Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Romania-
Prevalena
la aduli
Mortalitate
2007
Africa subSaharian
22. 500.000
5%
1. 700. 000
1. 600. 000
380.000
0, 3%
35. 000
25 000
4.000.000
0,3%
340.000
270.000
800.000
0, 1%
92. 000
32.000
75000
0, 4
14.000
1.200
1.600 000
0, 5
100.000
58.000
230.000
1%
17.000
11.000
1 600.000
0,9 %
150.000
55 000
760 000
0,3%
31 000
12 000
1 300 000
0, 6%
46 000
21 000
33 200 000
0, 8%
2 500 000
2 100 000
Total
16. 153
9. 809
6. 344
5.552
561
10. 040
11. 666
7. 805
3. 861
4. 487
2.004
2. 483
CAZURI HIV. SIDA NOI, DEPISTATE IN PERIOADA 01. 01- 31. 12. 2009
415
210
205
Total persoane in evidenta active HIV+ SIDA( varsta actuala) la 30 iunie 2009
8.857
Copii ( 0- 14 ani)
264
8. 593
7. 560
Copii ( 0- 14 ani)
198
7. 362
DECESE 2009
104
Definitie
Sindromul de imunodeficien dobndit ( AIDSAcquierd Immunodeficiency Syndrom) este manifestarea clinic
cea mai grav
a infeciei cu HIV i se caracterizeaz prin apariia infeciilor
oportuniste, a neoplaziilor sau a altor manifestri clinice
amenintoare de via datorate imunodepresiei instalate prin
scderea limfocitelor T, purttoare a receptorului specific
pentru virus, glicoproteina CD4.
Infecia are o evolutie stadial, debutnd cu manifestri
clinice de infecie benign urmat de o stare de sntate
aparent, dup care se instaleaz faza de remanifestare
clinic, progresiv, finalizat cu exitus.
Organismul n lupt cu
microorganismele
Limfocit B
Bacterii
Limfocit CD4
Ciuperci
Macrofag
Parazii
Ce nseamn HIV/SIDA?
Limfocit CD4
Limfocit CD4
Epidemiologie
Contact sexual ! ( 0, 5% 30 %)
anal
vaginal
oral
Calea parenterala
- droguri i.v . :
- durata injectarii;
- frecventa reutilizarii acelor;
- frecventa utilizarii acelor cu alti parteneri;
- numarul administrarilor
- transmitere prin sange si derivati ( 1: 2.000.000/ unitate transfuzata)
Calea perinatala:
NU: cornee
prepartum;
intrapartum;
postpartum ( lapte)
Etiologie
- oncovirusuri
Structural
nucleocapsida conica- structura proteica
- ARN viral
- enzime ( proteaza, integraza, reverstranscriptaza)
anvelopa lipidica: Gp 41, Gp 120
Proprietatile virusului:
-
variabilitate;
latenta celulara( strategia calului troian )
Structura HIV
14
HIV Structure
28
15
Patogenie
1.
