Traumatismele abdominale

Dr Dumitrescu Dan

Introducere
Trauma reprezinta principala cauza de deces la populatia sub 44 ani, fiind depasita doar de cancer si patologia aterosclerotica raportat la toate grupele de varsta, politraumatismul reprezentand 20-25% din totalul traumelor. Traumatismele abdominale reprezinta totalitatea leziunilor morfologice si functionale, locale si generale, induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul abdomenului. Leziunile traumatice abd apar fie ca rezultat al contuziilor abd (tt inchise), fie al plagilor abd (tt deschise) sau amadurora. Plagile pot fi:
nepenetrante: nu depasesc seroasa peritoneala penetrante: patrund in cavitatea peritoneala; Atat cele penetrante cat si cele nepenetrante pot fi fara sau cu leziuni viscerale

Introducere
Cauzele obisnuite ale traumatismelor abdominale sunt:
accidentele rutiere precipitarile (caderile de la inaltime) loviturile in abdomen exploziile compresiunea abdominala Impuscaturile injunghierile.

Traumatismele abdominale deschise

Includ o varietate de plagi prin impuscare si o arie larga de plagi prin injunghiere. Atentie deosebita trebuie acordata leziunilor la baza toracelui/partea superioara abdominala, cand deseori leziunile afecteaza ambele cavitati( toracica si abdominala), datorita pozitiei diafragmului. Daca pacientul este in soc dupa o plaga abdominala penetranta, trebuie suspectata o leziune a vaselor mari( aorta, vena cava) sau cel putin o hemoragie severa secundara unei leziuni de organ parenchimatos.

Plagile prin impuscare

Pot travesa corpul in multe directii si pot implica organe multiple neadiacente.
trebuie luate in considerare:
momentul producerii leziunii tipul de arma folosit numarul de proiectile incasate cantitatea de sange prezenta la locul evenimentului traumatic

Plagile prin injunghiere

Sunt leziuni inselatoare, iar precizarea daca exista penetratie a cavitatii peritoneale poate sa nu fie usor de stabilit de aici ideea ca toti pacientii trebuie laparotomizati daca este stabilita penetratia peritoneala. Cutitul infipt in abdomen se indeparteaza prin laparotomie.

Traumatismele abdominale inchise

Sunt cauzate cel mai adesea de accidente rutiere Mecanismele lezionale de producere includ: zdrobirea, compresia, accelerarea/decelerarea. Pot fi f dificil de evaluat la pacientul inconstient, iar daca pacientul prezinta semne evidente de iritatie peritoneala, explorarea chirurgicala este obligatorie.

Evaluare Echografia
Este folosita pentru detectarea continutului lichidian cu localizari anormale precum recesurile Douglas si Morisson si aprecierea aspectului organelor parenchimatoase (ficat, splina, rinichi, pancreas) Avantaje: ieftina, mobila si usor practicabila.

Evaluare Tomografia computerizata

Este utila pentru evaluarea pacientului stabil hemodinamic cu traumatism abdominal inchis Este foarte utila in evaluarea leziunilor pancreatico-duodenale, splenice, hepatice si a hemoragiei retroperitoneale, fiind importanta in selectia pacientilor in vederea tratamentului chirurgical Trebuie efectuata numai la pacietii stabili hemodinamic, fiind procedura consumatoare de timp.

Evaluare Lavajul peritoneal

Este utilizat pentru a determina prezenta sangelui sau a continutului intestinal in cav peritoneala Pasii: incizia, introducere cateter, aspiratia si aspiratia continua Este considerat pozitiv
In traumatismele inchise daca
>100000eritrocite/mc >500 leucocite/mc Continut intestinal

In traumatismele penetrante
>10000eritrocite/mc Continut intestinal

La pacientele insarcinate, incizia se practica supraombilical

Evaluare Laparoscopia
Este din ce in ce mai folosita in managementul pacientilor relativ stabili cu traumatism abdominal Indicatiile laparoscopiei:
pacienti cu traumatism cranian sau status mental alterat asociate traumatismului abdominal pacienti cu traumatism abdominal ce necesita anestezie generala pentru tratamentul leziunilor extraabdominale leziune medulara si traumatism abdominal traumatisme toracice inferioare, fracturi pelvine sau hipotensiune inexplicabila plagi prin injunghiere

