OCUL

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
 OCUL

Definiii:
Perfuzia organelor i oxigenarea
esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice
 RECUNOATERE I MANAGEMENT
REZUMAT

Pacientul n oc poate prezenta numai

semne discrete
Identificarea cauzei este de obicei mai puin
important dect inceperea tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia i de a
corecta starea de oc
Este important a se face o reevaluare
frecvent a rspunsului la tratament
 MECANISMELE COMPENSATORII ALE
ORGANISMULUI N STARE DE OC

Creterea debitului cardiac prin tahicardie

Creterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greuri
Vaoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat,
diurez redus
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat;
pacienii pediatrici pot prezenta timp ndelungat starea de oc
compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc
 TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai
Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.
Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad
cardiac, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardic
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
 OCUL
PRINCIPII DE TRATAMENT

La un pacient traumatizat aflat n oc

ntotdeauna se trateaz mai nti ocul
hemoragic
 SIMPTOME GENERALE

Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent
 SEMNE GENERALE

Stare de contien alterat sau confuzie

Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
 OCUL HEMORAGIC

Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi
intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70
kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL /
kgc)
 CELE PATRU STADII ALE OCULUI
HEMORAGIC:

dul I: Hemoragie de 0 15 % din volemie

dul II: Hemoragie de 15 30 % din volemie

dul III: Hemoragie de 30 40 % din volemie

dul IV: Hemoragie > 40 % din volemie

 COMPARAIE NTRE CELE PATRU
STADII ALE OCULUI HEMORAGIC

Stadiu Volum. % din SNC TA TA FR AV DU Trat.

pierdut volemie sis dias (mL/ora)
(ml)
I. < 750 0 - 15 Anxietate
usoara
N N 14 - 20 < 100 > 30 CRIST

II. 750 15 - 30 Anxietate

moderata
N 20 30 > 100 20 30 CRIST.;even
tual singe
1500

III. 1500 30 40 Confuz,

anxios 30 40 > 120 5 15 CRIST si
singe
2000

IV. > 2000 > 40 Letargic,

inconstient > 40 > 140 Neglijabil Fluide,
singe,
intervenie
chirurgical
 HEMORAGIA STADIUL I

Pierdere: < 750 ml

Pierd. % volemie: 0 - 15
Simptome SNC: uor anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: normal
Respiraii: 14 - 20 / min.
Puls: < 100
Diurez (ml/or): 30
Tratament: cristaloide (3:1) IV
 HEMORAGIA STADIUL II

Pierdere: 750 - 1500 ml

Pierd. % volemie: 15 - 30
Simptome SNC: moderat anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: crescut
Respiraii: 20 - 30 / min
Puls: > 100
Diurez: 20 - 30 ml / or
Tratament: cristaloide; eventual snge
 HEMORAGIA STADIUL III

Pierdere: 1500 - 2000 ml

Pierd. % volemie: 30 - 40
Simptome SNC: anxios, confuz
TA sistolic: sczut
TA diastolic: sczut
Respiraii: 30 - 40 / min
Puls: > 120
Diurez: 5 - 15 mL / or
Tratament: cristaloide; snge
 HEMORAGIA STADIUL IV

Pierdere: > 2000 ml

Pierd. % volemie: > 40 %
Simptome SNC: letargie, com
TA sistolic: prbuit
TA diastolica: prbuit
Respiraii: > 40 / min.
Puls: > 140
Diurez: neglijabil
Tratament: lichide n jet, transfuzie,
intervenie chirurgical
 VARIAII ALE MANIFESTRILOR N
CELE PATRU STADII DE OC:

Progresiunea semnelor i simptomelor

prezentat n ultimele 4 diapozitive nu este
ntotdeauna concordant cu gravitatea ocului
Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau
III de oc pot prezenta puls normal sau chiar
bradicardie
Copiii pot rmne n faza de oc compensat
pn aproape de stadiul preterminal IV
 SECVENA DE EVALUARE A
PACIENTULUI OCAT

Cile aeriene
Respiraia
Oxigenare
Ventilaie
Circulaia
Oprirea hemoragiei externe cu presiune
direct
Reumplere volemic
Evaluarea existenei unui oc obstructiv
pneumotorax sufocant - ac de toracostomie
 REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh

Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)
Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV
Perfuzia complet deschis:
Folosete o linie IV cu picurtor voluminos
Pot fi necesare manete de presiune
Se folosete n general Ringer lactat:
dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser
fiziologic
de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va
folosi pentru transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!
 CI ALTERNATIVE DE ACCES
VASCULAR N TRATAMENTUL
OCULUI
Vena periferic la membrele superioare; preferat la
majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune
a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar
n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca
pneumotorax-radiografie toracic de control)
Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de
plag abdominal fluidul poate extravaza n
abdomen)
Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult
Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE
N OCUL SEVER

