Sunteți pe pagina 1din 27

Anemia in

boala renala cronica

Dr. Elena Rusu

Clinica de Nefrologie Fundeni


Anemia in boala renala cronica (BRC)

- Apareincepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de


cauza bolii renale

- Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani


- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani
- Hb < 11,5 g/dl pentru femei
Patogeneza anemiei in BRC

- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare


eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si
diferentiere)
- Deficienta de fier prin pierderi de sange datorate
disfunctiei plachetare asociata cu uremia, pierderi de
sange prin tubul digestiv, pierderi de sange prin
circuitul de hemodializa
- Deficienta nutritionala de vitamina B12, folati
Deficienta de eritropoietina

eritropoieza Hb SaO2

paO2
Celulele producatoare de
eritropoetina din rinichi sunt
Maduva osoasa celule peritubulare de la
Rinichi nivelul cortexului si medularei
externe.

Eritropoietina

- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina


- perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal
- scaderea masei de nefroni
Patogeneza anemiei in BRC

- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea


rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)
- Inflamatia
- Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei.
Nivelul hepcidinei creste in BCR prin scaderea clearance-ului si
cresterii expresiei citokinelor inflamatorii. Excesul de hepcidina
afecteaza absorbtia intestinala a fierului si blocheaza fierul la
nivelul sistemului reticulo-endotelial.
- Hiperparatiroidismul
Anemia in BRC

Reducerea functiei cognitive si a concentratiei

Calitatea vietii Capacitate de exercitiu

Anemia in BRC

Boala cardiaca (cresterea Asociaza mortalitate crescuta


debitului cardiac, hipertrofie
ventriculara stanga)
Accentuarea progresiei bolii renale cronice
Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:
- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite
- numaratoare de reticulocite
- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier
- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza
- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI
- proteina C reactiva
Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate


evaluari suplimentare:
vitamina B12 serica, folati
iPTH
electroforeza proteinelor serice si urinare
teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)
aluminiul seric
electroforeza hemoglobinei
biopsie medulara
Diagnosticul anemiei secundare renale

- prezenta insuficientei renale stadiul 3/4/5/5D

- Anemie normocroma, normocitara

- Absenta altei cauze de anemie decat


deficitul de eritropoietina
Tratamentul anemiei

- Terapia cu fier

- Acid folic, vitamina B12

- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei


Hemoglobina tinta

Tinta valorii hemoglobinei este 10,5 12 g/dl


Tratamentul cu fier

- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v.


(fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau
carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea


de administrare poate fi i.v. (100 mg/saptamana)
sau orala (100 mg/zi)
Tratamentul cu fier

Tintele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

feritina serica >500 ng/mL


SI
TSAT >30%
Tratamentul cu fier

Frecventa testelor privind statusul fierului:

- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea


Hb tinta

- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau


la pacientii in hemodializa care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare 800 ng/mL se recomanda oprirea


tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor
feritinei
Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

- Tratamentul
cu ESA trebuie initiat cand valoarea
hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl

-Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 12 g/dl

- Decizia initierii terapiei cu ESA trebuie individualizata in functie de rata


de scadere a valorii hemoglobinei, raspunsul anterior la terapia cu fier,
prezenta riscurilor legate de terapia cu ESA, si prezenta simptomelor
atributabile anemiei.
16

Treatment of Anaemia has Evolved

Blood Erythropoiesis Continuous Biosimilars /


Transfusions Stimulating erythropoietin Epoetin
Agents receptor alfa,zeta
activator versions

Initial Therapy Initial shorter-acting ESAs Current

Pre- 2008
2007
1980s 1989 2001
darpepoetin alfa MIRCERA
epoetin alfa (Aranesp)
(Epogen/
Eprex) epoetin beta
(NeoRecormon) Biosimilar
epoetin
alfa,zeta
products
Tratamentul cu ESA

Clasele de ESA:

- eritropoietine alfa

- eritropoietine beta

- darbepoetina alfa

- eritropoietina zeta

- metoxi-polietilenglicol epoetin beta (activatorul continuu


al receptorului eritropoiezei - CERA)
Tratament

In studii clinice:

Factor inductor de hipoxie (Roxadustat):

- Stimuleaza receptorul eritropoetinei


-Creste eritropoieza
-Scade hepcidina
Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Initierea ESA:

Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de


valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina si
circumstantele clinice.
- daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt
intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta
50 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare


de administrare a dozelor se administreaza:
darbepoetina alfa, 0,45 g/kg, o data la 1-2 saptamani
CERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua saptamani sau o data pe luna
Tratamentul cu ESA

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul


bolii renale cronice, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program


de hemodializa

- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa


Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:


- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor:
- scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu
mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL
- mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul
este adecvat
- ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua
determinari succesive
- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca
Hb<1 g/dL in 4 saptamani
- Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.
Raspunsul la tratament

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice de


raspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza de
ESA administrata.

- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine


un anumit nivel al Hb

- o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei


doze constante de ESA

- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii


unei doze de ESA, peste 500 UI/kg/sapt
Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA

- asociereaunei alte cauze de anemie (deficienta de fier,


vitamina B12/folat, sangerare, hemoliza)
- dializa inadecvata
- boli inflamatorii
- malnutritia
- infectii
- hiperparatiroidism
- hipotiroidism
- malignitate
Monitorizarea si controlarea efectelor adverse

- aparitia sau agravarea hipertensiunii

- ocluzia accesului vascular

- aparitia PRCA

- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal


(> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace
severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces
Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Aplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuita


atunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai
mult de 4 saptamani dezvolta:

- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 1 g/sapt,


sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamana
SI
- prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar
reticulocitele sunt < 10.000/L.

- asociata utilizarii sc. a eritropoetinei alfa


Precautii privind siguranta tratamentului anemiei
la pacientii cu IRC si cancer

- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele


non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologice
in tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale au
legat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate


stimula cresterea tumorilor solide

- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de


trombembolism

- tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor


cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata
chimioterapiei si care necesita transfuzii
Corectarea anemiei prin transfuzii

Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii


cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a
hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;

- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor


acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.