PATOLOGIA

CHIRURGICAL
A GLANDEI MAMARE

Dr. Daha Claudiu

Stari precanceroase

Cancerul mamar
 Stari precanceroase

Sunt diferite afeciuni ce pot degenera neoplazic

leziuni neproliferative: displaziilor chistice (Rr mic, 1,2 -1,5 x N)

leziuni proliferative fr atipii: displazii cu adenoze (Rr moderat,
1,5 -2,5 x N)
leziuni proliferative atipice: Hiperplazii Ductale/Lobulare Atipice
depistate bioptic sau mastita cu plasmocite (Rr mediu, 2,5 -5,5 xN)
Carcinoame Ductale/Lobulare In Situ sau boala Paget (Rr major,
5,5 -10 x N)

Leziunea canceroas (risc de 1/8-1/10 pe parcursul vieii unei

femei!)
 Mastita cu plasmocite
Etiologie necunoscut, (ca o reacie de corp strin)
Anatomie patologic:
macroscopic: tumor de culoare galben-brun, cu coninut purulent
microscopic : infiltrate interstiiale limfo-plasmocitare bogate
Clinic:
femeie ntre 20-30 ani, la civa ani dup alptare.
debutul e precoce, cu inflamaie local sau care cuprinde ntreaga
glanda
tumefactie neregulat, imprecis delimitati nedureroas, care
poate retracta mamelonul i poate infiltra tegumentele.
la comprimare se exprim o secreie seropurulent
Paraclinic, imagistic necaracteristic; citologia este bogat,
cu frecvente plasmocite i elemente epiteliale prezentnd
atipii.
Evolutia se face spre malignitate.
Tratament: sectorectomie cu examen extemporaneu -> ne
oblig la mamectomie total simpl!
 Boala Paget
Anatomia patologic : 2 tipuri de leziuni :
cutanate, eczematiforme (cruste, congestie i prurit) pe
mamelon i areol, evolund spre ulceratie. Micro: pe
biopsie cutanat celule Paget (mari, cu citoplasma clar,
vacuolar, cu nuclei voluminosi, multipli nucleoli i
mitoze). Prezente doar epiderm,
tumora, localizat frecvent central: cancer epitelial cu
punct de plecare canalele galactofore, glandele sebacee
i sudoripare. Micro: numeroase mitoze atipice,
monstruoziti nucleare, prezint celule Paget.

Patogenie (ipoteze):
discheratoza, frecvent precanceroas, determin
transformarea celulelor Malpighi n celule Paget,
tumor a epiteliilor glandulare, leziunile cutanate fiind
secundare.
 Boala Paget
Clinic:
la femei ntre 40-60 ani, localizare frecvent unilateral.
debuteaz ca o eczem cutanat, cu vegetaii cornificate,
evolund spre ulceraie policiclic, pruriginoas,
NEdureroas, cu evoluie lent (n ani).
cicatrizarea poate determina retracia mamelonului i, n
timp, apare tumora retromamelonara
adenopatiile axilare pot fi prezente.
Diagnosticul: clinic + biopsia de piele i tumor.
Tratamentul chirurgical:
daca nu exist adenopaii axilare: mamectomie total +
iradierea
dac exist adenopatii: mamectomie radical +
radioterapie.
Boala Paget
Boala Paget
Boala Paget
Boala Paget
 Neoplaziile

