Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
Ciroza hepatic reprezint stadiul final al diverselor leziuni hepatice cronice i progresive (inflamatorii, toxice, metabolice i congestive) caracterizat morfologic prin: dezorganizarea arhitectonicii hepatice normale din - fibroz intralobular masiv, - regenerare nodular i - necroz hepatocitar, manifestat clinic prin insuficien hepatocelular progresiv i hipertensiune portal.
Epidemiologia
CH este rspndit pe ntreg globul, iar mortalitatea prin aceast boal este n cretere continu. n rile n curs de dezvoltare, creterea frecvenei cirozei se datoreaz incidenei deosebite a hepatitelor virale B i C, spre deosebire de rile dezvoltate, n care factorul toxic, n special alcoolic, intervine ntr-o proporie nsemnat de cazuri.
Etiologia
Virui hepatici B,D,C - ciroza postnecrotic, ciroza posthepatit viral Alcoolul ciroza etanolic, ciroz portal, Laennec Hepatita autoimun - ciroza autoimun Medicamente, toxice - ciroza medicamentoas, toxic Metotrexat, Amiodaron, Izoniazid, Vit. A, Alfa-Metildopa Colestaz intrahepatic - ciroza biliar primitiv extrahepatic - ciroza biliar secundar Vascular obstrucie venoas (boala venooclusiv) S. Budd-Chiari IC dreapt; pericardita constrictiv - ciroza cardiac Metabolic Fe - hemocromatoza Cu - boala Wilson 1- antitripsin deficiena de 1- antitripsin Galactoz - galactozemia Tirozin - tirosinoz congenital Glicogen - glicogenoza Denutriie, Operaii cu by-pass jejunoileal ciroza nutriional Cauze necunoscute - ciroza criptogenic
Patogeneza CH
Este determinat de: - particularitile factorului etiologic - mecanismele de autoprogresare a cirozei (comune pentru toate etiologiile) Mecanismele de progresare a cirozei necroza parenchimului hepatic, regenerare - reacii inflamatorii - fibrogeneza activ - restructurarea patului vascular ischemia parenchimului hepatic
Medicaia (substane chimice) Mecanisme: - direct (substana utilizat; produii metabolizrii) - necroz hepatocitar - colestaz (leziuni ale epiteliilor biliare n cursul eliminrii) - indirect (hipersensibilizare) - citotoxicitate la nivelul hepatocitului - sau al canaliculelor biliare cu necroz i colestaz
Boala Wilson - afeciune genetic, autosomal recesiv - absena ceruloplasminei (protein transportoare Cu) - nivelului seric al Cu (anemie hemolitic acut) i - depunere excesiv de cupru n - ficat ciroz hepatic - nucleii bazali cerebrali (sm extrapiramidal; dizartrie) - cornee inel Kayser-Fleischer - leziuni tubulare renale, eliminri aminoacizi, fosfai, glucoz
Hemocromatoza
- afeciune genetic, autosomal recesiv anomalii ale metabolismului Fe absorbia intestinal i depozitare excesiv de Fe leziuni tisulare i fibroz n: ficat (ciroz) pancreas (diabet zaharat) miocard (IC congestiv, aritmii severe) articulaii (artropatii) glande (depunere de fier n hipofiz i hipotalamus) Hemocromatoza secundar n hemopatii (anemii hemolitice cronice, anemii prin insuficien medular, anemii sideroblastice, anemii congenitale diseritropoietice n hepatopatii alcoolice
antiproteaz) - activitatea sistemului proteazelor tisulare - inflamaie cronic -- hepatic (ciroz) -- pulmonar (distrucia esutului elastic cu dezvoltarea emfizemului
Patogenia CH
Factori etiologici Cel. Kupffer FTC 1 limfocite
trombocite
FTC
IL 1
necroza
activarea
cel. Ito
miofibroblati
Tip IV
Laminin, fibronectin . . .
fibrogeneza
Morfopatologie
Aspectul macroscopic al ficatului cirotic permite diagnosticul cu certitudine, att n explorrile necroptice ct i n cele chirurgicale sau laparoscopice. Dimensiunile ficatului: Ficat atrofic micorat de volum, pn la 1/3 din volumul normal, (etiologie viral). Ficat hipertrofic cu greutatea 1500 4000g (etiologie etanolic i autoimun). Macroscopic, ficatul are suprafa neregulat, cu granulaii fine sau noduli voluminoi.
