Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
sanatate publica
inte terapeutice recomandate
ADA
PARAMETRU INT
Glicemie preprandial (capilar) 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)
Glicemie postprandial (capilar) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
HbA1c < 7,0%
LDL-colesterol < 100 mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), > 50 mg/dl (F)
TA < 140/80 mmHg
Educaia specific
Tratamentul dietetic
Exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
(preparate non-insulinice (ADO si
exenatida) si /sau insulin
Structura unei trepte
Modul
Educati
Monitorizare
e
,
Stil de viata Evaluare
Metformin
Monoterapia orala
N.Hancu, 2008
Potentiale tinte viitoare pentru DZ
2
Brain: Liver:
GLP-1 Hepatic Vindecare
Appetite enzyme
regulators inhibitors
PPAR
Glukokinase
Glucagon
Preventia bolii
antagonists
PPAR
Non-Diabetic State
Diabetic State
S
L L MAS
-C E
ON
F U NCTI
&
N
L I N SULI
A
R I PH ER E
PE TANC
I S
RES
Chris Rhodes Ph.D.
PNRI, Seattle, WA.
Patogeneza DZ de tip 2
Defecte fziopatologice majore
Disfunctie beta-celulara
Pancreas
secretie
Ins
insulina def ulino
c ie
n ta
Diabet =
Hiperglicemie
Liver
productie hepatica
de glucoza u l i no
ins tenta
is
rez
Muscle preluare
glucoza
Adaptat dupa American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5S10; Beers MH, Berkow R, eds. Merck Manual
of Diagnosis and Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
triumvirat
Diabetul zaharat tip 2 caracterizat prin
insulinorezisten i disfuncie -celular
Insuficien celular i
insulinosecretorie
Sensibilitate la
insulin Hiperinsulinemie
Hiperglicemie
compensatorie
Disfuncie
-celular progresiv
Insulin Insuficien
plasmatic -celular
Insulinorezisten
Glicemie progresiv
Complicaii macrovasculare
Complicaii microvasculare
Adaptat dup CJ Bailey, modificat din Type 2 Diabetes in Practice, Ediia a 2-a. Krentz AJ, Bailey CJ.
London, UK: Royal Society of Medicine Press, 2005.
Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care 1999;26:77189; Piya MK, et al. Br J Clin Pharmacol 2010;70:6314; DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835.
Imbunatatirea
Reducerea
functiei -celulare
insulino-
(intirzierea progresiei
resistentei bolii)
Succes in controlul
diabetului zaharat de
tip2
CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE
MEDICAIEI ANTIHIPERGLICEMICE ORALE
Adapted from Actos prescribing information, Takeda Pharmaceuticals, December 2003; Avandia prescribing information,
GlaxoSmithKline,
May 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden,
MA: Blackwell Publishing, 2004.
Terapii curente in DZ de tip 2
PPAR Agonistii: Mecanism de Actiune
modifica expresia
genica in modifica preluarea AG modifica AG
si lipoliza Muschi
adipocite liberi
scheletic
adipocite mici,
insulino-senzitive
modifica adipozitatea
viscerala Ficat
PPAR agonist
Metformin
Reducerea insulino-
rezistentei
Reducerea glucozei
plasmatice
Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):2533;
Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS et al Diabetes
2000;49(12):20632069.
MECANISMELE ACIUNII ANTIHIPERGLICEMICE A
METFORMINULUI
Impaired
insulin secretion
Increased Decreased
glucose glucose
production Hyperglycaemia uptake
Liver Muscle
Metformin
Metformin Mecanism molecular
activarea AMPK
legarea insulinei la IR
absorbia srurilor
biliare n ileon
depozitele insulare
de amiloid
Sulfoniluree
Meglitinide
fcat stimuleaza eliberarea muschi
de insulina
ameliorarea
hiperglicemiei
PPAR (tiazolidindione
sau glitazone)
Gut Biguanide
PPAR (tiazolidindione Insulina
sau glitazone) stimuleaza preluarea de glucoza
Biguanide
Insulina inhibitori de alfa-
inhiba productia de glucoza
glicozidaza
intarzie eliberarea glucozei in sange
Sulfoniluree:
situl de actiune
ATP
ADP
VDCC
Ca2+ Proinsulin
a
Generare
Insulina
Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):26132620;
DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Glynase prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002;
Glucotrol prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL prescribing information, Pfizer, 2003.
