URGENTE IN HEMATOLOGIE

CLINICA DE HEMATOLOGIE SUUB

Urgente in hematologie

Tulburari ale hemostazei (PTI, PTT,CID, supradozarea terapiei anticoagulante) Tulburari metabolice (sd de liza tumorala, hipercalcemia) Sd de hipervascozitate/leucostaza/criza de siclizare Reactii transfuzionale severe Neutropenia febrila

Coagularea intravasculara diseminata

1.
2. 3. 4. 5.

Activarea generala a coagularii cu formarea de fibrina, consum de trombocite si factori (I, II, V) si fibrinoliza secundara Factori initiatori:
Injuria tisulara (trauma) Lezarea endoteliului (endotoxine-soc septic) Eliberarea de enzime proteolitice in circulatie (pancreatita) Hipoxia severa, acidoza Eliberarea de factori ai coagularii in circulatie (LAP, hemoliza intravasculara severa, complicatiile obstetricale)

Forme clinice CID

Forma acuta: activarea rapida si extensiva a coagularii, fibrinoliza si sangerare severa Forma cronica (compensata) consum lent de factori, clinic asimptomatica sau cu manifestari trombotice

Fiziopatologia CID Rosu evenimentele compensatorii Zig-zag intreruperea unui eveniment compensator

Modificari de laborator in CID

Trombocite Anemie (hemolitica ) microangiopatica schizocite Prelungirea timpilor de coagulare (PT, APTT) in forma acuta; val pot fi N in CID cronic Fibrinogen (in dinamica) D dimeri, (PDF)

TRATAMENT CID

Identificarea si rezolvarea cauzei care a precipitat CID Terapie suportiva (pt soc) Terapie substitutiva (criopp pt corectarea Fbg, concentrat trombocitar la Tr<50.000/mmc daca sangereaza, si CT profilactic la Tr<20.000). Heparina (5-10 ui/kg/h) - indicatie discutabila

Eficienta in CID cronic, LAP, carcinoame, purpura fulminans la nou nascuti (deficit de proteina C cu microtromboze cutanate, renale), embolie cu lichid amniotic, fat mort intrauterin (CID cronic) Contraindicata in CID din: trauma, abruptio placentae

AT III in CID din soc, necroza hepatica fulminanta Proteina C purpura fulminans sau CID neonatal

Monitorizare raspunsului cu nr Tr, PT, APTT, FG, Ddimeri.

Purpura trombotica trombocitopenica (PTT)

Cresterea agregarii trombocitare cu tromboze in microcirculatie (arteriole, capilare) din grupul microangiopatiilor trombotice 1. CID 2. HUS (sd hemolitic uremic) 3. PTT apare mai frecv la femei (F/M 2/1) 30-40 ani

Etiologia PTT

agenti infectiosi: HIV, E Coli, Shigella medicamente: Ciclosporina A, chimioterapice, ticlopidina, clopidogrel, chinina colagenoze sistemice (LES) sarcina si postpartum neoplazii BMT (bone marrow transplantation)

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

Caracteristica pentada : 1. anemie hemolitica microangiopatica 2. trombocitopenie severa 3. afectare neurologica (depresie, confuzie, coma, status epileptic, parestezii) 4. disfunctie renala (hematurie, proteinurie) 5. febra

Patogenie PTT

1.

2.

F von Willebrand stz in celulele endoteliale ca monomer multimeri secretie in microcirculatie. Multimerii mari de vW (cu afinitate mai crescuta pt Tr) sunt scindati de o metaloproteaza (ADAMTS13). Lipsa de activitate a enzimei determina persistenta in circulatie a multimerii lor de F vW agregarea Tr. PTT: dobandita (76%) - inhibitor de tip IgG congenitala, AR (Sd.Upshaw-Shulman), forma ciclica care se manifesta din copilarie.

 FvW sintetizat in celulele endoteliale sub forma de monomer polimer secretie Multimerii neclivati au afinitate mai mare pentru trombocite si pot determina agregarea lor in circulatie. ADAMTS13 cliveaza multimerii de fvW secretati, prevenind declansarea adeziunii si agregarii plachetare

DIAGNOSTIC DE LABORATOR PTT

HLG - anemie si trombocitopenie Sd de hemoliza intravasculara microangiopatica Frotiu sg periferic policromatofilie, schizocite Reticulocite (>15%) LDH (>1000 u/l) Bi indirecta Haptoglobina prabusita Hemosiderina urinara + Tp de coagulare, fibrinogen - valori normale Proteinurie, hematurie (afect renala)

Frotiuri de sange periferic sugestive pentru hemoliza intravasculara: schizocite (1), eritroblast Coloratie May-Grumwald-Giemsa, 100x

TRATAMENT - PTT
-

Plasmafereza- initierea cat mai curand posibil cu schimbarea unui volum plasmatic (3-4l/zi)-pana la

introducerea plasmaferezei in 1970, mortalitate 80%, < 10% supravietuire la 1 an

-

administrare de plasma proaspata congelata PPC (eficienta in forma congenitala) corticoterapie Prednisolon 2mg/kg/zi antibioterapie cu spectru larg.