Replicarea virala:
- receptorul CD4 ( glicoproteina, 58 KDa)
- limfocitele T helper;
- limfocitele B;
- macrofagele;
- celulele dentritice din ganglionii limfatici, fibroblasti
pulmonari,
epiteliul timic;
- celule nervoase;
- celule digestive;
- celulele hepatice;
- celule retiniene;
- celule miocardice
+ CCR5(macrofage) + Cx CR4 ( celulelele T)
Gp 41
Gp- 120
ADN proviral
integrazei
ADN gazda
Productia
de elemente virale
proteazei noi virioni
HIV - Replication
21
CD4
CXCR4
CCR5
T-Cell Surface
22
HIV-1 Envelope
Glycoproteins
HIV-1
gp41
gp120
HIV-1
Envelope
Glycoprotein
CD4
CCR5
23
T-Cell Surface
CD4
CCR5
T-Cell Surface
24
Exposes the
Co-Receptor Binding Site in
HIV-1
gp120 gp41
gp120
CD4
CCR5
T-Cell Surface
25
CD4
CCR5
T-Cell Surface
26
HIV-1
HIV-1 Nucleocapsid
T-Cell Surface
27
CCR5
Antagonist
CD4
CCR5
28
T-Cell Surface
CD4
CCR5
29
CCR5
Antagonist
T-Cell Surface
distrugere directa;
distrugere prin mecanism imunologic ;
Apoptoza;
________
celulele T
celulele B
macrofage
Rolul chemokinelor n
chemotactismul leucocitelor
Rolul chemokinelor n
chemotactismul leucocitelor
Clasificarea chemochinelor
Clasificarea chemochinelor
-CXC-Chemokine
Chemokina
Sursa
inta Primar
Receptor
BCA-1
esut limfoid
limfocite-B
CXCR5
ENA-78
Cell epiteliale
Neutrofile
CXCR2
GCP-2
Granulocite
Neutrofile
CXCR1
GRO-
Cell endoteliale,
fibroblati,
monocite,
macrofage
Neutrofile
CXCR2
IL-8
macrofage,
cell endoteliale
neutrofile,
bazofile, limfociteT, cell epiteliale,
macrofage
CXCR1, R2
IP-10
Monocite
Limfocite-T, TIL,
cell endoteliale,
cell NK
CXCR3
MIG
monocite,
macrofage
Limfocite-T, TIL
CXCR3
SDF-1, 1
Cell stromale
Cell
hematopoietice
CXCR4
-CC-Chemokine
Chemokina
Sursa
inta Primar
Receptor
Eotaxina
monocite
Eozinofile
CCR3
Exodus-1
neutrofile, limfocite
sanguine periferice
Limfocite-T, cell NK
CCR6
MCP-1
MCP-2
monocite, macrofage
CCR1, R2, R3
R10
MCP-3
monocite, macrofage
CCR1, R2 R3,
R10
MCP-4
monocite, limfocite-T,
eozinofile
CCR3
MIP-1
monocite, T-lymphocytes,
neutrophils
CCR1, R4,
MIP-1
monocite, neutrofile
CCR5
MIP-5
Monocite
CCR1, R3
RANTES
Limfocite-T
TARC
Limfocite-T
CCR4
-C-Chemokine
Chemokina
Sursa
inta Primar
Receptor
Lymphotactin
Limfocite-T, Cell
NK
Limfocite-T, Blymphocytes,
neutrophils,
Cell NK
XCR1
-CX3C-Chemokine
Chemokina
Sursa
inta Primar
Receptor
Fractalkina
macrofage, cell
dendritice,
cell epiteliale
Cell NK
CX3CR1
Tablou clinic
Infectia acuta ( primoinfectia)- 20- 30 % - 2- 4 saptamani
- febra;
- sindrom influenza like
- sindrom mononucleozic
- meningite cu LRC clar;
- encefalite
Infectia cronica asimptomatica( 2- 10 ani)
- calea de inoculare/ masivitatea infectiei;
- varsta;
- tipul si virulenta viruslui;
- prezenta unei coinfectii( v. hepatitici B, E)
Infectia cronica simptomatica
- limfoadenopatie generalizata( 2- 3 luni)
800
1:512
Laten clinic
1:256
1:128
600
1:64
Simptome
constituionale
Infecii
oportunistice
1:32
400
1:16
1.8
200
1.4
1.2
12
Sptmni
Ani
10
11
Decese
Infecie
primar
1200
100
n=41
80
60
40
20
Febr
Faringit
Oboseal
Mialgii
Scdere n G
Grea
Transp.noct.
