Sunteți pe pagina 1din 72

URGENTE GENITO-URINARE:

TORSIUNEA DE TESTICUL
SI
GANGRENA FOURNIER
Sensibilizarea la doua entitati care
constituie reale urgente chirurgicale
Prezentarea succinta a notiunilor si
algoritmilor diagnostici si terapeutici

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


2
PRESPITALICEASC
Definitie si etiologie
Anatomie si fiziopatologie
Epidemiologie
Clinica
Investigatii
Diagnostic
Tratament
Prognostic
Criterii de internare si externare
Concluzii

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


3
PRESPITALICEASC
Torsiunea de testicul este o urgenta
chirurgicala cauzata de rasucirea
funiculului spermatic in conditii de
mobilitate exagerata
Mobilitatea exagerata are cauza lipsa
unei ferme fixari a testiculului si
epididimului de scrot

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


4
PRESPITALICEASC
In scrot se gasesc:
Testiculul
Epididimul continuat de ductul deferent
Vestigiile embrionare (apendicele
testicular si epididimar, paradidimul)
Toate sunt intim invelite de tunica
vaginala

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


5
PRESPITALICEASC
Tunica vaginala fixeaza testiculul prin:
Mezorchis
Gubernaculum testis
Daca vaginala are o insertie inalta pe
funicul si mezorchisul este absent (sau
prea lung), mobilitatea e crescuta
Testicule in limba de clopot 12 %, din
care 40 % bilateral

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


6
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
7
PRESPITALICEASC
Tunica vaginala

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


8
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
9
PRESPITALICEASC
Conditii favorizante => torsionarea =>
=> intreruperea fluxului vascular
Torsiunea incompleta intrerupe fluxul
vv; in timp presiunile se egalizeaza =>
ischemie
Torsiunea completa intrerupe ambele
fluxuri
Tromboza venoasa si arteriala
Apare ischemie si apoi infarct
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
10
PRESPITALICEASC
Daca apare inainte de coborare in
scrot torsiune extravaginala
Dupa coborare torsiune
intravaginala

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


11
PRESPITALICEASC
Incidenta de 1 : 4000
De 10 ori mai frecvent la cei cu
testicule necoborate
Mai frecvent in anotimpul rece
Mai frecvent pe stanga
Distributie bimodala cu doua varfuri:
Perinatal (extravaginala)
Peripuberal (intravaginala)
Totusi poate surveni la orice varsta
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
12
PRESPITALICEASC
Durere acuta aparuta dupa
Eveniment atletic
Activitate fizica intensa
Traumatism
Contractie cremasteriana unilaterala
41 % recunosc un episod similar
rezolvat spontan
Doar 50 % au debut acut (copii)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


13
PRESPITALICEASC
Durere intensa, instalata brusc la nivelul:
Testiculului
Canalului inghinal
Abdomenului inferior
Durere neinfluentata de pozitie sau
ridicarea testiculului
Durerea poate fi urmata de semne
generale (greata, varsaturi) in 50 %
Polakiurie 4 %

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


14
PRESPITALICEASC
Examen fizic
Scrot umflat, dureros, ferm, eritematos
Poate exista un relativ hidrocel
Clasic testicul ascensionat si pozitionat
transversal
Subfebra la 25 %
Absenta reflexului cremasterian (cel mai
constant semn !)
La copii multe semne pot lipsi !
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
15
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
16
PRESPITALICEASC
Investigatii imagistice
Echografie Doppler
Scintigrafie cu radionuclizi
RMN
Investigatii de laborator
hemograma
sumar de urina

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


17
PRESPITALICEASC
Nu vor intarzia detorsionarea
manuala sau explorarea
chirurgicala !

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


18
PRESPITALICEASC
Echografia Doppler
Sensibilitate si specificitate apropiate de
100 % !
Demonstreaza anatomia (alte patologii
tumori) si structura
Demonstraza existenta sau absenta
fluxului sangvin

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


19
PRESPITALICEASC
Echografia Doppler
Se face bilateral
Intai la testiculul sanatos (calibrare
putere, filtre)
In mai multe planuri, sistematic
Poate furniza rezultate incerte

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


20
PRESPITALICEASC
Echografia Doppler
Clasic arata testicul si epididim
neomogene, marite, scrot ingrosat, un grad
de hidrocel
Structura omogena in primele 2-3 ore
Arata absenta fluxului in:
Torsiune completa
Torsiune incompleta tardiva
Doppler-ul spectral arata absenta fluxului venos
si prezenta celui arterial in torsiunea incompleta

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


21
PRESPITALICEASC
Echografia Doppler
Se repeta daca e negativa dar
simptomatologia persista
Nu exclude o torsiune incompleta
*Atentie la prepuberi: vascularizatie putin
dezvoltata !