Tratament
1. Resuscitare primara si evaluare 2. Acces intravenos adecvat cu resuscitare fluidica, esentiale 3. Sondaj nazogastric daca exista distensie abdominala 4. Sondaj vezical (nu la pacienti cu fracturi pelvine/leziune de tract urinar)

Tratament
In cazul contuziilor abdominale nu trebuie amanate explorarile diagnostice sau tratamentu adecvat Laparotomia:
indicatii: pacient socat/ cu abdomen acut incizie mediana larga pentru a nu se scapa leziuni examinarea cavitatii abdominale se realizeaza dupa mesajul strans al zonelor hemoragice controlul hemoragiei dupa demesaj

Leziunile traumatice diafragmatice

Pot aparea dupa traumatisme penetrante/inchise Antreneaza modificati asociate diferentei presionale abdomino-toracice Pot asocia herniere viscerala transdiafragmatica precoce sau tardiv si pe fiecare parte Sunt depistate frecvent dupa luni/ani de la accidentul initial Radiografiile toracica simpla si abdominala pot evidentia hernierea si indica necesitatea laparotomiei Laparoscopia sau toracoscopia pot releva rupturi diafragmatice de dimensiuni reduse

Traumatismele ficatului
Sunt frecvente datorita dimensiunilor ficatului si topografiei sale in cavitatea peritoneala Pot fi cauzate de traumatisme inchise/penetrante Leziunea arborelui biliar este neobisnuita si dificil de diagnosticat Fracturile coastelor 7-9 drepte pot sugera prezenta traumatismului hepatic CT se foloseste la pacientii stabili Laparotomia se practica la pacientii instabili hemodinamic Tratamentul chirurgical variaza de la controlul tintit al hemoragiei la impachetare hepatica si hepatectomie.

Traumatismele pancreasului
Sunt foarte dificil de diagnosticat; multe cazuri sunt descoperite numai la laparotomie Suspecte dupa o lovitura puternica localizata centroabdominal Clinic determina dureri vagi supero- si medioabdominale cu iradiere posterioara CT este cea mai utila explorare la pacientii stabili Postoperator, fistulele pancreatice, sepsisul si pancreatita sunt foarte frecvente.

Traumatismele splinei
Splina este cel mai frecvent lezat organ in contuziile abdominale Leziunile traumatice splenice sunt manifestate cel mai frecvent prin hipotensiunea secundara hemoragiei Sunt suspecte la pacineti cu
Fracturi costale 9-10 stg Sensibiltatea cadranului stg Tahicardie

Semnul Kehr este prezent ( durere in umarul stg) Laparotomia diagnostica sau CT se folosesc pentru diagnosticul pacientilor stabili Tratamentul chirurgical : incercarea prezervarii splinei Dupa splenectomie se efectueaza imunizare si profilaxie antimicrobiana

Traumatismele tractului digestiv si al mezourilor

Simptomele sunt cauzate de scurgerea intraperitoneala a continutului intestinal mai degraba decat de pierderea sangvina Leziunile gastrice determina dureri epigastrice cu debut rapid si caracter de arsura, urmate de contractura Leziunile duodenale pot determina durere posterioara si pot fi asociate cu leziuni pancreatice Leziunile intestinului subtire si colonului pot prezenta initial dureri abdominale vagi, urmate de dezvoltarea tabloului de abdomen acut, pe masura deversarii continutului intestinal Leziunile mezenterice pot determina astenie si soc, datorate hemoragiei

Traumatismele pelvine
Sunt frecvente in traumatismele abdominale Pot cauza hemoragie masiva si leziuni urologice dificil de depistat Necesita resuscitare agresiva Pot necesita stabilizarea pelvisului osos si/sau angiografie si embolizare pentru controlul hemoragiei Explorarea chirurgicala directa a hematoamelor pelvine trebuie evitata.