CLINICA SI TERAPIA

DURERII
 Definitie-generalitati
Durerea - reprezint o senzaie neplcut de intensitate variabil,
de origine periferic i percepie cortical contient, rezultat n
urma excitrii receptorilor de ctre stimuli care lezeaz sau
amenin esuturile cu distrugerea;
Durerea - reprezint unul din mecanismele de integrare a
organismului n mediul nconjurtor avnd drept scop protejarea
acestuia fa de diferitele forme de energie lezional;
Durerea - poate fi punctul de plecare a multiplelor reflexe i poate
genera prin ea nsi o serie de complicaii mai mari sau mai mici i
anume:
Imposibilitatea imobilizrii precoce a bolnavului;
Limitarea tusei cu insuficiena eliminatorie a secreiilor traheo-
bronice;
Insomnii, prelungirea perioadei catabolice postoperator;

- Tulburrile respiratorii pe care le implic durerea produc :

complicaii la aproximativ 5% din operaiile pe abdomen i
12% complicatii la operaiile pe torace; la aproximativ 12% se
produc complicaii atelectazii la operaiile pe abdomenul
superior.
 Motivatia combaterii durerii
Toate acestea :reprezint motive suficiente i
semnificative pentru a sugera combaterea durerii imediat ce
efectul analgezic al anesteziei a trecut (cca 2-3ore post-op.!)
Combaterea durerii: - cu s.analgetice
-a)-1)-analgetice minore (AINS):Diclofenac,
Ketorolac,Ibuprofenul,Ketoprofenul,etc
-2)-alte analgetice minore:Paracetamolul, Algocalminul.
-b)-analgetice majore (OPIOIDE/Morfinice):
Petidina/Mialgin,Fortral, Dipidolor,Tramadol,
Codeina,Sintalgon-tb.
-c)- adjuvante analgetice :-1-(Gabapentin si Pregabalin-
Lyrica); -sint Anti-epileptice si Antialgice: -utilizate in:
(D.neuropata,D.herpetica, Migrene, D.post-n-chirurgie
-2- Antidepresivele triciclice (Amitriptilina) si
Anticonvulsivantele(Carbamazepina)utile in durerea
neuropata(tumori, compresiuni, nevralgii post-herpes-zoster!
 Fiziopatologie si clasificare-I
Fiziopatologia durerii recunoate:
Receptorii specifici reprezentai de terminaiile nervoase libere de la
nivelul esuturilor;
Ci de conducere specifice reprezentate de tracturile spinotalamice;
Ci de conducere nespecifice: tracturile reticulo-spino-talamice;
Centrii de integrare corticali;
Toate acestea reprezint arcuri reflexe care la rndul lor explic limitrile
funciilor vitale n cazul prezenei durerii.
CLASIFICAREA DURERII: 2 categorii: A-D.SOMATICA B-VISCERALA
A- Durerea somatic presupune aciunea stimulilor nociceptivi (fizici,
chimici, biologici) direct sau imediat asupra receptorilor specifici. Formele
de energie lezionale sunt convertite n impulsuri care vor fi vehiculate prin
fibrele aldo-conductoare ale primului neuron din ganglionul spinal spre
mduva spinrii (al doi-lea neuron).
Fibrele algoconductoare:
a). Fibrele mielinice de tip A transmit durerea acut rapid, cu caracter
ascuit dar i fenomenele: tahicardie, grea, midriaz;
b). Fibrele amielinice de tip C- transmit durerea insidioas, lent, cu
caracter de arsur dar si fenomenele asociate de parasimpaticotonie:
tahicardie, grea, mioz;
 Durerea-clasificare -II
B- Durerea visceral dac durerea somatic poate fi localizat datorit
conexiunii existente ntre talamus i scoara cerebral, durerea visceral
este mai difuz, fiind dificil de localizat:
Factorii declanatori ai durerii viscerale: distensia brusc a capsulei
organelor parenchimatoase;
Distensia i spasmul organelor cavitare n condiiile de ischemie;
Activitate iritativ a unor stimuli chimici asupra peritoneului ;
Ischemia cu formarea i acumularea de substane productoare de
durere;
Tracinea mecanic i compresiunea pe mezouri, vase, ligamente;
Unele stri inflamatorii, toxine endogene;
Receptorii durerii viscerale:
1. Receptori specifici- reprezentai de terminaiile libere nervoase
2. Receptorii nespecifici- baroreceptorii, chemoreceptorii, osmoreceptorii
chimici care sunt generai de
cantitatea mare de stimuli dureroi;
n alctuirea nervilor vegetativi exist aceleai tipuri de fibre
algoconductoare ca i n cazul nervilor somatici cu deosebirea:
- exist o cantitate mai mare de fibre amielinice;
- exist o convergen mai mare , acest teritoriu fiind inervat prin
suprapunerea fibrelor aferente organelor vecine.
 Durerea-clasificare -III
Durerea se mai clasific i n:
Durere primar produs de aciunea agenilor nociceptivi, direct sau
imediat asupra receptorilor: durere acut, durere brusc, uor de localizat;
impulsurile sunt transmise prin fibre mielinice n care viteza de propagare este
mare.
Durere secundar este un ecou cortical al durerii primare i are o mare
diversificare n funcie de sensibilitatea bolnavului fiind declanat de
stimulii specifici subliminali sau stimulii nespecifici
supraliminari. Impulsul este transmis prin fibre amielinice; este o durere greu
