CEFALEEA LA COPIL

Dr. Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie Pediatric Spitalul Clinic Prof. Dr. Al. Obregia

DE CE O DISCUIE DESPRE CEFALEE ? (i chiar n prag de vacan...)

cefaleea reprezint una din cauzele cele mai frecvente de consultaie neurologic chiar i la copil
cefaleea poate avea un impact semnificativ asupra vieii copiilor / adolescenilor n funcie de etiologie
2

CE DOARE ?
structuri sensibile intracraniene
arterele cerebrale + durale venele mari + sinusurile venoase dura mater de la nivelul bazei craniului

structuri sensibile extracraniene

rdcinile cervicale nervii cranieni arterele extracraniene muchii ataai de scalp periostul, sinusurile feei
3

DE CE DOARE ?
vasodilataie inflamaie traciune (s. de HIC) contracie muscular prelungit

supratentorial n. V durere FT, vertex infratentorial rd cerv ceaf, occiput

CE NU DOARE ?
parenchimul cerebral

ependimul

meningele, cu excepia celui de la baza craniului

5

ESTE CEFALEEA UN SIMPTOM SEVER ?

de cele mai multe ori nu nu toate durerile de cap sunt datorate tumorilor cerebrale sau sinuzitelor ! exist ns dureri care sunt asociate cu o patologie demonstrabil a SNC, care nu trebuie omise pentru o evaluare corect medicul trebuie s cunoasc:
principalele tipuri de cefalee semnele i simptomele sugestive pentru afeciuni severe
6

CLASIFICARE

CRITERIUL ETIOLOGIC

CRITERIUL TEMPORAL
7

CLASIFICARE criteriul etiologic

Cefalee primar
Migrena Hemicraniile cronice Cefaleea n ciorchine Cefaleea de tensiune

Cefalee secundar = cefalee asociat cu patologie SNC

Infecii SNC Hemoragii intracr. S. HIC cu div etiologii (PEIC, HI, idiopatic)
8

CLASIFICARE criteriul temporal

Acut Acut recurent

Cronic progresiv
Cronic neprogresiv Mixt
9

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

Anamneza istoricul bolii, AP, AHC Examenul clinic general i neurologic Investigaiile paraclinice

DIAGNOSTICUL TRATAMENTUL
10

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ANAMNEZA
etapa cea mai importanta a demersului diagnostic

intrebari adresate copilului

ntrebri adresate prinilor: detaliile temporale ale cefaleei + AP + AHC

11

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ANAMNEZA
debutul (brusc sau mai lent) localizarea modul de via cefaleea semnele asociate cum trece factorii precipitani (somn, analgezice ct de des) orarul, frecvena durata caracterul intensitatea

12

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ANAMNEZA - ntrebri adresate prinilor:
reluarea ntrebrilor despre durere aspectul copilului n timpul episoadelor de cefalee paloare, somnolen, existena unor episoade de paloare i dureri abdominale, dac are ru de micare, APF, APP ale copilului daca au i ei cefalee, i ce caracter are

13

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

EXAMENUL CLINIC GENERAL SI NEUROLOGIC
starea general modificat impune o examinare f. atent SIM palparea sinusurilor, a articulaiei temporo-mandibulare, examinarea dentiiei auscultaia craniului pentru prezena suflurilor intracraniane TA evaluarea existenei unui grad de strabism evaluarea prezentei / nu a anomaliilor de nervi cranieni, tulburarilor de coordonare, deficitelor motorii, chiar fruste
14

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE - SEMNE I

SIMPTOME DE GRAVITATE, RECUNOATEREA URGENELOR CEFALEEA SIMPTOMATIC Cefalee acut
cu stare generala modificata, febr verificarea SIM ! cu modificarea strii de contien foarte intens (cea mai rea durere de cap pe care am avut-o) i eventual asociat cu alte semne neurologice i autonome

O modificare a unei cefalei preexistente dpdv al caracterului, orarului, frecventei Cefalee cu semne neurologice focale persistente Cefalee progresiv pe parcursul a citeva zile / saptamini / luni
15

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE INVESTIGAIILE PARACLINICE, CONSULTURI

Analizele de rutin sunt rareori recomandate Rgfii craniene: sinuzita, TCC EEG: putine informatii, nu de rutina; cnd este suspectat o epilepsie