SuIfonilureele mod de aciune
pancreatic
glucoz
Sulfonilure
e
Canale
KATP K
nchise +
Ca2+
Depolarizare Secreie
de
insulin
Influx de
Ca2+
Ansamblul
canalului
- glipizid Glucotrol; 5 i 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 30 mg 90 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2 i 3 mg 6 mg
Caracteristicile principalelor SU utilizate n diabetul zaharat de tip 2
Generaia nti
Tolbutamid 1956 7 6-10 500-2000 Inactivi Renal
Clorpropamid - 1957 36-48 24-72 100-500 Activi sau Renal
nemodificat
Generaia a doua
Gliclazid 1972 8 6-12 80-320 Inactivi Renal 75%
Bil 25%
Glipizid 1971 2-4 16-24 2.5-5 Inactivi Renal 80%
Glipizid GITS Nivel const. 5-20 Inactivi Bil 20%
dup cteva
zile
Gliquidona 1.3-1.5 5-8 15-120 Inactivi Renal 5%
Bil 95%
Glibenclamid 1969 15-20 20-24 2.5-20 Inactivi sau Renal 50%
slab activi Bil 50%
Glibenclamid micronizat 1.5-3.3 20-24 2.5-15 Inactivi sau
slab activi
situl
benzamidic
ATP
VDCC ADP
Ca2+
Proinsulin
a
Generare
Insulina
Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Reglatorii prandiali ai glicemiei
Creterea
insulinosensibilitii
Efecte pleiotrope ale hormonului
GLP-1
Cord:
Cardioprotectie Hipotalamus:
Stomac:
Fractia de ejectie Neuroprotectie
Golirea gastrica
Apetit
Biosinteza insulinei:
GLP-1 proliferare b-cell
apoptoza b-cell
Ficat:
Productia de glucoza Secretia Insulinei
Secretia Glucagon
Resorbtia osoasa
Muschi, tesut adipos:
Preluarea si depozitarea
glucozei Reabsorbtia
renala de Na+
Abu_hamdah R. J Clin Endocrinol Metab 2009. Yamada C. Endocrinol 2008. Carraro-Lacroix L. Am J Physiol Renal 2010. Jax T. Clin Res Cardiol 2010.
Gallwitz B. Pediatr Nephrol 2010. Stulc T. Diab Res Clin Pract 2010.
GLP-1 TOTAL I BIOLOGIC
ACTIV
Meal
Intestinal
GLP -1
release
Active
GLP -1
DPP -4
DPP -4 GLP -1
inhibitor inactive
.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39
Noi posibiliti terapeutice n
DZ tip 2
alternative?
Insulina
DZ 2
Rspuns
Alterarea
incretinic Hiperglicemie
suplimentar a
diminuat funciei celulare
Glucagon
Inhibitor DPP-4
Insulina
Prelungirea Ameliorarea
mbuntirea
activitii controlului
funciei celulare
incretinelor glicemic
Glucagon
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4
Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581593. Ahrn B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 6573.
Inhibitorii DPP-4
Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed.
Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Glucobay acioneaz non-sistemic
pentru a ntrzia absorbia
carbohidrailor
Fr Cu
Glucobay Glucobay
Stomac
Partea
superioar a
Absorbia intestinului
carbohidrailor
subire
Carbohidrai
Partea
Absorbia
inferioar a carbohidrailor
intestinului
subire
Terapii curente in DZ de tip 2
Inhibitorii de alfa-glicozidaza: Caracteristici Generale
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Mecanism de aciune
Efecte adverse
Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza
maxim = 300 mg)
- miglitolul
Defectele fiziopatologice in DZ 2 - multiple organe, contribuie la reglarea si deteriorarea
Metabolismului Glucozei
Secreie crescut
glucagon Vas sangvin
Reabsorbie
Celule Hiper- crescut a
glicemie glucozei
Hiperproductie
hepatica de
glucoza
Utilizare sczut
a
glucozei
Disfuncia
neurotransmitorilor
2 Utilizarea glucozei1
Utilizeaza glucoza pentru propriile nevoi
energetice
Consumator obligat de glucoza, ca si
creierul
10% din totalul glucozei este folosita
2 de rinichi (creierul: 50%)
3 Filtrarea 1,2
si reabsorbtia
glucozei
Filtreaza glucoza plasmatica la nivel Nefron
glomerular
Reabsorbtia tubulara a glucozei
Reabsoarbe ~180-250 g/zi1
1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27(2):36-42; 2. Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261(1):32-43.
