ELEMENTE DE

NEFROGERIATRIE
DR. IOANA DANA ALEXA
MODIFICRI STRUCTURALE
ALE RINICHILOR LA
VARSTNIC
 EVOLUIA MASEI RENALE
- Procesul de mbtrnire este marcat de o
inexorabil pierdere de mas renal (~32%)
- Masa total a rinichilor i n particular masa
corticalei renale se reduce progresiv cu
vrsta
- 50 g la natere
- 400 g la adultul tnr
- < 300 g la > 80 ani, corticala > medulara
 EVOLUIA MASEI RENALE
450
Greutatea rinichilor (g)

400
400
350
300
300
250
200
150
100
50
50
0
la natere la adultul tnr n a noua
decad de via
 EVOLUIA MASEI RENALE

Glomerulii funcionali scad n paralel cu

reducerea masei renale
Arteriolele aferente i eferente atrofie
scleroz global
5 % glom. sclerozai la 40 ani
10-30 % > 70 ani
 MODIFICARI FUNCIONALE
HEMODINAMICA RENALA

Dup decada a 4-a de viata, fluxul

sanguin renal scade cu 10% per decad

Cauze ? creterea rezistenei vasculare

creterea tortuozitii arterelor
intrarenale
Modificrile hemodinamicii renale datorate exclusiv vrstei

nu au expresie clinic la vrstnicul sntos

Dar determin

susceptibilitatea progresia foarte rapid

rinichiului vrstnic a oricrei suferine renale

la agresiunea ischemic atunci cnd aceasta apare

 REMEMBER
n absena unei patologii care
afecteaz rinichii funcia renal
rmne cvasinormal
Histologic - leziuni discrete,
uoar atrofie cortical
Echilibrul hidro-electrolitic bazal
este normal
 REMEMBER
Rinichiul este o victim fragil a patologiei
cardiovasculare (indiferent de cauz)

Frecvena mare a IR la vrstnic

n cazul diferitelor insulte, tulburrile

hidroelectrolitice apar uor la vrstnic din
cauza unei capaciti de adaptare renal mai
mici dect la tnr
 FACTORI ACCELERATORI N
REGRESIA FUNCIEI RENALE

supraalimentaia
dieta bogat n proteine i sodiu
sexul masculin
terapia cu androgeni
iradierea rinichilor
 FACTORI FAVORIZANI
DECOMPENSRII RENALE

