 4. Howe GR, Aaronson KJ, Benito E, et al: The relationship between dietary fat intake and risk of colorectal cancer: evidence from the combined analysis of 13 case control studies. Cancer Causes Control 8:215, 1997; 5. Atillasoy E, Fein B, Weinstein IB, et al: Fecal diacylglycerol concentrations and calcium supplementation. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 4:795, 1997; 6. Slattery ML, Schemacker MC, Smith KR, et al: Physical activity, diet and risk of colon cancer in Utah. Am J Epidemiol 128:989, 1988; 7. Colon and Rectum. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, Washington, DC, 1997; 8. Neugut AI, Jacobson JS, De Vivo I: Epidemiology of colorectal adenomatous polyps. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2:159, 1993; 9. Neagoe Adina, Ana-Maria Molnar, Monica Acalovschi, Andrada Seicean, Alexandru erban: Risk factors for colorectal cancer an epidemiologic descriptive study of a series of 333 patients. Romanian Journal of Gastroenterology, vol. 13, No. 3, 2004, pag. 187-193; 10. Willett SC, Stampler MJ, Colditz GA, et al: Relation of meat fat and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N Engl J Med 323:1664, 1990; 11. Thun MJ, Calle EE, Namboodiri MM, et al: Risk factors for fatal colon cancer in a large prospective study. J Natl Cancer Inst 84:1491, 1992; 12. Bostick RM, Potter JD, Sellers TA, et al: Relation of calcium, vitamin D and dairy food intake to incidence of colon cancer among older women: the Iowa Women's Health Study. Am J Epidemiol 137:1302, 1993; 13. Shike M, Winawer S, Greenwald P. Primary prevention of colorectal cancer. Bull WHO 1990, 68: 377; 14. Potter JD. Colorectal cancer: molecules and populations. J Natl Cancer Inst 1999;91:916-32; 15. Corpet D, Stamp D, Medline A, et al. Promotion of colonic microadenoma growth in mice and rats fed cooked sugar or casein and fat. Cancer Res 1990;5:6955-8; 16. Ito N, Hasegawa R, Sano M, et al. A new colon and mammary carcinogen in cooked food, 2-amino-1-methyl6-phenylimidazo (4,5-b) pyridine (PhIP). Carcinogenesis 1991;12:1503-6; 17. Probst-Hensch , Sinha R, Longnecker MP, et al. Meat preparation and colorectal adenomas in a large sigmoidoscopy-based case-control study in California (United States). Cancer Causes Control 1997;8:175-83; 18. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al: Overweight, obesity and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 348:1625, 2003; 19. Colon and Rectum. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, Washington, DC, 1997; 20. Steinmetz KA, Potter JD: Vegetables, fruit and cancer II: mechanisms. Cancer Causes Control 2:427, 1991; 21. Howe GR, Benito E, Castelleto R, et al: Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst 84:1887, 1992; 22. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al: Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J Med 340:169, 1999; 23. Schatzkin A, Lanza E, Corle D, et al: Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 342:1149, 2000; 24. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, et al: Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 342:1146, 2000; 25. Terry P, Giovannucci E, Michels KB, et al: Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 93:525, 2001; 26. American Gastroenterological Association. AGA technical review: impact of dietary fiber on colon cancer occurrence. Gastroenterology 2000;118:1235-57; 27. Martinez ME, Willett WC: Calcium, vitamin D and colorectal cancer: a review of the epidemiologic evidence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7:163, 1998;

24

28. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group. N
Engl J Med 340:101, 1999;

29. Wu K, Willett WC, Fuchs CS, et al. Calcium intake and risk of colon cancer in women and men, J Natl
Cancer Inst 2002;94:437-46; 30. Martinez ME, Willett WC. Calcium, vitamin D, and colorectal cancer: a review of epidemiologic evidence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998;7:163-8; 31. Newmark HL, Wargovich MJ, Bruce WR. Colon cancer and dietary fat, phosphate, and calcium: a hypothesis. J Natl Cancer Inst 1984;72:1323-5; 32. Terry P, Gionvannucci E, Berkvist L, et al. Body weight and colorectal cancer risk in a cohort of Swedish women: relation varies by age of cancer and site. Br J Cancer 2001;51:191-4; 33. Terry PD, Miller AB, Rohan TE. Obesity and colorectal cancer risk in women. Gut 2002;51:191-4; 34. Chow WH, Malker HS, Hsing AW, et al. Occupational risks for colon cancer in Sweden. J Occup Med 1994;36:647-51; 35. Slattery M, Benson J, Curtin K, et al. Carotenoids and colon cancer. Am J Clin Nutr 2000;71:575-82; 36. McKeown-Eyssen G, Hollowey C, Jazmaji V et al. A randomized trial of vitamins A, C and E in the prevention of recurrence of colorectal polyps. Cancer Res. 1988; 48:4701; 37. Giovannucci E, Stampfer MJ, Colditz GA, et al: Folate, methionine and alcohol intake and risk of colorectal adenoma. J Natl Cancer Inst 85:875, 1993; 38. Choi SW, Mason JB: Folate and carcinogenesis: an integrated scheme. J Nutr 130:129, 2000; 39. Giovannucci E, Stampfer MJ, Colditz GA, et al: Multivitamin use, folate and colon cancer in women in the Nurses' Health Study. Ann Intern Med 129:517, 1998; 40. Houlston RS, Tomlinson IPM. Polymorphisms and colorectal tumor risk. Gastroenterology 2001;121:282301; 41. Fuchs CS, Willett WC, Colditz GA, et al. The influence of folate and multivitamin use on the familial risk of colon cancer in women. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2002; 11: 227-34; 42. Pufulete M, Al Ghnaniem R, Leather AJ, et al. Folate status, genomic DNA hypomethylation, and risk of colorectal adenoma and cancer: a case control study. Gastroenterology 2003; 124: 1240-8; 43. Seo YR, Kelley MR, Smith ML. Selenomethionine regulation of p53 by a ref1-dependent redox mechanism. Proc Natl Acad Sci 2002; 99: 14 548-53; 44. Becker K, Gromer S, Schirmer RH, Muller S. Thioredoxin reductase as a pathophysiological factor and drug target. Eur J Biochem 2000; 267: 6118-25; 45. Ganther HE. Selenium metabolism, selenoproteins and mechanisms of cancer prevention: complexities with thioredoxin reductase. Carcinogenesis 1999; 20: 1657-66; 46. Moore LL, Bradlee ML, Singer MR, Splansky GL, Proctor MH, Ellison RC, Kreger BE. BMI and waist circumference as predictors of lifetime colon cancer risk in Framingham Study adults. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Apr;28(4):559-67; 47. Baron JA, Sandler RSHRW, Mandel JS, et al. Folate intake, alcohol consumption, cigarette smoking, and risk of colorectal adenomas. J Natl Cancer Inst 1998;90:57-62; 48. Longnecker MP, Orza MJ, Adams ME, et al. A meta-analysis of alcoholic beverage consumption in relation to risk of colorectal cancer. Cancer Causes Control 1990;1:59-68; 49. World Cancer Research Fund (WCRF) Panel. Diet, nutrition, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington (DC): WCRF/American Institute of Cancer Research; 1997; 50. Gionvannucci E, Stampfer MJ, Colditz CA, et al. Folate, methionine, and alcohol intake and risk of colorectal adenoma. J Natl Cancer Inst 1993;85:875-84; 51. Baron JA, La Vecchia C, Levi F. The antiestrogenic effect of cigarette smoking in women. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 50214; 52. Sopori ML, Kozak W. Immunomodulatory effects of cigarette smoke. J Neuroimmunol 1998; 83: 14856; 53. Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Kearney J, et al. A prospective study of cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in U.S. men. J Natl Cancer Inst 1994;86: 18391; 54. Knekt P, Hakama M, Jarvinen R, Pukkala E, Heliovaara M. Smoking and risk of colorectal cancer. Br J Cancer 1998;78:1369; 55. Kakiuchi H, Watanabe M, Ushijima T, Toyota M, Imai K, Weisburger J, et al. Specific 58-GGGA-3858GGA-38 mutation of the Apc gene in rat colon tumors induced by 2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo[4,5b]pyridine. Proc Natl Acad Sci U S A 1995; 92:9104;

