Capitolul 3.

REFRACIA

Ochiul poate fi comparat cu un aparat fotografic n care, datorit mediilor sale refringente, imaginea care se formeaz pe retin este real, mai mic i rsturnat. Prin refracie se nelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare a dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este constituit de deviaiile pe care mediile transparente i refringente ale ochiului le imprim razelor luminoase ce le traverseaz. Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul. Modificarea refraciei ochiului poate fi dat numai de cristalin, care i poate modifica raza de curbur prin aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Se poate distinge deci refracia static - fr acomodaie, i dinamic - n care intervine acomodaia.

Fig. 1. Dioptrul ocular

Refracia static
n ochiul n stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, dup ce au strbtut dioptrul ocular se ntlnesc ntr-un focar pe retin, naintea sau napoia ei. n cazul n care razele se ntlnesc pe retin, ochiul este emetrop, iar cnd se ntlnesc naintea sau napoia retinei ochiul este ametrop. Ametropiile sunt vicii de refracie; pot fi: - sferice, cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un punct - asferice - cnd razele luminoase se nlnesc ntr-o linie focal (astigmice). Ametropiile sferice. Cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar naintea retinei ametropia se numete miopie. n situaia n care razele luminoase se ntlnesc ntrun focar napoia retinei, ametropia se numete hipermetropie.

Fig. 3. Vicii de refractie Ametropiile pot fi: - axiale - cnd axul anteroposterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt - de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului ocular (cornee, cristalin) sunt modificate; - de indice, cnd indicele de refracie al unuia din mediile oculare este modificat; - accidentale, cnd se produce deplasarea unui element al dioptrului (ex. luxaia de cristalin).

Determinarea refraciei oculare se poate face prin metode subiective i obiective. Metoda subiectiv (Donders): Se aeaz lentile n faa ochiului ametrop, numrul lentilei corectoare reprezentnd aproximativ gradul ametropiei (fig. 4). Metode obiective: Metoda oftalmoscopic - Examinarea fundului de ochi de ctre examinatorul emetrop. Skiascopia, sau jocul umbrei pupilare, este cea mai exact metod. La tineri se face mai nti suprimarea acomodaiei. Refractometria (manuala, automata fig.5) Fig. 4. Trusa de lentile Fig. 5. Refractometru automat

Pentru corectarea viciilor de refracie se utilizeaz lentile. Lentilele sunt medii refringente avnd una sau ambele fee curbe. Ele pot fi: - sferice - segmente de sfer - cilindrice - seciuni de cilindru - convexe (convergente) notate cu semnul + - concave (divergente) notate cu semnul -

Fig. 6. Diferite lentile corectoare

Puterea de refracie a lentilelor se msoar n dioptrii, dioptria fiind puterea de refracie a unei lentile cu distana focal de 1 m. Determinarea valorii dioptrice a unei lentile se face fie prin neutralizarea cu o lentil cunoscut, fie cu aparate: cilindro-sferometru, frontofocometru, etc. Lentilele aduc imaginea pe retin prin modificarea directiei razelor luminoase.

Fig. 7. Hipermetropia Tulburrile refraciei statice Hipermetropia Hipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase paralele venite de la infinit se adun ntr-un punct, focar situat napoia retinei. Printr-un efort acomodativ, imaginea poate fi adus pe retin. Hipermetropul n repaus acomodativ nu vede bine nici la distan, nici aproape. Acomodaia lucreaz tot timpul, ducnd la oboseal, rezultnd astenopia acomodativ. La vederea de aproape, ochii se nroesc, vederea se tulbur, iar dac acomodaia cedeaz, textul dispare pentru moment.

Hipermetropia este foarte rspndit i frecvent ignorat. La natere exist un grad mic de hipermetropie, ce dispare odat cu naintarea n vrst. Hipermetropia poate fi: - mic: pn la 3 D - medie: ntre 3 si 6 D - mare: peste 6 D. Hipermetropia poate fi: latent, cnd este compensat de acomodaie n totalitate, manifest, cnd nu mai este compensat de acomodaie i total, suma dintre hipermetropia latent i manifest. Se msoar dup paralizia acomodaiei.

Hipermetropia poate fi axial, de indice i de curbur. Corectarea hipermetropiei se face cu lentile convergente convexe (+), care aduc imaginea pe retin (fig. 10). Se prescrie lentila cea mai puternic cu care pacientul vede bine.