Rolul rinichiului in homeostazia glucozei1,2
Homeostazia Glucozei in Organism
Majoritatea
glucozei este
reabsorbit de
ctre SGLT2
(90%)
6 P<0,05
Recaptarea AMG*
2000
normalizate
5
Niveluri
(CPM)
4 1500
P<0,05
3 1000
2
500
1
0 0
SGLT2 GLUT2 Fr DZ2
DZ
Valorile sunt exprimate sub form de medii eroarea standard.
*Captare de alfa-metil-glucoz (AMG) este Na+-dependent si este msura capacitii de transport al SGLT.
Glucotoxicitatea
Utilizarea periferic a glucozei
Susine Hiperglicemia
Diabet tip 2:
Hiperglicemie Reabsorbia
Cronic glucozei filtrate
napoi n fluxul
sanguin via SGLT2
Proximal tubule
Tub contort
proximal
*Crete volumul urinar cu numai ~1 miciune suplimentar/zi (~375 ml/zi) n cadrul unui studiu cu durata de 12 sptmni la subieci sntoi i pacieni cu diabet zaharat de
tip 2. SGLT2, co-transportor-2 sodiu-glucoz.
Adaptat dup: 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F1018; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S2735; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell
Physiol 2011;300:C1421; 4. RCP FORXIGA 2014
SGLT i GLUT faciliteaz reabsorbia glucozei filtrate
printr-un mecanism independent de insulin
Lumenul tubului Membrana Reabsorbie SGLT2
apical
contort proximal tisular Afinitate joas
S1
Capacitate nalt
(Filtrare)
Independent de
Glucoz insulin2
GLUT2
Transportor
facilitator al
glucozei
SGLT1
Afinitate nalt
Lumenul tubului Membrana Membrana
apical bazolateral Reabsorbie Capacitate joas
contort proximal
S3 tisular Independent de
(Filtrare) insulin2
GLUT1
Glucoz Transportor
facilitator al
glucozei
Situs principal de
Transportor Funcie Afeciune asociat
aciune
Completeaz
Funcioneaz
mecanismele Risc redus de
independent de
insulino- hipoglicemie
funcia -celular
dependente
1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:6507; 2. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:222333; 3. Bailey CJ, et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):988-P.
Alegerea tintei optime A1c pentru fiecare pacient
Obesity -4, 0, +4
Hyperglycemia control 2, 6, 8
Major side effects -2, -1, 0, 1
Cardiovascular disease 0, 2
Prolonged experience with drug 0, 1
Glycemic durability 0, 1
Method of delivery PO=1, SC=1
Positive numbers reflect a beneficial and negative numbers a deleterious effect of the drug to be added to a
therapy
Zero means no effect
Obesity 4 0 0 -4 -4 0 4 4 0
Hyperglycemia control 6 8 6 8 8 8 2 8 6
Major side effects 1 1 -1 -2 -2 0 -1 -1 1
Cardiovascular disease 2 2 2 0 0 0 0 0 0
Prolonged experience 2 1 1 1 1 1 1 0 0
with drug
Glycemic durability 2 0 0 0 1 1 0 1 1
Method of delivery 1 1 1 1 1 -1 1 -1 1
Sum 17 13 9 4 5 9 7 11 9
Normoglicemia
*
adrenalin, glucagon, cortizol, STH
Ionescu-Trgovite C, 2010
Mecanismele de aprare n hipoglicemie
Hipoglicemie
secreiei de secreiei
insulin hormonilor de
contrareglare
- glucagon
- adrenalin
- cortizol
- hormon
somatotrop
Ionescu-Trgovite C, 2010
Mecanisme de contrareglare fiziologice
glicemiei
secreiei utilizrii periferice a
insulinei glucozei
produciei de glucoz
glicogenoliza
secreiei
neoglucogeneza hepatic
glucagon
lipolizei
secreiei proteolizei
epinefrin glicogenoliza muscular
utilizrii glucozei
Simptome Simptome de
adrenergice neuroglicopenie
Transpiraii profuze Somnolen, confuzie
Palpitaii Dificulti de concentrare, de
coordonare i de vorbire
Tremurturi Tulburri de comportament
Contrareglare deficitar
Rspunsul glucagonului la hipoglicemie este redus dispariie n
civa ani
> 45% au alterarea secreiei de adrenalin declanat la nivele
mai mici ale glicemiei
Absena simptomelor de avertizare
Nediabetici
DZ tip 1 Nu Nu uor
DZ tip 2
Adrenalina
350 Glucagon 120
300 100
Adrenalina (pg/ml)
Glucagon (pg/ml)
250
80
200
60
150
40
100
50 20
0 0
Nediabetic 1 luna 15 ani 1431 ani
Hipoglicemia
Scade rspunsul