25

56. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF: The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis.
Gastroenterology 2001, 48:526-535;

57. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, et al.: Ulcerative colitis and Crohn's disease: a comparison of the colorectal
cancer risk in extensive colitis. Gut 1994, 35:1590-1592; 58. Gyde SN, Prior P, Macartney JC, et al.: Malignancy in Crohn's disease. Gut 1980, 21:1024-1029; 59. Weedon DD, Shorter RG, Ilstrup DM, et al.: Crohn's disease and cancer. N Engl J Med 1973, 289:1099-1103; 60. Podolsky DK: Inflammatory bowel disease (2). N Engl J Med 1991, 325:1008-1016; 61. Tarmin L, Yin J, Harpaz N, et al.: Adenomatous polyposis coli gene mutations in ulcerative colitis-associated dysplasias and cancers versus sporadic colon neoplasms. Cancer Res 1995, 55:2035-2038; 62. Yin J, Harpaz N, Tong Y, et al.: p53 Point mutations in dysplastic and cancerous ulcerative colitis lesions. Gastroenterology 1993, 104:1633-1639; 63. Brentall TA, Crispen DA, Rabinovitch PS, et al.: Mutations in the p53 gene: an early marker of neoplastic progression in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994, 107:369-378; 64. Ezaki T, Watanabe M, Inoue N, et al.: A specific genetic alteration on chromosome 6 in ulcerative colitisassociated colorectal cancers. Cancer Res 2003, 63:3747-3749; 65. Mikami T, Yoshida T, Akino F, et al.: Apoptosis regulation differs between ulcerative colitis-associated and sporadic colonic tumors. Am J Clin Pathol 2003, 119:723-730; 66. Sato F, Shibata D, Harpaz N, et al.: Aberrant methylation of the HPP1 gene in ulcerative colitis-associated colorectal carcinoma. Cancer Res 2002, 62:6820-6822; 67. Azarschab P, Porschen R, Gregor M, et al.: Epigenetic control of the E-Cadherin gene (CDHI) by CpG methylation in colectomy samples of patients with ulcerative colitis. Genes Chromosomes Cancer 2002, 35:121-126; 68. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, et al.: Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2002, 56:48-54; 69. Fausa O, Schrumpf E, Elgjo K: Relationship of inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 1991, 11:31-39; 70. Sonnenberg A, Muller AD. Constipation and cathartics as risk factors of colorectal cancer: a meta-analysis. Pharmacology. 1993 Oct;47 Suppl 1:224-33; 71. Roberts MC, Millikan RC, Galanko JA, Martin C, Sandler RS. Constipation, laxative use, and colon cancer in a North Carolina population. Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):857-64; 72. Barone M, Berloco P, Ladisa R, Ierardi E, Caruso ML, Valentini AM, Notarnicola M, Di LA, Francavilla A. Demonstration of a direct stimulatory effect of bile salts on rat colonic epithelial cell proliferation. Scand J Gastroenterol. 2002 Jan;37(1):88-94; 73. Shimamoto C, Hirata I, Takao Y, Takiuchi H, Morikawa H, Nakagawa Y, Katsu K. Alteration of colonic mucin after ureterosigmoidostomy. Dis Colon Rectum. 2000 Apr;43(4):526-31; 74. Bayerdorffer E, Mannes GA, Ochsenkuhn T, Dirschedl P, Wiebecke B, Paumgartner G. Unconjugated secondary bile acids in the serum of patients with colorectal adenomas. Gut 1995; 36: 268-73; 75. Ochsenkuhn T, Bayerdorffer E, Meining A, et al. Colonic mucosal proliferation is related to serum deoxycholic acid levels. Cancer 1999; 85: 1664-9; 76. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medical Naional, 2001; 77. Gherasim L. Medicin intern, vol. 3, Editura Medical, 1999; 78. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie i hepatologie - actualiti 2003, Editura Medical, 2003; 79. Oncology: Molecular genetics of cancer - Daniel A. Haber. ACP Medicine, WebMD Inc. June 2004; 80. Albert de la Chapelle: Genetic predisposition to colorectal cancer. Nature Reviews Cancer, 10/25/2004; 81. John D. Potter. Colorectal cancer: moleculs and populations. Journal of the National Cancer Institute, vol. 91, no. 11, June, 1999; 82. Gryfe R, Kim H, Hsieh ETK, et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342:6977; 83. Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT. The International Collaborative Group on Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1991;34:424425; 84. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999;116:14531456;

