Sindroame de condensare pulmonara

Sindromul de condensare pulmonar este definit ca expresia clinic a unui proces patologic la nivelul parenchimului pulmonar prin care acesta nu mai prezint structura normal cu zone aeriene n anumite teritorii.

Aerul alveolar poate fi nlocuit n funcie de procesul patologic subiacent de:

Infiltrat inflamator (pneumonii, bronhopneumonii) proliferare conjunctiv (fibroz) snge (infarct pulmonar) proliferare tumoral (neoplasm pulmonar, metastaze)

sau aerul este resorbit n circulaie, urmat de colabarea alveolar n atelectazia pulmonar.

Sdr de condensare manifestari clinice

Sindroamele de condensare indiferent de mecanismul de producere au caractere comune:

A. sindroamele de condensare cu bronhie liber

Matitate la percuie Transmiterea ntrit a vibraiilor vocale la palpare Suflu tubar/respiraie suflant cu abolirea/diminuarea murmurului vezicular la ascultaie Zgomote supraadugate (raluri crepitante, raluri subcrepitante, frecturi pleurale) Bronhofonie Hemitorace cu aspect simetric, nemodificat la inspecie

B. Sindroame de condensare cu bronhie obstruat

Matitate la percuie Abolirea vibraiilor vocale Abolirea murmurului vezicular Hemitorace asimetric, retractat, cu diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii de partea retraciei

SINDROMUL DE CONDENSARE DIN CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar se poate prezenta sub mai multe forme: sindrom de revrsat lichidian pleural, sindrom mediastinal, dar, cel mai frecvent sub forma unui sindrom de condensare pulmonar (retractil sau neretractil).
Etiologie: Fumatul (risc de aproximativ 13 ori mai mare pentru fumtorii activi fa de nefumtori) Diferite noxe (factori poluani industriali sau din mediu) Activarea oncogenelor dominante i inactivarea supresorilor tumorali sau a oncogenelor recesive Este observat o inciden pn la de 2-3 ori mai mare printre pacienii ale cror rude de gradul I au cancer pulmonar sau alte tipuri de neoplazii, chiar fr relaie cu fumatul

Tipuri histopatologie
Se disting 4 tipuri histopatologice de cancer bronhopulmonar: Carcinom scuamos (epidermoid) Adenocarcinomul (incluznd carcinomul bronhioloalveolar) Carcinom cu celule mari (celule mari anaplastice) Carcinomul cu celule mici Avnd n vedere c aceste forme difer nu numai prin tipul de celule neoplazice dar i din punct de vedere al modului de evoluie i al rspunsului la tratament, este evident c stabilirea tipului histopatologic este un element de baz pentru diagnostic i conduita terapeutic ulterioar.

Simptome i semne
Formele de prezentare (simptome i semne) sunt multiple, variind n funcie de tipul de tumor primar (central sau periferic), de prezea determinrilor secundare (metastaze regionale sau la distan); neoplasmul bronhopulmonar este unul dintre neoplasmele cu o serie de manifestri la distan din partea altor organe: manifestri paraneoplazice

1. Tumora primar central (endobronsic) - Tuse - Hemoptizii - Wheezing/stridor (localizat) - Dispnee - Pneumonii recurente (distal de locul obstruciei)
2. Tumora primar periferic - Dureri toracice cu caracter pleural - Durere toracice prin invazia peretelui toracic - Tuse - Dispnee - Aspect de abces pulmonar (dup excavarea tumorii) Semne generale nespecifice: stare subfebril, anorexie, scdere ponderal, transpiraii nocturne,

3. Simptome i semne prin efect compresiv al metastazelor regionale: Obstrucie traheal

Disfagie (compresie esofagian) Disfonia (paralizie nerv laringeu recurent) Sindrom Claude Bernard-Horner: ptoza, mioza i enoftalmie (paralizia sistemului nervos simpatic) Sindrom Pancoast Tobias: infiltraia tumoral a apexului pulmonar: tulburri motorii i senzitive la nivelul plexului brahial- dureri la nivelul umrului cu iradire la nivelul braului, parestezii (prin afectarea nervului VIII cervical i a primilor 2 nervi toracici). Sindrom de ven cav superioar (descris pe larg n cadrul sindromului mediastinal)

Pericardit (chiar semne de tamponad cardiac)

Sindrom de revrsat pleural (obstrucie limfatic).