intraepiteliale
Proliferrile atipice ce nu depesc membrana bazal
hiperplaziile atipice ductale (ADH) sau lobulare (ALH), asimilate unor
carcinoame in situ pe cale de constituire
carcinoamele in situ, ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS).
Diagnosticul este exclusiv paraclinic cu ocazia unor biopsii
accidentale, care exploreaz alte leziuni displazice vizibile
imagistic
Mamografia poate constata microcalcificri pulverulente nesistematizate
ecografia ductal observ proliferri epiteliale
RMN poate observa angiogeneza tumoral la 50% dintre carcinoamele in
situ.
Evoluia -> neoplasmului (micro)invaziv (risc relativ intre 5 i 10 x N)
Tratament exclusiv chirurgical: exereza cu verificare marginilor de
rezecie; (disecia axilar nu este necesar)
Urmrirea la intervale scurte.
 Cancer mamar
Sarcoame si epitelioame
Cea mai frecventa forma
de cancer la femei
A doua cauza de deces
neoplazic dupa cancerul
pulmonar
1 din 8 femei (12.2%)
1/3 din fememeile cu
cancer de san decedeaza
 Factorii de risc
Sexul F (1% barbati)
Varsta inaintata
Antacedente heredo-
colaterale (mama sau
sora)
Antecedente fiziologice
Menarha precoce
Menopauza tardiva
Sarcina
Primul copil dupa 30 ani
 Estrogeni Exogeni
Terapie de substitutie
Creste riscul cu 30%

Contraceptive Orale
risc relativ scazut
Riscul revine la
normal la utilizarea
ocazionala sau
discontinua
 Factorii de risc

Expunerea la radiatii
Leziuni precursoare
Obezitate
Dieta:
grasimi
Alcool
Genetica
BRCA-1
BRCA-2
P53, Rb-1
Her-2/neu, c-
erB2, c-myc
Anatomie patologica

Carcinom ductal invaziv (84%)

Carcinom lobular invaziv (16%)

 Anatomie patologica

Macroscopic:

Microscopic:
 Forme anatomoclinice

Mastita carcinomatoas
mai frecvent femei gravide sau care alpteaz,
semnele unei inflamaii acute a ntregului sn, cu
adenopatie,
evoluie galopant
Chirurgia doar dup avort i radio/chimioterapie
Forme acute/subacute
la tinere, cu evolutie rapida si adenopatii
Cancerul in sarcina
Mastita carcinomatoasa
Mastita carcinomatoasa
Mastita carcinomatoasa
 Forme anatomoclinice
Cancerul chistic - tumor elastic cu coninut brun
+vegetaii intrachistice
Cancerul encefaloid - tumor moale, aspect de
fluctuen, frecvent la tinere, poate da ulceraii
Cancerul schiros predomina proliferare conjunctiva -
forme :
schir atrofic, la femeile n vrsta, evolueaz lent (10-15 ani), cu
retractia mamelonara, a ntregului sn i a peretelui toracic
schir pustulos: noduli multipli subcutanati(noduli de permeaie -
diseminare intraglandular) duri, nedureroi. Ulcereaz i se
infecteaz. Invazia se face pe cale limfatic.
schir n chiuras - o plato conjunctiv ce realizeaz invazia
peretelui toracic, evolund mai rapid ca celelalte forme.
Cancerul mamar la vrste avansate evolutie lenta i
locala
Cancerul de sn la barbat (1-2% din cancerele mamare)
-evoluie i metastazare mult mai rapide
Schir atrofic
Schir atrofic
Schir pustulos
Cancer mamar la barbat
Cancer mamar la barbat
Evolutie
Evolutie
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar
neoplasmul mamar

Markeri tumorali: CA 15.3

Patologia sinului

Ecografie mamara
- f lichide, solide, ectazii ductale
- vizualizeaza vascularizatia (Doppler)
- expl compresibilitatea struct lezionale
(elastografie)
- ghideaza in timp real punctie
citologie
CT - depisteaza metastazele
RMN - evid angiogeneza
tumorala
- precizeaza extensia locala
- evidentiaza multicentricitatea
lezionala
PET scan - utilizeaza glucoza
Patologia sinului

Citologie -directa - din secretia mamelonara

- prin amprentare

- indirecta - punctionare cu ac fin

Biopsia - ce beneficiaza de ghidaj imagistic
- stereotaxie mamografica
- RMN
- real time echography