CT, IRM La recomandarea medicului neurolog pediatru Cnd se suspecteaz o cefalee simptomatic Uneori in cazurile de cefalee primara, pentru stabilirea ferm a diagnosticului (migrena) sau pentru linitirea familiei
PL Consulturi de specialitate: ORL, Oftalmologie, Neurologie pediatrica, altele, in functie de situatie: evaluare psihologica, de exemplu
16

CEFALEEA ACUT = cefalee cu debut recent, fr istoric al unor episoade similare

Posibiliti etiologice:

Infecii sistemice, febra Infecii ale sistemului nervos central meningite, encefalite, abces cerebral Traumatism cranian Hemoragii intracraniene: subarahnoidian, intracerebral Postpuncie lombar Dup o criza epileptic Primul episod de migren Dupa efort fizic Localizat: sinuzite, otite, afeciuni dentare, afeciuni oculare, afectarea articulaiei temporo-mandibulare
17

CEFALEEA ACUT RECURENT = episoade periodice de cefalee separate de intervale fr acuze

La copil exemplul clasic de cefalee acut recurent este reprezentat de migren Altele: Cefaleea n ciorchine Hemicraniile cronice paroxistice

18

CEFALEEA ACUT RECURENT = episoade periodice de cefalee separate de intervale fr acuze MIGRENA este o condiie ereditar caracterizata prin: atacuri paroxistice, periodice, cefalee deseori pulsatil i unilateral asociat cu grea, vrsturi, foto i fonofobie, uneori cu semne neurologice reversibile, cu dorina de a dormi, atacuri separate de intervale de timp fr acuze cefalalgice.
19

MIGRENA - EPIDEMIOLOGIE
migrena afecteaza cca 5-10% din copiii de virsta scolara prevalenta migrenei creste in adolescenta si la adultul tinar cei mai multi migrenosi vor avea primul atac inainte de 20 ani (20% inainte de virsta de 5 ani) migrena debuteaza mai devreme la baieti
20

MIGRENA - FIZIOPATOLOGIE
Mai multe teorii
Teoria vasculara Teoria neuronala Teoria neurotransmitatorilor implicarea serotoninei Alte teorii: proces inflamator steril, implicarea oxidului nitric (NO), canalopatie de calciu, disfunctie mitocondriala
21

MIGRENA CLASIFICARE (simplificat!)

Migrena comun (fr aur) cea mai frecvent

Migrena cu aur

Variantele de migren caracteristice copilului mic

22

MIGRENA FR AUR (COMUN)

asociere de cefalee i semne vegetative care apar n atacuri periodice, n prezena unui istoric familial pozitiv pentru migren

afecteaza cca 60 85% dintre copiii migrenosi

23

a. CEFALEEA FACTORI PRECIPITANI

emotii, stres (sau perioada de relaxare de dup stres), foamea, lipsa de somn, expunere prelungita la computer / TV, lumina stralucitoare, efortul fizic, traumatisme minore, mai rar anumite alimente
24

b. CEFALEEA - CARACTERISTICI
moderata sau intensa, impiedica activitatea normala , este agravata de efort localizare F, T bilateral , nu are caracter pulsatil (la copilul mic) localizare unilateral T, caracter pulsatil, mai intensa (la copilul mai mare), lateralizare variabil intensitatea cefaleei creste progresiv durata atacului - mai mica decit la adult (poate dura doar 1 h), intrucit somnul se instaleaza mai rapid copilul cauta camera intunecata si linistita, iar somnul care urmeaza cupeaza in mod caracteristic atacul uneori poate exista o faza postdromala, in care pacientul este epuizat si letargic atacurile pot aparea de 1-2 ori / luna sau mai des (cu mari variatii individuale) 25

c. SEMNELE VEGETATIVE
sunt severe de obicei, i cu att mai semnificative cu ct copilul este mai mic copilul arat bolnav, este ncercnat, palid i iritabil

pot aprea: - grea, vrsturi i dureri abdominale intense - fotofobie, fonofobie - extremiti reci
frecvent copilul are istoric de ru de micare
26

d. ISTORICUL FAMILIAL
foarte important de evideniat AHC ( + ) uureaz diagnosticul

cel puin unul dintre prini este migrenos sau a avut sinuzite n tineree trebuie ntrebai prinii n mod specific despre episoade recurente de cefalee ce se asociau cu greata sau varsaturi si eventual cu semne neurologice, fenomene ameliorate de somn
27

