NEFROPATIILE GLOMERULARE

I TUBULOINTERSTIIALE
Cours 11

NEFROPATIILE GLOMERULARE (NG)

Boli renale bilaterale care afecteaz primitiv i
predominant glomerulii
A.GLOMERULONEFRITELE

sindrom nefritic asociat sau nu cu sindrom nefrotic

sau

modificare urinar izolat: hematurie sau

proteinurie
modificri histologice glomerulare de tip inflamator

B.GLOMERULOPATIILE

sindrom nefrotic pur sau proteinurie izolat

unele circumstane etiologice bine precizate:
glomerulopatia diabetic, paraneoplazic, ereditar
modificri histologice neinflamatorii

Clasificarea NG:
Dup evoluie pentru glomerulonefrite
acut: debut recent i vindecare maxim ntr-un an
subacut (rapid progresiv): debut recent i
evoluie sever deces n 2 ani fr tratament
cronic: debut insidios i evoluie de peste 2 ani

Dup etiologie:
NG idiopatice sau primitive: etiologie necunoscut
NG secundare

Dup aspectul morfologic:

difuze (afectai > 50% din glomeruli) sau focale
globale (afectat ntreg aparatul glomerular) sau
segmentare
modificri la microscopul optic, electronic sau n
imunfluorescen

GLOMERULONEFRITELE ACUTE
Sindromul nefritic (SNf)
Proces inflamator la nivelul nefronului
glomerul, arteriol aferent i eferent,
vase peritubulare, interstiiu renal
Prezena urmtoarelor modificri:
1.examenulde urin: hematurie, proteinurie,
cilindrurie, leucociturie
2.scderea filtrrii glomerulare oligurie,
azotemie
3.hipervolemie HTA i edeme
prezena proteinuriei i hematuriei este
obligatorie pentru diagnostic

1. Componentele urinare ale SNf

Proteinuria (P)
cea mai constant modificare a SNf
1-3,5g/24 ore
albumin mult i IgG
Hematuria (H)

Cilindruria

caracteristic pentru glomerulonefrita acut sau cronic

microscopic sau macroscopic 5ml snge la 1l urin
Hematii dismorfice
cilindrii hematici sunt patognomonici n glomerulonefrit
prezena cilindrilor hematici indic originea glomerular a
hematuriei
cilindrii hialini, granuloi celulari caracteristici pentru SNf
cilindrii ceroi glomerulonefrita cronic

leucocituria

 Leucocituria atest inflamaia glomerular

n glomerulonefrite nsoete ntotdeauna
hematuria
este inferioar ca intensitate hematuriei
EXAMENUL DE
URIN

GLOMERULONEF
RIT

NEFROPATIE
INTERSTIIAL

1. Hematuria

prezent
microscopic sau
macroscopic

prezent
microscopic sau
macroscopic

2. Proteinuria

2-3 g/24 ore

albumin, IgG

0,5-1g/24 ore
microglobuline

3. Cilindrurie

hialini, hematici,
granuloi, ceroi

hialini, leucocitari

4. Leucociturie

cantitativ
inferioar
hematuriei

important,
eozinofile
cel. SternheimerMalbin

2.

Scderea filtrrii glomerulare

se datoreaz scderii numrului de capilare glomerulare

perfuzate i filtrante
pierderea de nefroni prin inflamaie, tromboz sau necroz
oligurie
scderea clearence-ului de creatinin
creterea ceatininei i ureei serice
3. Hipervolemia: HTA, edemele i congestia circulatorie
dezechilibru glomerulo-tubular glomeruli afectai cu tubi
normali filtrare glomerular sczut cu resorbie tubular
normal retenie de ap i sodiu
cretere n greutate, edeme albe, moi, pufoase localizate
periorbitar i la fa decliv generalizate
congestie circulatorie staz pulmonar, edem de staz
mezenteric i abdominal
HTA: datorit hipervolemiei, rezistena periferic este normal
n glomerulonefrita acut valorile TA sunt moderat crescute,
HTA apare precoce i scade odat cu ameliorarea diurezei

Etiologia glomerulonefritelor acute (GNA)

GNA postinfecioase
GNA non infecioase
GNA toxic alergic:
seroterapie, vaccinri, nepturi insecte, toxice
alimentare, industriale

GNA din bolile sistemice

LES, granulomatoza Wegener, crioglobulinemie etc

GN aparent acute
puseele de acutizare ale glomerulonefritei
cronice
GN ereditare cu debut acut

