UMF Iai

Facultatea de Medicin
Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV
Prof. Dr. Ioana Grigora

MEDICIN
Anul IV
L. Romn
Suport de curs

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
2

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
3

CARACTERISTICI GENERALE

sindrom sum de semne i simptome, ce pot fi determinate de

numeroase cauze
cauze multiple acelai tablou clinic
model fiziopatologic comun:
cauz
tulburri fiziopatologice primare specifice fiecrui tip de oc
modificri compensatorii
tulburri decompensatorii

moarte
grad mare de severitate a evenimentului cauzal
netratat ocul duce la moarte
tratamentul n oc vizeaz tratarea cauzei i ntreruperea evenimentelor
fiziopatologice

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
5

OCUL
DEFINIIE
sindrom clinic determinat de diverse cauze i care se
caractezizeaz prin scderea presiunii de perfuzie
tisular eficace i suferin celular generalizat
Presiunea de perfuzie tisular eficace = presiunea de perfuzie tisular
care asigur un aport adecvat de oxigen la esuturi, aport care
acoper nevoile de oxigen
boal sistemic (afecteaz toate organele i esuturile)
tablou clinic iniial variabil (depinde de:
severitatea deficitului de perfuzie
factorul cauzal
momentul evoluiei temporale
boli preexistente
tratamentul vizeaz ntreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal
6

OCUL
hipoperfuzia tisular concept cheie
aport inadecvat de O2 i nutrieni
sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizat a
balanei ntre aportul i consumul de oxigen al
esuturilor, cu apariia metabolismului anaerob i
disfuncie a organelor i sistemelor
datorie de O2
metabolism anaerob
acidoz metabolic
7

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
8

OCUL
CLASIFICARE (Weil i Shubin)

ocul hipovolemic
scderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)

ocul cardiogen
scderea debitului cardiac de cauz primar cardiac

ocul obstructiv extracardiac

scderea debitului cardiac de cauz primar extracardiac

ocul distributiv
maldistribuie a fluxului sanguin datorit vasodilataiei

ocul endocrin
9

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
10

FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniial:
volumului sanguin circulant oc hipovolemic
debitului cardiac oc cardiogen
maldistribuia fluxului sanguin oc septic

Evenimentul iniial fenomene compensatorii fenomene

decompensatorii cascad de evenimente fiziopatologice ce
depind de:
evoluia natural a bolii agravare continu
intervenia terapeutic ntreruperea cascadei + probleme noi

SIRS

cauz de oc sepsis
efect al tratamentului fenomene de ischemie-reperfuzie
11

FIZIOPATOLOGIE
hipovolemia
debitului cardiac
maldistribuia fluxului sanguin

pot coexista n
orice tip de oc

orice tip de oc poate n cursul evoluiei

s treac dintr-o form n alta

12

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
13

DIAGNOSTIC CLINIC AL STRII DE

OC
Tabloul clinic variaz funcie de:
tipul de oc
severitatea ocului
factorul cauzal
disfuncii preexistente
intervenii terapeutice anterioare

SEMNE CLINICE COMUNE STRILOR DE OC

Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune arterial
Alterarea contienei
Oligurie
14

OCUL
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL
STRILOR DE OC:
Trebuie s rspundem la dou ntrebri:
Este debitul cardiac crescut sau sczut?
Este inima prea plin sau este goal?

TA = DC x RVS

15

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC

AL STRILOR DE OC:
Trebuie s rspundem la ntrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau sczut?
Debitul cardiac este crescut (oc hiperdinamic):
Extremiti calde
Crete amplitudinea undei de puls
Timp de umplere capilar normal
Vene periferice pline
TA diastolic mic
Debitul cardiac este sczut (oc hipodinamic):
Extremiti reci
Amplitudinea undei de puls sczut (puls filiform)
Timp de umplere capilar prelungit
Vene periferice colabate
16

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC

AL STRILOR DE OC:
Trebuie s rspundem la ntrebarea:
Este inima prea plin sau este goal?
Este inima prea plin?
Vene jugulare turgescente
Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoz
Dureri precordiale
Zgomote cardiace anormale i sufluri cardiace
Modificri ECG

Este inima goal?

Vene jugulare colabate
Sete vie
Paloare
Anamnez sau semne clinice de pierderi hemoragice sau nonhemoragice
17

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
18

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC

Pulsoximetrie
TA
ECG
Frecvena cardiac
Debitul cardiac i ali parametri hemodinamici
Saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat

19

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC

PULSOXIMETRIA

Permite determinarea saturaiei n oxigen a sngelui arterial periferic

Principiul determinrii: absorbia luminii roii este diferit n funcie de gradul

ncrcrii cu oxigen a hemoglobinei

Dispozitiv cu surs de lumin roie i sensor
Se plaseaz pe esuturi periferice subiri, ce permit transiluminare:
Degetele de la mn, picior
Lobulul urechii
Aripa nasului