26

85. Rodriguez-Bigas MA, Boland CR, Hamilton SR, Henson DE, Jass JR, Khan PM, et al. A National Cancer
Institute Workshop on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Syndrome: meeting highlights and Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst 1997; 89:17581762; 86. Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM. AGA medical position statement and technical review on hereditary colorectal cancer and genetic testing. Gastroenterology 2001;121:195213; 87. Gosden RG, Feinberg AP. Genetics and Epigenetics - Natures Pen-and-Pencil Set. N Engl J Med 2007;356:731-733; 88. Hitchins MP, Wong JJL, Suthers G, et al. Inheritance of a cancer-associated MLH1 germ-line epimutation. N Engl J Med 2007;356:697-705; 89. Nilsen TIL, Romundstad PR, Troisi R et al. Birth size and colorectal cancer risk: a prospective population based study. Gut 2005;54;1728-1732; 90. Newsome CA, Shiell AW, Fall CH, et al. Is birth weight related to later glucose and insulin metabolism?A systematic review. Diabetes Med 2003;20:33948; 91. Schoen RE, Tangen CM, Kuller LH, et al. Increased blood glucose and insulin, body size, and incident colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:114754; 92. Yamada K, Araki S, Tamura M, et al. Relation of serum total cholesterol, serum triglycerides and fasting plasma glucose to colorectal carcinoma in situ. Int J Epidemiol 1998;27:7948; 93. Hu FB, Manson JE, Liu S, et al. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (type 2) and risk of colorectal cancer in women. J Natl Cancer Inst 1999;91:5427; 94. Will JC, Galuska DA, Vinicor F, et al. Colorectal cancer: another complication of diabetes mellitus? Am J Epidemiol 1998;147:81625; 95. Corpet DE, Jacquinet C, Peiffer G, et al. Insulin injections promote the growth of aberrant crypt foci in the colon of rats. Nutr Cancer 1997;27:31620; 96. Watkins LF, Lewis LR, Levine AE. Characterization of the synergistic effect of insulin and transferrin and the regulation of their receptors on a human colon carcinoma cell line. Int J Cancer 1990;45:3725; 97. Sandhu MS, Dunger DB, Giovannucci EL. Insulin, insulin-like growth factor-I (IGF-I), IGF binding proteins, their biologic interactions, and colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:97280; 98. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occultblood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993;328:13651371; 99. Regueiro CR. AGA Future Trends Committee Report: Colorectal Cancer: A Qualitative Review of Emerging Screening and Diagnostic Technologies. Gastroenterology 2005;129:10831103; 100. Boland CR. Malignant tumors of the colon. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 1999: 2023-2082; 101. Rex DK, Johnson DA, Liebman DA et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recomandations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterology 2000; 95: 868-877; 102. Bomanji JB, Costa DC, Ell PJ. Clinical role of positron emission tomography in oncology. Lancet Oncol 2001;2:157-64; 103. Nabi HA, Zubeldia JM. Clinical applications of (18)F-FDG in oncology. J Nucl Med Technol 2002;30:3-9; 104. Price P. PET as a potential tool of imaging molecular mechanisms of oncology in man. Trends Mol Med 2001;7:442-6; 105. Czernin J, Phelps ME. Positron emission tomography scanning: current and future applications. Annu Rev Med 2002;53:89-112; 106. Fujii T, Rembacken BJ, Dixon MF et al. Flat adenomas in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? Endoscopy 1998; 30: 437-443; 107. Saitoh Y, Waxman I, West AB et al. Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal adenomas in the North American population. Gastroenterology 2001; 120: 1657-1665; 108. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions. Esophagus, stomach and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003; 58: S3-S43; 109. Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and management of non polypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24: 1081-1090; 110. Hurlstone DP, Fujii T, Lobo AJ. Early detection of colorectal cancer using highmagnification chromoscopic colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 272-282; 111. Kato S, Fujii T, Koba I et al. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: can significant lesions be distinguished? Endoscopy 2001; 33: 306-310;

27

112. Yokoyama J, Ajioka Y, Watanabe H et al. Lymph node metastasis and micrometastasis of submucosal 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138.
invasive colorectal carcinoma: an indicator of the curative potential of endoscopic treatment. Acta Med Biol 2002; 50: 1-8; Egashira Y, Yoshida T, Hirata I et al. Analysis of pathological risk factors for lymph node metastasis of submucosal invasive colon cancer. Mod Pathol 2004; 17: 503-511; Kobayashi M, Watanabe H, Maeo S et al. Correlation of histological atypia and cancersprouting with vascular permeation and lymph nodal metastasis by our new histological classification of submucosal invasion by colorectal carcinomas [in Japanese]. Stomach Intest 1994; 29: 1151-1160; Lambert R et al. Superficial Neoplastic Lesions in the Digestive Tract. Endoscopy 2005; 37: 570-578; Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat depressed type of early colorectal cancer. Endoscopy 1993; 25: 455-461; Terai T, Miwa H, Imai Y et al. Analysis of the depressed area of small flat depressed-type colorectal tumors as a marker of malignant potential. Gastrointest Endosc 1997; 45: 412-414; Sano Y et al. Endoscopic detection and diagnosis of 0-IIc neoplastic colorectal lesions. Endoscopy 2005; 37: 261-267; Okuno T, Sano Y, Ohkura Y, Kudo S. Incidence and clinicopathological characteristics of depressed type lesions: baseline findings of multicenter retrospective cohort study. Early Colorect Cancer 2004; 8: 21-27; Fujii T, Hasegawa RT, Saitoh Y et al. Chromoscopy during colonoscopy. Endoscopy 2001; 33:1036-1041; Kawamura YJ, Togashi K, Sasaki J, Konishi F. Acetic acid spray in colonoscopy: an alternative to chromoendoscopy. Gut. 2005 Feb;54(2):313; R. Kiesslich, M. von Bergh, M. Hahn, G. Hermann, M. Jung. Chromoendoscopy with Indigocarmine Improves the Detection of Adenomatous and Nonadenomatous Lesions in the Colon. Endoscopy 2001; 33: 1001-1006; Fu K.-I., Sano Y., Kato S. et al. Chromoendoscopy Using Indigo Carmine Dye Spraying with Magnifying Observation Is the Most Reliable Method for Differential Diagnosis between Non-Neoplastic and Neoplastic Colorectal Lesions: A Prospective Study. Endoscopy 2004; 36: 1089-1093; Monserat R. Chromoendoscopy without magnification using acetic acid and methylene blue for detection of small colonic tumors. Gastrointest Endosc 2005; 61: AB228; Togashi K, Hewett D, Whitaker D et al. Does the use of indigo carmine spray increase the colonoscopic detection rate of advanced adenomas? Gastrointest Endosc 2005; 61: AB265; Kudo Shin-ei. Early colorectal cancer - Detection of depressed types of colorectal carcinoma. IGAKUSHOIN Medical Publishers, Inc., New York, 1996; Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view. Endoscopy 2001; 33: 367-373; Hurlstone DP et al. HighMagnification Chromoscopic Colonoscopy for Screening in Chronic Ulcerative Colitis. Endoscopy 2005; 37: 1186-1192; Hurlstone DP, Cross SS, Adam I et al. Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for the diagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum: a prospective analysis. Gut 2004; 53: 284-290; Fujii T, Nagata K, Saito Y. The correspondence of magnifying endoscopic diagnosis and pathological diagnosis. Stomach Intest 1999; 34: 1653-1664; Konishi K, Kaneko K, Kurahashi T et al. A comparison of magnifying and nonmagnifying colonoscopy for diagnosis of colorectal polyps: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 48-53; Tung SY, Wu CS, Su MY. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2628-2632; Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed hyperplastic adenomatous polyps serrated adenomas. A distinct form of colorectal neoplasia. Am J Surg Pathol 1990; 14: 524-537; Morita T, Tamura S, Miyazaki J et al. Evaluation of endoscopic and histopathological features of serrated adenoma of the colon. Endoscopy 2001; 33: 761-765; Oka S, Tanaka S, Hiyama T et al. Clinicopathologic and endoscopic features of colorectal serrated adenoma: differences between popyloid and superficial types. Gastroeintest Endosc 2004; 59: 213-219; Levy MJ, Reddy RP, Alberts SR et al. Prospective assessment of rectal cancer staging and clinical management with both radial and linear EUS [abstract]. Gastrointest Endosc 2005; 61 (5): AB82; Bounds BC, Matthes K, Brugge WR. EUS staging of upper GI malignancies: results of a prospective, randomized trial [abstract]. Gastrointest Endosc 2005; 61 (5): AB271; Hurlstone DP et al. EUS Miniprobe Staging of Colorectal Cancer. Endoscopy 2005; 37: 710-714;