deshidratarea prin:
scderea aportului hidric
tratamente frecvente cu diuretice
IC decompensat
medicaie nefrotoxic sau AINS
tratament intempestiv al sindroamelor
mieloproliferative sau al mielomului multiplu
adenomul de prostat
strile infecioase (respiratorii, urinare)
NEFROPATIILE TUBULO-
INTERSTIIALE
 INFECIA URINAR
Incidena bacteriuriei semnificative
crete odat cu naintarea n vrst,
devenind aproximativ 10% dup 65
de ani. Prevalena bacteriuriei este
ridicat la ambele sexe, mai ales la
btrnii instituionalizai unde poate
apare la 30% dintre femei i 10%
dintre brbai.
 FACTORI FAVORIZANI
CVatrofia mucoasei uretrale
atrofia mucoasei vaginale
hiperplazia benign de prostat
neoplasmul prostatic
cateterizarea tractului urinar (cea mai
frecvent cauz de infecie urinar
nosocomial)
prostatita cronic
uropatia obstructiv
stricturile uretrale
vezica neurogen (DZ, afeciuni neurologice)
 ETIOLOGIE
E. coli (aproximativ 70% din infeciile
urinare la femei)
Klebsiella
Proteus (mai frecvent n infeciile la
sexul masculin, mai ales la pacienii
cateterizai urinar)
enterococi (tulpini selectate dup
tratamente antibiotice pentru infecii
urinare cu ali germeni)
 PATOGENIE
Principalul factor patogenic al infeciei
urinare la vrstnic este cateterizarea
vezical. Se estimeaz c 40-60% dintre
btrnii instituionalizai prezint
incontinen urinar pentru care vor fi
cateterizai. Cateterizarea vezical este
urmat n cteva zile de apariia
bacteriuriei; incidena acesteia este de
100% dup 4 zile de cateterizare n cazul
utilizrii sistemului deschis i de 50% n
cazul utilizrii sistemului nchis. Incidena
infeciilor urinare crete cu 8-10%/zi n cazul
utilizrii sistemului nchis.
 DIAGNOSTICUL PNA
- simptomatologia este de multe ori
estompat: stare subfebril, astenie, dureri
difuze n lojele renale
- pe primul plan sunt frecevnt manifestrile
cardio-respiratorii induse de starea septic:
polipnee, decompensare cardiac, etc.
- evoluia este n general grav datorit
scderii capacitii de aprare a organismului
i se asociaz cu manifestri severe psihice,
respiratorii i oc septic; gravitatea crete
dac se suprapune diabetului zaharat
 EXPLORRI PARACLINICE
- examenul bacteriologic al urinii reprezint
baza diagnosticului paraclinic deoarece
permite identificarea agentului etiologic i
obinerea antibiogramei. Nu totdeauna este
necesar evidenierea a 105 germeni/ml: la
femeile vrstnice este suficient evidenierea
a 102 germeni/ml dac exist i piurie (> 105
PMN/cmp) pentru punerea diagnosticului.
- explorrile paraclinice trebuie s identifice
cauza i/sau factorul care favorizeaz sau
induce sau ntreine infecia urinar
 TRATAMENT
Bacteriuria asimptomatic:
la femeile fr factori de risc nu se va face tratament antibiotic
la brbai se va investiga minuios existena unor factori
favorizani (reziduu vezical de diverse cauze, calculi, neoplasme)
care trebuie ndeprtai; pe toat aceast perioad se va face
antibioterapie de protecie
la persoanele purttoare de sond vezical demeure nu se va
face antibioterapie (pentru a nu selecta sue rezistente) dect
dac apar complicaii (febr, dureri suprapubiene)
pacienii cu risc de a face PNA(pielonefrita acuta) (diabetici,
transplantai renal) vor primi tratament antibiotic conform
antibiogramei, timp de 5-7 zile
la pacienii cateterizai cu simptome clare de infecie urinar se
vor folosi antibiotice cu spectru ct mai ngust, centrat pe
germenul respectiv, timp de 7-14 zile; dac cateterizarea este pe
termen lung, se vor folosi antibiotice cu spectru larg, care s
acopere o flor plurimicrobian (BISEPTOL, CEFALOSPORIN de
generaia II sau III). Uneori este necesar nlocuirea cateterului.
 Cistita
se va face tratament antibiotic conform antibiogramei timp
de 10 zile la sexul feminin i 14 zile la sexul masculin;
curele mai scurte nu sunt recomandate la vrstnici datorit
riscului crescut de recidiv
infeciile comunitare vor beneficia de SULFAMETOXAZOL-
TRIMETOPRIM (Biseptol) sau cefalosporin p.o. (CEFALEXIN,
CEFUROXIN)
infeciile nosocomiale, persoanele cu risc de a face PNA sau
cu ageni etiologici rezisteni la aceste antibiotice vor primi