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


22
PRESPITALICEASC
Scintigrafia cu radionuclizi
Sensibilitate si specificitate
asemanatoare cu echografia Doppler
Mai buna la prepuberi
Demonstreaza vascularizatia
Rezultate fals negative - hiperemie
scrotala
Invaziva si cronofaga, practic nu se mai
foloseste !
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
23
PRESPITALICEASC
Nu au o utilitate deosebita (pentru
dg. pozitiv, utile in dd.)

Leucocitoza la 50 %
Sumar de urina normal

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


24
PRESPITALICEASC
Diagnostic pozitiv
Clinica amintita la care s-a demonstrat
absenta sau diminuarea fluxului sangvin
la testiculul afectat si flux normal la cel
neafectat

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


25
PRESPITALICEASC
Torsiune de formatiuni apendiculare
Orhita/epididimita
Gangrena Fournier
Traumatism testicular
Tumori testiculare
Hidrocel acut
Purpura Henoch - Schnlein

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


26
PRESPITALICEASC
Alte conditii patologice intraabdominale
Apendicita
Pancreatita
Colica renala
Se va cauta la orice barbat cu dureri
abdominale, mai ales la adolescenti

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


27
PRESPITALICEASC
Torsiunea de apendice testicular/epididimar:
Dureri mai reduse, la polul superior al testiculului
Fara fenomene generale
Se palpeaza un nodul dureros cu decolorare
albastruie a scrotului - blue dot sign
Flux prezent la Doppler
Este autolimitata de obicei, se rezolva cu repaus,
analgezie; calcificare si desprindere (scrotolit)
eventual excizie chirurgicala.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


28
PRESPITALICEASC
Epididimita/orhita
Debut gradat al durerii
In 5 % debut acut !
Durere ameliorata de clinostatism si pozitia
ridicata
Simptome urinare pot precede durerea
95 % febra

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


29
PRESPITALICEASC
Analgezie iv cu opioizi sau loco -
regionala
Detorsionare manuala
Inspectie chirurgicala

Nu va fi intarziat de explorari
imagistice !

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


30
PRESPITALICEASC
Detorsionarea manuala
Dupa analgezie
Dinspre medial spre lateral
Daca durerea se intensifica se schimba
sensul de rotatie
Considerata cu succes daca se
amelioreaza durerea
Este o solutie temporara
Rezolva in 30 70 %
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
31
PRESPITALICEASC
Inspectia chirurgicala
Obligatorie daca:
diagnosticul e pozitiv
Imagistica neconcludenta sau indisponibila
Detorsioneaza testiculul si orhipexie
Excizeaza testiculul neviabil

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


32
PRESPITALICEASC
Explorarea chirurgicala
Are prognostic bun in 4 6 ore de la
debut
Nu mai este o urgenta dupa 48 de ore
Solutia definitiva este orhipexie
bilaterala
Se inlatura si aparatul apendicular

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


33
PRESPITALICEASC
Excelent daca se rezolva in primele 4
-6 ore
Dupa 48 de ore imposibil de
recuperat organul afectat (citat un
caz dupa 3 zile de la debutul durerii)
Pot aparea tulburari de fertilitate si
hormonale
Detorsionare spontana in 7 %
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
34
PRESPITALICEASC
Imaginile echografice au semnificatie
prognostica
Rata salvarii testiculului torsionat
variaza cu promptitudinea
interventiei: 100 % sub 6 ore, 50
%dupa 12 ore, < 10 % dupa 48 de
ore.
In 1982 in UK 400 pacienti lez.
ireversibile
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
35
PRESPITALICEASC
Torsiune de testicul confirmata
(pentru explorare chirurgicala)
Imagistica neconcludenta expl. chir.
Scrot acut daca nu exista
posibilitatea explorarii imagistice

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


36
PRESPITALICEASC
Explorare scrotala negativa
Imagistica negativa; se va repeta
imagistica si se va urmari pacientul !

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


37
PRESPITALICEASC
Fasceita necrozanta care implica
primar tesuturile moi ale organelor
genitale la barbat
Toate fasceitele necrozante ale
perineului incluzand organele
genitale, la ambele sexe si toate
varstele, indiferent de etiologie cu
sau fara demonstrarea infectiei