28

139. Tseng LJ, Jao YT, Mo LR. Preoperative staging of colorectal cancer with a balloonsheathed miniprobe.
Endoscopy 2002; 34: 564-568;

140. Stergiou N, HajiKermani N, Schnekler C et al. Staging of colonic neoplasms by colonoscopic miniprobe 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165.
ultrasonography. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 445-449; Hunerbein M, Totkas S, Bijan M, Ghadimi BM, Schlag PM. Preoperative evaluation of colorectal neoplasms by colonoscopic miniprobe ultrasonography. Ann Surg 2000; 232: 46-50; Hamada S, Akahoshi K, Chijiiwa Y. Preoperative staging of colorectal cancer by a 15MHz ultrasound miniprobe. Surgery 1998; 123: 264-269; Kim NK, Kim MJ, Yun SH et al. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42: 770-775; Vanagunas A, Lin DE, Stryker SJ. Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol 2004; 99: 109-112; ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2005; 61: 1-7; Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112: 24-28; Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE et al. Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate of large colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1991; 37: 125-127; Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997; 112: 17-23; Leaper M, Johanson MJ, Barclay M et al. Reasons of failure to diagnose colorectal carcinoma at colonoscopy. Endoscopy 2004; 36: 499-503; Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL et al. Predictors of advanced proximal neoplasia in persons with abnormal screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 103-110; Gondal G et al. Colorectal Polyps and Grading of Neoplasia. Endoscopy 2005; 37: 1193-1197; Watari J, Inaba Y, Okamoto K et al. Usefulness of narrow band imaging system as a digital chromoendoscopy in screening colonoscopy: a prospective pilot study. Gastrointest Endosc 2005; 61: AB228; Kobayashi K, Igarashi M, Sada M et al. Clinical significance of adaptive index of hemoglobbin color enhancement for endoscopic diagnosis of superficial type colorectal tumors. Dig Endosc 2002; 14: S62S64; Igarashi M et al. Adaptive IHb color enhancement for diagnosis of colorectal disease. Endoscopy 2005; 37: 386-388; Advences in diagnostics, therapies and procedures in treating colorectal cancer. Digestive Diseases Week, Chicago, May 2005; Arnesen RB et al. Controlled Prospective Analysis of CT Colonography. Endoscopy 2005; 37: 937-944; Gluecker TM, Fletcher JG, Welch TJ et al. Characterization of lesions missed on interpretation of CT colonography using a 2D search method. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 881-889; Tassios PS, Ladas SD, Grammenos I et al. Acquisition of competence in colonoscopy: the learning curve of trainees. Endoscopy 1999; 31: 702-706; Ajaj W, Lauenstein TC, Pelster G et al. MR colonography in patients with incomplete conventional colonoscopy. Radiology 2005; 234: 452-459; Hartmann D et al. MR Colonography in the Proximal Colon. Endoscopy 2005; 37: 816-820; Yasuda S, Fujii H, Nakahara T, et al. 18F-FDG PET detection of colonic adenomas. J Nucl Med. 2001;42:989-992; Kostakoglu L, Agress H, Goldsmith SJ. Clinical role of FDG PET in evaluation of cancer patients. Radiographics. 2003;23:315-340; Delbeke D, Martin WH, Sandler MP. Colorectal, pancreatic, and hepatobiliary In: Wahl RL, Buchanan JW, eds. Principles and Practice of Positron Emission Tomography. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:217-233; Flanagan FL, Dehdashti F, Ogunbiyi OA, et al. Utility of FDG-PET for investigating unexplained plasma CEA elevation in patients with colorectal cnacer. Ann Surg. 1998;227:319-232; Valk PE, Abella-Columna E, Haseman MK, et al. Whole-body PET imaing with [18F]Fluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectal cancer. Arch Surg. 1999;134:503-511;

