GERONTOPSIHIATRIE

DR. IOANA DANA ALEXA

 DEFINIII
Senescena = mbtrnirea normal
Senilitatea = mbtrnirea patologic
naintarea n vrst determin modificri cognitive,
de memorie, inteligen, personalitate i
comportament ce difer n grade variate i de la
individ la individ
Aceste modificri se pot datora unei afeciuni
organice tratabile (ex. depresie, hipotiroidism), mai
ales dac se instaleaz ntr-un interval de timp scurt
 MBTRNIREA NORMAL
A SISTEMULUI NERVOS
nr. de neuroni i nr. de nevroglii
consumul de O2 la niv. es. nervos
nivelul relaional i socioprofesional
performana senzorial
Involuie inegal i neliniar a diverselor funcii
psihice cu importante diferene individuale
 DECLINUL COGNITIV I
INTELECTUAL
Funcia congnitiv poate induce modificri:
memoria
timpul de reacie

Funcia cognitiv rmne stabil:

atenia
capacitatea de comunicare, inclusiv vocabularul

capacitatea de a urmri conversaia

percepia vizual simpl

capacitatea de a nva din experiene noi

 PERSONALITATEA I
COMPORTAMENTUL
De obicei rmn nemodificate; apariia de alterri
are de obicei un substrat psihologic sau neurologic
Btrnii fragili sau handicapai devin mai precaui
dar nu atunci cnd avantajul este mai mare dect
riscul (va lua avionul ca s participe la o reuniune
de familie cu o ocazie special)
Teama de moarte este mai mic dect la alte
categorii de vrst
Instalarea unei disfuncii psihologice se
asociaz frecvent cu simptome fizice care
reprezint modaliti de a atrage atenia sau
de a cere ajutor
Coexistena unei boli organice interfer
negativ cu evoluia tulburrilor psihice
Existena
unei boli cronice induce depresie care
scade compliana terapeutic a pacientului
EXAMINAREA STRII DE
SNTATE MINTAL
= etap a examenului fizic care apreciaz
capacitatea mental a unei persoane prin
evaluarea:
modului de prezentare
dispoziiei (depresie, iritabilitate, tulburri de somn, de
apetit, de energie)
tendinei ctre anxietate (fobii, obsesii)
percepiei (ex. idei fixe, halucinaii)
cogniiei (atenia, orientarea, memoria, limbajul, etc)

Ar trebui efectuat la toi pacienii vrstnici! - MMSE

DEMENA
 DEFINIIE
= disfuncionalitate a creierului ce se manifest
printr-un declin al facultilor intelectuale i
cognitive (pierdere de memorie, destructurarea
gndirii, probleme de orientare) ceea ce duce
la un raport anormal fa de realitate
- se asociaz cu o stare de contien normal
- nu se datoreaz unor cauze reversibile de
declin intelectual (ex: depresia, delirul)
 EPIDEMIOLOGIE
Prevalena crete rapid odat cu vrsta: se
dubleaz la fiecare 5 ani dup 60 ani
Boala afecteaz 30-50% din persoanele >
85 ani
Este principala cauz de instituionalizare
n SUA
 CLASIFICARE
Demene ce pot surveni la orice vrst:
Posttraumatic (hematom subdural)
Hidrocefalie cu presiune normal
Toxice alcoolice, intox cu CO
Boli neurologice boala Parkinson
Infecioase (postmeningite, HIV, lues)
Tumorale
Dismetabolice (disfuncie tiroidian, caren de a.
folic, vit. B12, niacin, hipercalcemie)
Iatrogenie (psihoza cortizonic)
 CLASIFICARE
Demene presenile
Demena Pick
Demena Alzheimer

Demenele neurologice

Demene senile
Demena vascular (ATS, prin infarcte cerebrale
multiple)
Demena senil