Crete
fiziologic la
vulnerabilitatea
hipoglicemie
la episoadele viitoare
Scade vigilena in
recunoaterea
hipoglicemiei
100
Sweating and/or tremor
50
0
Patients (%)
100
Severe hypoglycaemia without warning
50
consum de alcool
Factori de risc ai hipoglicemiei
Triada
Whiple:
1. Simptome specifice de hipoglicemie
Katsilambros N, 2011
Diagnosticul hipoglicemiei
Katsilambros N, 2011
Diagnosticul hipoglicemiei
Semne i simptome variabile n funcie de:
severitatea hipoglicemiei
rapiditatea scderii glicemice
vrsta
nivel de activitate fizic
experiene hipoglicemice anterioare
hipoglicemii necontienizate
Katsilambros N, 2011
Simptomatologia hipoglicemiei n
funcie de vrst
Transpiraii Transpiraii
Tremurturi Tremurturi
Diplopie Tulburri de vedere
Foame excesiv Foame
Tahicardie Palpitaii
Dizartrie, afazie Tulburri de vorbire
Stri confuzive, Tulburri de concentrare
dezorientare
Clasifcarea hipoglicemiilor
Uoare
Simptome autonome moderate
Pacientul este capabil s fac singur coreciile necesare
Manifestrile dispar n 10-15 minute
Moderate
Manifestri autonome i neuroglicopenice mai intense
Corecia lor necesar intervenia altei persoane
Katsilambros N, 2011
Clasifcarea hipoglicemiilor
Hipoglicemii simptomatice
Hipoglicemii asimptomatice
- absena simptomatologiei
- decelarea valorii glicemice
sczute
Hipoglicemie probabil
- pacieni cu hipoglicemii
repetate
- simptomatologie specific
- neconfirmate prin dozarea
glicemiei
- aport de glucide n scopul
- simptomatologie
coreciei specific
Hipoglicemie relativ- valoare glicemic > 70 mg/dl
- control glicemic precar
- valori normale percepute ca
hipoglicemii
Katsilambros N, 2011
Clasifcarea hipoglicemiilor
Hipoglicemii necontientizate
- intensitii simptomelor de
alarm
- manifestrile de neuroglicopenie
- frecvent dup episoade repetate de
hipo-
- control mai frecvent al glicemiilor
- intelor glicemice temporar
- dozei de CH cu care se face
corecia
- evitarea episoadelor hipo- 2-4 spt.
Ionescu-Trgovite C, 2010,. erban V, 2010.
Coma hipoglicemic
Defniie:
Katsilambros N, 2011
Coma hipoglicemic
Modaliti de instalare:
Clinic
respiraie, halena normal /stertoroas, nesemnif. acidotic, tip Kussmaul, aceton
tegumente umede, palide uscate
mucoase umede uscate, limba prjit
pupile, globi oculari midriatice, tonus normal normale, tonus sczut
musculatura tonus crescut, contracii, convulsii hipoton
reflexe exagerate, semne piramidale normale, slabe sau absente
TA, puls uor crescut/normal, normal uor sczut/normal, slab
Biochimic
glicemie sczut crescut
glicozurie absent, slab pozitiv intens pozitiv
cetonurie absent, rar slab pozitiv intens pozitiv
pH-ul sanguin normal sczut
Tratament preventiv
Tratament curativ
Prevenia hipoglicemiilor
Roman G, 2010.
Strategii de limitare a frecvenei
i severitii hipoglicemiei
Roman G, 2010.
Prevenia hipoglicemiilor
Efort fizic:
Roman G, 2010.
Tratamentul hipoglicemiilor
Glucagon
Educaia terapeutic:
pacient i anturaj
automonitorizarea
Roman G, 2010.
Regula lui
15
Roman G, 2010.
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei -
glucagonul
- coma hipoglicemic
- recuperarea strii de contien i a glicemiei 10-15
minute
- efecte adverse - greuri, vrsturi
Tratamentul hipoglicemiei -
glucagonul
Glucagonul nu este indicat n:
hipoglicemii prelungite
afeciuni hepatice
alcoolici
malnutrii
hipoglicemia la SU
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Criterii de spitalizare
rspunsul iniial la
tratament
cauza hipoglicemiei
factori favorizani
vrsta
comorbiditi
Katsilambros N, 2011
Tratamentul hipoglicemiei
Criterii de externare
Katsilambros N, 2011
Tratamentul hipoglicemiei
- agraveaz prognosticul
edem cerebral
- secie ATI
- Manitol 20%
- sulfat de magneziu
- corticosteroizi
- oxigenoterapie
- eventual sedare cei
agitai Graur M, 1999.