FLUOROQUINOLONE (Norfloxacin, Ciprofloxacin) sau o
asociere dintre Biseptol sau Norfloxacin + AMPICILIN
(eficient pe enterococi)
persoanele cu cistite recidivante sau care urmeaz s
suporte cateterizarea aparatului urinar vor face tratament
profilactic cu NITROFURANTOIN sau BISEPTOL
 . Pielonefrita acut
repaus la pat n perioada febril
diet hidric, bazat pe alimente uor digerabile (dieta
febrililor); dac aportul hidric corespunztor nu se poate
realiza p.o., se va asigura aportul i.v. cu 2000 ml SF SG
5%
alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, 10 g/zi
(favorizeaz aciunea aminoglicozidelor)
combaterea constipaiei
tratamentul antibiotic se va ncepe imediat dup recoltarea
probelor biologice; nu se ateapt rezultatul antibiogramei.
Supravegherea eficienei se face prin uroculturi repetate la
7, 14, 30 de zile i apoi lunar timp de 6 luni. Uroculturile
negative confirm vindecarea. Dac urocultura rmne
pozitiv dup 14 zile de tratament se vor reevalua factorii
favorizani.
 NEFROPATIA ANALGEZIC
CV- este o nefropatie interstiial bilateral
progresiv, consecin a consumului cronic de
analgetice ce conin fenacetin
- are un maxim de inciden dup 55 de ani i o
predominen net la sexul feminin
Diagnostic clinic
- manifestrile apar tardiv, dup 5-30 de ani de
consum cronic de analgetice i sunt
necaracteristice i de mic intensitate; uneori
boala este descoperit ntmpltor sau cu ocazia
investigrii manifestrilor IRC (HTA, anemie)
- nicturia este simptomul precoce; n evoluie pot
apare polakiurie, disurie, hematurie, colici renale
 Investigaiile paraclinice evideniaz
afectarea tubular:
tulburri de concentrare i acidifiere ale
urinii
pierderi urinare de Na+
proteinurie redus, de tip tubular (< 1 g/zi)
- n formele avansate apare tabloul clinico-
biologic de IRC
Complicaiile caracteristice sunt:
evoluia spre carcinom urinar epitelial
necroza papilar
 NEFROPATIA OBSTRUCTIV
Nefropatia obstructiv cuprinde leziunile
parenchimului renal care apar consecutiv
obstruciei tractului urinar indiferent de cauz;
reprezint una din principalele cauze de
insuficien renal la vrstnic. Modificrile produse
de obstrucia urinar asupra parenchimului renal
vor depinde de:
- gradul obstruciei (complet sau incomplet)
- durata obstruciei (acut sau cronic)
- sediul obstruciei (superioar sau inferioar n
raport cu orificiul ureteral)
- afectare uni sau bilateral
Depistarea i tratarea corect a cauzei duce la
reversibilitatea afectrii renale.
 ETIOLOGIE
CVtumori renale
vezica neurogen
leziuni medulare (DZ)
adenom periuretral
carcinom prostatic
stricturi ureterale sau uretrale
 DIAGNOSTIC CLINIC
CVsemnele cele mai frecvente sunt:
durere n loja renal, uneori mbrcnd aspectul de colic
nefromegalie secundar hidronefrozei din obstruciile de
lung durat sau tumorilor renale
scderea diurezei pn la anurie (n cazul obstruciilor
complete) sau alternana poliurie/oligurie (n cazul
obstruciilor intermitente)
modificri de miciune (disurie, nevoie imperioas de a
urina, polakiurie, reziduu postmicional) ce se asociaz mai
ales cu obstrucia tractului inferior (hipertrofia de prostat)
modificri ale sedimentului urinar (hematurie microscopic,
leucociturie) dau informaii asupra etiologiei obstruciei sau
asupra asocierii unei infecii urinare
semne de IRA (n cazul obstruciei complete, bilaterale) sau
de IRC dac nefropatia obstructiv a evoluat mult timp
asimptomatic
 EXPLORRI PARACLINICE
- tueul rectal reprezint un gest obligatoriu deoarece
depisteaz obstruciile joase, att de frecvente la
vrstnici (hipertrofia de prostat la brbat, procese
expansive situate n micul bazin la femeie)
- ecografia renal precizeaz dimensiunile rinichilor,
prezena hidronefrozei i a eventualelor mase
tumorale, orientnd asupra etiologiei i a
investigaiilor ulterioare
- radiografia renal simpl urmat de UIV precizeaz
sediul obstruciei; administrarea substanei de
contrast iodate poate declana reacii adverse
nedorite, mai ales la vrstnici i la diabetici. n plus UIV
nu se poate efectua la pacienii cu valori crescute ale
ureii deoarece concentrarea substanei de contrast
