Sunteți pe pagina 1din 29

MODIFICRI DE DURAT ALE

SARCINII
Diagnostic i conduit n
naterea prematur
Definiie: Prin naterea prematur se nelege
naterea care survine ntre 28 i 37 sptmni complete de
amenoree.
Nou-nscutul prematur este definit de OMS (1948) ca
fiind nou nscutul expulzat (extras) ntre 28 i 37 de
sptmni, avnd o greutate cuprins ntre 1000-2500g i
o lungime de minimum 35 cm. Aceste criterii de
prematuritate funcioneaz n prezent i la noi n ar.
S-au fcut progresele deosebite n recuperarea nou-
nscuilor cu greuti mai mici de 1000 de grame.
Pentru seciile de nou nscui performante, prezena
semnelor de via (bti cardiace, pulsaii ale cordonului
ombilical, contractura muscular la stimuli externi) sunt
suficiente pentru a recurge la reanimarea i recuperarea
produsului de concepie.
Diagnostic
Se consider ameninare de natere
prematur(ANP) situaia n care apar ntre
sptmna 28-37 CUD nsoite de modificri
cervico-segmentare minime +/- metroragii; i
care n absena tratamentului tocolitic
evalueaz de obicei spre travaliu i natere
prematur;
n cazul amendrii CUD, sarcina i va
continua evoluia.
n vederea diagnosticului de ANP se va evalua la:
- examenul clinic:
- caracteristicile CUD : - frecvena, intensitatea, durata,
tendina de sistematizare
- examenul cu valve:
- pierderea de snge sau LA;
- eliminarea dopului gelatinos.
- tueul vaginal:
- colul uterin : - consistena (ferm, moale), poziia (anterior,
intermediar, posterior ;
- lungimea (lung, scurtat, aproape ters)
-deschiderea (nchis, OE deschis, canal cervical
permeabil la index-ambele orificii deschise, existena dilataiei);
- segmentul inferior-format, grosime;
- prezentaia-nivelul prezentaiei: sus situat, mobil, aplicat,
fixat, angajat, cobort;
- starea membranelor: intacte sau rupte.
Elemente de prognostic favorabil (risc
sczut de natere prematur) sunt
considerate:
- Col situat posterior, lung, nchis, de
consisten ferm;
- Segment inferior gros, neformat;
- Prezentaie sus situat;
- Membrane intacte;
- Absena pierderilor vaginale de
snge;
- Contracii rare, nesistematizate, de
intensitate sczut.
Elemente de prognostic nefavorabil (risc
crescut de natere prematur) sunt reprezentate
de:
- Col situat n centrul escavaiei, moale,
incomplet ters sau dilatat (poziia intermediar
sau anterioar a colului);
- Segment inferior format subiere, ampliat
de prezentaie;
- Prezentaie angajata sau cobort;
- Membrane fisurate sau rupte;
- Pierderi vaginale de snge semnificative
sau persistente;
- Contracii cu tendina de sistematizare care
devin din ce n ce mai frecvente i mai intense.
Conduita n naterea prematur

1) Profilaxia naterii premature

Profilaxia naterii premature are ca obiectiv


recunoaterea factorilor de risc i intervenia
pentru anularea lor.
La prima consultaie prenatal (ideal nainte
de 12 S ) se vor evalua factorii de risc pentru NP
prin calcularea scorului de risc.
Cel mai utilizat este coeficientul de risc
Papiernik, care ia n calcul factorii socio-
economici, modul de via, antecedentele gravidei,
patologia asociat sarcinii i datele examenului
clinic.
Pentru gravidele cu risc crescut, (scor > 5) se
recomand:
- supraveghere prin consultaii periodice:
anamneaza, examen clinic, ecografie, examene biologice;
- diagnosticarea i tratarea afeciunilor asociate;
- repaus prelungit la pat n decubit lateral stng i
evitarea eforturilor fizice;
- hidratarea corespunztoare pentru optimizarea
fluxului sanguin uterin;
- renunarea la fumat;
- interzicerea raporturilor sexuale dup sptmna
20;
- efectuarea cerclajului colului uterin n caz de
incompeten cervicoistmic.
2)Tratament n ameninare de natere
prematur APN

Tratamentul se bazeaz pe urmtoarele principii :


