FIZIOPATOLOGIA

RESPIRAIEI
Partea II

DEREGLRILE DE DIFUZIE
Dr. Confereniar

C. Hangan

DIFUZIA

Segmentul
aeroconductor cuprinde
primele 16 generaii a
arborelui bronic i n
schimbul de gaze nu
particip

Segmentul aeroconductor

procesul prin care gazele traverseaz membrana

alveolo-capilar, O2 fiind preluat de hemoglobin i
transportat la celule, iar CO2 urmnd cale invers
Arborele traheobronial (dup E.R.Weibel)
Z
Traheia
0
1

Bronhiile mari

2
3
4
Bronhiolele

Segmentul tranzitor i
respirator
(generaiile
17-23) n care are lor
schimbul
de
gaze
cuprinde
bronhiole
respiratorii,
caile
alveolare, sacii alveolari

Segmentul tranzitor
i respirator

Bronhiolele terminale
Bronhiolele
respiratorii

{
{

Cile alveolare

Sacii alveolari

16
17
18
19
20
21
22
23

31

Aria totala a sumei seciunillor transversale a cilor

aeroconductorii n dependen de generaia lor
(dup R. Weibel)

Aria total a seciunii transversale cm 2)

10 000

Suma
suprafeelor
acinusurilor

1000

100

10
6
4
2
1

3
2
TRAHEIA

5
4

Bronhii

7
6

9
8

11 13
5 23

10 12 14

Bronhiole

10
Acinusurile

Schema barierei alveolo-capilare

1. Surfactantul

4
6

2. Pneumocite
3. Membrana bazal a
pneumocitului

6. Membrana eritrocitului

2
5

4. Endoteloicite cu
membrana bazal
5. Plasma sanguin

1
2
6

32

Legea lui Fick

Vd cantitatea de
prin

substan ce trece

Vd =

bariera
alveolocapilar
A aria suprafeei
de
difuzie
L grosimea
barierei
difuzionale
Kd - coeficientul de
difuzie

A
L
K

( Ca - Cv ) - gradientul de
concentraie a gazului

Sd solubilitatea
gazului
MMg masa molar a

Kd (Ca - Cv)
Sg

MMg
O2
(mm Hg )

CO2
(mm Hg)

Aerul atmosferic

158

0,22

Melanjul alveolar

100

40

Sngele venos

40

46

Sngele arterial

95

40

gazului

33

Cauzele principale ale dereglrilor de

difuziei alveolo-capilare
1 corespunderea
diametrului capilarului cu
cel al alveolei
2 reducerea suprafeei
totale
alveolo-capilare
(fibroza
pulmonar,
pneumectomie, emfizem)

Din cauzele mai

frecvente ale
7
afectrii barierei alveolo1
capilare fac parte edemul2
6
pulmonar i congestia
3
pulmonar

3 ngroarea peretelui
alveolei
(pneumonite,
pneumoco-nioze,
fibroz
pulmonar)
4 ngroarea (afectarea)
peretelui
capilarului
(vasculite,
tromboze,
sclerodermie)
5 edem alveolar
(pneumonii, SDRA)

6 edem interstiial (toxine, SDRA)

7 dilatarea capilarelor
pulmnare
(hipertensiune
primar
postcapila-r,
congestie pulmonar)

4
34
12

Edemul pulmonar

acumularea excesiv a lichidului de origine

vasogen
n interstiiul pulmonar sau n cavitatea
Cauze:
alveolar
mrirea presiunii hidrostatice a sngelui

a) factorii
congestivi

b) factori
membranogeni

n capilarele circulaiei mici

(edem pulmonar
cardiogen)
mresc permeabilitatea peretelui vascula
(edem pulmonar toxic)