CH macronodular
CH micronodular
Morfologie
CH micronodular CH macronodular
Etiopatogenetic
postnecrotic(viral) portal(alcoolic) biliar primar(colestaz intrahepatic) biliar secundar(colestaz extrahepatic) metabolic carenial
Morfologic
ciroza micronodular ciroza macronodular ciroza mixt
subcompensat
Astenie + +
decompensat
Apatie
Dispnee
Ascita Stelue vasculare Manifestri hemoragice Tulburri neuropsihice Albumina Beta lipoproteide Gamaglobuline Protrombina Bilirubina Captarea izotopului Transaminazele Icterul
++
+++ Manifeste +++ +++ Redus Crescute semnificativ Crescut evident Redus Crescut evident Foarte redus
N N N N N N -
Nepronunat
+ Slabe Redus Crescut moderat Crescut moderat Puin sczut Moderat crescut Redus
Ciroza hepatic
Indicii
Evoluia bolii
Hipertermie Icter Manifestri dispeptice Ascita Stelue vasculare/ palme hepatice Manifestri hemoragice Pierdere ponderal Prurit cutanat Varice esofagiene, hemoroidale, capul meduzei Tulburri neuro - psihice Gama globulinemia Proteina C reactiv Transaminazele Hipersplenism Biopsia hepatic
activ
Progredient
Frecvent Deseori n cretere Manifeste Apare/crete Apar/se amplific Deseori prezente Prezent Apare/crete Apar/se amplific Pronunate + Prezent, manifest Focare de necroz segmentar, regenerare hepatocitar, celule polinucleare, hipercromatoza nucleelor, ADN, ARN, distrofie celular, infiltraie limfo - histiocitar
neactiv
Stabil
Lipsete Lipsete/stabil Lipsesc/slabe Lipsete/descrete Lipsesc/descresc Lipsesc Lipsete Lipsete/stabil Lipsesc/stabile Lipsesc/slabe N N Lipsete/uor Lipsete regenerarea i infiltraia inflamatorie
Clasificarea Child-Pugh a CH
Parametrul
Gradul encefalopatiei Ascita Bilirubinemie(mmol/l)
Scorul(punctaj)
1
absent < 35 > 35
2
12 35 50 28 35
3
34
absent modest
masiv
> 50 < 28
Albuminemia(g/l) Protrombina(%)
> 50
40 50
< 40
Cuantificarea
Sindromul de insuficien hepatocelular Sinteza sczut de: - albumin edeme - factori de coagulare S. hemoragic - uree din NH3 encefalopatie amoniacal - sruri biliare steatoree i S. malabsorbie Inactivare i eliminare biliar sczut de: - aldosteron seric edeme, ascit - estrogeni serici (ginecomastie, stelue vasculare; angioame, atrofii testiculare, oligomenoree)
Ciroza compensat
n stadiul compensat, bolnavul, n 40% cazuri, nu prezint simptome i are capacitate de munc normal.
Se pot atesta: sindrom dispeptic nespecific ficat cu dimensiuni normale sau crescute splenomegalia este adesea prezent, hipertensiunea portal poate coexista cu probe hepatice normale pot exista cteve stelue vasculare, palme hepatice, epistaxis
Decompensare vascular
Splenomegalie Circulaie colateral abdominal Varice esofagiene i gastrice Gastropatie portal hipertensiv Varice ano rectale unturi porto-cave n alte teritorii viscerale Congestie splanhnic n cadrul hipertensiunii portale
Ascita n CH
consecina decompensrii vasculare i parenchimatoase - retenie de sodiu i ap la nivel renal - hipoalbuminemia - hipertensiunea portal - hiperproducia de limf n ficat (factor limfatic) - transsudat cu gradientul albuminic (alb. seric/alb. din ascit) mai mare dect 1,1g/l - ascit n cadrul HTP - se evideniaz clinic - un litru de lichid n cavitatea peritoneal - instalare brusc cu factor determinant, adesea reversibil - instalare lent (luni de zile) prognosticul este mai nefavorabil - n 5-6% cazuri ascita migreaz n cavitatea pleural (dreapt 70%) - ascita poate fi nsoit de edeme ale membrelor inferioare i scrotului
Hipersplenismul n CH
reprezint hiperactivitatea distructiv a splinei Elemente definitorii - splenomegalie - hiperplazie reticuloendotelial - pancitopenie: leucopenie, anemie normocitar normoblastic, trombocitopenie
Ciroza posthepatitic
Hepatit viral n antecedente
Afecteaz n egal msur brbaii i femeile Sindrom astenovegetativ, dispeptic, hepatosplenomegalie, hipersplenism HTP sever complicat cu hemoragii digestive superioare Markeri virali prezeni Macroscopic - ficat redus n volum (insuficien hepatocelular) - aspect macronodular Microscopic fibroz nensemnat, cu piese-meal necrosis Hepatomul este frecvent (aciune oncogen a virusului hepatic)
Ciroza portal