29

166. Findaly M, Young H, Cunningham D, et al. Noninvasive monitoring of tumor metabolism using 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193.
fluorodeoxyglucose and positron emission tomography in colorectal cancer liver metsases: correlation with tumor response to fluorouracil. J Clin Oncol. 1996;14:700-708; Vitola JV, Delbeke D, Meranze SG, et al. Positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose to evaluate the results of hepatic chemoembolization. Cancer. 1996;78:2216-2222; YooKyung C, SungAe J, SuJung B et al. Is 18F FDGPET useful in detecting colonic adenoma? Gastrointest Endosc 2005; 61: AB268; Yasuda S5, Fujii H, Nakahara T, et al. 18F-FDG PET detection of colonic adenomas. J Nucl Med. 2001;42:989-992; Drenth JPH, Nagengast FM, Oyen WJG. Evaluation of (pre) malignant colonic abnormalities: endoscopic validation of FDG-PET findings. Eur J Nucl Med. 2001;28:1766-1769; Kitabatake S, Yasumasa N, Hoshiki H et al. Confocal laser endoscopy for the diagnosis of gastric diseases in vivo. Gastrointest Endosc 2005; 61: AB231; Evan G, Vousden K. Proliferation, cell cycle and apoptosis in cancer. Nature 2001;411:342-8; Decristoforo C, Melendez-Alafort L, Sosabowski JK, Mather SJ. 99mTc-HYNIC-Tyr3-octreotide for imaging somatostatin-receptor-positive tumors: preclinical evaluation and comparison with 111Inoctreotide. J Nucl Med 2000;41:1114-9; Pearson DA, Lister-James J, McBride WJ, et al. Somatostatin receptor-binding peptides labeled with technetium-99m: chemistry and initial biological studies. J Med Chem 1996;39:1361-71; Rao P, Thakur M, Pallela V, et al. 99mTc-labeled VIP analog: evaluation for imaging colorectal cancer. Nucl Med Biol 2001;28:445-50; Breeman W, Hofland L, de Jong M, et al. Evaluation of radiolabelled bombesin analogues for receptortargeted scintigraphy and radiotherapy. Int J Cancer 1999;81:658-65; Eliceiri B, Cheresh D. Adhesion events in angiogenesis. Curr Opin Cell Biol 2001;13:563-8; Fadok V, Bratton D, Rose D, et al. A receptor for phosphatidylserine-specific clearance of apoptotic cells. Nature 2000;405:85-90; Gottesman M. Mechanisms of cancer drug resistance. Annu Rev Med 2002;53:615-27; Conlin A, Smith G, Carey F A, Wolf C R, Steele R J C. The prognostic significance of K-ras, p53, and APC mutations in colorectal carcinoma. Gut 2005;54;1283-1286; Andreyev HJN, Norman AR, Cunningham D, et al. Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the RASCAL II study. Br J Cancer 2001;85:6926; Goh HS, Yao J, Smith DR. p53 point mutation and survival in colorectal cancer patients: effect of disease dissemination and tumour location. Int J Oncol 1999;15:4918; Soong R, Powell B, Elsaleh H, et al. Prognostic significance of TP53 gene mutation in 995 cases of colorectal carcinoma. Influence of tumour site, stage, adjuvant chemotherapy and type of mutation. Eur J Cancer 2000;36:205360; Hardingham JE, Butler WJ, Roder D, Dobrovic A et al. Somatic mutation, acetylator status and prognosis in colorectal cancer. Gut 1998;42:669-672; Remvikos Y, Laurent-Puig P, Salmon RJ et al. simultaneous monitoring of p53 protein and DNA content of colorectal adenocarcinomas by flow cytometry. Int J Cancer 1990;45:450-456; Cohen AM, Minsky BD, Schilsky RL. Cancer of the colon. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997;1144-1197; Kirkland SC. Clonal origin of columnar, mucous, and endocrine cell lineages in human colorectal epithelium. Cancer 1988;61:135963; Novello P, Duvillard P, Grandjouan S, et al. Carcinomas of the colon with multidirectional differentiation. Dig Dis Sci 1995;40:1006; van der Wurff AAM, Kate J, Marx PTJ et al. Expression of a marker for colonic crypt base cells is correlated with poor prognosis in human colorectal cancer. Gut 1998;42;63-70; Tytgat KMAJ, Bller HA, Opdam FJM, et al. Biosynthesis of human colonic mucin: Muc2 is the prominent secretory mucin. Gastroenterology 1994;107:135263; Garcia JM, Rodriguez R, Dominguez G et al. Prognostic significance of the allelic loss of the BRCA1 gene in colorectal cancer. Gut 2003;52;1756-1763; Gryfe R, Kim H, Hsieh ETK, et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342:6977; Compton C, Fenoglio-Preiser CM, Pettigrew N, et al. American Joint Committee on Cancer Prognostic Factors Consensus Conference: Colorectal Working Group. Cancer 2000;88:173957;

30

194. Levin B, Raijman I. Malignant tumors of the colon and rectum. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE,
eds. Bockus Gastroenterology. Philadelphia: Saunders Company. 1995: 1744-1772;