de definit i localizat.
CONSECINELE DURERII
Amplific reactivitatea;
Produce hipotensiune arterial, bradicardie, paloare, vrsturi, transpiraii;
Crete tonusul muscular;
Protejeaz esuturile prin ndeprtatrea agenilor vulnerabili;
Analgeziile congenitale i dobndite sau hipoalgezia duc la leziuni tisulare
importante, chiar i la mutilri;
Induce modificri psiho- comportamentale: anxietate, iritabilitate,
insomnie, modificri ale habitusului;
Este ocant;
Toate aceste efecte sunt generate prin reflexe de axon i prin descrcare
de mediator la nivelul sistemului nervos vegetativ.
 Orientarea in fata durerii -I
ORIENTAREA N FAA DURERII ABDOMINALE
Anamneza: - informaiile capitale pentru diagnosticul unei dureri
abdominale prin aflarea vrstei pacientului, sex pacient, AHC, AP,
consumul anterior de medicamente: corticosteroizi, anticoagulante,
aspirin, antibiotice, diferite toxine, operaii, boli cronice;
Istoricul bolii: durere cu debut brutal, progreseaz evolutiv,
localizarea iniial a durerii este valoroas pentru diagnosticul
fundamental;
Iradierea durerii : eventualele poziii antalgice; semnele asociate
durerii: febr, greuri, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal, hematemeza,
melena;
Examenul fizic :presupune: aducerea bolnavilor ntr-un echilibru psihic;
examinarea bolnavului n decubitdorsal cu, minile ntinse de-a lungul
corpului. Prin palparea superficial se caut eventuale dureri provocate,
aprarea abdominal, contracturi abdominale, existena eventualelor
tumori abdominale; se palpeaz orificiile herniate, tueul rectal, vaginal; se
repet periodic examenul fizic;
Explorarea paraclinic: .completeaz anamneza i examenul obiectiv i
se vor prescrie i alege n funcie de rezultatele obinute la primele dou
examinri; - LOCALIZAREA DURERII: informaii importante despre
organismul bolnav:
Durerea n hipocondrul drept afeciuni: colic hepatic, boli pleuro-
pulmonare, boli cardio-vasculare; colecistit acut, ulcerul duodenal
perforat, hepatit acut, hepatomegalia acut congestiv,
 Orientarea in fata durerii-II
(ficat cardiac); abces hepatic; pneumonia bazal dreapt; litiaza
renal dreapt.afeciuni chirurgicale: abcese hepatice, chist hidatic hepatic,
apendicit acut subhepatic;
Durerea n flancul drept- : colic nefrotic, pielonefrita, infarct
renal; afeciuni chirurgicale: apendicit, tumor de colon ascendent;
Durerea n fosa iliac dreapt : cel mai frecvent este vorba de apendicita
acut; exist multe alte afeciuni care dau durere n aceast zon:
colica nefrotic, chist ovarian la femei, arterit mezenteric la femei,
diverticulita colonic (Meckel), perforaia pe cec (tumoral sau pe corp
strain);
Durerea epigastric : suferine gastro- duodenale, ulcer n criz, ulcere
hemoragice, perforaiile gastro-duodenale; infarct miocardic; pancreatita
acut, boli esofagului inferior;
Durerea n hipocondrul stng : hematom splenic, contuzii sau infarct
splenic, pseudochiste ale cozii de pancreas;
Durerea n flancul stng : colica nefrotic sau anevrismul de aort; tumori
de colon descendent; diverticulit;
Durerea n fosa iliac stng : sigmoidit, salpingita acut stng, torsiune
de chist de ovar stng, perforaia de sigmoid (tumoral sau pe corp strin);
Durerea subombilical trebuie eliminat n primul rnd globul vezical,
sarcina extrauterin, chisturile ovariene complicate;
Durerea difuz : poate fi cauzat de mai multe afeciuni: -peritonita din
perforaia unui ulcer gastro-duodenal; Hemoperitoneul netraumatic datorat
unei sarcini extrauterine
 Managementul durerii
MANAGEMENTUL DURERII
Educaia pacientului i a familiei acestuia n legtur cu importana tratrii
durerii: cum va fi aceasta evaluat, la ce trebuie s se atepte pacientul pe
perioada tratamentului;
Evaluarea durerii presupune: aprecierea intensitii, localizarea sau
iradierea acesteia, interferena cu activitatea zilnic. n ceea ce privete
aprecierea intensitii durerii se consider azi c aceasta
reprezint cel de-al 5-lea semn vital i trebuie notat n foaia de observaie
de alturi de temperatur, puls, respirae, TA;
n ultimul timp s-au propus mai multe scale numerice ale durerii i anume:
o scal de la 0-10 unde 0=absena durerii i 10= cea mai grav form de
durere posibil; conform acestei scale o durere corespunde nivelului 4 sau
mai mare, dac va interfera cu comfortul pacientului; durerea mai mare de
6 va afecta calitatea vieii pacientului;
Un alt aspect: sensibilitatea variabil ce impune o abordare specific n
relaia cu diferitele minoriti etnice; - n SUA exist casete video produse de
serviciile de promovare a sntii care prezint modaliti diferite de
abordare a pacienilor afro-americani sau asiatici de ctre asistenta care i
ngrijete;
Tratamentul durerii trebuie aplicat n concordan cu caracterele
religioase ale etniei;