MIGRENA CU AUR (CLASIC)

asociere de cefalee, semne autonome si disfunctii neurologice (aura) tranzitorii, reversibile, care apar in atacuri periodice, in prezenta unui istoric familial pozitiv pentru migrena

apare mai frecvent spre adolescenta si la adultul tinar

mai rara decit migrena comuna cca 15% din copiii migrenosi cel mai frecvent aura preceda cefaleea
28

MIGRENA CU AUR (CLASIC) - AURA

tulburri vizuale: scintilaii, vedere nceoat, hemianopsie, S. Alice in Tara Minunilor cel mai des tulburri senzitive i motorii: disestezii ale membrelor si zonei periorale, deficite motorii tranzitorii, afazie - mai rar instalarea aurei 4 20 minute (evolutie lenta), persist maximum 1 or, disparitia ei coincide de cele mai multe ori cu aparitia cefaleei daca fenomenele neurologice apartin unui hemicorp cefaleea va aparea in hemicraniul opus
29

MIGRENA CU AUR (CLASIC) CEFALEEA, SEMNELE ASOCIATE

cefaleea urmeaz aura de obicei

au aceleai caracteristici ca cele din migrena comun

pot avea uneori intensitate mult mai mic dect severitatea fenomenelor neurologice
30

VARIANTELE DE MIGREN
asociere de disfuncii neurologice tranzitorii recurente, fr cefalee, la copii care au istoric familial de migren

de obicei este vorba despre copii: de vrst mic care vor avea ulterior migren

31

VARIANTELE DE MIGREN

Vertijul paroxistic benign

Vrsturile ciclice (s. periodic) Migrena abdominal

+/- Torticolisul paroxistic benign al sugarului

32

TRATAMENTUL MIGRENEI
Const n Tratamentul acut al atacului Tratamentul profilactic, pentru reducerea frecventei atacurilor Se folosesc mijloace nefarmacologice i farmacologice
33

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS msurile generale

copilul va fi sftuit s se ntind ntr-o camer ntunecoas i linitit se va evita orice tip de stimulare senzorial somnul care urmeaz reprezint de fapt cel mai important tratament antimigrenos

34

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente

Obiectivele tratamentului:
cuparea cefaleii migrenoase cuparea simptomelor asociate, inducerea somnului

Tipuri de substane:
medicamente analgezice, abortive ale atacului migrenos, antiemetice / propulsive eventual sedative, administrarea de fluide iv.

35

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente

Sugestii pentru aplicarea acestui tip de tratament: evitarea abuzului - exist posibilitatea unor episoade de tip rebound headache durerea s fie tratat precoce n cursul unui atac, pentru a preveni creterea intensitii ei; prelungirea intervalului de timp pn la administrarea de analgezice va duce la un control mai dificil al durerii dozele administrate, n special n cazul analgezicelor nesteroidiene trebuie s fie suficient de mari (dar adecvate greutii corporale) pentru o eficien a tratamentului acut
36

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - analgezice

ibuprofen (10 mg/kgc/doza)

paracetamol (15 mg/kgc/doza)

naproxen (5 mg/kgc/doza)

dac simptomele reapar dozele pot fi repetate ntr-un interval de 2 ore

37

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - antiemetice

medicamente propulsive (Metoclopramid 0,1mg/kgc/doza) - atacurile migrenoase se nsoesc uneori de staz gastric, cu absorbie ncetinit a medicamentelor antimigrenoase

medicamentele antiemetice - Metoclopramid, Prometazina (0,5 mg/kgc/doza);

38

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS abortivele atacului

ERGOTAMINA agonist alfa adrenergic si serotoninergic, doza de 1-2 mg p.o sau s.l la debutul atacului

DIHIDROERGOTAMINA mecanism similar, la copii > 6 ani, 0,1-0,5 mg iv in timp de 3 minute; SUMATRIPTAN agonist selectiv al receptorilor serotoninergici 5-HT1, la copii >12 ani, doza de 25-50 mg p.o;
39

