Murrau Mara, gr.

2, seria A

Monique Adamczak este o juctoare profesionist de tenis din Australia, nscut in 1983, care este n prezent antrenat de Tony Roche. n mai 2010 aceasta a suferit o leziune a ligamentului ncruciat anterior drept.

Ligamentul ncrucisat anterior este o band de esut conjunctiv, de legtur, care unete poriunea posterioar a femurului cu partea anterioar a tibiei, de mrimea degetului mic. n interiorul articulaiei genunchiului, atunci cand tibia este rotata spre interior ligamentul ncrucisat anterior aluneca peste ligamentul ncruciat posterior. Ligamentele ncruciate furnizeaz stabilitate i limiteaza micrile de rotaie interna a tibiei, previn hiperextensia genunchiului, limiteaz deplasarea anterioara a tibiei in timpul flexiei genunchiului.

 n acest caz leziunea a aprut n urma aterizrii dintr-o

sritur, cu torsiunea femurului i a tibiei n direcii opuse, sub ntreaga greutate a corpului, rezultnd ruperea ligamentului ncruciat anterior.

 Simptomele care apar n acest caz sunt:

perceperea unui trosnet la nivelul genunchiului n timpul accidentrii durere localizat n exteriorul i n spatele articulaiei genunchiului; dup accidentare, durerea limiteaz activitatea in desf urare, dar permite reluarea mersului tumefierea genunchiului in primele ore dup accidentare; acesta poate fi un semn de hemartoz ; tumefierea care apare brusc este un semn de leziune importanta a structurilor articulatiei genunchiului limitarea micrilor genunchiului din cauza durerii, a tumefaciei instabilitatea genunchiului

Primul ajutor este reprezentat de RICE (Rest Ice Compression Elevation), avnd rolul de a diminua durerea, a reduce inflamaia locala, proteja tesuturile lezate, grbind procesul de vindecare:

Rest (repaus). Repausul segmentar, al zonei, articulatiei afectate, este o cheie importanta in procesul de vindecare. Continuarea mobilizarii zonei afectate va accentua durerea, inflamatia locala, riscand chiar agravarea leziunii. Repausul posttraumatic este important pentru protejarea esutului lezat (muschi, tendon, ligament etc) de o eventuala agravare a traumatismului. De asemenea, organismul are nevoie de repaus pentru a utiliza energia necesar unei vindecari eficace. Ortostatismul sau mersul sunt interzise pana nu s-a f cut evaluarea medical corespunzatoare. Uneori, repausul se limiteaza doar la activitati specifice, de exemplu, mersul poate fi permis dar nu sprint-ul, alergatul. Ice (gheaa). Gheaa aplicata pe zona afectata combate durerea pe termen scurt si previne sau reduce considerabil edemul local, inflamatia prin reducerea fluxului sanguin local. Trebuie reinut c nu se las mai mult de 20 minute o data gheata pe zona afectat existand riscul lezarii tegumentului la expuneri mai lungi. Cea mai buna metoda este reprezentata de aplicarea compreselor reci timp de 15 minute, urmate de pauz 20 minute, de 4 -8 ori pe zi. Pentru zonele cu tesut muscular i adipos redus ca degetele, aplicatiile cu gheata se limiteaza la 10 minute o dat. Compression (compresie). Compresia, obinut prin bandaje compresive elastice, reduce edemul local care ncetinete procesul de vindecare. De asemenea, la unii pacientii compresia locala diminua si sindromul dureros. Nu trebuie s se accentueze durerea local, s apar furnicturi, modificari de culoare si temperatura local (in special la nivelul degetelor) prezenta acestor simptome si semne oblignd la desfacerea bandajului si aplicarea lui mai lejer. De asemenea, bandajul elastic trebuie reaplicat la 4 ore. Elevation (ridicat, elevat). Se refer la ridicarea zonei afectate peste planul inimii cu aproximativ 15 cm pentru a reduce edemul local prin cresterea ntoarcerii venoase. Prezena sindromului Raynaud, diabetului sau orice alt condiie ce asociaza reducerea fluxului sanguin ctre membrele superioare i/sau inferioare contraindic terapia RICE.

 Diagnosticul se pune n urma :

- anamnezei, care stabileste condiiile i modul de solicitare a articulaiei, intensitatea traumatismului si semnele subiective.
- examenului clinic - se face prin comparaie cu articulaia omoloag, descriindu-se semnele subiective i obiective locale - examenului radiologic - pentru a depista fragmentele osoase posibil smulse, fisurile i fracturile.

