INFECIILE TRACTULUI

URINAR (ITU)

Dr. N. NISTOR
CLINICA I PEDIATRIE

Termenul generic ITU

Sugereaz

posibila
implicare a ntregului
tract urinar, uneori
fiind greu de stabilit
cu exactitate sediul
anatomic al infeciei
( cistit,pielo-nefrit
etc).

ETIOLOGIE

Fact.
determ.

E. Coli:75-90% cazuri
Klebsiella
Proteus
Mai rar alti germeni

RVU

Fact.
favor.

litiaz urinar
malf.cong.obstr.
Lez. obstr.
hidronefroz
ale CU
stenoza de col vez.
valva de uretra post
hipoplazie ren.
Anom. cong.ren.
rinichi polichistic
displazie ren.
Lez.ren.intrinseci
glomerulonefrite
Sdr. nefrotic

Fact.
favor.

Boli metab: DZ
Sexul F (uretra scurt, cu meatul
urinar sit.n vecint. orif. anal)
Cateteriz. uretral repetat
Igien perineal deficitar
Golire nereg. i incompl. a vez.
Constipaie cronic
Existena de R. uroepiteliali
ptr. fimbrii de tip II ale unor
bact. Gr. neg.

PATOGENIE
CALEA DESCENDENT(hematogen)

-este mai rar

-ITU produse pe aceast cale apar mai ales
la nou-nscut sau la copilul cu deficite
imune
- n acest caz inf. disemineaz de la un focar
de bronhopneumonie sau de la o otit

PATOGENIE (II)
CALEA ASCENDENT-este

mai frecv.

-contactul dintre agentul patogen i organism

se realizeaz n zona periuretral, cu flor
intestinal.

PATOGENIE(III)
ETAPELE
I)

infectrii CU:

ADERENA bacteriei la epiteliul CU, proces

realizat de factorii de virulen ai bacteriilor care
sunt de fapt structuri antigenice localizate n
membrana extern, i n capsula bacteriilor gr.
neg. precum i fimbriile ( organite celulare ce favorizeaz ataarea bacteriilor de epiteliul CU)

 II)

MULTIPLICAREA bacterian, cu
eliberare de exotoxin.
III) Apariia PAREZEI MUSCULATURII
NETEDE a CU, din cauza exotoxinelor, cu
staz n CU, pres. retrograde i reflux
pielorenal urmat de apariia nefropatiei de
reflux( pielonefrit).

TABLOUL CLINIC
Este

polimorf, fiind cu att mai puin

specific, cu ct copilul este mai mic ( de
la simptome minore pn la forme
septicemice, cu prognostic rezervat).
Atentie: uneori tb. clinic este complet
nespecific, departe de a sugera afectarea
cilor urinare

TABLOUL CLINIC
diferit n funcie de vrst:
-nou-nscut
-sugar i copil mic
-copil mare

ITU la nou-nscut
Pred.

la sex M
Etiologie: E. coli ( 90%)
Se produce cel mai adesea prin diseminare
hematogen de la un focar septic aflat la
distan ( otit, bronhopneumonie etc.)

Tb. clinic n ITU la nou-nsc.

SIMPT.
NESPEC.

febr sau hipotermie

sdr. dispeptic :vrsturi, diaree
frecv. Sdr. de deshidratare acut
oc septic ( uneori)
uneori icter cu hiperB.indir.
tulb.neurol: hiper/hipotonie,conv.
stagn. curbei pond.

ITU la sugar si copil mic (<3 ani)

Pred.

la sex F.
E. coli
Proteus
Etiologie
Klebsiella
Coci Gr. +
Se produc cel mai adesea pe cale
ascendent

febr : orice copil cu febr prel.

de etiologie neprecizat trebuie
suspectat i de ITU
SIMPT. stagn. ponder. neexplic. prin lips
de aport sau tulb. dig.
SDA (uneori)
semne neurol: somnol, convulsii

 La

biei trebuie atenie i la caracterul

jetului urinar:se va ntreba mama dac jetul
urinar este continuu sau ntrerupt.Jetul
urinar ntrerupt sugereaz o VUP
(malformaie frecvent) drept cauz
favorizant a ITU

TB. CLINIC IN ITU LA COPIL>

Predomin
Tb.

la sex F

clinic se aseamn din ce n ce mai mult

cu cel al adultului ( cu ct vrsta copilului
este mai mare)

TB. CLINIC IN ITU LA COPIL >

In fc. de localizare

Fie semne de CISTIT

disurie
polakiurie
dur.hipog.
caracter imperios al
miciunilor
T=N sau T<38,5C
rar HM ( n cistita
hemoragic)

TB .CL. LA COPIL >

Fie semne de
PIELONEFRIT

febr 39-40
frison
dureri lombare
spontane sau
provocate uni sau
bilat, n < costovert.