Prof Miron Bogdan- Pneumologie 2008

Carcinomatoza pulmonara

Pleurezie NBP

4. Simptome i semne determinate de metastaze extratoracic Deficite neurologice (metastaze cerebrale)

Dureri osoase, fracturi n os patologic (metastaze osoase)

Dureri la nivelul hipocondrului drept- mai rar, mai degarb hepatomegalie tumoral evideniat la examenul obiectiv) Adenopatii cu caracter tumoral (supraclaviculare, axilare)

5. Manifestri paraneoplazice

Endocrine
hipercalcemia (cel mai frecvent) Hiponatremia Secreie ectopic de ACTH Acromegalie

Hematologice
Granulocitoz Trombocitoz Tullburari de coagulare diverse (Sindrom Trousseau-tromboze venoase recurente migratorii, tromboembolism, CID)

Neurologice
Encefalomielita Degenerescena cerebeloas Polinevrite senzitive sau mixte

Reumatologice
Sindrom reumatoid Polimiozit

Apariia degetelor hipocratice sau ngroarea ultimei falange a degetelor (osteopatia hipertrofic pneumica)

La examenul clinic:
Sdr de condensare pulmonara neretractila Sdr de alelectazie (condensare bronsica retractila) Sdr de revarsat pleural Sdr mediastinal Sdr cavitar (neoplazii necrozte abcedate, escavate)

Evaluare paraclinic:
- Radiografie pulmonar - Tomografie computerizat - Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) - Bronhoscopie - Aspiraie percutanat (sub ghidaj fluoroscopic sau CT) - Biopsie - Toracoscopie/toracotomie

Principii de tratament (diferit n funcie de tipul histologic)

- Tratament chirurgical (n funcie de stadializare- prezena metastazelor i de comorbiditile existente) Rezecii segmentare Lobectomie Pneumectomie
- Chimioterapie

- Terapie antiangiogenic (anticorpi monoclonali anti VEGF), inhibitori de EGFR (epidermal growth factor receptor)
- Radioterapie

SINDROMUL CAVITAR

Termenul definete un sindrom evideniat radiologic care asociaz semne clinice caracteristice.

Cavitatea (caverna) este rezultatul necrozrii esutului pulmonar cu eliminarea coninutului prin bronhie liber. Pereii cavitii pulmonare pot fi ngroai, cu clarificri, vase de neoformaie, fibroz pericavitar.

Cauzele cela mai frecvente ale formrii cavernelor

tuberculoz pulmonar pneumonia abcedat (etiologie variat) boala Wegener chistul hidatic cancerul pulmonar

Semne i simptome comune sindromului cavitar indiferent de etiologie

Tuse cu expectoraie iniial cu coninut variat, sau hemoptizii sau tardiv iritativ tusea cavernoas cu timbru metalic (cavernele tbc, neoplasme ulcerate Pectorilocvia (vocea cavernoas) definete o transmisie ntrit a vocii dar asociat cu un timbru cavernos. Este relativ frecvent n cavernele tuberculoase sau abcese pulmonare golite

Percutie
zona de sonoritate crescut la percuie (caviti peste 6 cm diametru) rezonan amforic hipersonoritate cu timbru sczut, grav - semnific existena unei caverne mari superficiale sau a unui pneumotorax

Palpare vibraii vocale diminuate sau absente (caviti cu diametru peste 6 cm)

Auscultatie
suflu cavitar are o tonalitate grav, rezonant, cu un timbru gunos. Rezult din transmiterea zgomotului laringotraheal printr-o cavitate mare, cu perei elastici, aproape de peretele toracic cu bronhie liber, avnd o zon de condensare pericavitar care permite transmisia sunetului. Cavitatea se comport ca o cutie de rezonan. Se auscult n caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite.

Suflul amforic se prezint ca un zgomot cu un timbru dulce, de intensitate mic, muzical. Este produs de transmiterea zgomotului laringotraheal printr-o cavitate mare (diametru peste 6 cm) cu perei netezi, situat superficial, bronhie liber care comunic cu cavitatea sau este n vecintatea acesteia. Se ascult n caverne tuberculoase foarte mari, pneumotorax.
respiraie suflant (componente inspir/expir cu tonalitate mai ridicat i expir prelungit i se ascult n condensri incomplete: faza de instalare a unei pneumonii, infarct pulmonar, infiltrat tuberculos)

Auscultatie
Cracmentele constituie o varietate de raluri subcrepitante, fiind caracteristice infiltratelor tuberculoase pulmonare. Se auscult pe o arie redus, sunt inegale, cu timbru aspru, uscat i se accentueaz dup tuse. Ralurile cavernoase sunt raluri subcrepitante groase, mari, buloase, se modific cu tusea, se ascult n ambii timpi respiratori, prezint un timbru metalic. Ca mecanism de producere sunt determinate de bulele de aer care apar la trecerea curentului de aer printr-o cavitate suficient de mare care comunic cu o bronhie liber. Caverna are rol de cutie de rezonan. Se ntlnesc n abcese pulmonare parial golite, chist hidatic parial evacuat, bronsiectazii importante. Garguimentul este un zgomot pulmonar asociat mai ales cu tuberculoza cavitar, fiind o combinaie ntre suflu cavernos i ral cavernos

Radiologic: caverna zona de hipertransparent la nivelul parenchimului pulmonar, cu perei ngroai +/calcificri, sau perei subiri, cu posibil coninut care poate constitui nivel hidroaeric. Investigaiile imagistice complexe, bronhoscopia, examenul citologic i bacteriologic al coninutului cavernei determin tratamentul etiologic. n prezent, dei nu este cea mai frecvent cauz de sindrom cavitar, tuberculoz constituie una din afeciunile pulmonare i extrapulmonare severe, cu important impact socio-economic n Romnia.