 Semnele clinice: Durerea spontan este foarte vie, imediat dup traumatism i este localizat la nivelul articulaiei lezate, iradiind proximal i distal de articulaie. Durerea provocat de examinator n scop diagnostic prin palparea articulaiei, permite localizarea leziunilor ligamentare, eventual depistarea unor fragmente osoase. Impotena funcional- reprezint incapacitatea de a efectua micri voluntare n articulaia lezat. Ea apare imediat dup accident. n entorsele de gradul I dispare repede rmnnd doar o jen funcional, iar n entorsele de gradul III impotena funcional este total de la nceput, persistnd vreme ndelungat. Micrile pasive, efectuate de examinator n scop diagnostic sunt posibile dar evideniaz o laxitate articular anormal (deplasarea capetelor osoase pstreaz poziia anatomic). Tumefierea articulaiei este datorat tulburrilor circulatorii de la nivelul articulaiei, manifestndu-se prin: a) edem b) acumulare de lichid intraarticular, ce poate fi hidrartroz (hipersecreie de lichid sinovial - acumulare treptat) sau hemartoz (acumulare rapid de snge provenit de la vasele rupte de la nivelul capsulei articulare). n cazul edemului, pielea este lucioas i transparent cu tergerea cutelor obinuite i pierderea elasticitii. Prin apsarea ei pe un plan osos profund, apare o depresiune local, numita godeu. In entorsele uoare, articulaia pstreaz aspectul normal iar n cele medii i grave sunt terse contururile osoase, iar articulaia se prezint mrit de volum.

 Temperatura local a tegumentelor de la nivelul articulaiei este

crescut datorit vasodilataiei produse direct de agentul cauzal sau reflex datorit durerii. Culoarea tegumentelor- imediat dup traumatism articulatia prezint o culoare normal a tegumentelor, sau o uoar hiperemie datorat impactului direct cu agentul cauzal. La 24-48 de ore dup accident apar echimozele (vnatile) localizate periarticular i distal de articulaie, reprezentnd manifestarea clinic a vaselor de snge rupte extracapsular. Apariia echimozei este un semn obligatoriu ce indic spre efectuarea unui examen radiologic al articulaiei pentru a exclude o fractur. Ligamentele ncruciate prin rupere mpiedic mersul normal, dnd micarea de sertar (semnul sertarului al lui Rocher). Cnd este rupt, ligamentul ncruciat anterior permite alunecarea gambei.

 Radiografiile standard de genunchi completeaz bilanul

unui genunchi traumatizat. Ele sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoas (fractur) Radiografiile n stress mecanic tind s reproduc sertarul anterior pe fimul radiologic, raportat la genunchiul snatos, confirmnd astfel ruptura LIA(ligamentului ncruciat anterior). Acest sertar radiologic diferenial este msurat pentru a cuantifica gradul laxitii.

Tratamentul i indicaiile n ruptura LIA Scopul tratamentului rupturilor LIA(ligamentul incruc isat anterior) este de a reda pacientului stabilitatea genunchiului cu posibilitatea relurii activitilor sportive. Strategii terapeutice: 1.Reeducarea funcional - nu este un abandon terapeutic - reeducare a genunchiului, bine condus i bine supravegheat - preferat la pacienii de peste 50 de ani i permite o via normal cu practicarea unor sporturi ca ciclismul. Unele sporturi de pivot sunt permise cu rezerva ca pacientul sa poarte o orteza de genunchi.

2. Reconstrucia LIA prin gref autolog, care nlocuiete ligamentul rupt. Pot fi utilizate mai multe grefe : a)Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones): este interventia clasica, cel mai frecvent utilizat. n operaia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltat mpreun cu mici poriuni osoase aflate la fiecare extremitate. Aceasta gref inlocuieste LIA (ligamentul incrucisat anterior) n spaiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la femur i respectiv la tibie. Aceast intervenie are rezultate excelente asupra instabilitii, dar are drept inconveniente posibilitatea sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista mult timp. b)Fascia lata: o bandelet poate fi recoltat pentru a nlocui ligamentul ncruciat anterior. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului i a oldului c) Tendoanele labei de gasca (hamstings): Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcionrii ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat n dou, permind obinerea unui nou ligament ncrucisat solid, alctuitdin 4 fascicule. Aceast operaie are avantajul de a nu avea sechele dureroase n poriunea tendonului rotulian. Utilizarea in cursul acestor intervenii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca i tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie extraarticulara Lemaire (recoltarea unei bandelete din fascia lata care este tensionat oblic ntre poriunea externa a tibiei si femurului pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenata de ruptura de LIA).