Fig. 8. Miopia Miopia Se caracterizeaz printr-un exces de refracie, razele paralele venite de la infinit se unesc ntr-un focar situat n faa retinei. Cu ct obiectul privit se apropie de ochi, cu att focarul se apropie de retin. Este mai puin frecvent dect hipermetropia, dar este frecvent progresia ei i produce alterri ale membranelor oculare. Poate fi: - axial - de indice - de curbur

n raport cu lungimea axului miopia poate fi: - mic: pn la 3 D - medie: ntre 3 si 6 D - mare: peste 6 D - forte: peste 8-10 D. Dup evoluie, poate fi: - benign - simpl, etichetat ca viciu de refracie - malign - miopia degenerativ sau miopia boal Se corecteaz cu lentile divergente concave, notate cu (-), care aduc focarul pe retin (fig. 11). Miopia benign apare la aproximativ 6-7 ani, pn la 20 ani, nu depete 6-7 D. Clinic, se manifest prin vedere sczut la distan, micorarea fantei palpebrale pentru vederea la distan i vedere foarte bun la aproape, apropiind mult obiectul privit. Miopia malign sau patologic evolueaz toat viaa, putnd ajunge la 20-40D.

Clinic, apare astenopie muscular, ce const n slbirea convergenei datorat faptului c miopul, pentru a vedea bine apropie foarte mult, ceea ce duce la o convergen exagerat. Prin slbirea convergenei un ochi deviaz n exterior, rezultnd strabismul divergent, cu dispariia vederii binoculare. Alte manifestri ale miopiei: miodezopsii (mute zburtoare), coroidoza miopic - constnd n modificri degenerative ale fundului de ochi centrale i periferice: conus miopic, zone atrofice i migrri pigmentare; modificri ale nervului optic i modificri ale vitrosului. Complicatiile majore ale miopiei pot fi: - deslipirea de retin - hemoragii retiniene - cataracta etc.

Fig. 9. Astigmatismul Ametropiile asferice Astigmatismul n astigmatim razele paralele luminoase venite de la infinit dup ce traverseaz mediile oculare nu se ntlnesc ntr-un focar unic (fig.12), ele nu formeaz un con, ci un conoid. Astigmatismul poate fi regulat i neregulat.

Astigmatismul regulat poate fi: - simplu, un meridian emetrop, iar cellalt miop sau hipermetrop, - compus, cnd ambele meridiane sunt mioape sau hipermetroape , - mixt, meridian miop i altul hipermetrop. n toate aceste cazuri astigmatismul poate fi conform regulei - cnd meridianul vertical este mai refringent, i invers regulei - cnd meridianul orizontal este mai refringent. Exist un astigmatism fiziologic n care meridianul vertical are o curbur mai accentuat dect cel orizontal, dat de presiunea exercitat de pleoapa superioar n timpul clipitului Uneori cele dou meridiane sunt oblice - astigmatism oblic.

Astigmatismul neregulat n astigmatismul neregulat exist o diferen de refracie nu numai ntre cele 2 meridiane, dar i ntre diferite puncte ale aceluiai meridian. Apare n cicatrici corneene, keratoconus, etc. Mai putem clasifica astigmatismul n congenital i dobndit (postoperator). Simptomatologie. Astigmatul nu vede bine nici la aproape, nici la distan. Prezint frecvent astenopie de acomodaie cu cefalee i congestie ocular. Astigmatismul poate duce la ntreinerea unei migrene, blefarite, conjunctivite, etc. Corectia astigmatismului se face cu lentile cilindrice sau combinaii de lentile sferice i cilindrice. Pentru a nelege mai bine corecia astigmatismului se descompune astigmatismul. Ex. = + rezult -2 D sferic combinat cu - 2 D cyl. 180. Ex. = + rezult +2D sferic combinat cu -4 cyl 180.

Anizometropia Un viciu de refracie frecvent ntlnit este anizometropia - care const n diferena de refracie ntre cei doi globi oculari. Ex. OD emetrop, OS ametrop de + sau -2 D sau ambii ametropi cu grade diferite (OD -2D, OS -5D) Se suport de obicei uor diferene de pn la 2 D ntre cei doi ochi. Diferenele mai mari se suport greu. Din aceast cauz anizometropiile sunt indicaie pentru corectare cu lentile de contact.