195. Gheorghe L, Gheorghe C, Mircea C. Cancerul colorectal. n: Grigorescu M eds. Tratat de 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218.
gastroenterologie. Bucureti: Editura medical naional. 2001: 139-173; Folkman J. What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent? J Natl Cancer Inst. 1990; 82: 4-6; Folkman J. The role of angiogenesis in tumor growth. Seminars in Cancer Biology. 1992; 3: 65-71; Reinmuth N, Parikh AA, Ahmad SA, et al. Biology of angiogenesis in tumors of the gastrointestinal tract. Microsc Res Tech. 2003; 60: 199-207; Lee J, Chow N, Want S, et al. Prognostic value of vascular endothelial growth factor expression in colorectal cancer patients. Eur J Cancer. 2000; 36: 748-753; Masood R, Cai J, Zheng T, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is an autocrine growth factor for VEGF receptor-positive human tumors. Blood. 2001; 98: 1904-1913; Hurwitz H, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al., eds. Results of a phase III trial of bevacizumab in combination with bolus irinotecan, 5-fluourouracil, leucovorin as first-line therapy in subjects with metastatic CRC. Chicago, IL, 2003; Ferrara N, Gerber H-P and LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors. Nature Medicine. 2003; 9: 669-676; Keyt BA, Berleau LT, Nguyen HV, et al. The carboxyl-terminal domain(111-165) of vascular endothelial growth factor is critical for its mitogenic potency. J. Biol. Chem. 1996; 271: 7788-7795; Wey JS, Stoeltzing O, Ellis LM. Vascular Endothelial Growth Factor Receptors: Expression and Function in Solid Tumors. Clinical Advances in Hematology & Oncology 2004; 2:37-45; Soker S, Takashima S, Miao HQ, et al. Neuropilin-1 is expressed by endothelial and tumor cells as an isoform-specific receptor for vascular endothelial growth factor. Cell. 1998; 92: 735-745; Gluzman-Poltorak Z, Cohen T, Shibuya M, et al. Vascular endothelial growth factor receptor-1 and neuropilin-2 form complexes. J Biol Chem. 2001; 276: 18688-18694; Matsumoto T and Claesson-Welsh L. VEGF receptor signal transduction. Sci STKE. 2001; 2001: RE21; Wei SC, Tsao PN, Yu SC et al. Placenta growth factor expression is correlated with survival of patients with colorectal cancer. Gut 2005;54;666-672; Autiero M, Luttun A, Tjwa M, et al. Placental growth factor and its receptor, vascular endothelial growth factor receptor-1: novel targets for stimulation of ischemic tissue revascularization and inhibition of angiogenic and inflammatory disorders. J Thromb Haemost 2003;1:135670; Andersen PA, Georg B, Lund LR et al. Plasminogen activator inhibitors:hormonally regulated serins. Mol Cell Endocrinol 1990;68:1-19; Nielsen HJ, Pappot H, Christensen IJ et al. Association between plasma concentration of plasminogen activator inhibitor-1 and survival in patients with colorectal cancer. BMJ 1998;316:829-830; Neumayer R, Rosen HR, Reiner A, Sebesta C, Schmid A, Tuchler H, Schiessel R. CD44 expression in benign and malignant colorectal polyps. Dis Colon Rectum 1999; 42: 50-55; Yue SQ, Yang YL, Dou KF, Li KZ. Expression of PCNA and CD44mRNA in colorectal cancer with venous invasion and its relationship to liver metastasis. World J Gastroenterol 2003;9(12):2863-2865; Lavezzi AM, Ottaviani G, De Ruberto F, Fichera G, Matturri L. Prognostic significance of different biomarkers (DNA content, PCNA, karyotype) in colorectal adenomas. Anticancer Res 2002; 22: 20772081; Isola JJ, Helin HJ, Helle MJ, Kallioniemi OP. Evaluation of cell proliferation in breast carcinoma. Comparison of Ki-67 immunohistochemical study, DNA flow cytometric analysis and mitotic count. Cancer 1990; 65: 1180-1184; Kimura T, Tanaka S, Haruma K, Sumii K, Kajiyama G, Shimamoto F, Kohno N. Clinical significance of MUC1 and Ecadherin expression, cellular proliferation, and angiogenesis at the deepest invasive portion of colorectal cancer. Int J Oncol 2000; 16: 55-64; Salminen E, Palmu S, Vahlberg T, Roberts PJ, Sderstrm KO. Increased proliferation activity measured by immunoreactive Ki67 is associated with survival improvement in rectal/recto sigmoid cancer. World J Gastroenterol 2005;11(21):3245-3249; Duchrow M, Ziemann T, Windhvel U, Bruch HP, Broll R. Colorectal carcinomas with high MIB-1 labelling indices but low pKi67 mRNA levels correlate with better prognostic outcome. Histopathology 2003; 42: 566-574;

31

219. Lacy ER, Filippov I, Lewis WS, Otieno S, Xiao L, Weiss S, Hengst L, Kriwacki RW. p27 binds cyclin220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243.
CDK complexes through a sequential mechanism involving binding-induced protein folding. Nat Struct Mol Biol 2004; 11: 358-364; Ridley AJ, Schwartz MA, Burridge K, Firtel RA, Ginsberg MH, Borisy G, Parsons JT, Horwitz AR. Cell migration: integrating signals from front to back. Science 2003; 302: 1704-1709; Palmqvist R, Stenling R, Oberg A, Landberg G. Prognostic significance of p27(Kip1) expression in colorectal cancer: a clinico-pathological characterization. J Pathol 1999; 188: 18-23; Gunther K, Jung A, Volker U, Meyer M, Brabletz T, Matzel KE, Reymond MA, Kirchner T, Hohenberger W. p27(kip1) expression in rectal cancer correlates with disease-free survival. J Surg Res 2000; 92: 78-84; Hoos A, Nissan A, Stojadinovic A, Shia J, Hedvat CV, Leung DH, Paty PB, Klimstra D, Cordon-Cardo C, Wong WD. Tissue microarray molecular profi ling of early, node-negative adenocarcinoma of the rectum: a comprehensive analysis. Clin Cancer Res 2002; 8: 3841-3849; Li GQ, Zhang HF. Mad2 and p27 expression profiles in colorectal cancer and its clinical significance. World J Gastroenterol 2004; 10: 3218-3220; Bahnassy AA, Zekri ARN, El-Houssini S, El-Shehaby AMR, et al. Cyclin A and cyclin D1 as significant prognostic markers in colorectal cancer patients. BMC Gastroenterology 2004, 4:22; Handa K, Yamakawa M, Takeda H, Kimura S, Takahashi T: Expression of the cell cycle markers in colorectal carcinoma: Superiority of cyclin A as an indicator of poor prognosis. Int J cancer 1999, 84:225233; Aigner S, Ruppert M, Hubbe M, et al. Heat stable antigen (mouse CD24) supports myeloid cell binding to endothelial and platelet P-selectin. Int Immunol 1995;7:1557^65; Weichert W, Denkert C, Burkhardt M, Gansukh T et al. Cytoplasmic CD24 Expression in Colorectal Cancer Independently Correlateswith Shortened Patient Survival. Clin Cancer Res 2005;11:6574-6581; Greene FL, Balch CM, Fleming ID, et al. eds. AJCC cancer staging handbook, 6th edn. New York: Springer, 2002; Compton C, Fenoglio-Preiser CM, Pettigrew N, et al. American Joint Committee on Cancer Prognostic Factors Consensus Conference: Colorectal Working Group. Cancer 2000;88:173957; Friedenreich CM, Orenstein MR. Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr 2002;132(suppl 11):345664S; Haydon AM, MacInnis RJ, English DR, et al. The effect of physical activity and body size on survival after diagnosis with colorectal cancer. Gut 2006;55:627; Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, et al. The impact of physical activity on patients with stage III colon cancer: Findings from Intergroup trial CALGB 89803. Proc Am Soc Clin Oncol 2005;24:abstract 3534; Haydon AM, MacInnis RJ, English DR, et al. Physical activity, insulin-like growth factor 1, insulin-like growth factor binding protein 3, and survival from colorectal cancer. Gut 2006;55;689-694; Westerlind KC. Physical activity and cancer preventionmechanisms. Med Sci Sports Exerc 2003;35:183440; Giovannucci E. Insulin, insulin-like growth factors and colon cancer: a review of the evidence. J Nutr 2001;131(suppl 11):310920S; Kaaks R, Toniolo P, Akhmedkhanov A, et al. Serum C-peptide, insulin-like growth factor (IGF)-I, IGFbinding proteins, and colorectal cancer risk in women. J Natl Cancer Inst 2000;92:1592600; Giovannucci E, Pollak MN, Platz EA, et al. A prospective study of plasma insulin-like growth factor-1 and binding protein-3 and risk of colorectal neoplasia in women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000;9:3459; Nomura AM, Stemmermann GN, Lee J, et al. Serum insulin-like growth factor I and subsequent risk of colorectal cancer among Japanese-American men. Am J Epidemiol 2003;158:42431; Baxter RC, Turtle JR. Regulation of hepatic growth hormone receptors by insulin. Biochem Biophys Res Commun 1978;84:3507; Suikkari AM, Koivisto VA, Rutanen EM, et al. Insulin regulates the serum levels of low molecular weight insulin-like growth factor-binding protein. J Clin Endocrinol Metab 1988;66:26672; Yu H, Rohan T. Role of the insulin-like growth factor family in cancer development and progression. J Natl Cancer Inst 2000;92:147289; Warren RS, Yuan H, Matli MR, et al. Induction of vascular endothelial growth factor by insulin-like growth factor 1 in colorectal carcinoma. J Biol Chem 1996;271:294838;