Avantaje:
Permite evaluarea continu, noninvaziv a oxigenrii sngelui arterial
Permite msurarea frecvenei cardiace
Permite detectarea aritmiilor (fr diagnostic)
Permite determinarea amplitudinii undei de puls
Permite evaluarea grosier a perfuziei periferice
Dezavantaje:
Nu permite msurarea cnd unghiile sunt date cu lac
Frecvente artefacte determinate de micare
Evaluarea fr precizie a oxigenrii sngelui
Nu este posibil cnd perfuzia tisular este foarte sczut

20

PULSOXIMETRIE

21

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
TENSIUNEA ARTERIAL

NONINVAZIV NEAUTOMAT
metoda palpatorie
metoda ascultatorie
NONINVAZIV AUTOMAT
Avantaje:
metod noninvaziv (fr riscuri)
metod automat (salveaz timp, elibereaz personalul de o sarcin)
msurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
nu are acuratee la valori mici ale TA
timp lung de msurare surprinde greu variaiile brute de TA
Poate determina edem al membrului superior (prin determinri repetate la intervale scurte)
INVAZIV
Cateter arterial
Avantaje:
Msurare momentan a TA
Determinare de acuratee att la valori mici, ct i la valori mari ale TA
Permite recoltarea seriat de snge arterial pentru analiza gazelor sanguine
Permite recoltarea de snge pentru alte analize (fr puncie venoas)
Dezavantaje:
Risc de complicaii (ischemie, tromboz, hemoragie)
Necesit experien (puncie arterial)
Necesit aparatur special

22

CATETERUL ARTERIAL
msurarea invaziv a TA

23

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI
CU STARE DE OC

ELECTROCARDIOGRAFIA
Permite:
Determinarea momentan a frecvenei cardiace
Detectarea i diagnosticul tulburrilor de ritm i a rspunsului la

tratament
Detectarea iscemiei miocardice (modificri ale morfologiei ECG) i
a rspunsului la tratament
24

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI
CU STARE DE OC

FRECVENA CARDIAC
Se msoar:
Manual, cu frecvena pulsului (ATENIE la bolnavii cu fibrilaie

atrial)
Prin pulsoximetrie puls periferic
Prin monitorizare ECG puls central

25

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
PARAMETRII HEMODINAMICI:
Presarcina
Presiunea venoas centrala VD (CVC)
Volumul sistolic (ecocardiografie)
Presiunea n capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonar
Volumul venei cave inferioare (ecografie abdominal)

Contactilitatea

miocardic (ecocardiografie)

Postsarcina
Rezistena vascular sistemic (cat. n art pulmonar, cat. arterial)

Frecvena

cardiac (ECG)
26

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
Parametri integrai:
Debitul

cardiac
Variaia volumului sistolic
Variaia presiunii pulsului
Apa pulmonar extravascular,
MODALITAI DE MSURARE:
Cateter arterial PICCO, LIDCO, VIGILEO
Cateter n artera pulmonar
Ecocardiografia transtoracic i transesofagian

27

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
PRESIUNEA VENOAS CENTRAL
Cateter venos central (vrful cateterului n vena cav sup.)
Cateter introdus prin vena jugular intern, extern,

subclavicular, axilar, brahial

Metode de msurare:
Metoda coloanei de ap
Metoda automat (cu transductor)

Avantaje:
Permite monitorizarea PVC (ntoarcerii venoase); apreciaz umplerea

cordului (ventriculului drept)

Permite monitorizarea rspunsului la tratament

Dezavantaje:
Riscuri ale cateterizrii venoase centrale (pneumotorax, hematom

cervical sau mediastinal, infecie, embolie gazoas)

Necesit aparatur special (pentru metoda automat)
la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept inexact

28

CATETERUL VENOS CENTRAL

msurarea presiunii venoase centrale

29

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vrful cateterului

ntr-un ram al arterei pulmonare

Cateter introdus prin vena jugular intern sau subclavicular parcurge vena
cav superioar, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comun, un ram
principal al art. pulm., ramificaii ale art. pulm.

30

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

31

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

32

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

33

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

34

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

35

CATETERUL
N ARTERA PULMONAR

36

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

Date hemodinamice:
Parametri msurai:
presiunea venoas central/ presiunea n atriul drept (presarcina ventriculului drept)
presiunile n artera pulmonar (sistolica, diastolica i media)
presiunea n capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stng)
debitul cardiac (metoda termodiluiei)
saturaia n oxigen a sngelui vewnos amestecat

Parametri calculai:
indexul cardiac, debitul-btaie
rezistena n circulaia pulmonar (postsarcina ventriculului drept)
rezistena n circulaia sistemic (postsarcina ventriculului stng),
transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracia oxigenului, .a.