consum etanolic n anamnez predominant la brbai stigmate clinice etanolice(polinevrit, contractur Dupuytren, pancreatita cronic cu maldigestie-malabsorbie, hipertrofia bilateral a glandelor parotide, ulcer duodenal ) sindrom dispeptic pronunat hepatomegalie n faza compensat, ficat mic n faza decompensat anemie megaloblastic sau hemolitic, trombocitopenie microscopic fibroz n spaiile porte asociat cu steatoz, corpi Mallory macroscopic - aspect micronodular
Ciroza biliar
sindrom colestatic important: icter, hiperbilirubinemie (predominant direct), hiperlipidemie, hipercolesterolemie, creterea fosfatazei alcaline serice). xantoame, xantelasme, leziuni de grataj tegumentar (prurit cronic) S. diareic cronic cu steatoree (sruri biliare - ducte biliare distruse) malabsorbia vit. A,D,E,K (osteoporoz, S. hemoragipar, miopatie)
CBP n stadii incipiente - colangit cronic, distructiv, nesupurativ; n stadii tardive necroz hepatocitar; asociind stigmate disimune. CBS este consecutiv unor obstrucii ale cilor biliare (litiaz, stricturi, neoplasm de cap de pancres).
Explorrile paraclinice n CH
dou etape: - diagnosticul de ciroz hepatic (sindroame comune de laborator) - diagnosticul etiologic (probe specifice) - SINDROAME COMUNE DE LABORATOR 1) Sindromul hepatopriv (insuficien hepatocelular): Sinteze sczute de: - albumine serice - albumine/globuline < 1 (N = 1,2-1,5) - fibrinogen seric, lipide serice, glucoz - protrombin (timp de protrombin prelungit) - colesterol seric total i esterificat - uree (din amoniac) Detoxifiere sczut de: - aldosteron, estrogeni 2) Sindromul citolitic (necroza hepatocitelor) - transaminazele (ALT, AST) - LDH (LDH-5) - Fe seric
Ecografia abdominal
determin dimensiunile, structura i omogenitatea parenchimului hepatic apreciaz dimensiunile splinei, venei porte i lienale atest creterea presiunii portale: mrirea diametrului venei porte, dilataii variceale, recanalizarea venei ombilicale, scderea fluxului portal identific complicaiile: ascita (cantiti subclinice 50ml), tromboza venei porte, adenocarcinomul hepatic
Ecografia ficatului
Tomografia computerizat
- cu mai mult exactitate dimensiunile, forma i densitatea ficatului - semnele de HTP (splenomegalia, venele splenic i port) - examinarea cilor biliare - evidenierea compresiilor extrinseci (hepatom, tumori benigne intrahepatice) - depisteaz trombozele prin obstrucie intraluminal (sindrom BuddChiari)
Examen endoscopic
Endoscopia digestiv superioar evideniaz: - varice esofagiene i/sau gastrice -exinderea lor, gradul, culoarea i semnele de risc hemoragic
Clasificarea varicelor esofagiene (dup Japanese Research Society for Portal Hypertension)
GRADUL I varice mici i rectilinii, evideniabile doar prin manevra Valsalva GRDUL II varice mari care ocup maximum din lumenul esofagian GRADUL III varicele ocup ntre i din lumenul esofagian GRADUL IV varice pseudotumorale care ocup mai mult de din lumen
Varice gradul I
Varice gradul II
Laparoscopia
- cnd lipsesc semnele clinice de HTP i - cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine - evaluarea aspectului macroscopic a ficatului - executare sub control vizual - prelevarea de fragmente pentru certitudine diagnostic - dimensiunile i aspectul splinei - existena circulaiei colaterale peritoneale - diagnosticul diferenial al ascitei (noduli tuberculoi, canceroi)
Paracenteza exploratorie
Indicaiile
Infectarea lichidului ascitic Suspuciune la tumoare malign Ascita primar depistat, refractar
Contraindicaiile
Clasa Child C Protrombina < 40% Trombocitele < 40000 Bilirubina > 170mmol/l
- transudat, serocitrin - densitatea < 1015 - albumine < 25g/l, reacie Rivalta(-) - celularitate < 250/mm3 - bacteriologic steril - virarea spre exudat poate sugera transformare malign sau suprainfectare
Contraindicaiile PBH
indicele protrombinic sub 60% trombocitopenie sub 50000 ascit Infecii, angiocolit
hemocromatoz
Boala Wilson
Evoluie i prognostic
CH are tendina de evoluie progresiv CH compensat poate persista 20 30 ani n CH decompensat numai 15-20% din bolnavi supravieuiesc 6 ani n CH decesul se produce n 30% cazuri prin hemoragie din varicele esofagiene, n 25% cazuri prin com hepatic, iar restul prin alte complicaii.