TRATAMENT - PTT
Formele refractare: - Pulsterapie (metilprednisolon) - Rituximab saptamanal (ac anti CD20) - Aspirina/Dipiridamol/Heparina - Vincristin i.v. - Splenectomie - Transfuzia trombocitara trebuie evitata !
(doar in hemoragii severe)

HIPERCALCEMIA
Etiologie: Mielomul multiplu Adult T cell Leukemia/lymphoma, leucemii acute limfoblastice Neo ovar, plaman, pancreas cu ms osoase Hiperparatiroidism

Manifestari clinice ale hipercalcemiei

anorexie, greata, varsaturi poliurie, polidipsie obnubilare, somnolenta, coma

Hipercalcemia precipita: aritmii (EKG: QT), IRA

TRATAMENT HIPERCALCEMIE

Hidratare ~ 4 l Diuretic de ansa (CI diuretice tiazidice) Bisfosfonati (pamidronat 60-90mg) Corticosteroizi Dializa in IRA severa Alte terapii: calcitonina, mitromicina.

SD DE LIZA TUMORALA
Tulburari metabolice severe produse de necroza tumorala spontana sau indusa de tratament. Manifestari renale, cardiace, neurologice Etiologie: Tumori cu indice de proliferare mare -Limfoame agresive (Burkitt) Forme hiperleucocitare de LA cu L>100.000/mmc, LGC faza blastica L>100.000/mmc LLC , L>200.000/mmc

apare inainte sau in primele 5 zile de la initierea chimioterapiei.

MODIFICARI METABOLICE
Liza celulara urmata de eliberarea de produsi de metabolism si ioni in circulatie Hiperuricemie (metabolism crescut de acizi nucleici) Hiperpotasemie Hiperfosfatemie Hipocalcemie secundara hiperfosfatemiei Insuficienta renala acuta- deshidratare, nefropatie urica + nefrocalcinoza acuta + pp de xantine (tt cu allopurinol). Se poate complica cu anurie, supraincarcare volemica, EPA. Cu terapie adecvata reversibila.

TRATAMENT SD DE LIZA TUMORALA

Clasic alcalinizarea urinii nu mai este indicata!

Bicarbonat p.o sau i.v. pentru mentinerea pH-ului la 7 (la care solubilitatea acidului uric este maxima); Alcalinizarea accentueaza hipocalcemia (!!) si favorizeaza precipitarea fosfatului de calciu in tubii renali
Corectarea hipocalcemiei doar daca este simptomatica Corectarea hiperpotasemiei (diuretic de ansa, glucoza+insulina, dializa) Corectarea hiperfosfatemiei (hidroxid de aluminiu p.o., glucoza+insulina)

Echilibrare electrolitica:

Dializa preferabil hemodializa (hiperpotasemie>6mmol/l, hiperfosfatemie, incarcare volemica, creat>10mg/dl, hipocalcemie simptomatica).

TRATAMENT SD DE LIZA TUMORALA

Preventie identificarea pacientilor cu risc Monitorizare zilnica: diureza, greutate, balanta hidrica, functia renala, ionograma Hidratare intensa anterior si dupa chimioterapie timp de 48-72h (~4l/zi) Asigurarea diurezei (furosemid) Prevenirea hiperuricemiei (Allopurinol 300-600 mg/zi p.o. cu reducerea dozei la jumatate in caz de disfunctie renala, rasburicase iv)

SD DE HIPERVASCOZITATE
Cresterea vascozitatii sangelui datorata cresterii elementelor celulare sau a unor componenti plasmatici (Ig) Conditii de aparitie : - policitemia vera - leucemii acute mieloide cu nr mare de leucocite sau LGC faza blastica - macroglobulinemia Waldestrom (IgM)

HIPERVASCOZITATE IN PV

Manifestari- letargie, cefalee, hipertensiune, tulburari de vedere, tromboze Tratament

flebotomii izovolemice pana la obtinerea Ht<45% hidratare antiagregant uricozurice

HIPERVASCOZITATEA IN LEUCEMII - leucostaza

-manifestari: - febra -pulmonare: dispnee, polipnee, hipoxemie, Rx infiltrate interstitiale difuze. - cerebrale: confuzie, paralizie de n centrali, hipoacuzie, - oculare: scaderea acuitatii vizuale prin hemoragii retiniene, tromboza vena centrala retina

TRATAMENT IN LEUCOSTAZA
-

Leucafereza automata sau manuala pana la ameliorarea simptomatologiei si corectia nr de leucocite Preventia sdr de liza tumorala Inceperea chimioterapiei specifice Citoreductor (Hydroxyuree)

Sd de hipervascozitate prin cresterea proteinelor plasmatice

Macroglobulinemie Waldenstrom( IgM), MM IgA, Boala aglutininelor la rece, mai rar crioglobulinemia Manifestari: letargie, cefalee, confuzie, tulburari vizuale. Tratament: plasmafereza, chimioterapie.