Vrstur
i
Adenopatie
Diaree
Rash
Cefalee
Lat.cervical
Sindroame clinice de
debut
Sindromul retroviral acut:
Sindromul mononucleozic-like
Sindromul pseudogripal
Sindromul de limfadenopatie generalizat persistent
Sindroame paraneoplazice:
Pneumocistoza
Wasting sindrom
Sarcom Kaposi
Candidoza esofagian
Mycobacterium avium-intracelulare complex
Retinit CMV
Criptococoz extrapulmonar
Toxoplasmoz cerebral
Histoplasmoz extrapulmonar
Criptosporidioz
Aparat respirator
Sistem nervos
Aparat digestiv
Piele si
mucoase
- infectii virale ( herpes simplex, herpes- zoster, veruci vulgare si veneriene, leucoplazia paroasa a limbii);
Sistem
vascular
- infectii
Manifestari
gastrointestinale
Manifestari
-
neurologice
- cognitive;
- comportamentale;
- motorii
Manifestari
cardiace
- pericardul;
- miocardul;
- endocardul;
IC congestiva( cardiomiopatie
Coronariana ( 25 %)
10- 30%
PARACLINIC
- teste orientative:
leucopenie+ limfopenie
anemie, trombocitopenie
- teste specifice
2 ELISA + 1 Western- blott
- detectarea virusului
- cultivarea virusului
gravide
- indivizi plecati in zone cu risc
- homosexuali
- toxicomani
- copii institutionalizati
+ Radiografie pulmonara
Cu periodicitate de 6 luni se reiau pentru o buna
monitorizare.
CLASIFICARE
Limfadenopatie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermita
Paroditita
Infectie respiratorie superioara recurenta
sau persistenta, sinuzita sau otita medie.
Categorie imunologica
simptome
Categorii clinice
N= fara semne
Sau simptome
1.Fara dovezi de supresie
Imunologica
2. Supresie imunologica
Moderata
3. Supresie imunologica
N1
N2
N3
usoare
moderate
C= semne sau
severe
A1
B1
C1
A2
B2
C2
A3
B3
C3
Categorii imunologice
6- 12 ani
CD4
Sub 12 luni
CD4
1.Fara supresie
25
imunologica
2. Supresie moderata
15- 24
3. Supresie imunologica
severa
1500
750- 1499
< 750
Varsta copilului
1- 5 ani
CD4
%
25
15- 24
< 15
750
25
500- 749
15- 24
< 500
< 15
%
500
200- 499
< 200
< 15
Nivelul CD4
C
500
A1
celule/ mmc
B
B1
A2
B2
A3
B3
C1
Categoria A:
Infectie HIV asimptomatica;
Limfadenopatie generalizata persistenta;
Sindrom retroviral acut
Categoria B:
Angiomatoza bacilara;
Candidoza orala sau vaginala recurenta;
Displazie cervicala;
Simptome constitutionale( febra sau diaree peste 1 luna);
Leucoplazia paroasa a limbii;
Herpes zoster;
Purpura trombocitopenica idiopatica;
Listerioza;
Boala inflamatorie pelvina;
Neuropatie periferica.
Categoria C( SIDA ):
CD4< 200 celule / mmc.
Candidoza pulmonara sau esofagiana;
Cancer cervical;
Coccidoidomicoza.
Cryptococoza extrapulmonara.
CMV.;
Encefalopatie HIV;
Herpes simplex cronic ( > 1 luna) sau esofagita cu HSV;
Histoplasmoza;
Sarcom Kaposi;
Limfom;
Infectii cu M. tuberculosis;
Infectii cu mycobacterii atipice( MAC, kansasii);
Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci;
Pneumonii recurente;
Leucoencefalopatia multifocala progresiva;
Salmoneloze;
Cryptosporidioza;
Toxoplasmoza;
Wasting sindrom.
Evolutie si prognostic
Clasic infectia cu HIV evolueaza la 60- 70% din pacienti astfel:
- momentul infectant;
- sindromul retroviral avut dupa 2-3 saptamani de la momentul infectant si
dureaza 2-3 saptamani;
- perioada de sanatate aparenta.
- progresia lenta( 5-15 %)- exista pacienti care sunt asimptomatici o perioada
lunga, aproximativ 7 ani de regula cu nivel CD4 > 500/ mm3 si necesita
terapie ARV tarziu;
- non- progresie de termen lung ( 1- 5%), pacienti asimptomatici pana la 1220 ani, echilibrati imunologic si virusologic, avand CD4 la valori mari si
viremie mica o perioada lunga de timp.
