Durerea

toracica acuta

Diagnostic pozitiv
diagnostic diferential
tratament de urgenta
02.06.2014 1
Durerea toracica acuta
02.06.2014 2
Sindromul coronarian
acut :

Infarctul miocardic
Angina pectorala -
angina instabila
Angina pectorala
stabila

Durerea toracica acuta
Angina pectorala instabila :
Durere la un pacient cu angina pectorala
stabila, care insa nu cedeaza la nitroglicerina si
are durata > 20 minute
Angina pectorala de novo prima criza de
angina pectorala
Angina care si modifica caracterele apare
la eforturi mai mici, crize mai frecvente
02.06.2014 3
Durerea toracica acuta
02.06.2014
4
Infarct
miocardic

Durerea

Localizare retrosternala

Iradieri posibile :
umar si brat stang,
mandibula,bratul drept
epigastru

Intensitate mare in I.M.

Durata: peste 20
min,ore,zile

Rar fara durere !


EKG poate fi normala in 50%
din cazurile de IMA !
Durerea toracica acuta

Simptome insotitoare: inconstante ca prezenta si
intensitate
Anxietate
Dispnee tahipnee
Cianoza
Hipotensiune

02.06.2014 5
Durerea toracica acuta
02.06.2014 6
Este o mare urgenta !

Poate fi o boala grava!

Poate fi o conditie letala!
Durerea toracica acuta

02.06.2014 7







Atitudine de urgenta in durerea toracica
acuta:
Prima suspiciune este de IMA

Repaus la pat

Administrarea de O2: 2l/min, ochelari
nazali

Nitroglicerina sublingual : 2-3 tb sau 2-3
pufuri

Aspirina 100- 300 mg mestecata

EKG repetate monitorizare EKS

Masurare / monitorizare TA

Beta blocante : la indicatia medicului

Analgezie si sedare : benzodiazepina per
os, analgetice neopioide sau morfina








Consult : cardiolog!

internist, urgentist, ATI

Analize de urgenta: CK, CK
MB, TGO, TGP , Troponina
Durerea toracica acuta

Important: infarctul miocardic beneficiaza de
repermeabilizare
Vasculara !
02.06.2014 8
Fibrinoliza prin :
streptokinaza, alteplaza,
reteplase,tenecteplase

Stentare coronariana

By pass aorto coronarian
Durerea toracica acuta
Trebuie sa ajunga intr-un centru specializat:

Unitate de terapie intensiva coronariana
Spital specializat in boli cardio vasculare (
inclusiv chirurgie )
02.06.2014 9
Consultatie la distanta ,
transmitere de imagini ECG
si date de laborator

Telemedicina
Repermeabilizarea vasculara
02.06.2014 10
In ambulanta

In serviciul
de urgenta

In spital
Durerea toracica acuta
Daca nu se confirma diagnosticul de IMA dar
durerea este de cauza coronariana, prelungita
Sindrom coronarian acut - angina instabila

Internare
Tratament
Supraveghere
Evaluarea terapiei de specialitate - revascularizare

02.06.2014 11
Tratamentul bazat pe :

Antiagregante plachetare :
aspirina, clopidogrel sau
asociere

Beta blocante : metoprolol

Inhibitori de enzima de
conversiecaptopril
enalapril, perindopril

Statine
Diagnosticul diferential al durerii
toracice acute
Daca diagnosticul de IMA nu este confirmat se
continua investigatiile :

Radiografie toracica
Echografie cardiaca ex.pericardita ?
ECHO transesofagiana
Scintigrafie pulmonara
ECHO abdominala
Gastroscopie
02.06.2014 12
Pacient insotit si
supravegheat de catre
medic !
Diagnosticul diferential al durerii
toracice acute
02.06.2014 13



Dureri de origine
toracica

Pericardita
Embolia pulmonara
Pneumotoraxul spontan
Pleurezii
Anevrismul disecant de
aorta
Hernia hiatala


Dureri de origine
extratoracica dar iradiate
in torace

Dureri esofagiene : arsuri
esofagita
Ulcer gastric sau duodenal
Pancreatita acuta
Tulburari psihosomatice
Diagnosticul diferential al durerii
toracice acute
02.06.2014 14
Wikipedia by Samir
under GNU licence
Gastroscopie - ulcer gastric
Durere toracica
02.06.2014 15
Pneumonie?
Pleurezie?
Pneumotorax?
Embolie pulmonara?
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta

Dispneea : este un simptom respiratie dificila
si neplacut perceputa de catre pacient !