GNA postinfecios
apare la un interval de timp sau nsoete o boal
infecioas
GNA

1. GNA
bacteriene

2. GNA
postvirale

Microrganismul

Bolile dup care

apare

streptococ hemolitic
grup A

amigdalita acut
infecii cutanate,
osoase

pneumococ

pneumonie

stafilococ

EB, pneumonie,
abces pulmonar

meningococ

meningit

bacili Gram negativi

abcese viscerale

leptospira

leptospiroza

treponema palidum

sifilis

mycoplasma pneumonie

pneumonie

virus hepatitic B

hepatita cronic cu
HVB

GNA
2. GNA post
virale

3. GNA
parazitare

Microorganismul

Bolile dup care apare

virus Ebstein Barr

mononucleoza
infecioas

adenovirui

infecii acute ale cilor

aeriene superioare

virusurile gripale
virusul Coxsackie B

gripa

virusul rujeolic
v. Varicela- zoster
CMV
HIV

malaria falciparum
toxoplasma
Trichinella spiralis
schistosoma
filaria

malarie
toxoplasmoz
trichineloza
schistosomiaz
filariaz

Glomerulonefrita difuz acut poststreptococic

Etiologie:
streptococul hemolitic grup A
tipurile de SBHA care dau GNA nu produc RAA
boala este mai frecvent ntre 4-17 ani
se poate ntlni la orice vrst
5% sub 2 ani, 10% peste 40 ani
este o complicaie mai frecvent a infeciei cu
SBHA dect RAA:
Incidena GNA dup infecia cu SBHA este de 0-40%
Incidena RAA dup infecia cu SBHA este de 2-3%

Patogenie:
dup faringoamigdalit acut, piodermit,
infecii ale osului i plmnului
formele subclinice sunt de 4 ori mai
frecvente dect cele manifeste examenul
de urin obligatoriu la toi pacienii cu
infecie cu SBHA dup1-4spt
mecanism imun:
complexe antigen-anticorp circulante sau
complexe Ag-Ac formate in situ: toxinele streptococice
se fixeaz n glomeruli Ac formai se leag de antigene

GNA apare dup 1-4 sptmni de la

episodul infecios faringian sau cutanat
se asociaz frecvent cu HLA-B12

Tabloul clinic
Debut la 1-4 sptmni de la o infecie faringian sau
cutanat cu SBHA
Sindrom nefritic acut
1. Simptome date de modificarea urinii
hematurie macroscopic
2. Simptome date de scderea filtrrii glomerulare
oligurie
greuri, vrsturi azotemie
Simptome date de hipervolemie
edeme periorbitare, matinale declive
generalizate
cefalee encefalopatie hipertensiv - com
HTA
dispnee de decubit OAP cu debit cardiac normal

Examenul obiectiv
stare general bun sau influenat
edeme periorbitare declive
anasarc
dispnee cu ortopnee
HTA precoce, moderat (150-170/100115mmHg), scade odat cu reluarea
diurezei
tahicardie, galop, B3 semne de IVG
raluri de staz bilateral

Investigaii paraclinice:
Probe de snge:
sindromul inflamator, complementul seric
creatinina i uree sangvin
pentru ncadrarea etiologic: ASLO, exudat
faringian
Examenul de urin:
hematurie, proteinurie, cilindrii hematici
Rx torace, ecg, ex FO:
plmnul de staz, exclude alt cauz de OAP
encefalopatia hipertensiv
Echografia renal:
exclude alte cauze de oligurie, hematurie
Puncie biosie renal (PBR)

Puncia biopsie renal

investigaie invaziv
nu se practic de rutin
Indicaiile PBR n GNA sunt:
Hematuria macroscopic repetat ntr-o
perioad mai lung de 1 an dg diferenial
ntre GNA postSBHA i GNcronic primitiv sau
ereditar
Asocierea unei sindrom nefrotic rezistent la
corticoterapie peste 3-4 spt.
Insuficiena renal acut prelungit peste 2-4
spt, sub hemodializ

Diagnosticul diferenial
clinic: alte cauze de hematurie, oligurie,
HTA, OAP, encefalopatie, edeme, anasarc
diagnosticul diferenial etiologic: GNA
infecioas vs non infecioas vs. ereditar
GNA vs GNC acutizat
proteinuria de tip glomerular vs interstiial
Prognostic
mai bun la copii i adulii tineri
la pacienii cu infecii cutanate dect
faringiene
la pacienii fr proteinurie mare