Lentilele de contact. n ultimii ani lentilele de contact au ctigat foarte mult n popularitate. Lentilele de contact pot fi grupate n 3 categorii: 1. Lentile de contact dure, care sunt fcute din polimetilmetacrilat i nu sunt permeabile pentru gaze i lichide. Din aceast cauz ele nu pot fi purtate continuu, corneea devenind hipoxic. Fiind ns rigide, corecteaz foarte bine astigmatismul i sunt durabile. Infeciile i reaciile alergice sunt mai rare. Sunt mai rar prescrise. 2. Lentilele de contact semidure, sau permeabile pentru gaze, au proprieti ntre lentilele dure i cele moi. Ele permit trecerea oxigenului spre cornee i sunt mai bine tolerate. Fiind semirigide, corecteaz astigmatismul mai bine dect cele moi. 3. Lentilele de contact moi au un coninut bogat n ap i sunt permeabile pentru gaze i lichide. Sunt mai bine tolerate dect cele dure i semidure i pot fi purtate o perioad mai lung. Sunt mai puin durabile, iar riscul de reacie alergic i infecie este mai mare. De asemenea, nu pot corecta astigmatismul la fel de bine ca lentilele dure i se depun mai uor depozite pe ele. Deoarece sunt cel mai bine tolerate sunt cel mai des prescrise. 4. Lentilele disposable sunt lentile moi care se arunc dup ce sunt purtate continuu o anumit perioad de timp. Sunt des folosite deoarece nu trebuie pstrate i curite.

Indicaiile lentilelor de contact. Principalul motiv pentru care pacienii doresc lentile de contact este renunarea la ochelari. La lentilele cu putere dioptric mare (miopie forte, afachie) lentila de contact reduce aberaiile optice. Anizometropia. n anizometropie lentila de contact aduce imaginea format la normal, permind creierului s fuzioneze cele dou imagini. Keratoconusul poate fi corectat prin lentile de contact dure fcute dup mulajul cornean. Contraindicatii: - ochiul uscat; - atopia - nendemnarea la montarea lentilelor (n special la bolnavi neurologici, cu Parkinson).

Complicaiile purtrii lentilelor de contact. Cea mai serioas complicaie a purtrii lentilelor de contact este abcesul cornean. De asemenea, se poate ntlni eroziunea cornean. De aceea, la purttorii de lentile de contact n prezena ochiului rou trebuie ntrerupt purtarea lentilelor i examinare de specialitate - biomicroscopie dup coloraie cu fluorescein. Pentru prevenirea acestor complicatii trebuie ca pacientul s respecte o igien riguroas i s studieze ghidul cu instructiuni de folosire i ntreinere a lentilelor de contact.

Chirurgia refractiv Renunarea la purtarea ochelarilor i/sau a lentilelor de contact o poate oferi doar chirurgia refractiv, care n particular rezolv miopia cu sau fr astigmatism. Recent un laser special (excimer laser) este folosit pentru modificarea suprafetei corneii. Tehnica folosete fotoablaia corneii centrale.

Efecte secundare: - durere cteva zile dup tratament - perioad scurt de supracorecie postoperator - posibilitatea opacifierii zonei tratate. Contraindicaii ale laserului cu excimer: - boli autoimune - ochiul uscat - keratit herpetic n antecedente. n cazul n care pacienii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informai asupra riscurilor i s li se ofere de ctre chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupra dezavantajelor nainte de intervenie i nu dup, cnd se produc modificri ireversibile.

Refracia dinamic Refracia dinamic este refracia n care intervine acomodaia. Acomodaia const n fenomenele ce au loc cu scopul ca un obiect privit indiferent de distana la care se afl fa de ochi s-i formeze imaginea pe retin. Mecanismul acomodaiei trebuie cutat n modificrile curburilor i suprafeelor refringente, cel mai important fiind cristalinul. Cristalinul i modific curbura n funcie de tonusul muchiului ciliar, care prin intermediul zonulei Zinn acioneaz asupra cristalinului. Astfel, cnd muchiul ciliar se contract zonula se relaxeaz i cristalinul se bombeaz, mrindu-i puterea de refringen. Cnd muchiul ciliar se relaxeaz zonula se ntinde i cristalinul se turtete, scznd astfel puterea lui dioptric (fig.10).