(inhalarea oxizilor de azot,

n aceste cazuri edemul
fosgenului, n hiperoxie,
pulmonar
aspiraia apei sau a
interstiial survine la presiune
sucului
intracapilar normal
gastric, endotoxinele,
creterea presiunii onco-osmotice n lichidu
c)
factorii
razele
ionizante)
interstiial sau scderea presiunii oncotice

osmotici

d) factorii
limfogeni

plasma sanguin

(edem pulmonar osmotic)

blocul drenajului limfatic

(edem pulmonar limfatic)

Edemul pulmonar

acumularea excesiv a lichidului de origine

vasogen
n interstiiul pulmonar sau n cavitatea
Patogenia
alveolar

dezechilibrul dintre procesul de extravazare a lichidelor

i drenajul limfei
predominarea extravazrii
A. prin mrirea primar a extravazrii

B. prin reducerea drenajului limfatic

Mecanisme

Iniial surplusul de lichid se acumuleaz n septurile compensatorii antiedem

interalveolare (edem pulmonar interstiial)
1. permeabilitatea mai mic
iar ulterior i n alveole
(edem pulmonar alveolar)
Dereglarea i micorarea volumului alveolar i
capacitatea total de difuzie pulmonar.

a epiteliului alveolar
2. intensificarea drenajului
limfatic
3. sporete rezorbia
(intravazarea) lichidului
edemaios
4. micorarea presiunii
oncotice n spaiul
interstiial

Edemul pulmonar
influeneaz ventilaia pulmonar prin:
reducerea spaiului
alveolar
reduce elasticitatea
parenchimului
alveolar

diluarea
surfactantului

n special al oxigenului

mpiedic difuzia
alveolo-capilar a gazelor

Congestia pulmonar

(hiperemia arterial i venoas)

verig patogenetic
principal

Dereglri circulatorii n circulaia

mic
Crete presiunea sngelui n capilare i vene
pulmonare
Creste filtraia lichidului n interstiiu i alveole

Dereglri circulatorii n
vasele
bronhiale din circulaia mare

Se micoreaz compliana alveolelor

tumefierea mucoasei bronhiilor

1. Se micoreaz difuzia gazelor

2. Se mrete spaiul mort
alveolar

ngustarea lumenului bronic

(alveole, n care nu se efectueaz

3. Se mrete adausul
difuzia)

venos
pneumoscleroza

mrirea rezistenei aerodinamice

scleroza microvaselor pulmonare

micorarea capacitii circulaiei
mici

Dispnee, Hipoxemie
Hipercapnie arterial

hipertensiune n circulaia
mic
hipertrofia ventriculului drept

insuficiena acut a ventriculului drept - astmul cardia

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

Este o variant acut la diverse forme de afeciuni pulmonare
cu un tablou clinic morfopatologic unitar
caracterizat prin:

evoluie fulminant
hipoxemie
micorarea complianei pulmonare
prezena infiltratelor pulmonare bilaterale
insuficiena respiratorie acut refractar la
oxigen

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

ETIOLOGIA
oc: septic, hemoragic, hipovolemic
aspiraie pulmonar (de ap sau suc gastric)
infecii: sindromul septic, pneumonii
traumatisme: embolie pulmonar, arsuri intinse, contuzie pulmonar
politraumatisme
inhalarea de gaze toxice si iritante (amoniac, clor), oxigen pur
efectul unor medicamente (barbiturice, tiazide)
transfuzii masive de snge, tulburri hematologice
pancreatita acut
boli autoimune: lupus eritematos sistemic
intervenii chirurgicale mari
i a.

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

PATOGENIA
FACTORUL CAUZAL
Formarea n cantiti mari de
SBA, citokine, metabolii, Tx
A2, PGE2, leucotrienele i a.
Activarea complementului
(C3a, C4a, C5a)
Agregarea trombocitelor
Activarea monocitelor i
macrofagelor migrate n
interstiiu pulmonar
(Elibereaz monokine (IL 1, IL3,
IL8 i
TNF), moduleaz inflamaia)

Aglutinarea i sechestrarea
PMN neutrofile n capilarele
pulmonare
(Eliberarea proteazelor (elastazei,
colagenazei, catepsinei) i radicali
liberi