 Atenie

la ENUREZIS
Cnd apare un enurezis secundar(adic care
survine dup o perioad lung de instalare
a controlului sfincterian) el trebuie s atrag
atenia asupra ITU sau malformaiilor
tractului urinar

Ex. PARACLINICE(I)
Ex.

sumar de urin ( de preferat din aceeai

prob recoltat ptr.urocultur):
-poate sugera dg. prin:
*prez. leucocituriei ( > 20 PMN/mm) dar
ea poate fi prez.i n alte boli ca apendicita ac,
litiaza urin, SDA etc.
* prez.florei microbiene n sediment
Dar nu poate confirma dg. de ITU i nici exclude

Ex. Paraclinice(II)
Confirmarea

Este

dg: prin UROCULTUR

o greeal de afirmat
dg. de ITU n absena
uroculturii.

CONDIII DE RESPECTAT
PTR.UROCULTUR
Cel puin una se va recolta nainte de ATB
Chiar i o sing. doz de ATB poate da rez. fals neg.
Toalet local riguroas prealabil
Recoltarea pref. din I urin a zilei:
*din jetul mijlociu (posibil doar la copilul mai mare
care coopereaz)
* la sugar i copil mic:scule colector steril
nsmnarea rapid pe medii de cultur

INTERPRETAREA UROCULTURII
>

100 000 germ/ml= uroc.+ IU sigur

10 000-100 000= IU incert impune repetarea
uroc.sau se coroboreaz cu datele clinice, aceste
val. putnd semnifica ITU dac la 2-3 uroc.
succesive se izoleaz acelai germene i dac
simptomatologia bolnavului nu se poate explica
altfel.
< 10 000 germ= contaminare se repet uroc
< 1000 bact/ml= uroc. neg
IU absent

LOCALIZAREA IU
Pe

lng semnele clinice, oarecum specifice

(polakiurie, disurie, miciuni imperioase,
dureri hipogastrice ptr. IU joas, febr,
frison, dureri lombare ptr. IU nalt ),
ultima ( pielonefrita) poate fi sugerat de
o serie de teste cu specificitate variabil:
*VSH,Fg, CRP crescute
*alb.i cil. leuc. prezeni n urin

Teste ptr evid. unor fact. fav. ai IU

Ecogr. abd

,neinvaziv este util ptr.

depistarea anomaliilor anatomice ale
aparatului reno-urinar, a unor fact.
obstructivi, calculi, tumori i de asemeni
exclude hidronefroza i abcesul perirenal.
Rgr. abd. pe gol : poate pune n evid.
prezena unor calculi radioopaci

EVALUAREA IMAGISTIC
ITU

la sugar i copilul mic reprezint uneori un

marker al unor anomalii de tract urinar.
Clasic, evaluarea imagistic se impunea la orice
sugar sau copil mic cu ITU febril.Scopul
investigaiilor imagistice este de a identifica unele
anomalii anatomice care favorizeaz recidivele
ITU i leziunile renale.Identificarea prin
investigaii imagistice a unor anomalii anatomice
reprezint indicaie pentru trat.antiinfrcios profil.

Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomand investigarea

imagistic a copiilor cu ITU prin ecografie i cistografie micional.

Ecografia tractului urinar poate pune n eviden:

hidronefroza secundar unui sdr. de jonciune pieloureteral sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;
dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii ureterovezicale sau prin rflux vezico-ureteral important;
hipertrofia peretelui vezical, secundar unei disfuncii
micionale sau cistitei cronice;
ureterocel

 Ecografia

poate s evidenieze modificri ale

ecogenitii i dimensiunilor rinichilor produse de
inflamaia acut a parenchimului
Eco nomal nu exclude un RVU de grad mic
Eco. Este indicat de urgen dac dup iniierea
trat. ATB nu se observ ameliorarea anticipat. n
acest caz ecografia poate evidenia obstrucie
sever sau un abces renal.

URETROCISTOGRAFIA MICIONAL evideniaz RVU

Frecvena

RVU la sugarul cu ITU este mai mare

de 50%.
Precizarea gradului refluxului este important
pentru stabilirea evoluiei i a riscului de leziuni
renale. L a copiii cu RVU de grad mic riscul de
cicatrici renale este de 4-6 ori mai > fa de cei cu
RVU de grad mic i de 8-10 ori mai > comparativ
cu cei fr reflux.

 Cistografie

cu vezica
goal . RVU gr.II dr.

 RVU

bilateral gr.V.
Ureter tortuos. Dispariia tuturor amprentelor
papilo-caliceale

RVU gr. IV bilateral cu

reflux intraparenchimatos bine vizibil
pe stg.

