PREZENTARE DE CAZ

Medic rezident: Crciun Andreea

MOTIVELE INTERNRII
Pacient n vrst de 38 de ani, din Galai, este adus de familie (luna mai 2015)
pentru o simptomatologie obiectivat prin:
Nelinite psihomotorie i surs bizar;
Aplatizare afectiv;
Halucinaii olfactive i vizuale (simt miros de fum, vd flcri );
Insomnii mixte;
Suspiciozitate i ideaie delirant de prejudiciu i urmrire (sunt persoane care
vor sa mi fac ru, nu tiu ce au cu mine);

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

n noiembrie 2013 a fost internat la Spitalul de Boli Infecioase pentru sepsis de
etiologie neprecizat, encefalopatie intrainfecioas i com cu scor Glasgow 5,
cu evoluie favorabil;
HTAE stadiul II, neglijata terapeutic;
Obezitate gradul II;
Sindrom extrapiramidal secundar indus medicamentos (Amisulprid).

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE nesemnificative

CONDIII DE VIA I MUNC:
Locuiete cu prinii la cas n mediul rural;
Educaie facultatea de construcii;
Status marital necstorit;
Religia - cretin-ortodox;
A lucrat ca inginer 5 ani.

COMPORTAMENTE ADICTIVE:
Neag consumul de alcool, cafea i droguri;
Neag fumatul.

ISTORICUL BOLII
Pacientul relateaz prezena a dou episoade psihotice n antecedente,
primul n anul 2012, cu agitaie psihomotorie, heteroagresivitate, ideaie
delirant de prejudiciu i persecuie, fiind internat n Spitalul Socola i
un episod similar n luna martie 2015, fiind internat la Spitalul de
Psihiatrie Galai de unde a plecat cu urmtoarea schem de tratament:
Amisulprid 200mg (1-0-2), Sermion 30mg (0-1-0), Pramistar 600mg (0-10), Rivotril 2mg (0-0-1) cu evoluie parial favorabil.

 n luna mai 2015, simptomatologia reapare iar pacientul se interneaz n

spitalul Socola. n plus, a fost obiectivat un sindrom extrapiramidal
indus medicamentos (Amisulprid). Pe parcursul internrii evoluia a fost
favorabil i se externeaz cu urmtoarele recomandri de tratament:
Olanzapin 5mg (0-0-1), Amisulprid 200mg (1/2-0-1/2), Rivotril 2mg (00-1), Romparkin 2mg(1/2-0-1/2).

 n luna august 2015 s-a ntrerupt administrarea de Amisulprid, cu creterea

dozei de Olanzapina la 7,5mg/zi, dup care n luna octombrie, datorit
evoluiei favorabile, s-a decis reducerea dozei de Olanzapin la 5mg/zi;
La sfritul lunii decembrie, pacientul este adus de familie n regim de
urgen pentru o simptomatologie de tip catatonic fiind aresponsiv la
stimuli, cu inhibiie psihomotorie, negativism verbal i alimentar. Avnd o
evoluie lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmatoarea schem de
tratament: Abilify 15mg/zi, Depakine Chrono 300mg/zi i Imovane
7,5mg/zi.

 n luna ianuarie 2016 s-a niiat tratamentul cu Abilify Maintena 1ml i.m.
n completare cu Abilify 10mg/zi p.o., Romparkin 2mgx1+1/2cp/zi i
Gerodorm 40mgx1cp/zi.
Treptat s-au sczut dozele de Abilify p.o., tratamentul actual fiind: Abilify
Maintena 1ml i.m./lun, Romparkin 2mgx1cp/zi i Gerodorm
40mgx1cp/zi.

EXAMEN CLINIC OBIECIV

nlime = 1.67 m, Greutate = 98 kg, IMC = 35.25;
TA=155/90 mmHg, Alura ventricular = 78 bpm;
Abdomen mrit de volum pe seama esutului celular subcutanat, dureros difuz n
flanc i fosa iliac dreapt;
Rigiditate muscular de tip extrapiramidal cu semnul roii dinate pozitiv;
Akinezie cu facies imobil, vorbire sacadat i micri lente i ample.
EXAMINRI PARACLINICE:
EEG Traseu n limite normale;

PROBE BIOLOGICE MODIFICATE

Glicemie: 105 mg/dl;
HDL Colesterol: 33 mg/dl;
LDL Colesterol: 188 mg/dl;
Colesterol total: 309 mg/dl;
Trigliceride: 270 mg/dl;
TGO: 70 u/L;
TGP: 106 u/L.

EXAMEN MEDICIN INTERN

TA = 160/90 mmHg, EKG: Ritm sinusal 61 bpm, Axa electric +39 grade, Semne
de HVS.
DIAGNOSTIC:
1. HTAE Stadiul II Grad 2 risc mediu;
2. Sindrom dislipidemic;
3. Obezitate Grad 2.
. TRATAMENT
1. Lokren 20 mg (1/2-0-1/2);
2. Tertensif SR 1.5 mg (1-0-0).