Evoluie. Complicaii
Vindecare
Cronicizare
Foarte rar deces
Encefalopatia hipertensiv
Edemul pulmonar acut
Insuficiena renal acut

GLOMERULONEFRITELE
CRONICE

boli glomerulare cu evoluie de peste 2 ani

sindrom urinar: hematurie izolat i /sau proteinurie izolat
HTA, edeme, poliurie, nicturie
Sindrom uremic: sindromul de insuficien renal cronic
GNC evolueaz spre IRC n medie n 10 ani
Paraclinic:
Ex urin patologic: cilindrii hialini i ceroi
Concentraia de Na urinar crescut
Dimensiuni renale mici (echografic9
Azotemie
Poliurie cronic cu nicturie constante

GLOMERULOPATIILE
absena inflamaiei glomerulare
sindrom nefrotic pur sau proteinurie izolat
Sindromul nefrotic (SN)
proteinurie peste 3,5g/24 ore,
hipoproteinemie, edeme i hiperlipemie
Etiologia SN
Necunoscut, idiopatic SNprimitiv
75% din cazuri
Cunoscut SN secundar

SN primitiv
La copil
60-80% cu leziuni minime (nefroz lipoidic)
10% glomerulopatie membranoas
8-10% GN focal i segmentar
5 % glomerulonefrit membrano-proliferativ
la adult
10-30% cu leziuni minime
40-50% glomerulopatie membranoas >60
ani
10-20% GN focal i segmentar
7% glomerulonefrit membrano-proliferativ
<60ani

Cauzele SN secundar
Nefropatia diabetic: 35%
Colagenoze (LES, etc): 20%
GN infecioase acute i subacute: 1-3%
amilodoza renal: 1-5%
mielomul multiplu,, limfoame, leucemii
carcinoame, sarcoame: paraneoplazic
preeclampsia
alergic: medicamente, droguri, nepturi
insecte
Ereditar: sdr. Alport
Tromboz de ven renal, HTA malign,
pericardita constrictiv

Fiziopatologie
Permeabilitate glomerular crescut
pentru proteine
Afectarea membranei bazale glomerulare:
Bariera electric SN cu leziuni
glomerulare minime
Bariera de sit molecular: pentru
proteinele plasmatice cu o greutate
molecular de peste 150Kd
glomerulonefrita membranoas

Tabloul clinic: edeme

simptome datorate complicaiilor
Edemele
generalizate
nedeclive
se pot asocia cu revrsat lichidian
pleural, pericardic, peritoneal anasarc

edem laringean rgueal

edem mezenteric dureri abdominale
edem retinian retin strlicutoare la FO

 n SN edemele generalizate se asociaz cu creterea

Na n organism, prin 2 mecanisme
1. SN cu volum plasmatic sczut
mai frecvent la copii, SN cu leziuni minime i cu
proteinurie selectiv
proteinuria scade presiunea oncotic edeme
hipovolemie crete reabsorbia tubular de Na
hipovolemia activeaz sistemul renin-angiotensinaldosteron aldosteronul i renina sunt crescute n
ser, hormonului natriuretic sczut
TA este normal sau sczut, funcia renal bun, Ht
crescut prin hemoconcentraie
Serinele pot fi fals normale datorit
hemoconcentraiei !!!

2. SN cu volum plasmatic crescut

SN cu leziuni proliferative, rezistent
frecvent la prednison
asociaz frecvent HTA, anemie prin
hemodiluie, proteinurie neselectiv
aldosteronul plasmatic normal sau
sczut, peptidul natriuretic atrial
crescut
creterea exagerat a reabsorbiei
sodiului n tubii distali (ca n GNA)

Simptomele datorate complicaiilor:

Infecii recurente
pierderi urinare de IgG, complement
pneumococ, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus
tuberculoza
rujeola, infeciile cu virale cu Herpes simplex
Simptome datorate hipovolemiei
hTA ortostatic, tahicardie, dureri abdominale,
diaree, oligurie
Tromboze i hemoragii
cel mai frecvent se ntlnesc trombozele
venoase la 50% din paieni embolia
pulmonar
hemoragiile sunt rare SN cu IR