Demena mixt
BOALA ALZHEIMER
 BOALA ALZHEIMER
n anul 1907, psihiatrul german
Alois Alzheimer (1864 1915)
a publicat un articol intitulat
O afeciune grav caracteristic
a cortexului cerebral care a condus
ulterior la sintagma boala Alzheimer,
utilizat pentru prima dat de ctre
Emil Kraepelin n Tratatul su
de psihiatrie din 1910.
 Alzheimer descrie cazul
pacientei Auguste D., n vrst
de 51 de ani, care prezentase
tulburri cognitive progresive,
halucinaii, idei delirante i
disfuncionalitate psihosocial.
Examinrile post-mortem
evideniaser o serie de modificri
necunoscute la vremea respectiv
IMPORTANA PROBLEMEI
4.5 mil americani au boala; numrul s-a
dublat fa de 1980 iar estimrile pentru 2050
sunt de 12 milioane
1/10 americani afirm c au un membru de
familie cu B. A. i 1/3 cunosc pe cineva cu
aceast boal
Costurile anuale pentru ngrijire 100
bilioane
 ETIOLOGIE
Demena familial = factorii genetici
Demena non-familial
nivelul sczut de educaie
statusul socio-economic redus (deci nutriia
necorespunztoare)
traumatismele cranio-cerebrale

dieta bogat n lipide

naintarea n vrst!
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Simptome cognitive:
Tulburri de memorie = imposibilitatea de a
nva informaii noi i de a-i reaminti informaii
anterior nvate; primele care se pierd sunt
evenimentele recente
Afazie = tulburri de limbaj (nu si mai gsesc
cuvintele, uit chiar i cuvinte simple; pot s
nlocuiasc cuvinte, astfel nct propozitiile devin
practic de neneles)
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Apraxie = incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii
dei funcia motorie este intact (bolnavul nu mai tie cum s
se mbrace adecvat, cum s i pregteasc masa, cum s
descuie ua cu cheia, etc.)
Agnozie = imposibilitatea de a recunoate i identifica
obiectele din jur, dei funciile senzoriale sunt intacte (ex:
pacientului i se arat un stilou sau un alt obiect, pe care l vede,
dar nu l poate denumi i nici nu poate preciza la ce folosete)
Tulburri ale funciilor de planificare, organizare a activitilor,
incapacitatea de a lua decizii, chiar i n situaii dintre cele mai
simple
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Aceste simptome se caracterizeaz printr-un debut
gradat, declinul cognitiv fiind progresiv
Deficitele cognitive determin tulburri
semnificative ocupaionale sau n viaa social i se
asociaz cu modificri iniial modeste ale
dispoziiei, personalitii, comportamentului
Criteriu obligator = manifestrile clinice nu au
nici o cauz organic!
 SIMPTOME PRECOCE
Sunt subtile iar pacientul este doar parial contient de
amploarea problemei
Pierderea memoriei
creterea numrului de liste cu activiti de rutin: s nchid
apa, s sting lumina, etc
uit de programrile la MF

uit numele sau feele unor persoane cunoscute

obosesc mult mai usor, se enerveaza mai repede sau devin

apatici
 SIMPTOME NON-COGNITIVE
Agitaia (include anxietatea, iritabilitatea, nelinitea
motorie, care determin adesea comportamente
precum plimbatul fr un scop anume, plecatul de
acas i tendina de a se rtci, agresivitatea, ipatul
i tulburrile din timpul nopii)
Psihoza (halucinaii, de obicei vizuale, idei delirante,
de obicei cu caracter persecutoriu i false
recunoateri ale persoanelor din anturaj sau ale
imaginilor din oglind sau de la televizor)
 SIMPTOME NON-COGNITIVE
Comportamente neagresive, care pot fi la rndul lor
fizice (agitaie generalizat, plimbat continuu fr scop, ascunde
lucrurile, se mbrac necorespunzator)
verbale (nemulumire permanent, se plnge mereu, solicit
atenia celor din jur, repet ntruna aceleai ntrebri sau afirmaii)
Comportamente agresive:
fizice (lovete, mpinge, muc alte persoane, distruge diverse
obiecte din camer)
verbale (ip, strig, njur, insult persoanele din jur)
 DIAGNOSTIC
nu exist n prezent un test pe baza cruia s se
poat stabili cu certitudine diagnosticul = diagnostic
de excludere
primul pas = medicul de familie
istoricul medical al pacientului i familiei acestuia
examinarea strii mintale a pacientului

examenul fizic (identificarea unor eventuale cauze

organice) care orienteaz pacientul ctre specialist:
psihiatru, neurolog, geriatru
ETAPELE DIAGNOSTICULUI
Testele de laborator
identificarea unei anemii, diabet, a unor disfuncii ale glandei
tiroide sau infecii care ar putea sta la baza simptomelor
ECG sau ecocardiografia demena vascular

investigaii neuroimagistice ce permit evidenierea gradului i

localizrii atrofiei cerebrale sau evidenierea altor leziuni (ex:
de natur vascular)
EEG
 PROBE PARACLINICE

