SINDROMUL DUREROS

ABDOMINAL

DR. IOANA DANA ALEXA

 EPIDEMIOLOGIE
1 vrstnic din 10 se prezint la medic pentru durere
abdominal
50-65% din acetia trebuie internai n spital
22-42% din acetia au nevoie de intervenie
chirurgical
mortalitatea prin patologie abdominal este de 7 ori
mai mare la aceast categorie de vrst
acurateea diagnostica este sub 50%
 MORTALITATEA PRIN SDR.
DUREROS ABDOMINAL
CORELAT CU VRSTA

ACURATEEA
DIAGNOSTIC
 EFECTELE NAINTRII N
VRST ASUPRA APARATULUI
DIGESTIV
tendina la edentaie
atrofia glandelor salivare, cu scderea cantitativ i
calitativ a secreiei de saliv; scade capacitatea
bactericid a salivei ceea ce favorizeaz un microbism
bucal exagerat i proliferarea micozelor bucale i
linguale
modificri ale motilitii i funcionalitii esofagului
(prezbiesofag)
 EFECTELE NAINTRII N
VRST ASUPRA APARATULUI
DIGESTIV
atrofia mucoasei gastrice cu scderea funciei secretorii
scade capacitatea de evacuare a stomacului, favoriznd
refluxul gastro-esofagian
scade secreia gastric acid, mai ales la brbai, ajungnd
la aclorhidrie bazal, ceea ce are drept consecin tulburri
n absorbia fierului, vitaminei B12 i proteinelor
scade progresiv motilitatea gastric cu o ncetinire a
evacurii gastrice, iniial pentru lichide, ulterior pentru
solide
 EFECTELE NAINTRII N
VRST ASUPRA APARATULUI
DIGESTIV
apar tulburri de absorbie gastric: scade metabolizarea
alcoolului prin scderea secreiei de alcool-dehidrogenaz,
crete absorbia gastric a aluminiului ceea ce, asociat cu
scderea eliminrii poate duce la niveluri sanguine
crescute cu efecte toxice asupra SNC
scad mecanismele de aprare: epiteliul gastric va fi mai
vulnerabil la agenii nocivi: H. pylori, AINS, KCl, alcool,
etc, fenomen la care particip i ateroscleroza vaselor
sanguine gastrice
 EFECTELE NAINTRII N
VRST ASUPRA APARATULUI
DIGESTIV
scade motilitatea intestinului, ceea ce va duce
la ncetinirea tranzitului
scad proprietile imunologice ale mucoasei
intestinului subire
crete proliferarea mucoasei colonice
scade presiunea sfincterului anal, ceea ce poate
duce la incontinen sfincterian
ETIOLOGIE
CAUZE INFLAMATORII:
apendicit
colecistit
diverticulit
pancreatit
prostatit, cistit
pielonefrit acut
colon iritabil
boala ulceroas
ETIOLOGIE
CAUZE OBSTRUCTIVE
ocluzia intestinal
litiaza urinar
volvulus-ul
constipaia rebel
CAUZE EXTRAABDOMINALE
IMA
zona zoster
pleurezie diafragmatic
embolie pulmonar
CAUZE VASCULARE
ischemie mezenteric
anevrism de aort abdominal
 FACTORII CARE MPIEDIC
DIAGNOSTICUL CORECT
modificri n percepia durerii
tulburri de memorie
probleme de comunicare
tulburri psihice (vd spitalul ca pe un loc unde vor
muri)
tendina de a minimaliza simptomatologia, nlocuind
termenul de durere cu arsur, sensibilitate, grea
 FACTORII CARE MPIEDIC
DIAGNOSTICUL CORECT
Pacientul poate lua medicamente care:
mascheaz durerea (ex: AINS, opioizi)
mascheaz rspunsul inflamator la peritonit

(ex: corticoizii)
ascund tahicardia ca rspuns la reacia

inflamatorie (ex: -blocante)