 Complicaii date de pierderea unor

proteine endogene:
anemia hipocrom, microcitar transferina
sczut
hipocalcemia pierderea globulinei care leag
vitamina D
Hipotiroidie pierderea globulinelor care leag
hormonii tiroidiene
alterarea rspunsului tisular la hormonii
steroizi pierderea globulinelor care leag
horminii steroizi
Toxicitatea medicamentelor crete

Examenul obiectiv
Edeme generalizate, albe, moi pufoase,
las godeu, revrsate lichidiene
Malnutriie proteic greutatea poate fi
normal datorit edemelor
Tulburri trofice cutanate i ungheale
Scderea masei musculare
Cderea prului
osteoporoz
Semne de hiperlipidemie xantoame,
sufluri de ats
HTA n SN impur

Investigaii paraclinice:
1. Examenul de urin proteinurie + lipidurie
PROTEINURIA
proteinurie peste 3,5g/24 ore/1,73m suprafa
corporeal
proteinuria n mg/ creatinuria n mg > 3,5 (msurate
din aceeai prob de urin)

proteinurie selectiv SN cu leziuni glomerulare

minime
Proteinuria scade n timp, pe msur ce serinele
scad sub 2,5g% !!!
Indicele de permeabilitate glomerular (IP)
albumina urinar (mg/24h) x creatinina seric (mg%)/
creatinina urinar (g/24h) x albumina seric (g%)

IP >0,06% proteinurie masiv SN

 LIPIDURIA
se datoreaz permeabilitii glomerulare
crescute
n sedimentul urinar se gsesc:

1. Cilindrii lipidici: lipoproteine precipitate n tubi

2. Corpi ovali grsoi: celule tubulare ncrcate
cu
picturi de grsime
3. Cristale de colesterol: n lumin polarizat
crucile de Malta

2.

Examenul sngelui hipoproteinemie + hiperlipidemie

HIPOPROTEINEMIA
hiposerinemie prin:
pierderi urinare de albumin
creterea catabolismului proteic
pierderi digestive datorate edemului
intestinal
Hipo Gamaglobulinemie :
IgG, n formele severe IgM i IgA
excepie SN din LES, amilodoza renal, MM

Alfa1 i beta globulinele cresc

 HIPERLIPIDEMIA
colesterolul total crescut
Creterea LDL i VLDL colesterol
HDL colesterol: normal sau sczut

trigliceridele cresc mai trziu

Cauzele dislipidemiei incomplet
cunoscute
creterea sintezei
scderea catabolismului lipoproteinelor

Alte investigaii n SN
Uree i creatinina seric, ionograma,
HLG
Sindromul inflamator
Investigaii pentru stabilirea etiologiei
Echografia renal
Puncia biopsie renal cazuri
selecionate

NEFROPATIILE
INTERSTIIALE (NTI)
Boli renale caracterizate prin afectarea
predominant a tubilor i interstiiului renal
frecvente problem de morbiditate i
mortalitate
principala cauz de IRC 25-45%
NTI acute:
medicamentoase
infeciile imunologice
idiopatice
NTI cronice

NTI acute secundare medicamentelor

medicamentele principala cauz a
NTI acute
risc pentru NTI medicamentoas
vrstnic, boli renale preexistente
mecanism imun
apare la 10-14 zile de la reluarea
unui medicament folosit anterior
Amorsarea rspunsului imun

Medicamentele care produc NTIA:

1. AINS:
diclofenac, ibuprofen, ketoprofen,
indometacin, piroxicam etc
2. Antibiotice:
Amoxicilina, carbenicilina, cefalosporine,
ciprofloxacin, meticilina, rifampicina,
tetraciclina, vancomicina
3. Diverse:
Allopurinol, azathioprina, bismut, captopril,
carbamazepina, furosemid, metildopa,
triamteren etc

Tabloul clinic:
3 forme: febril, nefrotic (SN cu iRA), acutizarea
IRC
cea mai frecvent este forma febril:
debut brusc la 2-3 zile pn la 10-20 zile de la
reluarea medicamentului
febr mare peste 38C
artralgii la sub 50% din cazuri
dureri lombare bilaterale
insuficien renal: 40-50% cu diurez
pstrat, 30% cu oligurie, 20% cu anurie
erupie cutanat rar aspect maculopapular