NU EXIST INVESTIGAII CARE S PUN

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE N
BOALA ALZHEIMER!
DIAGNOSTICUL SE PUNE NUMAI NECROPTIC
EXAMEN CT
EXAMEN NECROPTIC
ETAPELE DIAGNOSTICULUI
Examenul neurologic ce verific:
tonusul i fora muscular
coordonarea
micrile oculare
sensibilitatea
exclude alte afeciuni ale sistemului nervos care ar putea explica
starea pacientului
Examinarea psihiatric i psihologic
pentru identificarea unor afeciuni precum depresia, care se
manifest destul de asemntor cu boala Alzheimer dar
beneficiaz de tratament diferit
DEMENA VASCULAR
 GENERALITI
Manifestri de declin intelectual determinate de
scderea debitului cerebral cu ischemie
secundar
Reprezint 1/3 din cazurile de demen
Apare mai ales la persoanele cu comorbiditi
(DZ, HTA, IMA, AIT)
 FACTORI FAVORIZANI

sexul masculin
HTA
IMA n antecedente
ateroscleroza
diabetul zaharat
sindromul dislipidemic
AVC sau AIT n antecedente
 DIAGNOSTIC
Declin cognitiv n trepte, fiecare treapt
aprnd dup un episod ischemic cerebral;
unele funcii cognitive pot rmne indemne
(spre deosebire de BA)
Pacientul este contient de declinul su
intelectual (spre deosebire de BA, unde
pacientul neag cu trie aceste simptome)
 DIAGNOSTIC
APP caracteristice
semne de focalizare (ex. neurologic)
aspect de infarct la ex. imagistic

SCORUL ISCHEMIC HACHINSKI

TRATAMENTUL
DEMENELOR
TRATAMENTUL DEMENELOR
ECHIP: medicul de familie n colaborare cu medicul
geriatru (care vor controla evoluia bolii i vor trata
eventualele comorbiditi), medicul psihiatru i/sau
medicul neurolog, asistentele specializate n nursing
geriatric, asistentul social (care vor asigura asisten
att pentru pacient ct i pentru familie)
Tratamentul non-medicamentos ajut pacienii i pe
cei care i ingrijesc i sunt confruntai cu degradarea
progresiv a persoanei iubite
TRATAMENTUL DEMENELOR
n primele faze ale bolii:
s-i controleze problemele de memorie i de concentrare
prin exerciii adecvate( mijloace mnemotehnice, luare de
notie etc)
psihoterapia permite pacientului s-i exprime dificultile i
s fac fa eventualelor simptome depresive, interpretnd
mai corect lumea din jurul lui
terapia comportamental ncurajeaz activitile plcute
pacientului, concepute pentru a-i ameliora dispoziia
TRATAMENTUL DEMENELOR
majoritatea pacienilor, mai ales n primele stadii ale
bolii, sunt ngrijii mai bine la domiciliul lor dect n
casele de btrni sau alte forme de ngrijire
Suportul familial: boala are impact i asupra familiei,
care trebuie s aib grij de pacient; aceasta va
antrena probleme emoionale, psihologice i chiar
fizice la cei direct implicai n ngrijire
Nici un tratament medicamentos
nu poate opri progresia demenei!

Inhibitorii de colinesteraz
mbuntesc cogniia i amelioreaz atenia
(ntorc ceasul napoi cu 6-9 luni)
efectele asupra invrii i memoriei sunt mai puin
constante
nu influeneaz progresia bolii!

Tacrina: are efecte secundare nedorite importante

i se administreaz n 4 prize/zi
Inhibitorii de colinesteraz
DONEZEPIL (Aricept), 5 mg/zi seara, apoi reevaluare la 6
sptmni; dac se produc ameliorri, se va continua iar
pacientul va fi reevaluat la 3-6 luni. Dac nu se produc
ameliorri, se crete doza la 10 mg/zi i se reevalueaz la 6
sptmni; dac nu se produc ameliorri, se oprete trat.
ef. sec: bradicardie, crize epileptice
Estrogeni
AINS ncetinesc progresia bolii
Vitamina E
Olanzapina (Zyprexa) comprimate (5 mg) i sub forma
orodispersabil
indicat n tratamentul episoadelor maniace moderate spre
severe, mai ales n schizofrenie;
este un agent antipsihotic care prezint un profil farmacologic
larg asupra unui anumit nr de receptori serotoninergici i
dopaminergici
la pacienii > 65 ani este recomandata doar in cazuri acute de
agresivitate si sdr.confuzional acut5mg max.10mg s.l.; este
foarte eficienta
efect secundar = creterea glicemiei
DEPRESIA
 DEFINIIE
O prbuire a dispoziiei bazale cu actualizarea
tririlor neplcute, triste i amenintoare; poate
mbrca forme diferite, de la cele moderate la cele
amenintoare pentru via
Componente:
Dispoziia depresiv (tristee vital)
ncetinirea proceselor gndirii

