Insuficienta cardiaca

acuta
Andreea Catarina
Popescu, MD, PhD
 Insuficienta cardiaca acuta
Acuta
Cronica acutizata

Tratamentul adecvat presupune

dg etiologic corect
identificarea corecta a profilului
hemodinamic al pacientului
 Simptome
Dispnee de repaus, ortopnee
Edeme
fatigabilitate
 Semne clinice in insuficienta
cardiaca
Ale retentiei hidrosaline/congestiei
Ortopnee
Staza jugulara
Ritm de galop
Raluri subcrepitante
Edeme periferice
Ascita
Staza hepatica
 Semne clinice in insuficienta
cardiaca
Debit cardiac scazut
Tahicardie
Hipotensiune/presiunea pulsului
scazuta
Extremitati reci
Confuzie
Oligurie
Pulsus alternans
 Profiluri hemodinamice in
insuficienta cardiaca
Cald si umed
Diuretic si vasodilatator
Fara inotrope

Rece si umed
Vasodilatator/ ar putea fi necesar inotrop vasodilatator
Bblocant si IEC intrerupte temporar

Rece si uscat
Dg dif cu soc hipovolemic
Inotrop/ balon de contrapulsatie
Monitorizare hemodinamica
Umplere cu grija in caz de campuri pulmonare clare la Rg

Cald si uscat
Profil tinta
Cald/rece perfuzia periferica; umed/uscat cu/fara congestie pulm
 Cauze ale insuficientei
cardiace
Boala cardiaca ischemica cronica sau infarct
Boala valvulara cronica sau acuta (infarct, endocardita)
Aritmii
Hipertensiune
Tamponada cardiaca
Miocardita
Cardiomiopatie
Disectie de aorta infarct, reg aortica acuta

Insuficienta renala supraincarcare de volum

Debit cardiac crescut anemie, hipertiroidism, fistule
arteriovenoase
Abuz de alcool
 Cauze ale decompensarii
Complianta la tratament scazuta
HTA necontrolata
Aritmie
Tratament inadecvat
Infectie pulmonara
Tratament cu AINS, Cablocante
Supraincarcare de volum
Infarct
tireotoxicoza
 Paraclinic
HLG anemie, infectie
Creat, ionograma
Troponina
ECG
Rgrafie CP
BNP
Ecocardiografie
EAB
 Diagnostic diferential al
dispneei
BPOC (raluri bronsice, poate avea ortopnee, tuse
productiva, emfizem hipersonoritate, MV diminuat)
Embolie pulmonara dispnee de repaus, efort mic, fara
raluri pulmonare, eventual revarsat pleural)