UROGRAFIA iv NU se indic de rutin la

un copil cu ITU (Yorc JJ et all,2005)

Ea este indicat doar n situaiile n care ecografia

evideniaz dilatarea ureterului i bazinetului, iar
cistografia micional nu indic RVU.n aceste condiii,
urografia iv poate s evidenieze megaureter prin
obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau dilatarea
bazinetului prin sindrom de jonciune pielo-ureteral.
n preznet ns se tinde a se renuna la urografie n
favoarea unei metode mai sensibile:SCINTIGRAFIA

TRATAMENTUL ITU
OBIECTIVELE terapiei ITU sunt:
sterilizarea

urinii
prevenirea diseminrii infeciei
reducerea probabilitii lezrii rinichiului

 Uneori

ITU joas= nalt este greu de fcut,

crit.amintite nefiind totd. operante.
De aceea, n practic, se recom. a se
considera i trata ITU ca i cum ne-am afla
n faa unei forme nalte, ptr. c i o cistit
trebuie tratat prompt i corect ptr. a preveni
progr. inf. spre parenc. renal

TERAPIE N SPITAL SAU AMBULATORIE ?

Terapia ITU se poate efctua la domiciliu

dac sunt ndeplinite urmtoarele condiii:
stare general bun
ITU necomplicat
acceptarea lichidelor per os
complian crescut
este posibil urmrirea zilnic

SPITALIZAREA se recomand:

vrsta < 6 luni

nu accept lichide
vrsturi persistente
deshidratare
stare toxic
febr > 38,5
diminuarea funciei rinichiului afectat ( scintigrafic)
obstrucie urinar
imunodeficien
complian sczut la tratament

MOMENTUL INIIERII TERAPIEI CU ANTIBIOTICE

Se

pune problema: s se nceap terapia

antibiotic imediat dup prelevarea
uroculturii sau s se atepte identificarea
germenelui ? Nu exist studii randomizate
controlate care s rspund la aceast
ntrebare.

 Cinci

studii retrospective, au gsit o

inciden crescut a cicatricelor renale la
copiii la care diagnosticul de ITU a fost
ntrziat cu 4 zile.Se pare c iniierea
imediat (dar dup prelevarea uroculturii) a
terapiei cu antibiotice reduce severitatea
cicatricelor renale ( Martinell J-2000)

 Dac

evoluia clinic este favorabil se va

continua cu acelai ATB indiferent de rez.
ATB-gramei, dar dac febra i celelalte
simptome nu se amelioreaz, ATB se va
schimba n funcie de ATB-gram.

 Prima

urocultur de control se va efectua

obligatoriu la 48-72 ore de la iniierea
tratamentului.
Negativarea ei confirm eficiena
terapeutic, dar tratamentul se va continua
pn la o durat total de aprox. 14 zile.

 De

la caz la caz, n funcie de evoluia

clinic i de urocultura de control de la 4872 ore, cefalosporina injectabil poate fi
nlocuit cu o cefalosporin din aceeai
generaie, dar administrat po.

SIT. N CARE TREBUIE FCUT UN TRAT. DE NTREINERE CU ROL

DE PROFILAXIE A RECIDIVELOR

La toi copiii pn la evaluarea imgistic

Reinfecii urinare frecvente (> 2-3 pusee/an)
pn la dispar. RVU
RVU trat. de ntre. sau pn la eventuala
interv. chir.
IU survenite pe urop. malf. cu obstrucie
Vezica neurogen i litiaza urinar
Imunodeficien (Chang SL-2006)

DURATA TRAT. DE NTREINERE

3-6

luni n IU recidivante neobstructive

6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii
chirurgicale n IU obstructive
chiar toat viaa n caz de malformaii
inoperabile

MEDICATIA PTR. TRAT. DE INTRETINERE

ATB

sau chimioterapice n regim ciclic, cte

10 zile pe lun prin rotaie( ptr.a evita apariia
rezistenei bacteriene) n doz de aprox.1/4 din
doza obinuit de atac. Ex:

* biseptol-10 zile
* nitrofurantoin 10 zile
* Copil
mare :Negram- 10 zile
mic si sugar: Amoxicilina sau Cefalospor.po
i se reia ciclul n luna urmt.

DISPENSARIZARE
Urmrirea

copiilor cu ITU este impus de

rata mare a recidivelor ( de fapt reinfecii),
multe dintre ele asimptomatice, dar cu risc
mare de afectare renal ( cu evol. ult. spre
PN cr. si IRC)

Dispensarizare (II)
De

aceea, dispensarizarea copiilor cu ITU

este oblig. prin uroculturi:
lunar n primele 6 luni de la ultima IU
la 2-3 luni n urmt. 18 luni
apoi de 2-3 ori pe an.

EVOL. I PROGNOSTIC
Progn.

imediat al ITU este bun , decesele

fiind rare, chiar n cazurile severe ( cu
excepia per. neonatale), n schimb progn.
ndeprtat este mult mai rezervat, mai ales
n ITU grefate pe anomalii structurale
majore i cele ce implic i parenchimul
renal, riscurile fiind recidivele frecvente,
evoluia spre IRC i chiar decesul.

 n.

gen. progn. este excelent n cistite, cu

cond. tratrii adecvate a episoadelor acute
i a recidivelor.
n ITU netratate, manifestrile clinice
cedeaz adesea n cteva zile, dar infecia
persist,iar recidivele sunt frecvente.