Ciroza hepatic de etiologie etilic, micronodular, faza activ, Child Pugh C. Hemoragie din varice esofagiene(25.03.06)
Complicaiile CH
Hemoragia digestiv superioar Encefalopatia hepatic, coma hepatic Insuficiena hepatic Peritonita bacterian spontan Sindromul hepato renal Sindromul hepato pulmonar Sindromul CID Carcinom hepatic
Encefalopatia hepatic
- ntreg spectruul de tulburri neuro-psihice (intelectuale, neurologice) aprute ca rezultat al perturbrii difuze a metabolismului cerebral de ctre produii toxici azotai de origine intestinal care au ocolit ficatul (unt porto-cav, insuficiena hepatocelular)
Infeciile
Constipaia rebel Administrarea sedativelor, tranchilizantelor Abuz proteic, consum de alcool Paracenteza cu evacuarera lichidului ascitic n cantiti mari
NH3
permeabilitii BHE glutamin afectarea astrocitelor
Alterri motorii
Teste psihomotorii standart i teste clinice (numrare, calcul) uor alterate Tremor fin, coordonare lent, asterixis
Dizartrie, reflexe primitive hiperreflexie, reflexe patologice, hiperventilaie Postur decerebrat, dispariia rspunsului la excitani dureroi
III
IV
7 16 6
11 9 25 sfrit 2 21 23
12
22
Complicaiile CH
Hemoragia digestiv superioar Encefalopatia hepatic, coma hepatic Insuficiena hepatic Peritonita bacterian spontan Sindromul hepato renal Sindromul hepato pulmonar Tromboza v. porte SCID Carcinom hepatic Ruptura herniei ombilicale
De obicei origine intestinal: - n 90% cazuri flora monomicrobian (E. Coli, Str. Pneumonie, Str. faecalis) - n 10% cazuri flora mixt Durere abdominal, febr, vom, diaree, parez intestinal, oc Semnele clinice pot lipsi i leucocitele pot fi n limitele normei
Factorii de risc CH clasa Child C PBS n anamnez Hemoragie GI cu oc Proteinele lichidului ascitic < 1g/dl Hiperbilirubinemie > 35mmol/l
Complicaiile CH
Hemoragia digestiv superioar Encefalopatia hepatic, coma hepatic Insuficiena hepatic Peritonita bacterian spontan Sindromul hepato renal Sindromul hepato pulmonar Tromboza v. porte SCID Carcinom hepatic Ruptura herniei ombilicale
Sindromul hepato-renal
Reprezint o insuficien renal funcional cu caracter progresiv survenit la pacienii cu afectare hepatic sever cu sindrom de HTP
Momente patogenetice
Dereglarea echilibrului hidroelectrolitic Scderea perfuziei renale sistemul renin angiotensin aldosteron SN simpatic sistemul kalikrein kininic NO, PG I2, substana P
Criteriile de diagnostic pentru SHR (dup Arroyo & Gines, 1996) Criterii majore
Absena ocului, infeciei, pierderilor lichidiene, medicaiei nefrotoxice Reducerea FG < 40ml/min Creatinina seric > 1,5mg/dl Proteinuria sub 500mg/zi Absena semnelor ecografice de nefropatie obstructiv sau parenchimatoas
Criterii adiionale
Diureza < 500ml/ zi Natriureza < 10mEq/l Natriemia < 130mEq/l Hematurie < 50/cmp
Obiective
ncetinirea progresrii procesului cirogen - nlturarea factorilor etiologici (alcoolism, medicaie hepatotoxic) - tratament patogenetic meninerea capacitii funcionale a parenchimului restant (msuri de cruare) prevenirea i tratamentul promt i corect al complicaiilor
Regimul igieno-dietetic
- faza compensat - activitatea profesional pstrat, evitarea efort intens
- creterea numrului de ore de repaos la pat (14 -16 h/zi) - faza decompensat - repaos la pat (pn la ameliorare)
Tratamentul medicamentos
Nici un tratament nu determin stoparea sau regresarea cirozei.