Test negativ BNP face improbabil dg de IC

BNP>100pg/ml
NT-proBNP>300pg/ml

Cresteri in SCA, stenoza Ao, reg mitrala, CMH

 monitorizare
AV, TA, ECG, Sa02 automat in primele 24h
Gazometrie arteriala la internare in caz IC severa, repeta pt
monitorizarea terapiei
In caz de CPAP la intervale bine stabilite
linie arteriala rar (insuf cardiaca persistenta, hipotensiune)
Creatinina, ionograma
Diureza/sonda urinara
Presiunea venoasa centrala
de exceptie, CI in EPA
Cateter in a pulmonara rar necesar(refractari la tratament
hipotensiune persistenta, presiunea de umplere in VS nu
poate fi estimata, prechirurgie)
 obiective
In cazurile nemonitorizate hemodinamic
Simptome
Sa02>95%
Periferie calda
TAS>90mmHg
JVP<5cm
Rezolutie clinica si Rg a EPA
Debit urinar>0,5ml/kg/h
 obiective
In cazurile monitorizate hemodinamic
PCWP 16-18mmHg
CO>2,5L/min/m2
SVR 950-1300dyne.sec/cm2
 Semne adverse
Hipotensiune (stop vasodilatatoare, prudenta
la diuretic, SF proba, inotrope?)
Oligo/anurie corectare hipotensiune, umplere,
vasodilatator daca TA >90mmHg, diuretic
perfuzie, monitorizare diureza (obiectiv peste
20ml/h), hemofiltrare
EPA persistent oxigenare adecvata Sa02>95%,
diuretic = perfuzie cu cel mult 4mg/min
furosemid, la TA.100mmHg NTG pev, CPAP
Confuzie, somnolenta de exclus hipoxia si
hipercapneea, trat hipotensiunii
 Cazuri speciale insuf
cardiaca acuta
IMA
Ruptura de papilar
VSD
Infarct de VD
Tireotozicoza
Stenoza aortica stransa
 Soc cardiogen
PAM<60mmHg sau TAS<90mmHg
AV 60-95
Presiuni de umplere normale
O2 100%
Impreuna cu 1 din urmatoarele
Obnubilare
Hipoperfuzie periferica
Oligurie
SaO2<70%
Acidoza lactica>2 mmol/L
 Tratamentul socului
cardiogen
Inotrop, in caz de hipoperfuzie
vasopresor
Balon de contrapulsatie ca bridge
LV assisted device
Ventilatie mecanica

Tratamentul cauzei

Prognostic rezervat
Edemul pulmonar acut
cardiogen
Andreea Catarina Popescu
 Probleme in urgenta
Diagnostic al EPA
al etiologiei
Tratament de urgenta
specific cauzei
 Diagnostic clinic de EPA
Dispnee de repaus, ortopnee, polipnee

Tuse
expectoratie spumoasa, rozata

Raluri subcrepitante pana la varfurile

pulmonare
Diagnostic radiologic
 Diagnostic etiologic
Anamneza
Ex clinic
Rgrafie
ECG
SaO2
Probe biologice
Ecocardiografie
Obiectivele tratamentului
In acut (UPU/UTIC/ATI)
Tratamentul simptomelor
Restabilirea oxigenarii
Ameliorarea hemodinamicii si a perfuziei de organ
Limitarea afectarii cardiace si renale
Preventia trombembolismului
Minimizarea spitalizarii in UTIC
Obiectivele tratamentului

Intermediar (in spital)

Stabilizare si optimizarea tratamentului
Initierea si titrarea spre doze tinta a terapiei
farmacologice cu efect prognostic
Implantare dispozitive cardiace
Etiologie si comorbiditati
 Tratament farmacologic
etapa precoce

Diuretic iv furosemid 20mg iv repetat

Morfina 2,5 - 10mg (anxiolitic si venodilatator)

Nitroglicerina in perfuzie 10/min crescator

pana la 120 la cei cu TA peste 100mmHg

Nitroprusiat de sodiu 0,5-8mcg/kg min cazuri

severe, reg mitrala acuta
 Tratament farmacologic
etapa precoce
Inotrop vasodilatator dobutamina la
cei cu hipotensiune 5-10 maxim
20/kgcorp min
Risc de tahicardie, aritmii
Levosimendan sau milrinona in cazul
in care e de contracarat efectul
betablocantelor
 Ventilatia non invaziva
Indicatie de clasa IIa nivel de evidenta B