Consecinele hipoglicemiei
Katsilambros N, 2011
Consecine ale hipoglicemiilor (1)
Aritmii, prelungire QT
Cardiovasculare Ischemii miocardice acute
Atacuri ischemice tranzitorii
Accidente vasculare
cerebrale
Katsilambros N, 2011
Consecine ale hipoglicemiilor (2)
Katsilambros N, 2011
Consecinele hipoglicemiei (3)
Disfuncie cognitiv
Psihologice: Modificri comportamentale
Automatism
Psihoze
Katsilambros N, 2011
Hipoglicemie prognostic i
mortalitate
Recunoscute i tratate prompt prognostic bun
tulburri funcionale cerebrale minore
Recuperare dificil n caz de: - durata hipoglicemiei lung 5-10
ore
- coma profund
- valoarea mic a glicemiei < 25
mg/dl
Complicaii ce pot surveni factor independent de mortalitate
Encefalopatia posthipoglicemic
Risc de aspirare insuf. respiratorie acut, pneumonie de aspiraie
Mortalitatea prin com hipoglicemic 1,5-25%
Complicaiile DZ
Acute
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
- infeciile
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
URGENELE HIPERGLICEMICE N
DIABETUL ZAHARAT
CETOACIDOZA DIABETIC
STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR
Acidoz
metabolic
Hiperglicemie
acidoza lactic
diabet zaharat acidoza uremic
HHS acidoza hipercloremic
STG acidoza drog-indus
hiperglicemia de stres
Cetoacidoza
diabetic
Cetoz
cetoza alcoolic
cetoza de foame
Hiperproducie de Proteoliz
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenozei
Eliberarea de alanin
Acidoz metabolic i ali aminoacizi
Hiperglicemie i
glicozurie
Pierdere de ap, K+ Creterea ureei
PO-4, baze tampon
Poliurie osmotic Hiperosmolaritate
Deshidratare Sete
HIDRATARE
INSULIN
POTASIU
GLUCOZ (GIK)
Terapie adiional
(antibioterapie, O2, etc)
Bicarbonat
Fosfat
Ora Volum
Prima h 1h 1litru
A 2-a or 1l
A 3-a or 500 ml - 1l
A 4-a or 500 ml 1l
A 5-a or 500 ml 1l
Total primele 5 ore 3,5 5l
Orele 6-12 250 500 ml/h
bicarbonatul - cu pruden
- la pH 6,9 7
Glicemia 250 mg/dl soluie GIK
la pacienii cu hiperosmolaritate: soluii
hipoosmolare, heparin
TA 100 mmHg dup 2 ore de perfuzie
soluii coloidale
Sonda gastric, sond urinar
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI
- complicaii i efecte adverse -
Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) monitorizare
glicemie, doze mici de insulin, soluii GIK;
Hipokalemia (K+ 3 mEq/l) monitorizare ecg,
laborator din or n or;
Alcaloza metabolic ;acidoza paradoxala a lcr
utilizare prudent a bicarbonatului;
Insufciena cardiac congestiv monitorizare
fluide, diurez, dispnee, raluri pulmonare, msurare PVC;
Recurene de cetoacidoz insufciena
tratamentului insulinic;
Edem cerebral evitat prin insulinoterapie n doze
mici, pruden n adm. bicarbonatului i a sol. hipotone;
Alte complicaii AVC, IMA, nefropatie acut
tubulointerstiial, colaps, tromboembolii, aspiraia de
coninut digestiv, sindrom de detres respir., infecii.