 Indexul de tratare al Durerii-I

INDEXUL DE TRATARE AL DURERII
Are rolul de a aprecia suficiena tratamentului durerii conferind acestei
metodologii scala de apreciere a intensitii durerii descrise; se poate
mprii n 3 paliere:
Durerea mic pn n nivelul 3;
Durerea moderat nivelul 4-8;
Durerea sever nivelul 8-10;
Echivalentul acestora mprirea analgeticelor n 3 categorii n
conformitate cu OMS:
Nonopioide;
Opioide cu aciune moderat;
Opioide cu actiune puternica;
innd cont de aceste 2 variabile, se poate aplica corect tratamentul, sau
se poate urmrii corect tratamentul. De exemplu, unui pacient cu durere
severa, nivelul 8- 10, tratat cu categoria 2, va avea un indice al durerii -1. O
problem de importan major n tratamentul durerii o reprezin relaia
stabilit ntre pacient i asistentul medical pe de o parte i asistent i familia
bolnavului pe de alt parte.
Att pacientul ct i familia trebuie ncurajai s participe efectiv la realizarea
tratamentului. Pe toat perioada internrii ct i la externare, asistenta
medical va trebui s explice pacientului urmtoarele:
Ce activiti poate s desfoare fr risc de recidiv;
Durata i tipul
 Indexul de tratare al durerii-II
Durata i tipul dietei;
Modul de administrare al antibioticelor;
Principalele riscuri legate de tratament;
Pentru a realiza o eficien deosebit a tratamentului, s-au propus
diferite modaliti de evaluare ale acesteia astfel, dup modelul american,
am nceput s folosim anumite formulare pe care pacientul trebuie s le
completeze pe durata internarii si la externare. Acest sistem de apreciere
subiectiva de moment a calitii tratamentului ajut sistemul de sntate s
identifice i s corecteze deficienele.
O alt modalitate de evaluare, care de aceast dat se refer strict la
tratamentul durerii, este acela de a oferi spre completare formularul att
pacientului ct i personalului medical, fiecare avnd rolul de a aprecia
intensitatea durerii, momentul i ritmul util antialgicelor sau necesitatea
aplicrii unor procedee suplimentare.
Astfel evaluarea devine mult mai obiectiv, avnd ca rezultat
mbuntirea tratamentului.
Exist mai muli factori implicai n corectitudinea tratamentului durerii i
acesti factori pot ine de asistenta medical, bolnavul i familia acestuia. Un
aspect este combaterea ineficient a durerii sau utilizarea analgezicelor
neadecvate sau folosirea excesiv a utilizrii intramusculare a anti-algicelor.
S-a observat o tendin de subtratare a durerii la femei comparativ cu
brbaii.
Tratamentul durerii poate utiliza mai multe feluri de medicamente:
 Indexul de tratare al durerii-III
Analgeticele- care dup locul unde acioneaz se mpart n:
- Analgetice cu aciune central: morfinice- petidin/mialgin,
morfin care se administreaz n condiii specifice stupefiante;
- antipitretice: efect central i periferic: - Derivate de pirazolon;
Analgeticele pot fi de asemenea si:
Cu aciune local;
Cu aciune modular ( medicamente depresive de tip
Diazepam) i anestezice locale;
Cu aciune periferic (analgezice antipiretice) : foarte solicitate;
analgezice locale sint folosite rar.
SUBSTANE ADJUVANTE in TRATAMENTUL DURERII :
Neurolepticele;
Tranchilizantele: Diazepam;
Antispastice: Scobutil, Papaverin;
ALTE MIJLOACE DE TRATAMENT psihoterapia, imobilizarea,
refrigeraia local (scurt durat);
DUREREA POST-OPERATORIE :
Principalele probleme ntr-o secie de chirurgie cauzate de durere
-cedeaz n general dup 24-48 ore de la operaie !!!