- internare obligatorie
- repaus obsolut la pat (decubit lateral stng);
- tratament tocolitic;
- evaluare prin examen anamnestic i clinic riguros
(general i obstetrical);
- evaluare ecografic a viabilitii fetale - VG
,numrul feilor, dimensiunile i morfologia fetal
,prezentaie ,volumul LA ,localizarea placentei.
Dac s-a stabilit diagnosticul de ANP, se vor
suplimenta investigaiile pentru:
- urmrirea micrilor respiratorii fetale considerndu-se c
existena micrilor respiratorii fetale indic
improbabilitatea declanrii travaliului;
- depistarea unei eventuale etiologii infecioase precum:
- examenul bacteriologic al secreiei vaginale, culturi
din col (pentru B-streptococi, genococi i chlamidii);
- teste pentru bacteriuria asimptomatic, urocultura,
tablou hematologic complet, proteina C reactiv ;
-amniocenteza urmat de culturi din LA se va
practica n caz de suspiciune de chorioamniotit;
- diagnosticul RPM
Tratamentul tocolitic
n momentul actual nu exist nici o metod
farmacologic capabil s stopeze travaliul odat
ce acesta s-a declanat.
n schimb, n tratamentul ANP diferite substane
i-au dovedit eficiena.
Agenii simpatomimetici
Reprezint medicaia tocolitic cea mai
eficient.
Se prefer substanele de generaia a II-a, cu
selectivitate crescut pentru receptorii beta 2
miometriali, evitndu-se astfel afectele
cardiovasculare prin stimularea concomitent a
receptorilor beta 1.
Contraindicaii: Nu se vor administra beta simpatico
mimeticele n:
- afeciuni cardiace: tahiaritmii, miocardita,
cardiomiopatie obstructiv, cardiopatii severe
decompensate, afeciuni coronariene;
- tireotoxicoza;
- hipercalcemie;
- hemoragii genitale-(placenta praevia, dezlipirea
prematur de placent normal inserat);
- DZ decompensat;
- Glaucom;
- disfuncii hepatice i renale;
- HTA necontrolat;
- HTA sever;
- oc;
- tulburri psihice.
Efectele adverse S-au constatat urmtoarele
efecte adverse:
- materne: palpitaii, tremor, greuri, vrsturi,
cefalee, agitaie, discomfort respirator, ischemie
miocardic (rar), hiperglicemie.
- fetale prin traversarea de ctre betamimetice B a
placentei, i deteminarea la ft i n.n. de:
- tahicardie,
- hipoglicemie neonatal (consecutive
hiperglicemiei materne frecven i grav n cazul
tocoliziei acute, necesitnd terapie prompt),
- ileus meconial (ziua 2-a).
Supravegherea administrrii B-simpaticocomimeticelor
n supravegherea administrrii B-simpaticocomimeticelor
se vor urmri:
- TA ;
- Frecvena cardiac matern;
- Apariia semnelor de decompensare cardiac. EPA
poate apare ca urmare a supranclcrii lichidiene prin
perfuzie;
- Aspectele EKG, ecocardiografie;
- Ionograma (risc de hipopotasemie) ;
- Auscultaia BCF (nregistrare CT).
Rezultate
Eficiena terapeutic este probat prin
sistarea CUD dup maxim 24-48 h de la debutul
terapiei.
Efectul asupra gestaiei este variabil, unele
sarcini ajungnd la termen.
n cazul sarcinilor <34 sptmni, se va
urmri cel puin amnarea naterii cu 48h,
necesar instituirii i obinerii efectului administrrii
CS (corticosteroizilor) pentru accelerarea maturrii
pulmonare.
Se consider contraindicaii absolute situaie
n care nu se vor administra tocolitice :
- suferina fetal grav,
- malformaii fetale severe, ft neviabil,
corioamniotita,
- moarte intrauterin a ftului,
- boli grave materne care contraindic meninerea
sarcinii.

Contraindicaiile relative sunt :


- hemoragia matern (din placenta praevia);
- suferina fetal cronic;
- I.C.I.U.( insuficiena de cretere intrauterin).
3 .Tratament adjuvant pentru profilaxia complicaiilor la
ft
Administrarea corticosteroizilor (CS) la gravid pentru a
accelera maturarea pulmonar a ftului se indic n cazul
ANP sau travaliul prematur ce survine ntre 28-34 S.
Se utilizeaz: Betametazona (Celestone) sau
Dexametazona
Pentru ca tratamentul s fie eficient, naterea trebuie s
survin la minimum 24h dup ncetarea administrrii.
Efectul dureaz 7 zile. Dac naterea nu s-a produs n
acest interval, se va repeta administrarea aceleai doze.
Profilaxia hemoragiilor intraventriculare se poate
realiza prin administrarea la mama a vitaminei K
(fitomenadiona).
Conduita n NP
Declanarea travaliului prematur poate
fi:
- Spontan :
- n urma eecului terapiei tocolitice;
- n urma RPM.