Tratamentul etiologic cu alfa - interferon
- condiia CH compensat (clasa A Child) - vizeaz - diminuarea fibrogenezei - reducerea riscului apariiei adenocarcinomului hepatic - poate fi utilizat n cazul etiologiei virale B sau C Atenie! -faza decompensat agraveaz evoluia prin efectele secundare
Tratamentul patogenetic
Corticosteroizii se administreaz n: - ciroza autoimun - ciroza alcoolic - hipersplenism avansat - unele forme colestatice Prednisolon 40-60mg/zi, doza de susinere 10-20mg/zi. Contraindicaie: ciroza post hepatit B i C.
Tratamentul antifibrotic
Tratament imunomodulator: corticoizi, colchicina (1mg/zi - 5 zile/spt., timp ndelungat), interleukinele 10 i 12 Inhibitorii celulelor stelate: pentoxifilina, IECA i antagonitii receptorilor AT1 Tratamentul antioxidant (vit.E) Modularea sintezei i degradrii colagenului: inhibitorii prolil hidroxikazei (safironil)
Vitaminoterapia
Cnd sunt constatate deficite corespunztoare : Vit.B6 i B12 neuropatie (la alcoolici) Ac. folic anemii megaloblastice
Tratamentul HTP
Beta-blocantele neselective:
Reducerea fluxului portal prin micorarea debitului cardiac Vasoconstricia splanhnic
Propranolol 160 240 mg/zi, urmrind reducerea FCC cu 25%
Asocierea nitrailor cu beta-blocantele neselective meniu fix a la carte - este mai eficient n profilaxia HDS.
Tratamentul ascitei
1. Tratamentul n trepte Diet hiposodat
+ Furosemid 40 mg/zi max 160mg/zi 2. Schema rapid Spironolacton 100 mg/zi + Furosemid 40 mg/zi
Paracenteze repetate masive (4-6 litri) asociate cu administrarea de albumin uman desodat untul peritoneo - venos (de tip Le Veen, Denver) untul porto-cav intrahepatic transjugular (TIPS) Anastomoze porto-cave chirurgicale Transplantul hepatic
Tratamentul HDS
Internare obligatorie, repaos la pat
Principii de tratament
1. Stabilizarea hemodinamic (transfuzii pentru meninerea unui volum intravascular eficient) 2. Terapia hemostatic (inclusiv transfuzie de plasm proaspt congelat, mas trombocitar) 3. Administrarea agenilor vasoconstrictori splanhnici Vasopresina, Octreotida (reduc fluxul portal i colateral) 4. Tamponarea cu balon a varicelor esofagiene cu sonda Sengstaken-Blakemore sau Minnesota (n clinicile unde alte metode moderne nu se realizeaz) 5. Scleroterapia endoscopic (injectare intravariceal de substane sclerozante: moruat de sodiu 5%, oleat de etanolamin 5%) 6. Ligaturarea endoscopic a varicelor cu inele elastice 7. Obturare prin adezivi biologici 8. Aplicare de clipuri 9. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) 10. unt portocav chirurgical 11. Transplant hepatic
Tratamentul PBS
Msuri profilactice
se recomand a fi efectuate att primar, la pacienii cu risc(HDS) sau anterior transplantului, ct i secundar. norfloxacin 400mg/zi 21 zile ciprofloxacin 750mg/spt 6 luni
Tratament curativ
Stoparea corticoterapiei i diureticelor Cefalosporine de generaia III timp de 5 15zile: cefotaxim 2g/6 12h i/v ceftriaxon 0,5 1g/12h i/v Fluorochinolone: ofloxacina 400mg/12h
amoniacului) Combaterea constipaiei i asigurarea unui tranzit intestinal normal Inhibarea activitii florei bacteriene productoare de amoniac: neomicina 3-6 g/24h 2-3 zile 1-2g/24h 7-8 zile; metronidazol 250mg/ 8h 5-7zile Inhibarea amoniogenezei cu dizaharide sintetice: lactuloza 30ml/6h sau 300ml x 2ori/zi n clister; lactitol 10g/8h Repopularea intestinului cu specii bacteriene ce nu produc ureaz: Lactobacillus acidophilus sau Enterococcus faecium Administrarea amoniofixatoarelor ( acidul glutamic, acidul aspartic, combinaii arginin-glutamat, ornitin-alfa-cetoglutarat, ornitin-aspartat) Administrarea de aminoacizi cu lan ramificat (leucin, valin, izoleucin) Administrarea de antagoniti benzodiazepinici (Flumazenil 1 mg i.v. n bolus fiecare 2-4 ore)