Leziunea
endoteliului
capilar
i membranei
alveolare

crete
permeabilitatea
capilarului i
membranei
alveolare

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

n patogenia SDRA un rol important joac decompensarea

uneia sau a mai multor funcii nereperatorii ale plmnilo
Insuficiena metabolizrii i eliminrii multor compui
toxici (SBA,metaboliilor, microembolilor etc, care se formeaz n
exces n evoluia SDRA i/sau n afeciunile preexistente)

Afectarea funciei de filtru ale plmnilor

conduce la insufiena de retenie i rezorbie din circuitul sistemic a

coagulilor de grsimi,
elementelor figurate normale i aglutinate, microtrombilor
celulelor tumorale,
coagulilor de fibrin,

Se afecteaz Sistemul de Transport Ciliar

Crete timpul de contact dintre mocroorganism i epiteliu bronic >

0,1 sec,
Scade viteza de transport ciliar a particulelor < 10 mm/min

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

Patogenia evalueaz progresiv n trei faze:
I faz, EXUDATIV
1. Crete permeabilitatea endoteliului capilar Se produce
exudarea unui lichid bogat n proteine edem pulmonar
interstiial non-cardiogen.
2. Pneumocitele de tip I i pierd elasticitatea scade
compliana pulmonar
3. Exudatul inflamator trece in alveole apare edemul
alveolar ocluzionarea broniolelor apariia de
atelectazii (n principal dispuse gravitaional)

UNTUL PULMONAR PRIN PERFUZIA ALVEOLELOR NEAERATE

care este agravat i de efectul vasodilatator al SBA i PG

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

Patogenia evalueaz progresiv n trei faze:
II faz, PROLIFERATIV

n cursul acestei faze epiteliul

alveolar devine de 5-10 ori mai
gros nlocuit de
1. Lichidul de edem din interstiiu i alveole este

celule inflamatorii (PMN, limfocite, fibroblati, macrofage).

2. Pneumocitele de tip I sunt nlocuite de pneumocitele de tip
II, (mai rezistentze la hipoxie, dar impermeabile pentru
oxigen).
Conduce
la dereglri
severe ale
3. ncepe organizarea membranelor
de hialin
scade
microcirculaiei
pulmonare
considerabil compliana pulmonar
hipoxemia
se
(tromboze i creterea rezistenei
agraveaz
vasculare pulmonare)
hipertensiune pulmonar

4. Apare deficitul de surfactant (angiotensina

apar noi atelectazii
II, serotonina, PGF2alfa, tromboxanul A2)

Hipoxemie grav
refractar la administrarea oxigenului n concentraii crescute

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (SD

Patogenia evalueaz progresiv n trei faze:
III faz, de FIBROZ (apare dup 7-10 zile)
1. Proliferarea fibroblatilor
2. Fibrozarea
septului
a ductelor alveolare,
Consecine
aleidereglrilor
difuziei

este
mrirea
gradientului
alveolaralveolit
end-capilar
de oxigen
3. Fibroz
pulmonar ireversibil,
fibrozant.
(diferena de concentraie a oxigenului n aerul
alveolar i n poriunea distal venoas a capilarelor

ceea ce denot
difuzia
insuficient
a oxigenului
Scde
raportul ventilaie-perfuzie
i mrirea
venos cu
la creterea
sngele spaiului
arterializat,
Se extindadausului
sunturile, asociate
mort
Creterea spaiului mort este produs de obstrucia i obliterarea patului capilar pulmonar.
care vine de la alveolele neefective.
untul este datorat atelectaziei, colapsului alveolar, alterrii surfactantului i atenurii
circulaiei pulmonare),

vasoconstriciei hipoxice

Crete frecvena respiraiei

(Hipoxemia, stimuleaz receptorii ntr-un parenchim pulmonar rigid)

Crete travaliul respirator

(Din cauza scderii complianei, muchii respiratori trebuie s genereze efort mare n timpul
inspirului)