Avantaje:
Permite msurarea i calcularea unor parametri hemodinamici diagnosticul
ocului
Permite monitorizarea rspunsului la tratament
Dezavantaje:
Riscuri ale cateterizrii venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, infecie, embolie gazoas) + complicaii specifice (infarct pulm.,
rupturi cord, etc.)
Necesit aparatur special (pentru metoda automat)
interpretarea datelor hemodinamice Nu ntotdeauna facil
37

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE
A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz)
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)

sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv
Sistemul VIGILEO

ecocardiografia
transtoracic
transesofagian
38

MSURAREA INTERMITENT A DEBITULUI CARDIAC

- metoda termodiluiei -

39

MSURAREA CONTINU A DEBITULUI CARDIAC

- metoda termodiluiei -

40

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC

MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE

A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz)
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)

sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv
Sistemul VIGILEO

ecocardiografia
transtoracic
transesofagian

41

SISTEMUL PICCO -cateter venos central + cater arterial special + aparat

42

SISTEMUL VIGILEO - cateter arterial special + celul special de presiune + aparat

43

SISTEMUL LIDCO monitorizare minim invaziv a debitului cardiac

44

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC

MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE

A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz)
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)

sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
sistemul VIGILEO (cateter arterial + celul special + aparat)
sistemul LiDCO-invaziv/noninvaziv
Sistemul VIGILEO
ecocardiografia
transtoracic
transesofagian
45

ECOCARDIOGRAFIA

46

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
ECOCARDIOGRAFIA:
metod minim invaziv de monitorizare hemodinamic
evalueaz volumul telediastolic al ventriculului stng
evalueaz ejecia ventriculului stng
msoar debitul cardiac
evalueaz anomaliile de kinetic miocardic (zone de

hipo- sau akinezie)

evalueaz dinamica valvular
evalueaz lichidul pericardic
47

ALGORITME DE MANAGEMENT HEMODINAMIC

48

EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
SATURAIA N OXIGEN A SNGELUI VENOS AMESTECAT
(SvO2):

msurat n sngele atriului drept SvO2

permite calcularea consumului de oxigen VO2

permite calcularea diferenei arterio-venoase a O2 Da-vO2

permite calcularea extraciei de oxigen ER O2

permite monitorizarea rspunsului la tratament

49

ScvO2 surogat de SvO2

50

MONITORIZAREA SATURAIEI N O2
A SNGELUI VENOS AMESTECAT

51

PARAMETRII HEMODINAMICI
N DIVERSE FORME DE OC
FC

TA

DC

PVC

ocul
hipovolemic

ocul
cardiogen

ocul septic

N N

PCPB

RVP

Da-vO2

SvO2

52

PARAMETRII HEMODINAMICI
N DIVERSE FORME DE OC
LEGEND:
FC frecvena cardiac
TA tensiunea arterial
DC debitul cardiac
PVC presiunea venoas central
PCPB presiunea n capilarul pulmonar blocat
RVP rezistena vascular periferic
Da-v O2 diferena arterio-venoas a oxigenului
SvO2 saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat

53

MONITORIZAREA PACIENTULUI
CU STARE DE OC

Monitorizare respiratorie
Numr de respiraii pe minut
Tip de respiraie
Pulsoximetrie

Monitorizare cardio-vascular
Monitorizare neurologic
Starea de contien

Monitorizarea temperaturii
Msurarea periferic /central a temperaturii

Monitorizarea diurezei
Msurarea orar a diurezei

Monitorizarea gazelor sanguine

Analiza gazelor sanguine
54

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
55

EXPLORRI PARACLINICE INIIALE

ALE PACIENTULUI CU STARE DE OC
ocul boal sistemic evaluare multisistemic
grup de snge i prob de compatibilitate
electrolii sanguini i urinari
uree i creatinin sanguin i urinar
teste hepatice, amilaze
hemoleucograma i formula leucocitar
trombocite i teste de coagulare
analiza gazelor sanguine
ECG
Rg toracic

+ alte explorri dictate de etiologia posibil

56

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE
DEFINIIE
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVALUAREA/MONITORIZAREA
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT INIIAL
57

TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC
instituirea precoce i agresiv a tratamentului

corectarea perfuziei tisulare

ameliorarea/corectarea disfunciilor organice

abord sistematic: ABC
58

TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC

A i B (airway and breathing):

evaluarea clinic (numr de respiraii i mod de respiraie)

paraclinic (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)

detectarea hipoxemiei
oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
indicaiile intubaiei oro-traheale i ale suportului ventilator:
hipoxemia ( PaO2)
insuficiena ventilatorie ( PaO2 + PaCO2)
semne de oboseal respiratorie: tahipnee >30 respiraii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
tulburri de contien ( proteciei cilor aeriene)
pentru scderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP corectarea hipoxemiei

59

TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC

C (circulation):
resuscitarea circulatorie nseamn mai mult dect
normalizarea TA

OBIECTIVE:
normalizarea volemiei
terapie de repleie volemic

normalizarea debitului cardiac

terapie inotrop

normalizarea perfuziei tisulare

terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
60

TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC
PRACTIC:
oxigenoterapie / intubaie oro-traheal i suport ventilator
acces venos periferic (n hipovolemie acces multiplu)
recoltare de snge pentru probe
monitorizare ECG
monitorizare TA non-invaziv
cateter arterial
sond urinar
sond nazo-gastric
cateter venos central
monitorizare temperatur central / periferic
cateter Swan-Ganz / ecocardiografie / (dac e cazul)
61