32

244. Freier S, Weiss O, Eran M, et al. Expression of the insulin-like growth factors and their receptors in
adenocarcinoma of the colon. Gut 1999;44:7048;

245. Williams AC, Collard TJ, Perks CM, et al. Increased p53-dependent apoptosis by the insulin-like growth 246. 247. 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267.
factor binding protein IGFBP-3 in human colonic adenoma-derived cells. Cancer Res 2000;60:227; Rajah R, Valentinis B, Cohen P. Insulin-like growth factor (IGF)-binding protein-3 induces apoptosis and mediates the effects of transforming growth factor-beta1 on programmed cell death through a p53-and IGFindependent mechanism. J Biol Chem 1997;272:121818; Hall NR. Survival in colorectal cancer: impact of body mass and exercise. Gut 2006;55;8-10; Dray X, Boutron-Ruault MC, Bertrais S et al. Influence of dietary factors on colorectal cancer survival. Gut 2003;52;868-873; Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O'Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002:324;1-8; Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, Ederer F. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota colon cancer control study. N Engl J Med 1993; 328: 1365 1371; Hermanek P, Wiebelt H, Staimmer D, Riedl S. Prognostic factors of colorectal carcinoma experience of the German Multicentre Study SGCRC. German Study Group Colo-Rectal Carcinoma. Tumori 1995; 81: 60 64; Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg 1994;81:7-19; Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 666 669; Galandiuk S, Wieand HS, Moertel CG, Cha SS, Fitzgibbons RJJ, Pemberton JH, Wolff BG. Patterns of recurrence after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 27 32; Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JD, van de Velde CJ. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Annals of Surgery 1994; 219: 174 182; Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. The pattern of recurrent colorectal cancer in a prospective randomised study and the characteristics of diagnostic tests. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 329 334; Adloff M, Arnaud JP, Ollier JC, Schloegel M. Can the prognosis of patients treated surgically in cancer of the rectum or colon be improved by follow-up? Prospective study of 909 patients. Chirurgie 1989; 115: 228 236; Ovaska JT, Jarvinen HJ, Mecklin JP. The value of a follow-up programme after radical surgery for colorectal carcinoma. Scan J Gastroenterol 1989; 24: 416 422; Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Archives of Surgery 1995; 130: 1062 1067; Richard CS, McLeod RS. Follow-up of patients after resection for colorectal cancer: a position paper of the canadian society of surgical oncology and the canadian society of colon and rectal surgeons. Canadian Journal of Surgery 1997; 40: 90 100; Kronborg O. Optimal follow-up in colorectal cancer patients: what tests and how often? Semin Surg Oncol 1994; 10: 217 224; Rex DK. Surveillance colonoscopy after resection of colorectal polyps and cancer. ASGE Clinical Update 1998; 6: 1 4; Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995;130:1062-7; Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995;38:619-26; Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998;114:7-14; Pietra N, Sarli L, Costi R, Ouchemi C, Grattarola M, Peracchia A. Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41:1127-33; Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997;84:666-9;

33

268. Renehan AG, O'Dwyer ST, Whynes DK. Cost effectiveness analysis of intensive versus conventional
follow up after curative resection for colorectal cancer. BMJ 2004;328;81- 85;

269. McArdle C. ABC of colorectal cancer: Effectiveness of follow up. BMJ 2000;321;1332-1335; 270. Eckardt VF, Stamm H, Kanzler G, Bernhard G. Improved survival after colorectal cancer in patients
complying with a postoperative endoscopic surveillance program. Endoscopy 1994; 26: 523 527;

271. Louhimo J, Carpelan-Holmstrom M, Alfthan H et al. Serum HCG beta, CA 72-4 and CEA are
independent prognostic factors in colorectal cancer. Int J Cancer. 2002;101(6):545-8; serum levels in colorectal cancer. Anticancer Res. 2000;20:5195-8;