Investigaii paraclinice:
Analize de snge:
eozinofilie (peste 500-700/mmc) 55-90% din
cazuri
urea, creatinina, acidul uric cresc rapid
Examenul de urin:
creterea eozinofilelor n urin: sensibilitate 40%,
specificitate 72%
hematurie la 60-70% din cazuri, rar
macroscopic (20-30%)
leucociturie 100% din cazuri
proteinurie: sub 1g/zi microglobuline i lizozim
NB: n NTIA indus de AINS proteinurie peste
3,5g/zi
datorit coafectrii glomerulare

 Echografia renal:
rinichi simetrici, dimensiuni normale sau
mrite
tregerea limitei dintre cortical i
medular datorit edemului interstiial

Scintigrama renal:
cu Galium 67 diagnosticul diferenial
cu necroza acut tubular (nu capteaz)

Puncia biopsie renal:

cnd insuficiena renal este progresiv

NTI provocate de infecii sistemice

n infeciile sistemice sistemul tubulo-interstiial este
afectat prin:
colonizare pielonefrit urina nesteril
Hipersensibilizare NTI
n NTI leziunile tubulointerstiiale se datoreaz
hipersensibilitii infiltrat inflamator steril urina
steril
Etiologie:
cel mai frecvent agent este streptococul beta hemolitic
Infecii virale, bacteriene, fungice
IRA este sever n leptospiroz, bruceloz i

candidoz

 Infeciile sistemice asociate cu NTIA

INFECII
VIRALE
EBSTEIN-BARR
CITOMEGALIC
VHB
VHC

INFECII
BACTERIENE

STERPTOCOCUL
BACILUL DIFTERIC
LEPTOSPIRA
SPIROCHETA

INFECII
FUNGICE
CANDIDA
ALBICANS

Tabloul clinic
IRA instalat brusc la cteva zile de la debutul
infeciei sistemice
insuficien tubular pierderea temporar a
funciei de concentrare/diluie i acidifiere a
urinii
IRA este cu diurez pstrat sau cu oligurie
dureri lombare bilaterale
inapeten
greuri, vrsturi
Oligurie, hematurie rar

Investigaii de laborator
Examenul de urin:
leucociturie cu eozinofilie
proteinurie sub 1g/zi, cu beta2microglobuline
hematurie inferioar leucocituriei
Examenul de snge:
ureea, creatinina, acidul uric cresc
Ionograma i RA
sdr inflamator
PBR cazuri selecionate
Prognostic bun

Diagnosticul diferenial:
alte cauze de IRA neinfecioas
NTIA secundar antibioticelor
GNA difuz
MANIFESTRI
CLINICE

NTI ACUT
POST SBHA

GNA POST SBHA

DEBUT

7-10 zile

14-21 zile

AFECTARE
GLOMERULAR

absent

prezent

AFECTARE
INTERSTIIAL

prezent

rar

EOZINOFILE
CRESCUTE

frecvent

absente

EOZINOFILE N
URIN

frecvent

absente

HTA

rar

frecvent

IRA

rar

oligurico-anuric

1. n glomerulonefrite modificrile histologice

glomerulare sunt: a) de tip inflamator,
b)neinflamatorii, c) mixte, d)asociate cu leziuni
interstiiale
2. Glomerulopatia se caracterizeaz prin: a) tablou
clinic de SN pur, b) tablou clinic de sindrom nefritic,
c) modificri histologice glomerulare neinflamatorii,
d) a ic
3. n sindromul nefritic proteinuria este: a) sub1g/zi, b)
peste 3,5g/zi, c) 2-3g/zi
4. Cilindrii hematici se ntlnesc n: a) sindromul
nefrotic pur, b) cistit, c) tumori renale, d)sindrom
nefritic
5. GNA post streptococic apare dup: a) o infecie
faringian, b) o infecie cutanat, c) concomitent cu
RAA, d)a, b, c, d)a i b

6. Puncia biopsie renal se face: a) la toi

pacienii cu nefropatie glomerular, b) la toi

pacienii cu nefropatie tubulointerstiial(NTI),
c) niciodat, d) n cazuri selecionate
7.n sindromul nefrotic Na plasmatic este: a)
normal, b)crescut, c) sczut
8. n SN gamaglobulinele sunt: a) normale, b)
crescute, c) sczute
9. n NTI acute urina este: a) steril, b)
nesteril, c) cu eozinofile, d) prezint cristale
de colesterol, e)a i c
10. Cauza cea mai frecvent de NTI acut este:
a) infecia cu streptococ, b) consumul de
antibiotice i AINS, c)cistita