Diagnostic diferential
COMA HIPO
Se instaleaza brusc COMA HIPER
Precedata de semne autonome
si/sau neuroglicopenice Se instaleaza pe parcursul mai
multor ore sau zile
Ex. clinic: Polidipsie, poliurie, polifagie,
-coma agitata, convulsii scadere ponderala
- tegumente umede Ex. clinic:
- tahicardie, hipertensiune - Semne de deshidratare:tegumente
- Respiratie superficiala tip si mucoase uscate,hipotonie,
Cheyne-Stookes,fara acetona hipotensiune, ROT diminuate
- ROT vii, Babinski bilateral - Dispnee Kssmaull, halena de
Biologic: glicemie < 60 acetona
mg/dl,absenta acidozei I Biologic:hiperglicemie, acidoza
glicozuriei marcata, cetonurie, glicozurie
Coma hiperosmolar
Defniie
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l
Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
FORMULE NECESARE
Osmolaritatea plasmatic:
2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia
(mmol/l) + ureea (mmol/l)
Gaura anionic:
(Na+ + K+) (Cl- + HCO3- ) = 16
Fiziopatologie
Tablou clinic
Teren
Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare
Debut
Etapa premonitorie
Factor declanant
- deshidratare hiperton - pierderi cutanate i
pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcat
Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei
- deshidratare global cu hipertonie
- deshidratare predominant intracelular
- rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na
- natriuria ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
- deficit: 400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotic
- hiperaldosteronism
Alte investigaii
Rx toracic
Ecografie abdominal
CT
RMN
ECG
Diagnostic pozitiv
Hiperosmolaritatea plasmatic
Hiperglicemie
Semnele unei deshidratri profunde
Semne neurologice
Absena respiraiei Kussmaul
Absena mirosului acetonemic al
respiraiei
Absena CC urinari
Diagnostic diferenial
Coma lactacidemic
Reechilibrare hidroelectrolitic
- soluii utilizate
- cantitate
- ritm de administrare - monitorizare debit urinar
- PVC
Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge,
plasm
Insulinoterapia
Soluii de potasiu
Heparina
Antibiotice
Tratamentul factorilor precipitani
Dializa extrarenal
Infeciile
Glucoza extracelular
glucoza intracelular
aldoz-reductaz
DZ 2 La momentul Anual
diagnosticului
microalbuminurie
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru
glicemic, efort fizic excesiv, diet hiperproteic
STADIUL II SILENIOS,
NORMOALBUMINURIC
DZ 2 - marker al apariiei ND
- predictor independent al evenimentelor
cardio-vasculare
- afectare vascular extins
- corelaie cu factorul von
Willebrand
- corelaie cu
hiperhomocisteinemia
Factorii patogenici ai neuropatiei diabetice
i relaiile dintre ei
Factori genetici/imunologici
H Patologie capilar
I
Alterarea coagulrii fluxul sanguin n Atrofie
P vasa nervorum axonal
E
Alterarea proprietilor
R reologice ale sngelui Leziuni
Alterarea proceselor
G funcionale
axoplasmatice sau/i
L Glicozilarea proteinelor
structurale ale
I neuronilor
C Glucoza endoneural
Fructoza Disfuncie axoglial Demielinizare
E
segmentar
M
Acumularea de sorbitol
I
E
Peroxidarea lipidelor
Tipuri majore de neuropatie
clasifcare funcie de etiologie
1. Neuropatie asociat cu afeciuni metabolice
2. Polineuropatii asociate cu expunerea la substane
toxice exogene
3. Polineuropatii asociate cu infecii
4. Polineuropatii asociate bolilor sistemice
5. Polineuropatia ischemic
6. Polineuropatia alergic
Kempler P, 1997
Neuropatie asociat cu afeciuni
metabolice
- neuropatie diabetic
- alcoolic
- uremic
- polineuropatia din sarcin
- distrofa - polineuropatia din:
- defcit de vit. B
- malabsorbie
- disproteinemie
- sindrom paraneoplazic
Kempler P, 1997
Clasifcarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom)
CLASIFICAREA SI STADIALIZAREA NEUROPATIEI
DIABETICE
ADA: Consensus San Antonio
Neuropatia subclinica
Teste de electrodiagnostic anormale
1.viteza de conducere nervoasa scazuta
2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau
nervos
Testare cantitativa senzoriala anormala
1.vibratorie/tactila
2.termala cald/rece
3.altele
Teste ale functiei autonome anormale
1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)
2.functie sudomotorie scazuta
3.latenta pupilara crescuta
Neuropatia clinica
Neuropatia difuza
1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala
a.neuropatia primitiva a fibrelor mici
b.neuropatia primitiva a fibrelor mari
c.mixt