metaanalize neutre pe mortalitate, dar ameliorare a

simptomelor

Beneficiu maxim
cei ce necesita intubare
pH<7,25
hipercapnee

CPAP de electie/NIPPV cazurile mai severe-hipercapnee,

oboseala musculara
ontraindicatii: hipotensiune, confuzie, varsatura, pneumotora
 Ventilatie invaziva
Principalele indicatii
Hipoxemie necorectata Sa02<90%
Acidoza pH<7,2
hipercapnee
Secundare
Epuizare respiratorie
Afectarea constientei
Intoleranta CPAP
Pacienti cu congestie pulmonara/edem pulmonar fara soc
Diuretic intravenos pentru ameliorarea dispneei si congestiei. I B
Monitorizarea simptomelor, debitului urinar, functia renala, electroliti
O2 cu debit inaltSaO2<90% sau PaO2<60mmHg (8,0 kPa) pentru a I C
corecta hipoxemia
Profilaxia trombembolismului (ex HGMM) la cei care nuu sunt deja I A
anticoagulati si nu au contraindicatii de anticoagulare
Ventilatia noninvaziva (ex CPAP) la pacienti cu EPA si frecventa II B
respiratorie >20/min pentru ameliorarea simptomelor si reducerea a
hipercapneei si acidozei. VNI poate reduce TA, nu se va folosi la
TA<85mmHg.
Opiacee iv (cu antiemetic) la pacienti anxiosi, nelinistiti pentru II B
ameliorarea dispneei si anxietatii. Se va monitoriza efortul ventilator a
si constienta
nitrati iv la TA>110mmHg, care nu au regurgitare mitrala severa sau II B
stenoza aortica stransa, pentru reducerea presiunii capilare a
pulmonare si a rezistentei vasculare sistemice. Amelioreaza dispneea
si congestia, se vor monitoriza simptomele si TA la interval scurt
(5min)
Nitroprusiat de sodiu iv la pacienti cu congestie /edem pulmonar la II B
TA>110mmHg, care nu au regurgitare mitrala severa sau stenoza b
aortica stransa, pentru reducerea presiunii capilare pulmonare si a
Pacienti cu hipotensiune, hipoperfuzie sau soc
Conversia electrica este recomandata daca aritmia atriala sau I C
ventriculara determina afectarea hemodinamica
Inotrop perfuzie iv la pacienti cu TA<85mmHg pentru a creste II C
DC, TA si ameliorarea perfuziei periferice. ECG se va monitoriza a
continuu risc de aritmii si ischemie.
Suport circulator mecanic (bridge to recovery) la pacientii ce II C
raman cu hipoperfuzie in pofida tratamentului inotrop pozitiv, a
care au o cauza reversibila (ex miocardita) sau corectabila
chirurgical (ruptura de sept interventricular)
Levosimendan perfuzie iv (sau un inhibitor de fosfodiesteraza) II C
pentru contracararea betablocarii, daca aceasta se considera a b
fi cauza hipoperfuziei. Monitorizare ECG risc de aritmie si
ischemie; monitorizare TArisc de hipotensiune
(vasodilatatoare)
Un vasopresor (ex dopamina sau noradrenalina) la pacienti cu II C
soc cardiogen, in pofida tratamentului cu un inotrop, pentru a b
creste TA si perfuzia organelor vitale. Monitorizarea ECG
aritmie si ischemie. Monitorizare invaziva a TA
 Tratament specific cauzei
Pacienti cu sindrom coronarian acut
Angioplastie primara imediata (bypass aortocoronarian) IM cu I A
supradenivelare de ST. Reduce necroza miocardica si riscul de deces.
Fibrinoliza este recomandata daca nu se poate face PCI I A
Angioplasie (sau bypass) precoce in NSTEMI pentru reducerea I A
recurentei de SCA. Revascularizare urgenta la cei instabili
hemodinamic.
Eplerenona este recomandata pentru reducerea riscului de deces si I B
reinternari de cauza cardiovasculara la pacienti cu FE<40%.
IEC (sau sartan) este recomandat la pacienti cu FE40%, dupa I A
stabilizare, pentru reducerea riscului de deces, infarct miocardic si
spitalizare pt Insuficienta cardiaca
Un betablocant este recomandat la pacientii cu FE40%, dupa I B
stabilizare, pentru reducerea riscului de deces si recurenta de infarct
Un opioid iv (impreuna cu un antiemetic) la cei cu durere toracica IIa C
pentru ameliorarea simptomelor. Monitorizare frecventa pentru ca
deprima centrul respirator
Tratament specific cauzei
 Flash pulmonary edema
Stenoza a renala
Ischemie reversibila
Tahiaritmii intermitente

Bronhospasm sever astm cardiac

bronhodilatator