TRATAMENT
1. Tratament antiretroviral
2. Tratamentul infectiilor
oportuniste
sau,
rupe foarfecile virusulu
Tratamentul
antiretroviral:
din 1997
3 sau mai
multe
medicamente
viremie
1987
1 medicament
400 c/ml
50 c/ml
rspuns la
rspuns la
rspuns la
Clasele de medicamente
ARV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NRTI
NNRTI
PI
Inhibitori de fuziune
Inhibitori de integraza
Inhibitori de maturare
Inhibitori de CCR5
intele ARV
70
TARV
Clase noi:
Inhibitorii de CCR5
Inhibitorii de integraz
Inhibitori de maturare
ANTIRETROVIRALE NOI
Raltegravir
Merck
Selzentry
(Maraviroc)
Pfizer
2007
INRT
Elvitegravir
Gilead
2008
Etravirine
(TMC125)
Tibotec
Rilpivirine
(TMC278)
Tibotec
INNRT
IP
Inhibitori de Inhibitori de
CCR5
integraz
Merck/
Ambrilia
PL100
Vicriviroc
Schering
Inhibitori ai
maturaiei
2009
2010
PA 457
Panacos
GS9148
Gilead
Estimated earliest US launch dates
White-framed: anticipated use in early lines
Blue framed: anticipated use mostly in late
lines
I.
V. Inhibitorii de integraza
Integraza este enzima care asigura introducerea
" integrarea " ADN viral in ADN-ul gazda.
Blocarea sa determina aparitia de complexe circulare
HIV
ADN care vor muri.
Sunt droguri metabolizate de Cy P450.
Poate avea reactii adverse in prezenta altor ARV.
Dezvolta relativ usor rezistenta.
- Raltegravir(RAL, ISENTRESS)- tb. 2 /zi
- Elvitegravir( EVG)
- Maraviroc( M, SELZENTRY)
- Vicriviroc
- Bevirimat( in studiu)
2 INRT + 1 INNRT
2 INRT + 1IP
2 INRT + IP + IF
2. Tratamentul
oportuniste
si profilaxia infectiilor
Infectie
Pneumocistis
jiroveci
Tratament
trimetoprim( 10 -20 mg/ kgc/ zi)/ sulfametoxazol, p.o 2 tb. x 3 /
sapt. pana la cresterea CD 4 peste 20
la terapia orala la cea parenterala, fie se asociaza corticoterapia
sau se vor folosi 2 agenti( in caz de esec)
Profilaxie
trimetoprim( 160 mg)/ sulfametoxazol ( 800 mg/ zi).
dapsone 100 mg/ zi sau aerosoli cu pentamidina( in cazul
efectelor secundare)
Toxoplasma gondii
Herpes simplex
si varicela zoster
Virusul
citomegal
Virusul Epstein
Barr
si
herpes
virus 5, 6, 7
Candida spp
Cryptococcus
neoformans,
Histoplasma
capsulatum,
Coccidoides
immitis
Streptococcus penumoniae,
penumoniae,
Haemophilus influenzae
Mycobacterium
tuberculosis
Mycobacterium avium
Germeni enterici
Camphylobacterioza
ciprofloxacina po sau azitromicina, po, 7-14 zile
Criptosporidioza, Isospora ,
Cyclospora
Cyclospora si Microsporidia spp
Treponema pallidum
Bartonella spp
Herpes- virus 8
Virusurile hepatitice
Vaccinare( cu rapel
la 5 ani)
Discuie cu medicul
- Probleme de sntate
- Aderen la tratament
Examinare clinic
+/- alte examinri
trombocite ox
Atunci
Mortalitate
rapid
Descoperirea
virusului
HIV ca factor etiologic
al SIDA
Dubla
terapie
cu INRT
HAART cu
INNRT
Testarea anticorpilor
Testarea
ARN
Sperana de
via
PCP ~ 9 luni
SIDA ~ 21 luni
Calitatea vieii
sczut
Zidovudin
HAART cu IP
Acum
Management
pe termen lung
Clase
terapeutice noi?
Inhibitori de
intrare
Vaccin?
Speran de
via natural
Calitatea vieii
bun
ntre timp
...constatri,
concluzii, reevaluri
Succes pe termen
lung?!
Nu exist boli, exist pacieni.
(Hipocrate)