2.neuropatia autonoma
a.functie pupilara anormala
b.disfunctie autonoma sudomotorie
c.neuropatie autonoma genito-urinara
d.neuropatia autonoma gastrointestinala
e.neuropatia autonoma cardiovasculara
f.hipoglicemia neconstientizata
Istoria naturala a polineuropatiei diabetice
Factori
Factorimetabolici (Hiperglicemia)
metabolici (Hiperglicemia)
NeuropatiaNeuropatia
algica dureroasa
Denst 8 Hiperglicemia
Neuropatia
fibre neuropatia
hiperglicemica Neuropatia nedurer
Neuropatia nedureroasa
nervoase Hiperalgezia Pierderea sensibilitatii
6 Alodinia Ataxia
Hipoestezia Insuficienta autonomica severa
partiala
4 Neuropatia
posttratament Punct
Fact. fizici
de ire- si chimici
2 versibilitate Factori
neurotrofici defectivi
Rar
Amiotrofi
Poliradiculopatia diabetic
Topirea muchilor
Mononeuropatiile
nervii cranieni
Cubital
Rare
T3 - T12
Sensibilitatea termic
Tratamentul neuropatiei periferice
microangiopatie macroangiopatie
scleroza
traumatism Monckeberg
Picior diabetic
infecie osteoartropatia
polineuropatie modificri
structurale
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
Combinatie de :
- Lipsa senzatiiilor
- Limitarea mobilitatii articulare
- Disfunctie autonoma-->piele uscata
- Cresteri repetate de presiune
Formarea de callus
Cresterea presiunii pe
picior
Ulceratie plantara in
zonele de maxima
presiune
Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55
Disfunctia sudomotorie
afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare
cutanate
autosimpatectomie
reducerea / absenta transpiratiei - anhidroza
in principal la membrele inferioare
piele uscata poate duce la formarea de fsuri
Ulcere infectate
Deschiderea shunt-urilor
a-v
+
vasodilatatie periferica
Crestere substantiala a
debitului
edem neuropatic
osteoporoza
scleroza Monckeberg
Davidson JK. The Diabetic Foot. In: Clinical Diabetes Mellitus, a problem-oriented approach. 1991.
Osteoartropatia
neuropatica
Fiziopatologia afectarii neuropatice a
oaselor si articulatiilor
2 teorii
Jones EA et al. Neuropathic Osteoarthropathy: Diagnostic Dilemmas and Differential Diagnosis. RadioGraphics
Scleroza Monckeberg a mediei
calcifcarea degenerativa a
tunicii medii a arterelor mari si
mijlocii
de obicei vasele extremitatilor
de obicei este benigna si
subclinica
CAN este cea mai studiata si mai importanta forma de NA. CAN este
sugerata de tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatica ( scaderea
cu mai mult de 20 mmHg a TAS la trecerea in clinostatism), precum si
de alte manifestari ale neuropatiei autonome: pupilare, sudomotorii,
gastrointestinale si genitourinare.
Screeningul neuropatiei autonome
cardiace
Semne/simptome
Variabilitatea AV
negativ pozitiv
Tablou clinic
senzatie de plin precoce
greata
voma
senzatie de presiune abdominala
constipatie
diaree
pierdere in greutate
Manifestari clinice ale neuropatiei
digestive
Tulburari ale motilitatii esofagiene
Scaderea amplitudinii
contractiilor regiunii fundice
Scaderea amplitudinii
contractiilor regiunii antrale
Spasm piloric
Perioade de contractii cu
frecventa inalta nepropagate
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
Manifestare frecventa a
neuropatiei autonome
digestive (60%)
Complicatii: ulceratii,
perforare, megacolon
Alterarea reflexului
gastrocolic
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
Control glicemic
Excluderea hipotiroidiei,
deshidratarii, tulburarilor
hidroelectrolitice
Istoric medicatie
Tuseu rectal, vaginal
Examenul scaunului pentru
hemoragii oculte ( 3 scaune)
prezent: HLG, Fe, TIBG,
rectosigmoidoscopie, clisma
baritata, colonoscopie
Manometrie anorectala pentru
evaluarea tonusului sfincterian si
a reflexului inhibitor anal pt
diferentierea disfunctiei
rectosigmoidiene de
hipomotilitatea colonului
Evaluarea timpului de tranzit
Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea
Tulburari ale motilitatii intestinale -
diareea
Istoric excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei
medicamentoase (biguanide, inh. glucozidaza), alte cauze
iatrogene
Istoric calatorii prezenta tulburarilor de tranzit la membrii
familiei
Consum de alcool
APP- pancreatita, LBV
Ex. coproparazitologic
Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test
screening)
Steatoree Rg abdominala simpla calcificari pancreatice
prezente: teste functionale
Suspiciune de boala celiaca Ac specifici ( Ac anti gliadina,
gluten, reticulina).