- marcare lezionala - cu fir ghid

- clipuri metalice

Tipuri de biopsii
- punctie aspirativa
- punctie cu ace speciale
- p vacuum asistata
- p prin foraj
- biopsie excizionala (sectorectomie + ex
extemporaneu)
Mamografie
Mamografie
Calcificari
Mamografi
e
vs
Echo
Montare harpon
ghidat
mamografic
Harpon
montat
Harpon
montat
Biopsie chirurgicala
ghidata de harpon
Punctie mamara cu
pistol ghidata Echo
Punctie mamara
cu pistol
ghidata
mamografic
Stadializarea TNM
Stadializarea TNM
Stadializarea TNM
 Tratament
Complex, multimodal i
stadial

chirurgie de exerez
(radical, conservatoare sau
oncoplastic)
chirurgie reconstructiv
chimioterapie
radioterapie
hormonoterapie
imunoterapie
 Chirurgia radicala
mamectomia radical Hallsted, extirparea complet
a snului (cu tegumente, plac areolo-mamelonar,
grsime pre i retromamar) mpreun sau n bloc
cu muchii pectorali (mare i mic), fasciile
pectorali interpectorali esutul celulo-limfatic al
axilei (doar in nvazia m. pectorali)
Mamectomiile radicale modificate - interveniile
care realizeaz evidarea ganglionar axilar fr a
sacrifica complet musculatura pectoral
mamectomia Madden nu extirp nici unul dintre pectorali
mamectomia Pattey extirp doar micul pectoral
operaia Trestioreanu extirp micul pectoral i abordeaz
axila printr-o bre n marele pectoral
operaia Chiricu himerizeaz pectoralii, extirpndu-i
doar parial i reconstruind un pectoral cu originea i corpul
marelui i inseria micului pectoral.
Operatia Madden
Operatia Madden
 Operatia Madden
aspect postoperator
 Chirurgie consevatoare

rezecii ce pstreaz (mcar parial) snul,

In stadiilor incipiente cu localizri unice (fr riscuri
la tumori sub 1 cm, aplicabil pn la 2,5 cm),
Obligatoriu examinarea extemporanee a marginilor de
rezecie (ele trebuie s fie negative!)
Limita de siguran - minim la 10 mm indemni pentru
validarea exerezei
limfadenectomiilor axilare clasice sau biopsiei
ganglionului santinel (dac aceasta este negativ!)
Este obligatorie radioterapia postoperatorie
Contraindicatiile chirurgiei
consevatoare
Absolute
Radioterapie preoperatorie
boala multicentrica / difuza cu
microcalcificari
margini pozitive dupa incrcari iterative

Relative
sclerodermie sau lupus
tumora>5 cm
Chirurgie conservatoare
Identificarea
ggl santinela
Identificarea ggl
santinela
 Chirurgie
reconstructiva
cu proteza
Reconstructie cu lambou pediculat
latissimus dorsi
 Chirurgia paleativ -n stadiile avansate
reducerea esutului tumoral (crete eficiena
chimioterapiei)
evitarea complicaiilor locale ale tumorii
(sngerare, ulcerare, infectare) sau
adenopatiei (compresie sau invazie vascular).

Metodele alternative de distrugere a

masei tumorale (crioablaia, distrugerea
prin aplicare de laser, radiofrecven sau
ultrasunete cu energii nalte)
in curs de evaluare, cu rezultate promitoare
 STD I si II - chirurgie -> chimioterapie +/-
radioterapie

STD III si IV - chimioterapie +/-

radioterapie -> chirurgie

Hormonoterapi
Imunoterapie
 Sarcomul mamar
tumor rar (1:100 de cancere mamare), apare n jurul vrstei de
40 ani
Anatomie patologica : Tumor neregulat, de mari dimensiuni, cu
cretere rapid, prezentnd o capsul de esut alb translucid.
*Adenosarcomul e o degenerare a liniei conjunctive a unei tumori
Phyllodes.
Clinic :
debuteaz lent, mult vreme asimptomatic,
Snul e mare, boselat, cu tegumente subtiri i dilataii venoase evidente,
cu sau fr eroziuni. Consistena e neregulat, variind de la dur la
fluctuent, cu aderena tegumentelor la tumori retracie mamelonar.
Metastazeaza doar pe cale hematogen, (nu exist adenopatii
axilare)
Diagnosticul se pune examen extemporaneu pozitiv.
Evolueaz spre metastazare hematogeni cretere local
Tratament : mamectomie total simpla.