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


38
PRESPITALICEASC
1764 Baurienne descrie o gangrena
idiopatica rapid necrozanta a tesuturilor
moi genitale la barbati
1883 Jean-Alfred Fournier gangrena
perineala la barbat tanar
1924 Meleney gangrena streptococica
1952 Wilson fasceita necrozanta
Anii 90 bacterii flesh-eating

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


39
PRESPITALICEASC
Prevalenta 1:7500
Barbati / femei = 1:10
In US intre 1950-1990 s-au raportat
1726
Intre 1989-1999 o medie de 97 / an
Mortalitatea variaza larg 4-75%, medie
20-30%
Mai frecv intre 30-60 ani, 56 copii (66%
< 3 luni)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
40
PRESPITALICEASC
Procesul necrotic are de obicei originea in
infectii:
Anorectale
Urogenitale
Piele
Germeni implicati:
E. Coli, Bacteroides, Proteus, Stafilococi,
Enterococi, Streptococi (aerobi si anaerobi),
Pseudomonas, Klebsiella, Clostridii si fungi
Este un proces polimcrobian
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
41
PRESPITALICEASC
Factori predispozanti:
Diabetul zaharat (60 %)
Alcoolism, dependenta de droguri
Varste extreme
Neoplazii, consum cr. de steroizi, inf. HIV
Malnutritie, ciroza
Obezitate morbida
Afectiuni vasculare ale pelvisului

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


42
PRESPITALICEASC
Perineul, organele genitale si peretele
abdominal prezinta un complicat sistem
fascial (fascia Camper, mai profund
fascia Scarpa spre abdomen, fascia
Colles perineala superficiala care se
continua cu muschiul dartos, fascia Buck
ce acopera corpii erectili si ajunge
profund in pelvis) comunicant de-a lungul
caruia procesul necrotic se poate
raspandi usor
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
43
PRESPITALICEASC
Infectia reprezinta un dezechilibru intre:
Imunitatea gazdei frecvent compromisa
Virulenta microorganismelor implicate
Natura polimicrobiana creeaza o
sinergie care face procesul necrotic atat
de rapid si de distructiv
Enzimele coagulare vase hipoxie
cresc anaerobii lecitinaza,
colagenaza, hialuronidaza digestia
fasciilor
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
44
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
45
PRESPITALICEASC
Procese patognomonice
morfopatologice:

Necroza fasciilor superficiale si profunde


Coagulare fibrinoida a vaselor nutritive
Infiltrat polimorfonuclear
Microorganisme in tesuturile implicate
Aer in tesuturile perineale

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


46
PRESPITALICEASC
Debut insidios cu prurit si discomfort
genital la pacient cu predispozitie
Durerea apare disprop. fata de
semnele locale
Umflare si eritem dupa durere +/-
semne sistemice (febra, frison)
Daca se dezv. gangrena durerea
scade (necroza nervoasa)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


47
PRESPITALICEASC
Caracteristic zona organelor genitale:
Sensibila
dureroasa
Edematiata
Indurata
eritem sau necroza
bule cutanate cu fluid
crepitatii subcutanate
secretii purulente
miros fetid (anaerobi)
febra, frison

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


48
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
49
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
50
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
51
PRESPITALICEASC
Laborator:
Hemograma
Biochimie (electroliti, uree, creat.
glicemie)
Coagulare (sepsis)
EAB (acidoza)
Hemo- , uro- si culturi din secretii

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


52
PRESPITALICEASC
Diagnosticul gangrenei Fournier este
bazat in special pe clinica !

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


53
PRESPITALICEASC
Radiografii:
Pot demonstra colectii de gaz
Se vede edemul scrotal, corpi straini

Absenta aerului nu infirma


diagnosticul !