EXAMEN PSIHIATRIC
Psihodiagnosticul expresiei
atitudine: parial cooperant, uor nelinitit psihomotor;
vestimentaie: ngrijit, corespunzatoare mediului spitalicesc, starea de igien
bun;
voce: tonalitate i intensitate medie, nemodulat afectiv;
privire: fix stabilete i menine contactul vizual cu medicul examinator;
mimica: hipomobil;
pantomimica: activitate gestual redus n amplitudine, uor dezorganizat;

FUNCII DE CUNOATERE
Senzaia: uoar hipoestezie;
Percepia: halucinaii olfactive i vizuale (simt miros de fum, vd flcri,
vd umbre care se ridic din podea );
Atenia: hipoprosexie spontan, distractibilitate uoar;
Memoria: hipomnezie de fixare i evocare;
Gndirea: tuburri n discursivitatea gndirii, cu bradipsihie, uneori incoeren,
ideaie delirant de prejudiciu, persecuie i urmrire;
Imaginaia: fr tulburri.

FUNCII AFECTIV-MOTIVAIONALE
dispoziie: fluctuant;
emoii: aplatizare afectiv, detaare fa de membrii familiei (sor, prini);
sentimente: de inutilitate;
pasiuni: insuficient structurate;
motivaia: perioade de tulburri n iniierea activitilor;
instincte: alimentar - crescut;
- de conservare - neag ideaia autolitic;
- sexual - fr modificri.

FUNCII EFECTORII
Voina: hipobulie;
Conduita motorie: capacitate de autoconducie i autongrijire uor
diminuat;
Activitate: comunicare verbal cu timp de laten crescut;
Comportament: dezorganizat cu tendin la izolare;
Somn: neodihnitor, fragmentat, indus medicamentos.

FUNCII DE SINTEZ
Contiina: orientat temporo-spaial, auto i allo psihic; critica bolii este parial
prezent;
Intelect: n conformitate cu pregtirea colar;
Caracter: atitudine adecvat fa de examinator.

DIAGNOSTIC POZITIV
SCHIZOFRENIE PARANOID
Ideaie delirant de prejudiciu, persecuie i urmrire;
Halucinaii olfactive i vizuale;
Gndire dezorganizat;
Simtome negative cu aplatizare afectiv i retragere social.

DIAGNOSTICE SECUNDARE:
HTAE stadiul II risc mediu;
Sindrom dislipidemic;
Obezitate Gradul 2.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cu celelalte forme de schizofrenie;
Tulburare schizo-afectiv;
Tulburare delirant persistent;
Tulburare psihotic polimorf;
Tulburare psihotic datorate unei condiii de via generale sau induse de o
substan;
Tulburri de personalitate.

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia a fost favorabil;
Prognostic:
- Factori de prognostic pozitiv:
- reea social de suport (sora);
- complian bun la tratamentul actual;
- absena unui istoric familial de schizofrenie.
- Factori de prognostic negativ:
- statut civil necstorit;
- multiple recderi.

TRATAMENT ACTUAL
SCHIZOFRENIE PARANOID
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Antipsihotic atipic: Abilify Maintena 1ml i.m./lun;
Antiparkinsonian prin aciune anticolinergic: Romparkin 2mgx1cp/zi;
Inductor hipnotic: Gerodorm 40mgx1cp/zi;
Avnd in vedere patologia cardiovascular asociat (HTAE, obezitate) i a decelrii
dislipidemiei, s-a optat pentru scoaterea din schema de tratament a Olanzapinei i
nlocuirea cu alt antipsihotic (Aripiprazol);
S-a decis ntreruperea administrrii Valproatului de sodiu datorit creterii enzimelor
hepatice;

TRATAMENT ACTUAL
Faza de stabilizare: se recomand o doz fix care s controleze simptomatologia;
Faza de intreinere: dac timp de un an nu apar recderi, dozele pot fi sczute treptat; n
cursul scderii dozelor, pacienii i familia trebuie informai s recunoasc i s
raporteze apariia semnelor prevestitoare de recdere.
TRATAMENTUL PSIHO-SOCIAL:
Terapie comportamental;
Tratament psiho-social pentru obinerea unei relaii de parteneriat medic-pacient i a
unei reintegrri mai bune a pacientului n societate;
Psihoterapie suportiv.

HTAE
Msurile igieno-dietetice i corecia factorilor de risc sunt obligatorii n
tratamentul HTA:
- regim hiposodat;
- urmrirea alimentaiei i scderea n greutate;
- interzicerea fumatului;
- consiliere privind activitatea fizic.
Tratament medicamentos:
Lokren 20 mg (1/2-0-1/2);
Tertensif 1,5 mg (1-0-0).

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia a fost favorabil

PROGNOSTIC:

Factori de prognostic pozitiv:

- reea social de suport (sora);
- complian bun la tratamentul actual;
- absena unui istoric familial de schizofrenie;
Factori de prognostic negativ:
- status civil necsatorit;
- multiple recderi.
Monitorizarea pacientului din punct de vedere psihiatric lunar i dispensarizarea comorbidita ilor
asociate prin medicul de familie cu repetarea transaminazelor, a profilului lipidic, a profilului
glicemic i a valorilor tensionale.

COMPLICAII
SCHIZOFRENIA PARANOID:
cauz major de handicap, de stigmatizare;
dificulti integrativ-relationale;
sperana de via redus cu 12-15 ani, n principal datorit corelrii cu obezitatea, modul
de via sedentar, fumatul;
rata crescut a sinuciderii.

COMPLICAII
HTA creste riscul de:
cardiopatie ischemic;
boli vasculare periferice;
insuficien cardiac;
embolie pulmonar;
insuficien renal cronic;
demen.

COMPLICAII
OBEZITATE:
complicaii cardiovasculare;
ateroscleroz;
varicele membrelor inferioare;
complicaii respiratorii;
complicaii hepatice si biliare;
complicaii psihice;
complicaii ginecologice i obstetricale.