este sczut i rezultatele investgaiei sunt modeste.
- tomografia computerizat este util
pentru depistarea proceselor abdominale
ce comprim tractul urinar
- cistoscopia i cistografia postmicional
dau informaii asupra afectrii vezicii
urinare
- aprecierea complet a funciei renale
(uree, creatinin, acid uric, ionograma
seric i urinar, sumar de urin, urina din
24 de ore, urocultur)
 Tratamentul const n:
suprimarea chirurgical a obstacolului
prevenirea i tratamentul infeciei
corectarea deficitului funcional renal
La bolnavii cu insuficien renal sever este
necesar corectarea funciei renale (eventual
efectuarea unor edine de hemodializ)
naintea tratamentului chirurgical. Dup
ndeprtarea obstruciei, n 90% din cazuri se
instaleaz poliurie care impune o monitorizarea
atent a ionogramei serice i urinare deoarece
se poate asocia cu grave dezechilibre
hidroelectrolitice.
NEFROPATIA ISCHEMIC
 EPIDEMIOLOGIE
- este o boal caracterizat prin reducerea
semnificativ a ratei FG(filtrarea glomerulara)
consecutiv unei stenozri hemodinamic
semnificative a arterei renale (in cazul rinichiului
solitar) sau a ambelor artere renale (dac exist
ambii rinichi).
- incidena bolii crete cu vrsta: la persoanele <
64 ani este de 5%, la cele cu vrsta cuprins n
intervalul 65-74 ani este de 18% iar la cele > 75
ani ajunge la 42%.
- prevalena bolii este mult subestimat,
majoritatea cazurilor fiind asimptomatice
- este prima cauz de IRC la pacientul > 65 de ani
 DIAGNOSTIC CLINIC
1. Asimptomatic clinic
- este forma cea mai frecvent
- se manifest prin creteri progresive ale creatininei
serice
- cauzele cele mai frecvente sunt:
boala vascular periferic (72% din cazuri)
boala coronarian (28% din cazuri)
accidentele cerebrovasculare (17% din cazuri)
ateroscleroza carotidian (16% din cazuri)
anevrism de aort abdominal (10% din cazuri)
n aceste forme insuficiena renal evolueaz de obicei
progresiv, cu o scdere medie a clearance-ului creatininei
de 4 ml/min/an.
2. IRA prin ocluzia acut a arterei renale
este forma cea mai grav, manifestat clinic
prin triada:
durere sever n flanc
hematurie
cretere brusca a TA
+ anurie (n caz de ocluzie pe rinichi unic sau
ocluzie bilateral) cu evoluie rapid spre IRA
3. IRC rapid progresiv
- agravarea brusc, fr cauz aparent a
unei suferine renale cronice preexistente
 EXPLORRI PARACLINICE
- echografia renal + Doppler color are o specificitate de
90% i o sensibilitate de 95%;
scintigrafia renal cu 99Tcm asociat cu testul la captopril
are avantajul, n plus fa de ecografie, c se poate efectua
i la obezi. Nu se recomand la valori ale creatininei serice
> 3 mg/dl i are risc de tromboz arterial. Este o metod
nespecific deoarece atest creterea reninemiei consecutiv
scderii FG fr a preciza cauza.
- examenul RMN angiografia are o sensibilitate de 90% i o
specificitate de 97-100%; este o metod noninvaziv,
repetabil, fr injectare de drog nefrotoxic dar care nu
detecteaza stenoza n ramurile secundare
- examenul CT-angiografia are o sensibilitate de 70-80% i o
specifictate de 84% care ofer o imagine tridimensional
dar care necesit injectarea de substane nefrotoxice i
ofer o estimare moderat a gradului de stenoz
arteriografia selectiv cu substracie digital
 TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS
blocarea progresiei i stabilizarea plcii de aterom
tiind c velocitatea i turbulena fluxului
poststenotic favorizeaz adeziunea i agregarea
plachetelor i fisurarea plcii de aterom cu
mobilizarea embolilor de colesterol:
normolipemiante (STATINE)
antiagregante plachetare (ASPIRIN)
tratamentul antihipertensiv: dei beneficiem de o
larg palet de droguri se prefer IECA deoarece
amelioreaz declinul funciei renale i scad morbi-
mortalitatea prin complicaii cardiovasculare (deci
ofer cardio i nefroprotecie); monitorizarea
atent a funciei renale este obligatorie!
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
angioplastia renal percutanat transluminal
(PTRA) sau stentarea cu urmtoarele
particulariti:
are efect modest asupra TA
realizeaz o mbuntire minor a funciei
renale
risc de restenozare mare (10-16% din cazuri)