Cauzele dispneei sunt multiple:
Cardiace
Respiratorii
Altele : metabolice, psihice
02.06.2014 16
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta
Obiectiv :

Tahipnee insuficienta cardiaca
Bradipnee intoxicatii, coma, astm bronsic
Dispnee inspiratorie cu obstructie de CRS :
tiraj, cornaj
Dispnee expiratorie astm bronsic, wheezing,
raluri sibilante
02.06.2014 17
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta
Tipuri particulare de dispnee:

Respiratia Kussmaul respiratie ampla
(profunda) acidoza metabolica, compensare
respiratorie
Respiratie ciclica Cheyne Stokes leziuni
SNC
Respiratie agonica Biot superficiala, rara
02.06.2014 18
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta

Cianoza
SpO2
PaO2
PaCO2
02.06.2014 19
Insuficienta
respiratorie
acuta

Insuficienta
respiratorie cronica
acutizata
Recoltare si
interpretare a
gazelor sanguine
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta
02.06.2014 20
PaO2

Hipoxia :
SpO2 < 90 %
PaO2< 60 mm Hg


PaCO2

Hipercapnie
PaCO2 >45 mm Hg
Hipoventilatie

Hipocapnie
PaCO2 <35 mm Hg
Hiperventilatie



02.06.2014 21
Hipercapnia
aceleasi cauze cu
hipoventilatia
Hipocapnia

Hiperventilatie :

Edem pulmonar
Embolie pulmonara
Insuficienta cardiaca
Acidoza metabolica
Intoxicatii aspirina
Boli SNC infectii
tumori
Factori psihogeni



02.06.2014 22




Hipoxia

Hipoventilatia principala
cauza

Tulburari ale raportului
ventilatie perfuzie BPOC

Sunt dreapta stanga

Tulburari de difuziune : EPA




Cauze de
hipoventilatie

BPOC acutizat

Obezitate severa

Boli
neuromusculare

Intoxicatii acute
cu deprimante
SNC ex :
opioide
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta


02.06.2014 23
Corectarea
hipoxemiei :

O2 pe masca
Ochelari nazali
IOT si
ventilatie
NPPV
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta
02.06.2014 24
Ventilatie noninvaziva
cu presiune pozitiva

NPPV
Risc redus de
infectie
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta
In paralel : diagnostic cauza dispneei, cauza
insuficientei respiratorii
02.06.2014 25

Cauze cardiace :
Debut acut ( minute)

Ischemie acuta
miocardica/infarct
miocardic

Disfunctie ventriculara
stanga acuta

Edem pulmonar acut
cardiogen

Cauze respiratorii:
Debut acut ( minute)

Pneumotorax
Embolie pulmonara
Bronhospasm
Obstructie CRS prin
corp strain
Inhalare de gaze toxice
Abordarea in urgenta a pacientului cu
dispnee acuta


02.06.2014 26
Instalare subacuta
( ore, zile)

Aceleasi +

Pneumonia
Bronsite acute
Intoxicatii cu salicilati,
etilenglicol

Debut neacut
( ore ani )

Cauze pulmonare
Boli obstructive
Boli restrictive
Revarsat pleural

Cauze cardiace
Disfunctie ventriculara
pericardite

Precizarea diagnosticului

ECG - boala coronariana, fibrilatie atriala,
pericardita
Ecografie cardiaca : insuficienta cardiaca,
hipokinezie globala a miocardului , diskinezie,
prezenta de trombi in cavitatile inimii
Radiografie toracica : pneumotorax embolie
pulmonara, edem pulmonar acut, pneumonii,
pleurezii, sindrom de aspiratie
pulmonaraDebut acut ( minute)

02.06.2014 27
Precizarea diagnosticului
Tomografia computerizata - CT toracic
02.06.2014 28
Tratament specific

Edemul pulmonar acut cardiogen :

Pozitie sezand - ortopnee
Administrare de oxigen
Furosemid 0,5 1mg /kg ( 2-4 fiole i.v.)
02.06.2014 29
Tratament specific

Nitroglicerina sublingual 1 tb / 5 minute
nitroglicerina SA continuu 10 -20 g / minut ,
se creste cu 10 g / minut la 5 minute pana la
un total de 300 g / minut sau TAS 90 mm Hg

Morfina i. v. 1-5 mg repetare la nevoie


02.06.2014 30
Tratament specific

In caz de ineficienta :
Ventilatia noninvaziva NPPV - pe masca
sau daca pacientul nu poate coopera

Ventilatie invaziva cu pacient intubat - IPPV
02.06.2014 31
PEEP

presiune pozitiva la
sfarsit de expiratie
Tratament specific
BPOC decompensat : Oxigenoterapie pe masca
Hipercapnie severa - encefalopatie - coma
NPPV
IPPV
Antibioterapie
Corticoterapie : HHC
Mucolitice : acetilcisteina
Bronhodilatatoare: beta 2 adrenergice, teofilina

02.06.2014 32