Factorii care influenteaz decizia terapeutic: Vrsta : cu ct pacientul este mai tnr, cu atat este mai mare necesitatea de a reconstrui LIA (ligamentulincrucisat anterior). Dar interventia chirurgical rmane posibila oricare ar fi vrsta pacientului. Motivaia, sportul practicat si nivelul de competiie: un jucator de handbal de 20 de ani prezint o indicaie chirurgical mai mare decat un biciclist de 50 de ani. Dac pacientul continua activitaile sportive atunci exist riscul leziunii i altor ligamente i chiar a meniscurilor, ca i riscuri de leziuni cartilaginoase. Gradul laxitatii este de asemenea un factor important. Examenul clinic i testele dinamice permit s se aprecieze aceast laxitate, variabil de la un pacient la altul. Exist un paralelism intre gradul de laxitate i simptomatologia resimtit de pacient. Constitutia pacientului : toleranta aceleiai leziuni de LIA este diferit de la un pacient la altul. La un pacient musculos, cu un lejer varus al genunchiului, ruptura LIA poate fi tolerat un timp ndelungat. La o pacienta tanar cu genu recurvatum ruptura LIA risca sa produc o instabilitate jenanta chiar si pentru activitile fizice curente. Starea genunchiului inainte de accident: consecinele rupturii LIA nu sunt aceleai dac genunchiul afectat nu era indemn naintea traumatismului, dac exista o artroza sau daca genunchiul respectiv a suferit alte intervenii chirurgicale

Perioada postoperatorie imediata

Imobilizarea dup interventia chirurgicala este variabila, de la absena imobilizarii pn la utilizarea atelelor sau ortezelor de genunchi. Dac un menisc a fost suturat in timpul interventiei chirurgicale,imobilizarea este absolut necesar. Reluarea mersului cu sprijin este precoce, n zilele urmatoare operatiei, utiliznd dou crje pe o durat de cteva sptmni. Durata spitalizarii variaza de la 24 de ore la o saptamana. O consultaie postoperatorie este practicat la cateva sptmni de la intervenia chirurgical. Kinetoterapia cu reeducarea genunchiului debuteaz rapid dupa interventia chirurgical. Un protocol de reducare poate fi furnizat de catre chirurg pentru a ghida recuperarea in functie de procedeul tehnic chirurgical folosit. Durata aproximativ a kinetoterapiei este de aproximativ 2 luni. n anumite cazuri, i n special la sportivii de performan, o recuperare musculara prelungit poate fi necesar pan la o perioada de 6 luni. Reluarea activitatilor fizice care nu necesit micarea de torsiune este destul de rapid: este cazul ciclismului care contribuie la kinetoterapie in primele luni dupa operaie. Mersul pe distane lungi poate fi reluat catre luna a 3a. n schimb, alte sporturi care solicit prea mult ligamentul ncruciat anterior, nu pot fi reluate decat dupa 6-8 luni de la interventia chirurgicala. Grefa osoasa sufer de fapt o evolutie, cu o fragilizare iniiala i apoi o integrare in osul gazd, paralel cu recuperarea soliditii grefei.

Complicaiile postoperatorii Durerile in zilele urmatoare interventiei chirurgicale sunt minime, tolerabile. Utilizarea artroscopiei, imobilizarea postoperatorie de scurt durat, reluarea rapida amersului cu sprijin pe membrul pelvin operat au f cut ca aceastaintervenie s fie putin agresiv. Existena durerilor importante trebuie sa conduca la cautarea unei complicatii, n mod particular a hematomului. Hematomul Orice interventie chirurgical poate produce o sngerare, care este favorizat i de tratamentul anticoagulant adesea necesar. Cteodata sngle se poate acumula in cantitate mare in genunchi genernd dureri si tumefacia genunchiului (hemartroza). O nou intervenie chirurgical pentru evacuare poate fi atunci necesar. Infectia constituie riscul oricarei operatii. La nivelul genunchiului este o complicatie rar, dar grav. Supravegherea n cursul primelor sptmni care urmeaza interveniei permit depistarea precoce a febrei, a durerilor, a tumefaciei genunchiului. Este important s se identifice germenul care cauzeaz infecia pentru o antibioterapie adecvat. O nou intervenie chirurgicala este necesar pentru a efectua un lavaj minuios al articulaiei. Tromboflebita reprezint formarea unui cheag n interiorul unei vene , care se poate produce in ciuda tratamentului anticoagulant. Aceasta complicaie risc s creasca riscul unei embolii pulmonare. Algodistrofia se caracterizeaz prin inflamaia important a membrului inferior, cu o redoare precoce, edem si dureri. Aceasta complicatie este imprevizibil si cauzele ei sunt necunoscute. Un tratament medical poate fi necesar, alaturi de o reeducare pentru a nu favoriza fenomenele inflamatorii la nivelul genunchiului. Redoarea (limitarea micarilor) este riscul oricrei interventii chirurgicale la nivelul genunchiului. Ea este cel mai frecvent rezultatul aderenelor fibroase care se formeaz n interiorul genunchiului. Complicatiile cutanate Cicatricea poate ramane dureroasa, se poate nconjura de zone de anestezie, sau de zone hiperdureroase. Complicaiile ligamentoplastiei sunt foarte rar grave si excepional dramatice (artroza, blocaj degenunchi sau amputatie). Cea mai mare parte a complicaiilor se vindec f r sechele si nu sunt responsabile dect de inconveniene minore de durata mic.