Anemia in

boala renala cronica

Dr. Elena Rusu

Clinica de Nefrologie Fundeni

 Anemia in boala renala cronica (BRC)

- Apareincepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de

cauza bolii renale

- Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani

- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani
- Hb < 11,5 g/dl pentru femei
 Patogeneza anemiei in BRC

- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare

eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si
diferentiere)
- Deficienta de fier prin pierderi de sange datorate
disfunctiei plachetare asociata cu uremia, pierderi de
sange prin tubul digestiv, pierderi de sange prin
circuitul de hemodializa
- Deficienta nutritionala de vitamina B12, folati
 Deficienta de eritropoietina

eritropoieza Hb SaO2

paO2
Celulele producatoare de
eritropoetina din rinichi sunt
Maduva osoasa celule peritubulare de la
Rinichi nivelul cortexului si medularei
externe.

Eritropoietina

- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina

- perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal
- scaderea masei de nefroni
 Patogeneza anemiei in BRC

- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea

rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)
- Inflamatia
- Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei.
Nivelul hepcidinei creste in BCR prin scaderea clearance-ului si
cresterii expresiei citokinelor inflamatorii. Excesul de hepcidina
afecteaza absorbtia intestinala a fierului si blocheaza fierul la
nivelul sistemului reticulo-endotelial.
- Hiperparatiroidismul
 Anemia in BRC

Reducerea functiei cognitive si a concentratiei

Calitatea vietii Capacitate de exercitiu

Anemia in BRC

Boala cardiaca (cresterea Asociaza mortalitate crescuta

debitului cardiac, hipertrofie
ventriculara stanga)
Accentuarea progresiei bolii renale cronice
 Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:
- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite
- numaratoare de reticulocite
- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier
- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza
- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI
- proteina C reactiva
 Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate

evaluari suplimentare:
vitamina B12 serica, folati
iPTH
electroforeza proteinelor serice si urinare
teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)
aluminiul seric
electroforeza hemoglobinei
biopsie medulara
 Diagnosticul anemiei secundare renale

- prezenta insuficientei renale stadiul 3/4/5/5D

- Anemie normocroma, normocitara

- Absenta altei cauze de anemie decat

deficitul de eritropoietina
 Tratamentul anemiei

- Terapia cu fier

- Acid folic, vitamina B12

- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

 Hemoglobina tinta

Tinta valorii hemoglobinei este 10,5 12 g/dl

 Tratamentul cu fier

- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v.

(fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau
carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea

de administrare poate fi i.v. (100 mg/saptamana)
sau orala (100 mg/zi)
 Tratamentul cu fier

Tintele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

feritina serica >500 ng/mL

SI
TSAT >30%
 Tratamentul cu fier

Frecventa testelor privind statusul fierului:

- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea

Hb tinta

- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau

la pacientii in hemodializa care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare 800 ng/mL se recomanda oprirea

tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor
feritinei
 Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

- Tratamentul
cu ESA trebuie initiat cand valoarea
hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl

-Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 12 g/dl

- Decizia initierii terapiei cu ESA trebuie individualizata in functie de rata

de scadere a valorii hemoglobinei, raspunsul anterior la terapia cu fier,
prezenta riscurilor legate de terapia cu ESA, si prezenta simptomelor
atributabile anemiei.
 16

Treatment of Anaemia has Evolved

Blood Erythropoiesis Continuous Biosimilars /

Transfusions Stimulating erythropoietin Epoetin
Agents receptor alfa,zeta
activator versions

Initial Therapy Initial shorter-acting ESAs Current

Pre- 2008
2007
1980s 1989 2001
darpepoetin alfa MIRCERA
epoetin alfa (Aranesp)
(Epogen/
Eprex) epoetin beta
(NeoRecormon) Biosimilar
epoetin
alfa,zeta
products
 Tratamentul cu ESA

Clasele de ESA:

- eritropoietine alfa

- eritropoietine beta

- darbepoetina alfa

- eritropoietina zeta

- metoxi-polietilenglicol epoetin beta (activatorul continuu

al receptorului eritropoiezei - CERA)
 Tratament

In studii clinice:

Factor inductor de hipoxie (Roxadustat):

- Stimuleaza receptorul eritropoetinei

-Creste eritropoieza
-Scade hepcidina
 Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Initierea ESA:

Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de

valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina si
circumstantele clinice.
- daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt
intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta
50 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare

de administrare a dozelor se administreaza:
darbepoetina alfa, 0,45 g/kg, o data la 1-2 saptamani
CERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua saptamani sau o data pe luna
 Tratamentul cu ESA

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul

bolii renale cronice, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program

de hemodializa

- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa

 Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor:
- scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu
mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL
- mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul
este adecvat
- ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua
determinari succesive
- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca
Hb<1 g/dL in 4 saptamani
- Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.
 Raspunsul la tratament

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice de

raspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza de
ESA administrata.

- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine

un anumit nivel al Hb

- o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei

doze constante de ESA

- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii

unei doze de ESA, peste 500 UI/kg/sapt
 Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA

- asociereaunei alte cauze de anemie (deficienta de fier,

vitamina B12/folat, sangerare, hemoliza)
- dializa inadecvata
- boli inflamatorii
- malnutritia
- infectii
- hiperparatiroidism
- hipotiroidism
- malignitate
 Monitorizarea si controlarea efectelor adverse

- aparitia sau agravarea hipertensiunii

- ocluzia accesului vascular

- aparitia PRCA

- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal

(> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace
severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces
 Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Aplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuita

atunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai
mult de 4 saptamani dezvolta:

- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 1 g/sapt,

sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamana
SI
- prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar
reticulocitele sunt < 10.000/L.

- asociata utilizarii sc. a eritropoetinei alfa

 Precautii privind siguranta tratamentului anemiei
la pacientii cu IRC si cancer

- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele

non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologice
in tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale au
legat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate

stimula cresterea tumorilor solide

- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de

trombembolism

- tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor

cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata
chimioterapiei si care necesita transfuzii
 Corectarea anemiei prin transfuzii

Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii

cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a
hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;

- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor

acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.