Urgente transfuzionale

Transfuzia se poate asocia cu reactii severe, cele mai frecvente fiind cele imune date de incompatibilitatea in diverse sisteme de grup sanguin

Se transfuzeaza: sange integral, concentrat eritrocitar, trombocitar, mai rar concentrat leucocitar, PPC, crioprecipitat, concentrat de FVIII, concentrat de complex protrombinic, concentrat de fibrinogen

Urgente transfuzionale

Reactii imune -incompatibilitate majora de grup ABO

Reactii nonimune cardiaca cand se adm sg integral/MER

1. Supraincarcarea volemica - risc crescut la persoane in varsta, +/- afectare

Simptome: dispnee, tuse-tablou de EPA Tratament: se opreste transfuzia, se adm diuretic, O2

2.Contaminare bacteriana rara, dar cu mortalitate mare.

Germenii Gram neg. de la donator pot contamina sg cu dezvoltare lenta la 4C Tablou clinic febra inalta 39-40C la inceputul transfuziei, frison, soc endotoxinic, +/-CID, posibil stop cardiac. Tratament: se opreste imediat transfuzia, se initiaza masuri de resuscitare, antibiotic iv cu spectru larg.

Incompatibilitate in sistemul ABO

Fixarea ac (anti A, anti B) pe antigenul eritrocitar omolog declanseaza hemoliza intravasculara Ac IgM fixatori si activatori de complement la 37C Manifestari clinice: stare de rau, anxietate, constrictie toracica, durere lombara, frison, febra, hipotensiune, hemoglobinurie, oligo-anurie Sangerare la nivelul punctiei venoase si a plagii operatorii (in panza) - pacient sub anestezie generala Consecinte: soc, CID, IRA - min, ore

Conduita in fata reactiilor transfuzionale

Intreruperea transfuziei la primele simptome Recoltarea de probe de sange de la bolnav Pev pacientului cu SF, sol macromoleculare Se verifica identitatea pacientului Se trimite la lab de imunohematologie:
1. 2.

3.

Foaia de observatie clinica asupra accidentului Proba de sange pretransfuzional si din momentul accidentului Unitatea de sange transfuzata

Supravegherea si tratarea pacientului CID, IRA dializa

Reactii de hipersensibilitate de tip imediat

Pot sa apara la 30-90min dupa transfuzia de sange/componente Ac anti IgA prezenti in plasma unor pacienti cu deficit de IgA si care au fost sensibilizati in prealabil Reactii usoare: urticarie, eritem, eruptie maculo-papulara, edem periorbital Reactii severe: bronhospasm, hipotensiune

CONDUITA Se opreste transfuzia Hidrocortizon 100mg, antihistaminic iv, adrenalina1ml1:1000

Reactii imunologice nonhemolitice

1. Izoimunizare antileucocitara Sd frison-hipertermie se adm antitermic EPA fara supraincarcare circulatorie

2. Izoimunizare antitrombocitara Ineficacitatea transfuziei de trombocite Purpura posttransfuzionala tardiva la 5-7zile Apare mai frecvent la femei multipare Determinata de alloac. specifici antiplachetari Poate fi severa, Tr asociate cu sangerari Conduita: Ig iv, plasmafereza.

Neutropenia febrila
Complicatie frecventa in hemato-oncologie Risc important de soc septic in absenta tratamentului Se asociaza cu mortalitate si morbiditate Definitie: Neutropenie < 500 PMN/mmc, persistenta 48h Febra (>38,8C o data, sau >sau =38C peste 1h, sau 3 x 38 C in 24h)

Cauze de neutropenii

Neutropenii scurte <7 zile :

Agranulocitoze

medicamentoase Tumori solide/chimioterapie Limfoame indolente, mieloame

Neutropenii lungi 7-14 zile :

Leucemii

acute: inductia, consolidarea Limfoame agresive Transplant de celule stem hematopoetice

Neutropenii febrile Clasificarea internationala

Febra de origine necunoscuta (60%) Fara focar sau agent patogen identificat Febra documentata clinic (10%) Focar(e) cunoscute fara patogen identificat Febra documentata microbiologic (30%) agent patogen identificat, cu sau fara focar cunoscut 10% bacili G : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter 20% coci G+ : Stafilococ auriu coagulazo negativ