 ANAMNEZA
debutul i evoluia durerii (brusc, insidioas)
localizarea, caracterul, severitatea durerii
iradierea (spate, umr)
factorii agravani i precipitani (alimentaia,
poziia, medicaia)
episoade anterioare
prezenta tranzitului intestinal
 ANAMNEZA
Simptome asociate durerii:
febr, frison, transpiraii
simptome urinare
anorexie, grea, vrsaturi, diaree
melen, hematochezie
dispnee, durere toracic
istoricul bolii va fi alctuit cu rbdare i
minuiozitate de la pacient i de la familie, nsoitori
sau persoane de ngrijire
 ANAMNEZA
APP de intervenii chirurgicarle sugereaz ocluzie
intestinal (bride)
Litiaza biliar i consumul recent de alcool
orienteaz ctre pancreatita acut
APP de BCV, prezena de sufluri abdominale
orienteaz ctre disecie de aort ori tromboz
mezenteric
Diabetul zaharat diminu rspunsul normal la
inflamaie
 FORGET ME NOT!
PATOLOGIA FRECVENT ESTE
CHIAR FRECVENT
Cele mai frecvente boli amenintoare de
via care evolueaz cu sindrom dureros
abdominal sunt:
Ruptura anevrismului de aort
Perforaia unui organ cavitar
Pancreatita acut
IMA
 CE FACEM?
Apreciem starea pacientului:
a) foarte grav
b) grav dar stabil
c) rezonabil
a) Solicit ATI deoarece singur nu faci fa; e posibil s fie
nevoie de RCR
b) Ai timp s faci anamneza i investigaiile de urgen, s
stabilesti diagnosticul i s ncepi tratamentul
c) Ai suficient timp s ajungi la diagnosticul corect
 EXAMENUL FIZIC
Examenul fizic trebuie fcut complet, nu ne limitm la
examenul abdomenului
Febra nu nsoete de obicei starea infecioas
TA poate fi scazut, sau normal la pacienii
hipertensivi
Se examineaz locurile posibilelor hernii = pot fi cauza
ocluziei intestinale
Tueul rectal se va efectua obligatoriu
 EXPLORRILE PARACLINICE
testele inflamatorii
amilazuria/amilazemia, lipaza seric n pancreatite
examen urina (afectarea tractului urinar)
aprecierea funciei renale, glicemiei, echilibrului
electrolitic i acido-bazic
EKG pentru excluderea IMA, decelarea aritmiilor
rgf. abdominal pe gol/radiografia toracic
explorri imagistice (ecografie, examen CT, RMN,
angiografie n teritoriul abdominal)
 BOLILE TRACTULUI BILIAR

n 30-40% din cazurile cu afectare biliar se

deceleaza litiaza
doar 25% din pacieni prezint durere vag i
mai puin de jumtate au febr, greuri,
vrsturi i leucocitoz
complicaiile apar precoce: perforaia vezicii i
peritonit biliar, colecistita purulent,
angiocolita ascendent i ileusul litiazic
mortalitatea n colecistit atinge 10%
 DIVERTICULITA
formarea diverticulilor este de obicei rezultatul dietei
incorecte (srace n fibre), sedentarismului i a naintrii
n vrst (50-80% din persoanele > 65 ani
Diverticulita = obstrucia diverticolului cu materii fecale
staz limfatic local, inflamaie i perforaie
este afectat predominent colonul stng
vrstnicii cu diverticulit sunt afebrili, doar 50% prezint
leucocitoz i 25% au tulburri de tranzit
se confund frecvent cu afeciunile ginecologice maligne
 ANEVRISMUL DE AORTA
ABDOMINALA
anevrismul de aort abdominal = suferina vrstnicului
(5% din barbaii > 65 ani)
dac disecia aortei s-a produs i pacientul este
hemodinamic stabil, mortalitatea atinge 25%, dac este n
stare de oc mortalitatea crete la 80% din cazuri
pacientul cu anevrism consult medicul pentru o colic
renal sau o durere musculo-scheletal ecografia
abdominal va examina obligator aorta abdominal !!
 INFARCTUL MEZENTERIC
Ischemia mezenteric = una dintre cele mai importante
cauze de deces prin abdomen acut la vrstnic (70-90% c)
factori de risc:
fibrilaia atrial
ATS
insuficiena cardiac
durere violent, continu i tenace, difuz, rezistent la
analgezice, ce se insoete de tulburri psihice
tardiv se nsoete de vrsturi alimentare fecaloide
 INFARCTUL MEZENTERIC
DIAGNOSTICUL PRECOCE ESTE APROAPE
IMPOSIBIL DE PUS!!!
Pentru a grei ct mai puin, durerile ondulatorii sub form
de colic s ne fac totdeauna s ne gndim la ischemia
mezenteric, mai ales dac apar la o persoan vrstnic
cu patologie cardiovascular cunoscut.
Cnd durerea este brutal = embolie
Cnd durerea se intensific progresiv = tromboz
 PANCREATITA ACUTA
incidena pancreatitei este de 200 ori mai mare la
persoanele peste 65 ani
clinic: grea, durere ce iradiaz n spate,
deshidratare, hipoTA i tulburri psihice
persoanele > 80 ani dezvolt frecvent pancreatit
necrotic cu stare septic deosebit de grav
 APENDICITA
considerat mai puin frecvent la vrstnic incidena
sa crete n ultimii ani
rata de perforaie a apendicelui este de 50%, fiind de
5 ori mai mare dect la tnr
diagnosticul este dificil deoarece:
1/2 din bolnavi nu prezint febr i leucocitoz
1/3 din bolnavi nu au durere cu localizare tipic
din bolnavi nu au semne de aprare n flancul drept
diagnosticul initial este gresit la 40-50% din pacieni
 ULCERUL PEPTIC
incidena a crecut considerabil n ultimii ani
datorit utilizrii AINS (persoanele ce urmeaz
tratament cu AINS dezvolt ulcer peptic de 5-10
ori mai frecvent)
durerea este absent n 35% din cazuri
simptomul de debut cel mai frecvent este melena
se complic frecvent cu hemoragie digestiva i
perforaie mortalitate mare
 OCLUZIA INTESTINAL
este responsabil de 12% din cazurile de sindrom dureros abdominal la
pacientul vrstnic
etiologia cea mai frecvent:
hernia incarcerat
cancer de colon
volvulus
diferentierea dintre ocluzia intestinal nalt i joas este imposibil clinic; cea
mai frecvent este ocluzia la nivelul sigmoidului
distensia colonului > 9 cm anun perforaia
factorii precipitani al obstruciei
sedentarismul
utilizarea laxativelor
 GASTROENTERITA
este un diagnostic de excluidere, mai ales dac se
nsoete de vrsturi i diaree
inciden crescut datorit utilizrii abuzive de
AINS
nu uitai de aceast patologie!
 TRAUMATISME ABDOMINALE
FACTORI FAVORIZANI:
instabilitate la mers
prezena de boli degenerative osoase
acuitate vizual afectat
medicaie ce pote determina hipoTA sau hemoragii
cel mai frecvent se produce ruptura de splin,
uneori la distan de traumatism
tabloul clinic este de obicei modest
 TRATAMENT
FORMELE SEVERE:
oxigenoterapie