dieta gluten freeEDS/ biopsie intestinala
Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat
Vit B12, conc ac. Folic
Test respirator cu H/ test Schilling dg exacerbarii activitatii
florei intestinale
Hemoragii oculte prezente: EDS, colonoscopie
TULBURARI VEZICALE NEUROGENE
Clasifcare
tulburari ale vezicii prin leziune (I) situate
deasupra conului medular:
- tablou clinic: incotinenta, necesitate imperioasa de
a urina, polakiurie
- mecanisme patologice (posibile forme mixte):
- hiperreflexia detrusorului: fara reziduu, flux
uretral si sfinctere corecte; fara complicatii
- disinergie sfincteriana/detrusor: reziduu
normal sau crescut; flux uretral cu mictiune
sacadata; complicatii: presiune pe detrusor
crescuta stagnare insuficienta renala (mai
rapida decit la areflexia de detrusor)
Tulburari ale vezicii in leziune (I) ale
conului medular, ale cozii de cal si/sau a
inervatiei periferice:
-tablou clinic:inceput greoi al
mictiunii,incontinenta fara senzatie
de presiune a vezicii
- cauza: areflexia
detrusorului;reziduu vezical in
cantitate mare, flux uretral fractionat
Complicatii:supradilatare,stazaIRC
TULBURARI NEUROGENE ALE
FUNCTIEI SEXUALE MASCULINE
Etiologie: mielopatii, sindrom de con/coada de
cal, leziuni de plex sacrat, neuropatii (in
special in diabet zaharat), boli sistemice cu
participarea sistemului nervos autonom,
leziuni ale hipotalamusului, efecte
medicamentoase nedorite
Tablou clinic
libido redus
tulburari de erectie (erectia spontana
mentinuta = indiciu de tulburare psihogena)
ejaculare retrogada
TULBURARI ALE SUDORATIEI
Clasifcare si etiologie
hiperhidroza primara
hiperhidroza secundara
hipo-/anhidroza
Tablou clinic
hipo sau anhidroza
regional (etajul superior, accentuate la
extremitati sau trunchi) respectiv generalizat
sau hiperhidroza: local (facial, axilar, palmar,
plantar), respectiv generalizat
Sumar al manifestarilor de disfunctie
autonoma in diabet
Sudomotor
- transpiratie gustativa: inervatie aberanta a
glandelor sudoripare faciale
- anhidrosis-hyperhidrosis: degenarare
preferentiala a fbrelor lungi din membrele inferioare
Vasomotor
- afectarea fbrelor vasoconstrictive simpatice cu
rasunet pe vasoconstrictie/vasodilatatie
Pedal edema
Davidson JK. Diabetic Autonomic Neuropathy. In: Clinical Diabetes Mellitus, 1991
Metode terapeutice n polineuropatia
diabetic
Mecanism patogenic
Inhibitorii de aldoz-reductaz
Acid -linolenic
Antioxidani acid -lipoic, vitamina E
Vasodilatatoare inhibitori ACE, analogi de prostaciclin
Factori de cretere nervoas (NGF)
Aminoguanidine
Simptomatice
Antiinflamatorii nesteroidiene
Antidepresive triciclice
Anticonvulsivante
Mexiletin
Tramadol
Capsaicin local
Efecte ale tratamentului cu acid -lipoic
Agent antioxidant;
Normalizarea - vitezei de conducere nervoas;
- fluxului sanguin la nivelul vasa nervorum;
- nivelului glutationului.
Reducerea peroxidrii lipidelor esutului neural.
Nagamatsu i colab., 1995; Nickander i colab., 1996 .
Amelioreaz defcitul de neuropeptide (NPY)
Garrett i colab., 1997
Crete - preluarea i utilizarea glucozei la nivelul miocardului;
- debitul cardiac;
- preluarea glucozei la nivel neural;
- rata metabolismului;
- coninutul n mioinozitol.
Strodter, 1995; Low, 1997; Cotter, 1998.
Scade activitatea factorului de transcripie NF-kB induce
expresia genelor endotelinei 1 i a factorului tisular.
Bierhaus i colab., 1997
mbuntete insulinosensibilitatea.
Jacob i colab., 1995,1996
ABCs of coronary prevention
A Aspirin
ACE inhibition
A1C control
B Beta-blockade
Blood pressure control
C Cholesterol management
D Diet
Dont smoke
E Exercise