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


54
PRESPITALICEASC
Echografia:
Lichid si gaze in tesuturile moi
Apreciaza vascularizatia testiculelor
Demonstreaza alte cauze de durere
scrotala (orhita, hernie, torsiune de
testicul)
Greu tolerata din cauza durerii

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


55
PRESPITALICEASC
CT:
Identifica extinderea procesului si
cauzele (ex. abces perirectal)
Detect. cant mici de gaze si fluidele de-a
lungul fasciilor
RMN:
Mai precis detalii ale tesuturilor moi
Dificil la pacientii critici

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


56
PRESPITALICEASC
Este in special clinc
Anamneza sugestiva la pacient cu
factori predispozanti, clinica descrisa
si imagistica pozitiva

*testul indexului

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


57
PRESPITALICEASC
Celulita Fractura de testicul
Epididimita Hematom
Gangrena gazoasa testicular
Orhita Abces testicular
Hidrocel Abces scrotal
Balanita Vasculite
Torsiune de testicul

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


58
PRESPITALICEASC
Restaurare agresiva a perfuziei
tisulare:
Cai aeriene daca e nevoie + O2
Resuscitare fluidica
Terapie hiperbara cu O2

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


59
PRESPITALICEASC
Antibiotice cu spectru larg:
Clindamicina + ciprofloxacina;
Penic. rez + aminoglicoz + metronidazol;
Penic + cefalosp + metronidazol
Imipenem
Meropenem
+/- amfotericina B (coloratie KOH)
Se face imunizare antitetanica daca sunt
leziuni cutanate

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


60
PRESPITALICEASC
Chirurgical
Daca anamneza, examenul clinic si
expl. paraclinice nu sunt
concludente, dg. definitiv se face prin
explorare chirurgicala
Drenarea debridarea si excizarea
sunt cruciale pentru vindecare
Pot fi necesare sedinte multiple

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


61
PRESPITALICEASC
Chirurgical
Se excizeaza toate tesuturile necrozate
Pielea se incizeaza larg si se expun
tesuturile afectate
Se evacueaza fecalele daca e implicat
perineul evitand contaminarea
Testiculele indemnebuzunar subcutanat
Topic postchirurgical (H2O2 , cloramina,
miere)
Reconstructie dupa ce incepe regenerarea
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
62
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
63
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
64
PRESPITALICEASC
Cauze nerecunoscute ale infectiei
(ulcer perforat, diverticuli)
Sepsis progresiv spre MSOF
HDS
Defecte mari de piele
Tetanos fatal

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


65
PRESPITALICEASC
Depinde de recunoastere prompta, tratament
chirurgical precoce si antib. cu spectru adecvat

Suprevietuirea depinde de:


varsta,
soc la prezentare,
extinderea procesului
Mortalitate crescuta daca sursa anorectala
Scor de severitate, include T, AV,FR, Na, K,
NaHCO3, creat., Ht si WBC; se noteaza de la 0
4; scor > 9 mortalitate crescuta. (Urology 2004;
64(2): 218-22
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
66
PRESPITALICEASC
Torsiunea de testicul este o urgenta
chirurgicala
Torsiunea poate fi completa sau
incompleta
Manevrele de interventie nu vor fi
amanate de explorari

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


67
PRESPITALICEASC
Explorarea de electie este echografia
Doppler
Absenta fluxului vascular necesita
interventie imediata
Prezenta fluxului nu exclude o
torsiune incompleta

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


68
PRESPITALICEASC
Examinarea clinica indica interventia
chirurgicala
Urmarirea si repetarea imagisticii
este obligatorie la pacientii
neexplorati chirurgical
Importanta avertizarea potentialilor
pacienti si a parintilor!

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


69
PRESPITALICEASC
Urgenta cu mortalitate semnificativa
Examenul clinic esential
Tratament agresiv combinat precoce

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


70
PRESPITALICEASC
Br. Med. J. 1987, 294 (6575): 824.
Pediatr. Clin. N. Am. 2006, 53:513-527.
J. R. Soc. Med. 2002, 95: 247-249.
Pediatrics. 1998, 102 (1): 73-76.
RadioGraphics. 2003, 25(5): 1202-1207.
Emerg. Med. Clin.N. Am, 2004, 22: 723-748.
Curr.Probl.Diagn.Radiol. 2004, 33: 60-73.
Marx: Rosen's Emergency Medicine:
Concepts and Clinical Practice, 6th ed , 2006.
Am Fam Physician 2006, 74: 1739 43.
www.google/images
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
71
PRESPITALICEASC
Am.J.Emer. Med. 2005, 23: 544-547.
Radiology.2003, 206: 115-117.
Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts
and Clinical Practice, 6th ed , 2006.
Gilbert D. The Sanford guide to antimicrobial
therapy. 33 th ed, 2003.
Postgrad Med J 2006, 82: 516 - 519.
http//www.edu.resed.ac.uk/lectures/lt33.htm
http//www.emedicine.com/med/topic2814.ht
m

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


72
PRESPITALICEASC