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI msurile generale

respectarea orarului meselor si program ordonat de somn evitarea alimentelor si substantelor care ii pot declansa atacuri migrenoase: tiramina din brinzeturile fermentate, nitritii si nitratii, glutamatul monosodic, aspartamul evitarea expunerii prelungite la TV si computer, evitarea luminii fluorescente, intermitente sau stralucitoare efectuarea de exercitii fizice insa nu excesive

evitarea stres-ului scolar excesiv

40

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI INDICAII

atacurile migrenoase interfer cu viaa social a copilului - frecven > de 2 / sptmn, absenteism colar
atacuri migrenoase complicate

atacuri migrenoase care nu rspund la tratamentele acute (analgezice, abortive)

41

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI medicamente

Flunarizina Propranolol Amitriptilina Ciproheptadina Valproat de sodiu, topiramat Riboflavina

bilan al eficacitii medicamentelor dup cteva sptamni medicamentul se dovedeste eficace se continu tratamentul timp de 4 6 luni 42

CEFALEEA CRONIC PROGRESIV = cefalee ale crei caracteristici (severitate i frecven) cresc o dat cu trecerea timpului (spt, luni), la care de obicei se asociaz i alte semne gen. i neurologice
cefalee simptomatica de cele mai multe ori, presupunind prezenta unui proces patologic intracranian Posibilitati etiologice: - Procese expansive intracraniene tumori, abcese, parazitoze cerebrale - Hidrocefalie - Hematom subdural cronic - S. de hipertensiune intracranian idiopatic
43

CEFALEEA CRONIC PROGRESIV caracteristici

se datoreaza: tracionrii vaselor prin cresterea presiunii intracraniene infiltrarii vaselor, durei sau periostului de catre un proces tumoral este de obicei frecventa (mai multe ori / saptamina), mai severa dimineata si poate sa se amelioreze pe parcursul zilei sau dupa varsatura este agravata de stranut, tuse, efort (care cresc presiunea intracraniana) poate trezi copilul din somn
44

CEFALEEA CRONIC PROGRESIV alte simptome i semne

greata, varsaturi s. de HIC edem papilar

letargie, tulburri de comportament

semne neurologice focale, tulburari vizuale datorita edemului papilar persistent atitudine particulara cu capul inclinat (tumorile de fosa posterioara)
45

CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV = cefalee cu apariie frecvent dar ale crei caracteristici nu se modific o dat cu trecerea timpului, i care nu se asociaz cu semne generale i neurologice afecteaza mai frecvent adolescentii (fetele> baietii), mult mai rar copiii < 10 ani

46

CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV caracteristici

intensitate moderat, nu afecteaza activitatea (mai ales pe cea extrascolara - de exemplu, nu apare in week-end) are caracter de banda (ii stringe capul), FT bilateral zilnic sau aproape zilnic, uneori episodic, cronic n conditii stresante (stres scolar, familie dezorganizata) copilul nu cauta sa doarma si somnul nu amelioreaza semnificativ cefaleea rareori se asociaza cu greata sau varsaturi, oboseala, ameteli, dar nu se asociaza cu semne neurologice
47

CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV tratament

1.

Msuri nefarmacologice
psihoterapie consilierea familiei Msuri farmacologice

se vor evita analgezicele, mai ales atunci cind cefaleea este zilnica si persistenta amitriptilina f. eficace in asociere cu masurile nefarmacologice este necesar un tratament de citeva luni, cu evaluari periodice
48

CEFALEEA MIXT
frecvent este vorba despre o cefalee acut recurent (migren) care din diferite motive se transform n cefalee cronic neprogresiv
cauza frecvent abuzul de analgezice

tratamentul ntreruperea analgezicelor, evtl amitriptilin doze mici (10 mg/zi)

49

CONCLUZIE
1 ) Cefaleea este un simptom frecvent ntlnit n copilrie, cel mai frecvent fr semnificaie patologic particular 2) Exist ns situaii n care este un simptom al unui proces patologic intracranian situaii care nu trebuie ratate 3) Tratamentul nonfarmacologic sau farmacologic se va adapta n funcie de sindromul din care face parte cefaleea
50