Caracteristicile microbiologice in neutropenia febrila

Infectii polimicrobiene Germeni oportunisti (Pneumocystis jiroveci) potential patogeni tulpini multidrug resistant datorita antibioterapiei profilactice:
ESBL G rezistenti la betalactamaze MRSA: stafilococ auriu meticilino-rezistent VRE: enterococi rezistenti la Vancomicina Enterobacteriacee rezistente la carbapenemi (rez la meropenem si amikacina)

Clinica neutropeniei febrile

Infectii oculte Semnele de inflamatie pot fi amputate Situsuri potentiale ale infectiilor:
Cai respiratorii superioare, inferioare; sinusuri Pielea, unghiile Zonele periorale, perianale Cateter venos central sau periferic Dentitia

Bilant de laborator al neutropeniei

febrile

Culturi:
din sange, secretii, exudat, urocultura, etc pe medii imbogatite: aerobi, anaerobi, fungi seriate antibiograma

+ bilant viral (CMV, VSR); PCR bilant hematologic, biochimic, metabolic, etc + imagistica Rx pulmonara, + CT, Rx sinusuri

Principii de tratament

Tratamentul empiric al oricarei neutropenii cu antibiotice cu spectru larg Alegerea schemei se face in functie de:

Gradul de risc

inalt scazut Agentul patogen suspicionat localizarea infectiei

Tratamentul tintit dupa dovada bacteriologica

Aprecierea raspunsului la tratament (3-5 zile)

Factori de prognostic rezervat in bacteriemiile pacientilor neutropenici febrilli

Prezenta unui focar major: pneumonie, abces perirectal, tromboflebita septica, infectie cutanata > 5 cm, etc Soc Infectie cu Psudomonas, Clostridium difficile Rezistenta la antibioterapia initiala Neutropenia prelungita

Pacienti cu risc scazut

Pacientii cu chimioterapie pentru tumori solide Clinic stabili Neutropenie scurta <7 zile Tratament empiric: AB cu adm orala ciprofloxacin+ amoxicilinclavulanate

TRATAMENTUL EMPIRIC principii

Spectru larg de activitate care sa includa si Pseudomonas aeruginosa Atingerea unor concentratii inalte bactericide in ser Active in lipsa neutrofilelor Sanse mici de selectare a unor germeni rezistenti Profilul de toxicitate acceptabil

Neutropeniile cu risc inalt

1. 2. 3.

Se folosesc AB cu administrare iv 3 optiuni: Monoterapie 2 AB fara vancomicina 2-3 AB plus vancomicina Dupa unele studii monoterapia este la fel de eficienta ca si combinatiile

Monoterapia
Antibiotic cu spectru larg: Cefepime sau ceftazidim (cefalosporina de gen III) Carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem)

Ceftazidim mai putin activa pe germeni G+( ar trebui asociata cu vancomicina).

Terapia combinata
Aminoglicozid + cefalosporina de gen III Aminoglicozid + carbapenem Aminoglicozid + penicilina antipseudomonas (ticarcilina+acid clavulamic, piperacilintazobactam) AVANTAJELE terapiei combinate: sinergia si lipsa selectarii de tulpini rezistente.

Vancomicina-tt empiric
Utilizarea empirica a vancomicinei la un subgrup de pacienti: Suspiciune clinica de infectie de cateter Colonizare cunoscuta cu S aureus meticilinoresistent sau coci rezistenti la peniciline si cefalosporine Hemoculturi pozitive cu G+ pana la identificare Pacienti instabili hemodinamic

Vancomicina tt empiric
Vancomicina + cefalosporina gen III +/- aminoglicozid

Vancomicina + carbapenem.

3-5 zile pentru a observa eficienta antibioticului

Terapia empirica
Persistenta febrei dupa 3-5 zile: Se continua schema initiala daca starea clinica nu se schimba negativ Boala progresiva-schimbarea schemei eventual vancomicina Antifungic +/-schimbarea schemei de antibiotic Dupa 7-10 zile persistenta febrei si neutropeniei obligatoriu antifungic (voriconazol, caspofungin, amfotericina B, amfotericina B liposomala).

Infectiile fungice la pacientul critic

Sursa majora de mortalitate si morbiditate Incidenta acestora in continua crestere Locul I Candida sp. Candida albicans agentul etiologic in 50-90% din cazuri Speciile non-albicans au crescut ca incidenta si pondere mai ales in hemato-oncologie Diagnosticul dificil - multe infectii se diagnosticheaza post-mortem

Factorii de risc pentru infectiile fungice

Catetere centrale Colonizare fungica Utilizarea mai multor antibiotice Hemodializa Profilaxia antibacteriana

Algoritm de tratament empiric