nu exist studii concludente asupra prelungirii
duratei de via i asupra evitrii iniierii
dializei
risc de embolie colesterolic
INSUFICIENA RENAL
ACUT
 IRA PRERENAL:
ETIOLOGIE
depleie volemic absolut, mai ales c vrstnicii
au tulburri de percepie a setei i deci nu au
capacitatea de a corecta prompt hipovolemia din:
hemoragii exteriorizate
pierderi digestive (vrsturi, diaree, aspiraie nazo-
gastric)
iatrogenie (exces de diuretice)
depleie volemic relativ (scderea volumului
circulant efectiv prin migrarea lichidelor n
interstiiu):
IC decompensat, ocul cardiogen
CH decompensat
hipoperfuzie renal indus iatrogen (AINS, IECA)
 ETIOLOGIE
. IRA renal se datoreaz mai ales urmtoarelor afeciuni:
necroza tubular acut (NTA):
de cauz ischemic (intervenii chirurgicale, sepsis asociat cu
hipoTA prelungit)
de cauz nefrotoxic: aminoglicozide, substane de contrast
iodate
de cauz pigmentar: eliminri crescute de hemoglobin sau
mioglobin din cadrul rabdomiolizei, mielomului multiplu, etc.
GN acut
nefrita interstiial acut
nefropatia ischemic
c. IRA postrenal se datoreaz uropatiei obstructive, una
din cele mai frecvente cauze de insuficien renal la
vsrtnici.
 COMPLICAII
cardio-vasculare:
EPA i crize de HTA (datorit hiperhidratrii)
aritmii diverse (datorit tulburrilor hidro-electrolitice)
- hiperkaliemie
- infecioase, favorizate de scderea imunitii indus de
uremia acut la care se adaug declinul imunlogic indus de
naintarea n vrst:
pneumonii, bronho-pneumonii
infecii urinare
flebite (favorizate de tratamentul perfuzabil)
- iatrogene:
repaus prelungit la pat: escare, tromboflebite
complicaii induse de dializ: hemoragii, hipoTA
INSUFICIENA RENAL
CRONIC
 ETIOLOGIE
nefropatia diabetic
nefroangioscleroza
nefropatia obstructiv (de obicei prin
adenom de prostat, neoplazii ale
aparatului urinar sau calculi)
nefropatia ischemic
nefropatia interstiial cronic, cea mai
frecvent fiind cea analgezic
rinichiul mielomatos
amiloidoza renal
 Factori precipitani:
infecii
intervenii chirurgicale
tulburri hidro-electrolitice acute
 REGIMUL IGIENO-DIETETIC
- evitarea eforturilor fizice mari i susinute deoarece
scad fluxul sanguin renal i cresc catabolismul proteic
- evitarea, pe ct posibil, a interveniilor chirurgicale
- diet normocaloric, 35 cal/kg corp/zi (1800 2000
cal/zi), realizat preponderent prin glucide
concentrate
- aport sczut de proteine, 0,6 g/kg corp/zi
- aport sczut de grsimi pentru scderea valorilor
serice ale colesterolului i TG (trigliceride)
- aport hidric calculat dup formula: diureza + 500 ml
(apa endogen) + pierderile extrarenale (vrsturi,
diaree)
- diet normosodat n absena HTA sau hiposodat
dac se nregistreaz valori crescute ale TA
SUPLEEREA RENAL LA
VRSTNIC
 MS, 78 ani, B
antecedente UD (1970), HTA (1980)
internat 3 zile la Cl. Neurologie
pentru sdr. confuziv, intoleranta
digestiva, dispnee de repaus
retentie azotata majora
insuficienta respiratorie progresiva
 transfer Cl. Nefrologie Iasi
uree 390 mg/dl, crea 13 mg/dl, Hb 6,7 mg/dl
diureza 300 ml
rinichi de dimensiuni mici, hiperecogeni
tacere respiratorie pe partea stinga
rgr. toracica - atelectazie masiva pulmon stg
CT toracic - idem - pina la proba contrarie -
Neo BP
fibroscopia bronsica - contraindicata
 HD intensiva
tratamentul intensiv al insuficientei
respiratorii
antibioterapie
reechilibrare
inclus in program de HD cronica
15 ore/ saptamina
EVOLUIE FOARTE BUN
Consens in comunitatea
nefrologica internationala: virsta
in sine nu ar trebui sa reprezinte
o contraindicatie a dializei

Virsta civila virsta biologica

Probleme
o solicitare suplimentara pentru
echipa de dializa
tolerarea mai proasta a modificarilor
de volum si electrolitice
raspuns modificat la medicatie,
stress, boala, schimbari ale dietei,
mobilitatii, mediului
 Selectarea modalitatii de
substitutie a functiei renale la
preferinta
virstnic
medicului
disponibilitati in personal de instruire
distanta fata de centrul de dializa
comorbiditati
CI pentru o anume tehnica
situatia financiara a unitatii sanitare
prejudecati legate de virsta
Se prefer DPCA
INCONTINENA
URINAR