acces venos, recoltarea sngelui pentru investigaiile eseniale

(uree, electrolii, amilaza, PDF, grup sanguin i Rh, glicemie,

hemoleucograma)
piv cu SF (daca pacientul nu este stabil hemodinamic), 1000 ml n

4 ore, ulterior ritmul piv se va ajusta n funcie de diagnostic (ex:

n IC, volumul de hidratare pre si postoperator este de 250 ml/h)
TAs nu se va crete mai mult de 90 mm Hg

La persoanele la care suspectm disecie de aort administrarea

soluiilor perfuzabile se va face doar cnd TA este < 90 mm Hg

 TRATAMENT
pacientul nu are voie s consume alimente sau s ia
medicamente per os
sond urinar pentru monitorizarea debitului urinar/or
se monitorizeaz pulsul, respiraia, TA, PVC
sond nazogastric la persoanele suspectate de
peritonit, pancreatit, HDS,ocluzie intestinal
n caz de HDS = snge proaspt sau plasm isogrup
nu se face clism la pacientul suspectat de diverticulit!
 TRATAMENT
pentru analgezie se prefer derivai opioizi (FENTANIL 0,5-
1mg/kg/doza i.v. lent) deoarece:
asigur calmarea eficient a durerilor
au efecte hemodinamice modeste
pot induce grea (se va asocia un antiemetic)
efectul dureaz minim 30 minute, ceea ce ofer medicului timpul
necesar examinrii pacientului i efecturii explorrilor
paraclinice necesare precizrii diagnosticului i a conduitei
terapeutice
vor fi evitate la cei cu patologie biliar deoarece determin
spasmul sfincterului Oddi
se vor administra numai dac TA > 90 mmHg
TRATAMENT
antibiotice cunoscute pentru efectul bactericid
asupra florei ce colonizeaz de obicei tubul
digestiv i anexele sale:
CLINDAMICINA sau METRONIDAZOL +
AMINOGLICOZID sau
CEFALOSPORINA de generatia III (n funcie de Cl
creatininei)
se va cere consult chirurgical!
 CONCLUZII
sindromul dureros abdominal trebuie investigat
cu atenie deoarece probabilitatea de a ascunde o
afeciune sever este mult mai mare decat la
celelalte categorii de vrst
examenul clinic i anamnestic pot fi irelevante
pentru diagnostic, motiv pentru care
investigaiile paraclinice vor fi minuioase i se
vor adresa tuturor organelor i sistemelor