Lentoare psihomotorie
 EPIDEMIOLOGIE
SUA: 5 milioane de vrstnici sufer de stri depresive
(ceea ce reprezint o prevalent la 16,2%) din care un
milion (adic 3,2%) prezint depresii de severitate major
Cele mai ridicate rate (de 15-22%) ale tulburrilor
depresive se constat la vrstnicii institutionalizati n
cmine de btrni (nursing homes), precum si n
spitalele de asistent primar (cu 5%), reducndu-se pn
la sub 3% pentru vrstnicii care triesc n comunitate.
 ETIOLOGIE
Neoplaziile
BCV (IMA, IC, cardiomiopatii)
Afeciuni endocrine (hipo/hipertiroidia, boala Cushing,
Addison)
Afeciuni neurologice (B. Alzheimer, Parkinson,
demena vascular)
Afeciuni metabolice (malnutriia, hipo/hiper K +,
hipo/hiper Ca++, hiper Na+, deficitul de vit. B12)
Afeciuni virale (hepatit, herpes, SIDA)
 ETIOLOGIE
Consumul cronic de alcool
Utilizarea unor medicamente (SL cu aciune
central) sau droguri (cocaina)
Deficitul cognitiv
Factori sociali negativi (scderea venitului,
pierderea partenerului
 MANIFESTRI CLINICE
Modificri psihologice
Lips de ncredere i respect fa de propria
persoan
Scderea capacitii de concentrare i a memoriei

Scderea interesului fa de activitile zilnice,

retragere din viaa social
Lips de speran, gnduri obsesive despre
moarte sau sinucidere
 DIAGNOSTIC
Anamnez riguroas ce trebuie s cuprind
AHC de depresie, consumul de alcool,
medicamente, droguri; dac nu se poate obine
de la pacient, se va discuta cu familia
Examen neurologic complet
Evaluarea funciilor cognitive
+ Scala Depresiei n Geriatrie
 DIAGNOSTIC
Persoanele depresive trebuie ntrebate direct
dac au gnduri sau intenii sinucigae;
ntrebrile nu cresc riscul suicidului
Dac rspunsul este afirmativ, se va ntreba
care este planul avuit n vedere; dac acesta
exist, persoana va fi imediat spitalizat
INVESTIGAII PARACLINICE
Au scopul de a identifica o eventual
cauz tratabil a depresiei
Funcia tiroidian
Ionograma complet

ECG

Evaluarea funciilor hepatic, renal,

respiratorie, etc
 TRATAMENT
Depresia este afeciunea psihic cea mai frecvent la
persoanele n vrst. S-a considerat c depresia este
o trstur nomal la vrsta a III-a i c depresia
rspunde mai puin bine la tratament la vrstnici dect
la tineri.
Astzi exist certitudinea echivalenei eficacitii
tratamentelor la pacienii tineri comparativ cu
vrstnicii; durata tratamentului este mai mare
 TRATAMENT
Principiul terapeutic de baz = depistarea precoce i
nceperea imediat a tratamentului
Semne care trebuie s atrag atenia:
Evaluarea celor care au suferit o pierdere (familial sau de
ordin material)
Modificri de personalitate (scderea entuziasmului,
pierderea simului umorului, scderea recent a memoriei)
Modificri ale stilului de via (scderea apetitului, insomnie)
 TRATAMENT
PSIHOTERAPIA:
La persoanele cu forme uoare de boal
Ajut pacientul s se reintegreze n viaa social
 TRATAMENT
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Antidepresive triciclice (ADT) - tertiare (imipramina) sau
secundare (nortriptilina)
Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluoxetina, sertralina)
cei mai folosii, cele mai puine efecte secundare nedorite
Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)
Inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei tip A (ex.
monoclorbemide)
Antidepresive atipice - Milnacipran, Venlafaxine, Nefazodone,
Mirtazapine, Mianserin.
 TRATAMENT
Reacii adverse comune:
Efecteanticolinergice
hipoTA ortostatic