272. Reiter W, Stieber P, Reuter C et al. Multivariate analysis of the prognostic value of CEA and CA 19-9 273. Chung YC, Chaen YL, Hsu CP. Clinical significance of tissue expression of interleukin-6 in colorectal 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294.
carcinoma. Anticancer Res. 2006;26:3905-11; Feng B, Xu WB, Zheng MH, Ma JJ et al. Clinical significance of human kallikrein 10 gene expression in colorectal cancer and gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:1596-603; Holten-Andersen MN, Nielsen HJ, Sorensen S, Jensen V, Brunner N, Christensen IJ. Tissue inhibitor of metalloproteinases-1 in the postoperative monitoring of colorectal cancer. Eur J Cancer. 2006;42:1889-96; Wang WS, Chen PM, Wang HS, Liang WY, Su Y. Matrix metalloproteinase-7 increases resistance to Fasmediated apoptosis and is a poor prognostic factor of patients with colorectal carcinoma. Carcinogenesis. 2006;27:1113-20; Odin E, Wettergren Y, Carlsson G, Danenberg PV, Termini A, Willen R, Gustavsson B. Expression and clinical significance of methylenetetrahydrofolate reductase in patients with colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2006;5:344-9; Endo K, Kohnoe S, Tsujita E, Watanabe A, Nakashima H, Baba H, Maehara Y. Galectin-3 expression is a potent prognostic marker in colorectal cancer. Anticancer Res. 2005;25:3117-21; Wang WS, Lin JK, Lin TC, Chiou TJ, Liu JH, Yen CC, Chen PM. Plasma von Willebrand factor level as a prognostic indicator of patients with metastatic colorectal carcinoma. World J Gastroenterol. 2005;11:216670; Koga R, Yamamoto J, Saiura A, Yamaguchi T, Hata E, Sakamoto M. Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: four favourable prognostic factors. Jpn J Clin Oncol. 2006;36(10):6438; Machi J, Oishi AJ, Sumida K, Sakamoto K, Furumoto NL, Oishi RH, Kylstra JW. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in first- and second-line management. Cancer J. 2006;12(4):318-26; Berrino F, Capocaccia R, Estve J, et al. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE Study II. IARC Scientific Publication No 151. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1999; Sant M, Capocaccia R, Verdecchia A, et al. Comparisons of colon-cancer survival among European countries: the EUROCARE study. Int J Cancer1995;63:438; Gatta G, Faivre J, Capocaccia R, Ponz de Leon M and the EUROCARE Working Group. Survival of colorectal cancer patients in Europe during the period 197889. Eur J Cancer 1998;34:217683; Ciccolallo L, Capocaccia R, Coleman MP et al. Survival differences between European and US patients with colorectal cancer: role of stage at diagnosis and surgery. Gut 2005;54;268-273; Cohen J. Advanced Digestive Endoscopy: Comprehensive Atlas of High Resolution Endoscopy and Narrowband Imaging. Blackwell Publishing, 2007; Cotton P. Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. Blackwell Publishing, 2008; Cotton P, Williams C. Practical Gastroeintestinal Endoscopy The Fundamentals. 6-th edition, Wiley Blackwell, 2008; Jankowski J, Sampliner R, Kerr D, Fong Y. Gastrointestinal Oncology: A Clinical Multidisciplinary Team Approach. Blackwell Publishing, 2008; McLeod HL, Murray GI. Tumour markers of prognosis in colorectal cancer. Br J Cancer 1999;79:191-203; Brett MC, Pickard M, Green B et al. p53 protein overexpression and response to biomodulated 5fluorouracil chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Eur J Sur Oncol 1996;22:182185; Costa A, Doci R, Machen C et al. Cell proliferation-related markers in colorectal liver metastases: correlation with patients prognosis. J Clin Oncol 1997;15:20082014; Paradiso A, Rabinovich M, Vallejo C et al. p53 and PCNA expression in advanced colorectal cancer: response to chemotherapy and long-term prognosis. Int J Cancer 1996;69:437441; Goh H-S, Yao J, Smith DR. p53 point mutation and survival in colorectal cancer patients. Cancer Res 1995;55:52175221;

34

295. Leahy DT, Salman R, Mulcahy H et al. Prognostic significance of p53 abnormalities in colorectal
carcinoma detected by PCR-SSCP and immunohistochemical analysis. J Pathol 1966;180:364370;

296. Manne U, Myers RB, Moron C et al. Prognostic significance of Bcl-2 expression and p53 nuclear 297. 298. 299. 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. 307. 308. 309.
accumulation in colorectal adenocarcinoma. Int J Cancer 1997;74:346358; Neoptolemos JP, Oates GD, Newbold KM et al. Cyclin/proliferation cell nuclear antigen immunohistochemistry does not improve the prognostic power of Dukes or Jass classifications for colorectal cancer. Br J Surg 1995;82:184187; Sun XF, Carstensen JM, Stal O, Zhang H, Nordenskjold B. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in relation to ras, c-erbB-2, p53, clinicopathological variables and prognosis in colorectal adenocarcinoma. Int J Cancer 1996;69: 58; Bosari S, Moneghini L, Graziani D et al. Bcl-2 oncoprotein in colorectal hyperplastic polyps, adenomas, and adenocarcinomas. Human Pathol 1995;26: 534540; Schneider HJ, Sampson SA, Cunningham D et al. Bcl-2 expression and response to chemotherapy in colorectal adenocarcinomas. Br J Cancer 1997;75: 427431; Baretton GB, Diebold J, Christoforis G et al. Apoptosis and immunohistochemical bcl-2 expression in colorectal adenomas and carcinomas. Aspects of carcinogenesis and prognostic significance. Cancer 1996;77: 255264; Dorudi S, Hanby AM, Poulsom R, Northover J, Hart IR. Level of expression of E-cadherin mRNA in colorectal cancer correlates with clinical outcome. Br J Cancer 1995;71: 614616; Kitadai Y, Ellis LM, Tucker SL et al. Multiparametric in situ mRNA hybridization analysis to predict disease recurrence in patients with colon carcinoma. Am J Path 1996;149: 15411551; Mulder JWR, Kruyt PM, Sewnath M et al. Colorectal cancer prognosis and expression of exon-v6 containing CD44 proteins. Lancet 1994;344: 14701472; Yamaguchi A, Urano T, Goi T et al. Expression of a CD44 variant containing exons 8 to 10 is a useful independent factor for the prediction of prognosis in colorectal cancer patients. J Clin Oncol 1996;14: 11221127; Takahashi Y, Tucher SL, Kitadai Y et al. Vessel counts and expression of vascular endothelial growth factor as prognostic factors in node-negative colon cancer. Arch Surg 1997;132: 541546; Kang SM, Maeda K, Chung YS et al. Vascular endothelial growth factor expression correlates with hematogenous metastasis and prognosis in colorectal carcinoma. Oncol Rep 1997;4: 381384; Amaya H, Tanigawa N, Lu C et al. Association of vascular endothelial growth factor expression with tumor angiogenesis, survival and thymidine phosphorylase/plateletderived endothelial cell growth factor expression in human colorectal cancer. Cancer Lett 1997;119: 227235; Robson H, Anderson E, James RD, Schofield PF. Transforming growth factor beta 1 expression in human colorectal tumours: an independent prognostic marker in a subgroup of poor prognosis patients. Br J Cancer 1996;74: 753758.

35