Transfuzie de snge
1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat
2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15
minute
3. Izogrup, izoRh
Toracotomie stng de urgen,
pericardiotomie, clampaj de aort
Autotransfuzie
n caz de drenaj toracic pozitiv
INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN
CU SNGE 0 NEGATIV

Puls nepalpabil la sosire

Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie
de urgen
Deteriorarea rapid a strii pacientului sau
pierderea extern, rapid a unui volum mare
de snge cnd nu este disponibil transfuzia
izogrup
 INDICAII PENTRU TRANSFUZIE
IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh

Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru

procurarea lui de la centrul de transfuzii
- transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute
dar nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s
poat fi ntrziat 45 - 60 minute
 FORME NEHEMORAGICE DE OC

ocul hipovolemic (nehemoragic)

- datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n
spaiul III
- se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic
- nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
- datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori
vasoactivi care determin edeme ale cilor
respiratorii superioare i vasodilataie
- fluide intravenoase i adrenalin
 FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)

ocul septic:
- Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
- Pacientul poate fi febril sau hipotermic;
- Se trateaz cu fluide IV - uneori tratament
secundar cu vasopresoare
- Foarte important pentru salvarea pacientului este
descoperirea i tratarea focarului de infecie
(antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
 FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)

ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena

jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
Tratai cu trombolitice sau embolectomie
 FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)

ocul cardiogen - datorat disfunciei de

pomp cardiac
- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza
unui accident de circulaie sau a unei cderi de la
nlime)
- Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar
n cazul unui traumatism toracic major)
- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare
(Dopamin)
 FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)

ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare

i pierderii controlului nervos simpatic
- Determin staz venoas i vasodilataie periferic
- Frecvent bradicardie
- Se trateaz cu fluide IV, apoi vaoconstrictoare
dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
ocul spinal
- Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
- Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii
- Se poate recupera complet
 PANTALONUL ANTIOC

Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers)

Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul
utilizrii de rutin a MAST
Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV
femurale
Este periculos dac se desumfl prematur sau rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia
abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom de
compartiment
 PANTALONUL ANTIOC
(CONT.)

Poate ajuta la:

- reducerea sngerrii n fracturile pelviene
- fractura cominutiv de femur
- tratamentul nefarmacologic a tahicardiei
supraventriculare
- tratamentul ocului anafilactic
CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST

Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din
regiuni ale corpului (torace) neacoperite de
MAST
Edem pulmonar
 MSURAREA PVC LA PACIENII
OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a
accepta o ncrcare volemic
Linia venoas central nu este necesar la
majoritatea traumatizailor
Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu:
- disfuncie cardiac preexistent (ICC)
- pace-maker implantat
- oc neurogen
- contuzie miocardic
- suspiciune de tamponad cardiac
SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie

- fluide IV sau transfuzie
Crescut (> 15-18 mmHg)
- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficien cardiac dreapt (infarct)
- tamponad cardiac
- afeciuni pulmonare
- pneumotorace sufocant
- poziionarea greit a cateterului
- vasopresoare sau MAST
 SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC
N CURSUL RESUSCITRII
PVC iniial Modificare Semnificaie Aciune

Sczut Nici una Hipovolemie Mai mult fluid

persistent IV
Sczut Crete Resuscitare Scade rata
reuit administrarii
IV
Sczut sau Scade Pierderea de Administrare
moderat fluid continu rapid IV
Crescut Nici una Hipervolemie Scade rata
sau situaiile administrrii
prezentate n IV
diapozitivul
anterior
 MONITORIZAREA PACIENTULUI
OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n
funcie de:
- Statusul mental i capacitatea de comunicare ale
pacientului
- Puls, T.A., frecvena respiraiilor
- Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30
ml/or la adult)
- Reumplerea capilar, perfuzia periferic
- PVC
- Date de laborator (mai puin importante
comparativ cu semnele clinice)
 REZULTATE DE LABORATOR

Hematocrit
- poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine
severe
- dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic
extrem de grav
Ureea sangvin
- poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie
prerenal) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare
- creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever
Glucoza seric
- poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la
diabetici)
 REZULTATE DE LABORATOR
(CONT.)

Leucograma
- normal sau crescut, nu are semnificaie
diagnostic sau prognostic
Calciu seric
- poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
- de obicei nu necesit tratament
 CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
- cea mai frecvent cauz
- este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
- prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al
trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti
de snge transfuzat
- poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti
de snge transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
 CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL
OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie
gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor
PIERDERI OCULTE DE SNGE N
CAZUL FRACTURILOR (ml)

Fracturi nchise de membru inferior 500 -1000

Fracturi nchise de femur 500 -2500
Fracturi deschise de femur 1000 - >2500
Fracturi nchise de bra 500 -750
Fracturi nchise de coloan vertebral 500 -1500
Fracturi pelviene nchise 1000 - 3000
Fracturi pelviene deschise > 2500
 REZUMAT

ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii

primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la
tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate
necesita intervenie chirurgical de urgen