Antidepresivele triciclice
Aritmii, tahicardie, sincop
IMAO
Insomnie
Sedare diurn
SUICIDUL I
VRSTNICII
 EPIDEMIOLOGIE
Asociatiei Canadiene pentru Sanatatea Mentala: in
grupa de virsta intre 80-85 ani se regaseste cea mai
crescuta rata de suicid cu 47,3 decese la 100 000
locuitori
SUA: rata sinuciderilor crete odat cu naintarea n
vrst doar la sexul M, nu i la sexul F
Vrstnicii nu apeleaz la societile de prevenire i
ajutor n suicid; tentativele sunt de obicei ncununate
de succes
Societatea actual are tendina de a accepta
suicidul unei persoane n vrst i de a
refuza suicidul unui tnr.Aceste atitudini sunt
agreate chiar de vrsnici, ceea ce poate
contribui la creterea riscului de suicid la
aceast grup de vrst.
Vrstnicii sunt mai puin rezisteni dect tinerii
iar ansele lor de supravieuire sau
recuperare sunt reduse
 FACTORI DE RISC
Vrsta > 55 ani
Sexul M
Afeciuni asociate cu durere cronic sau cu handicap
Singurtatea
Srcia, datoriile, scderea venitului
Depresia (n special formele asociate cu insomnie, sentimente de
vinovie, agitaie)
APP de etilism sau de tentative de suicid
AHC de tentativ de suicid
Preocupri suicidare, conversaii cu aceast tem
Planuri de suicid
ALCOOLISMUL I
VRSTNICII
alcoolul este substana psihoactiv pe care vrstnicii o
consum cel mai frecvent dar la valori mai mici dect
celelalte categorii de vrst
exist o legtur strns ntre alcoolism i nivelurile
crescute ale depresiei i suicidului:
izolarea dupa pierderea partenerului de cuplu
probleme financiare

molestare n familie

boli cronice invalidante

Semnele de toxicomanie sunt deseori
asimilate cu efectele mbtrnirii:
probleme de memorie
confuzie
depresie
ngrijiri
personale deficitare
probleme de somn
cderi
Vrstnicii sunt susceptibili de a avea probleme
la consumuri mult mai reduse de alcool
datorit:
modificrilor funciei hepatice i renale
interaciunii alcoolului cu medicamentele
(antidepresive SNC)
Programele convenionale de tratament ar putea
s nu le convin vrstnicilor datorit:
neconcordanei dintre problemele ridicate de aduli i
problemele specifice vrstnicilor
ritmul programului ar putea fi prea rapid sau dificil de
urmrit datorit tulburrilor de vedere sau/i auz
este mai eficient aplicarea unor programe
personalizate de tratament, ce fac apel la
servicii combinate, de supraveghere medical a
strii de sntate i terapia prin munc i activiti
cotidiene
 ALCOOLISMUL
CHESTIONAR
1. Oamenii din jur v plictisesc criticnd faptul c servii
frecvent buturi alcoolice?
2. V-ai simit vreodat vinovat de faptul c bei prea mult?
3. Vi s-a ntmplat vreodat ca primul lucru pe care l
facei dimineaa s fie butul unui pahar de alcool cu
scopul de a v liniti nervii sau de a scpa de
mahmureal?
4. V-ai gndit vreodat s reducei cantitatea de alcool
consumat zilnic?
INTOXICAIA PATOLOGIC
Se refer la episoade de excitaie extrem, brusc instalate,
cu comportament iraional sau violent, aprute dup doze
mici de alcool
Aceste episoade dureaz minute-ore, sunt urmate de somn
iar la trezire prezint amnezie privind cele ntmplate
Se administreaz glucoza 10% i.v. + tiamin
La paciantii violeni nu se administreaz sedative (incluznd
fenotiazine i haloperidol) deoarece pot accentua
insuficiena respiratorie
Alcoolemia > 600 mg/dl beneficiaz de hemodializ
 TRATAMENTUL
ALCOOLISMULUI CRONIC
Succes 35%
Folosirea tranchilizantelor/sedativelor e controversat
deoarece poate duce la dependen medicamentoas
sau interaciuni medicament - alcool
Se pot folosi pe termen scurt i n doze suficient de
mari pentru a ameliora tulburrile psihologice ce duc
la consumul cronic de alcool