MANIFESTRILE DEREGLRILOR
DIFIZIEI ALVEOLO-CAPILARE
Dereglarea
difuziei
Hipoxie
respiratorie

Hipercapnie

Hiperventilai
e
compensatori
e

dispnee

Tahicardie

Acidoz
respiratorie

Hipertensiun
e pulmonar
secundar

Cord pulmonar

35

Aciunea patogen a hipoxiei

Hipoxia

micorarea rezervelor celulare de

ATP

Eliberarea
Catecolaminelor
endogene

Activarea canaleor lente

membranare
Activarea
proceselor
Glicolitice

Acidoza
metabolic

Activarea
endonucleazel
or
Apoptoza

Inhibiia
pompei pentru Ca

Inhibiia
Pompei Na/K
Marirea
cantitii
intracelulare
de Na

Marirea
intracelular a
concentraiei
ionilor de Ca
Activarea proteazelor si
fosfolipazelor
Leziunea
membranelor

Pierderea compuilor adenozinei, inozinei

Dereglarea
schimbului
Na-K

Hiperhidratarea
celulei

Dereglarea echilibdului hidro-electrolitic

al organismului

37

Patogenia necrobiozei hipoxice

(dup: .Zaicic, L.Ciurilov)
2
inactivarea
FFK

Activarea
fosfofructo
Kinazei (FFK)

P, GP DP

pH citoplasmei

Energodeficit
grav

Iepuizarea
sistemelor
de tampon

Insufuciena pompei K/Na

Insuficiena
citoscheletului
alteraia
reticulului
endoplasmatic

glicoliza

mbunnirea temporar a energogenezei

Acidul
lactic

Na i H2O
intracelular

Rezervele de
glicogen

Tumefierea
celulei

distrofia
hidropic

Depolarizarea membranei
Mrirea
permeabilitii
lizosomilor

Moartea celulei
Tumefierea opac

20

Mecanismele hiperactivrii, leziunii i morii

neuronului
n hipoxie (G.N. Krjanovskii)
HIPOXIA
Acumularea aminoacizilor stimulatori n fanta sinaptic

Activarea receptorilor glutamici (RGlu)

Influxul de Ca
in neuron

Deschiderea canalelor pentru Na , Ca

Influxul de NA
n neuron

Hiperacivarea neuronului
Mrirea
concentraiei
intracelulare
de Ca

Activarea proteazelor i lipazelor intracelulare, acumularea

radicalilor liberi, dereglarea proceselor de ahidare
fosforilare, crearea energodeficitului celular

Influxul apei,
tumefierea
neuronului i
mitocondriilor

Leziunea organitelor i membranelor celulare, dereglri

de structur, apariia distrofiilor i proceselor
degenerative

MOARTEA NEURONULUI

21

Manifestarile clinice ale hipoxiei

Simptomatologia hipoxiei acute e determinat de
dereglrile funciilor organelor vitale.
Dereglarea activitii sistemului nervos central se exprim
prin cefalee, euforie, comportamentul devine neadecvat situaiei
.a.
Apare greaa, voma, tulburri de coordonare a micrilor,
convulsii.
Respiraia devine periodic,
Scade activitatea cardiac i tonusul vascular.
La scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele
arterial pn la 4020 mm Hg se instaleaz coma cerebral, cu
pierderea funciilor scoarei cerebrale, a structurilor subcorticale i
centrilor bulbari.
La o presiune parial a oxigenului n sngele arterial mai
joas de 20 mm Hg survine moartea cerebral i moartea
organismului.

20

Curba de saturaie a hemoglobinei cu oxigen n

norm i n hipoxia respiratorie (dup N.I.Losev)
Hipoxia respiratorie

n norm
SO2(%)

Vol% 2

100
80

vene

20

100

15

80

60

Vol% 2

SO2(%)

20

vene

15

60
10

40

10
40

arterii

20

arterii

20
0

20

40

60

pO2 (mm Hg)

80

100 0

0
20

40

60

80

100

pO2 (mm Hg)

36