Tuberculoza
Tuberculoz rmne una din cele mai rspndite afeciuni n ntreaga lume i n patologia curent din ara noastr. Formele de manifestare sunt proteiforme, tuberculoza evolund ca afeciune singular sau de nsoire.

Afeciunea este determinat de Mycobacterium tuberculosis, bacil acido-alcoolo-rezistent aparinnd unui complex de microorganisme care constituie un rezervor uman (variantele asiatice i africane) sau rezervor bovin (mycobacterium bovis). Microorganismul are capacitatea de multiplicare rapid extracelular n caviti, supravieuiete n macrofage ntr-o stare de relativ inactivitate.

Patogenie
infecia cu Mycobacterium tuberculosis apare mai frecvent ca localizare pulmonar, calea de infectare fiind cea aerian prin inhalarea particulelor infectate. Ocazional situsuri ale infeciei primare pot fi ganglionii, intestinal sau zonele cutanate. n urma contaminrii pe cale aerian se dezvolt leziuni mici subpleurale (focarele Ghon) care constau din infiltrate inflamator celular mononuclear macrofage i limfocite T urmate de migrarea procesului infecios ctre ganglionii regionali. n aceste focare apare o reacie de imunitate celular T mediat cu distrugerea macrofagelor, necroz i cazeificare, urmat de formarea de granuloame din celule epitelioide la periferia zonei necrozate. n 80% din cazuri complexul primar (focarul Gohn i adenopatia satelit) se vindec spontan, n alte cazuri germenele este ntr-o stare latent i multiplicarea acestuia survine cu apariia unor condiii favorizante. Cnd apare diseminarea (din ganglioni ctre pleura sau pericard, sau prin evacuare ntr-o bronhie sau vas pulmonar), afeciunea progreseaz rapid cu dezvoltarea tuberculozei miliare i meningeal.

Semne i simptome
1. Afectare pulmonar primar: primoinfecia apare n copilrie n general asimptomatic sau prezint simptomatologie minim (stare subfebril, tuse iritativ, +/- eritem nodos) murmur vezicular nsprit n zona pulmonar afectat Radiologic:
infiltrat pulmonar prezent la nivelul lobilor superiori, imaginea radiologic este normal, sau leziuni fibrozate apicale i ganglioni calcificai.

n evoluie, afeciunea primar poate progresa lent spre leziuni lobare infiltrative care prezint tendina marcat la necroz i formare de caviti, sau leziuni miliare, pleurezie.

Semne i simptome

2. Tuberculoz pulmonar postprimar

debut subacut, cu stare subfebril, anorexie, scdere ponderal, transpiraii nocturne, caracterizat de
tuse iritativ sau cu hemoptizii mici i recurente, dispnee progresiv

La examen clinic semnele pot fi

minime: submatitate la percuie, murmur vezicular nsprit, respiraie suflant la nivelul zonelor apicale sau lobului mediu,. semne clinice importante n cazurile evoluate: sindrom de condensare -formele pneumonice lobare sau bronhopneumonia tbc sindrom cavitar, sindrom lichidian pleural.

Diagnosticul este precizat de examenul bacteriologic frotiu direct/culturi/nsmnri din secreiile bronice, aspect caracteristic al lichidului pleural, biopsie pleural.

Semne i simptome
3. Tuberculoz miliar prezint un grad crescut de severitate fiind diagnosticat tardiv :
clinic :stare general progresiv degradat, subfebr, scdere ponderal, tuse iritativ, semne pulmonare minime (murmur vezicular nsprit, raluri ronflante i subcrepitante izolate) hepatosplenomegalie. Radiologic: opaciti micronodulare multiple diseminate. Biologic: sindrom inflamator prezent, anemie, citoliz hepatic, retenie azotat. Intradermoreacia la tuberculin poate fi negativ. Diagnosticul diferenial se face cel mai frecvent cu neoplaziile, pneumoconiozele, sarcoidoz. 4. Tuberculoz extrapulmonar: tuberculoz ganglionar, pericardic, gastrointestinal, meningeal sau abcese intracraniene, osoas, genitourinara

Complicaii ale leziunilor tbc pulmonare

hemoptizii masive fistule bronhopleurale empiem bronsiectazii emfizem pahipleurita clcar pneumotorax insuficien respiratorie cord pulmonar

Diagnosticul tuberculozei se face prin efectuarea determinrilor specifice din specimenele biologice obinute din zonele afectate: sput (expectoraie spontan, sput indus, aspirat traheobronic, lichid de lavaj bronhoalveolar), lichid de spltur stomacal (copii), lichid pleural, biopsie transbronic, biopsie pleural

Lobita LSD in TBC

Miliara TBC

TB cavitara LIS

Tuberculom LSS

 Eritem nodos