Fig. 10. Mecanismul acomodaiei

Acomodaia este definit prin urmtorii parametri: - punctul remotum - este cel mai ndeprtat punct vzut clar de ochi (pentru ochiul emetrop = infinit); - punctul proximum - este cel mai apropiat punct vzut clar de ochi n situaia utilizrii acomodaiei totale; - parcursul acomodaiei - este distana dintre punctul remotum i proximum; - amplitudinea acomodaiei sau acomodaia de care dispune ochiul este diferena dintre refracia ochiului n repaos acomodativ i atunci cnd face maximum de efort acomodativ.

Concomitent cu acomodaia, pentru ca vederea s fie clar la aproape, intervin i unele fenomene asociate: reflexele sinkinetice - convergena i mioza.

Acomodaia se msoar n dioptrii, iar convergena n unghiuri metrice. ntre acomodaie i convergen exist un paralelism strns. Astfel, cnd ochii privesc un obiect la distana de 1 metru acomodeaz 1D i converg un unghi metric; la 25 cm, 4 D i 4 unghiuri metrice. Dizarmonia dintre acomodaie i convergen poate fi cauza strabismului.

Tulburrile acomodaiei Tulburrile acomodaiei pot fi fiziologice i patologice. Tulburri fiziologice ale acomodaiei - Prezbiopia Prezbiopia apare n jurul vrstei de 45 ani la ochiul emetrop. Se datorete reducerii fiziologice a amplitudinii acomodaiei. Pentru a vedea clar la 25 cm distan de ochi acestea utilizeaz 4 dipotrii acomodaie. La 45 ani ochiul are posibilitatea de a acomoda doar 3,5 dioptrii, deci subiectul va avea tendina deprtrii obiectului. Pentru a putea fi vzut clar la 25 cm se adaug 0,5 dioptrii n faa ochiului ncepnd dependena de corecie optic sferic convex pentru aproape, care crete odat cu naintarea n vrst, ajungnd la 4 dioptrii la 70 de ani, cnd amplitudinea acomodaiei este zero (fig. 11). Prescrierea ochelarilor de aproape trebuie ns individualizat n funcie de confortul vizual al pacientului i testat separat la fiecare ochi n parte. Aceast situaie o gsim n cazul ochiului emetrop. Hipermetropul devine prezbit mai repede dect emetropul. Miopul scade dioptriile ochelarilor purtai la distan pentru a vedea la clar aproape.

Fig. 11. Corecia prezbiopiei

Tulburrile patologice ale acomodaiei 1. Astenopia acomodativ = oboseala ocular. Simptomatologia: - subiectiv: nceoarea vederii, lips de randament, durere ocular, cefalee. - obiectiv: congestie conjunctival. n astenopia acomodativ este de fapt vorba de o oboseal muscular, deoarece suportul acomodaiei este muscular. Se ntlnete la hipermetropi, astigmai i se trateaz prin corectarea corespunztoare a ametropiei. 2. Paralizia acomodaiei este consecutiv paraliziei muchiului ciliar, aducnd subiectul n stare de refracie static. Astfel, n aceast situaie emetropul nu va mai vedea la aproape, hipermetropul nu va mai vedea nici la aproape nici la distan, iar miopul nu va prezenta nici o tulburare.

Etiologia paraliziei acomodatiei: a. Traumatic - dup contuzii forte ale globului ocular b. Medicamentoas: - instilaii locale: atropina, homatropina, scopolamina - medicaie general pe baz de atropin sau antihistaminice. c. Toxico-infecioas n: - difterie, botulism, tetanos; - intoxicaii cu ciuperci, plumb, sulfur de carbon - encefalit - diabet - tumori cerebrale. Tratamentul n primul rnd trebuie s fie etiologic, apoi optic cu lentile corectoare convergent de +4 D sferic pentru aproape la emetropi, la hipermetropi fcndu-se corecia optic pentru distan i adugndu-se +4 D sferic pentru aproape.

3. Spasmul acomodaiei Spasmul acomodaiei const n contractura exagerat a muchiului ciliar, depind necesitatea funcional. Se ntlnete frecvent la copii hipermetropi care acomodnd mai mult dect hipermetropia existent devin miopi.

Etiologie - cauze generale: intoxicaii cu fizostigmin, sulfamide - cauze locale: instilaia de pilocarpin, ezerin, mintacol. Semne: tulburarea vederii la distan. Tratamentul este etiologic, ndeprtnd cauza i fcnd corecia optic necesar.