-Provocat prin inducie medicamentoas


impus n anumite condiii patologice (RPM
neurmat de declanarea spontan,
suferina fetal etc.)
Naterea pe ci naturale reprezint un stres major
pentru prematur care este caracterizat printr-o fragilitate
particular .
n cazul prezenei unei patologii materno-fetale ce a
stat la baza NP, stressul naterii se suprapune peste
agresiunea etiologic prexistent.
n general nainte de sptmna 26-28 se prefer
naterea pe cale vaginal.
ntre sptmna 28-34 se opteaz mai frecvent
pentru operaia cezarian, aceasta efectundu-se n
interes fetal.
Dac totui femeia nate pe cale vaginal,
conducerea travaliului nu difer major fa de conducerea
travaliului la termen.
Operaia cezarian are urmtoarele
indicaii:
- prezentaii distocice-craniene deflectate,
prezentaii transverse;
- prezentaia pelvian;
- suferina fetal
- imposibilitatea declanrii
medicamentoase a travaliului;
- existena unor condiii obstetricale speciale
precum placenta praevia .
n caz de prematuritate nu se face
prob de travaliu.
Sarcina prelungit
Definiie: Sarcina prelungit este sarcina cu
durat ce depete 42 de sptmni sau 294 zile
numrate din prima zi a ultimei menstruaii (dup
OMS i FIGO). Unii autori consider ns c
depirea termenului ncepe dela sfritul
sptmnii a 41-a sau dup ziua a 287-a.
Sinonime: sarcin cu termen depit, sarcin
suprapurtat, sarcin postmatur.
Incidena sarcinii prelungite este de: 3
12%. Aproximativ 80% dintre gravide nasc ntre
38-42 sptmni, 10% nasc prematur, restul de
10% nasc dup sptmna a 42-a.
Etiologia este neprecizat.
Cele mai frecvente cauze ale unei sarcini posibil
prelungite sunt: imposibilitatea gravidei de a-i aminti exact
data ultimei menstruaii, lungimea variabil a fazei
proliferative, ceea ce face ca data ovulaiei s varieze cu
zile sau sptmni.
Au mai fost incriminai factori materni, fetali i
genetici precum: anomalii cervicoistmice, vrsta mamei
prea naintat sau prea tnr, multiparitatea i
multigestaia, predispoziia pentru sarcin prelungit,
diverse afeciuni materne, malformaii fetale (anencefalia
fr hidramnios), deficitul de sulfataz placentar, anomalii
ale sintezei prostaglandinelor.
Consecinele prelungirii sarcini se manifest:
-Asupra lichidului amniotic:
- scderea volumului.
- modificarea culorii i compoziiei
- Asupra placentei prin senescena
- Asupra ftului prin:
- Macrosomia de 3 7 ori mai frecvent.
- Sindromul de postmaturitate Sindromul are trei
grade:
- Gradul I: modificri cutanate: piele zbrcit,
descuamat, indice ponderal sczut ;
- Gradul II: gradul I + impregnare cu meconiu a
pielii i membranelor;
- Gradul III: gradul II + coloraie glbuie a pielii i
anexelor fetale;
Riscurile depirii termenului constau n :
Riscuri Materne :
- Morbiditatea i mortalitatea matern sunt crescute prin :
- complicaiile mori fetale intrauterine;
- complicaii ale declanrii i evoluiei travaliului;
- manevre obstetricale i chirurgicale mai frecvente.

Riscuri Fetale i anume:


- Mortalitatea perinatal (decesele din timpul travaliului i din perioada
neonatal) prin frecvena crescut a suferinei fetale acute, aspiraie de
lichid amniotic meconial i manevre instrumentale. Perioada de risc
maxim este cosiderat a fi debutul travaliului

- Morbiditatea perinatal este generat de consecinele insuficienei


placentare i macrosomiei (traumatisme obstetricale, suferin fetal
acut, aspiraie de meconiu, hipoglicemie, hipotermie, policitemie).
Diagnosticul clinic implic :
- Anamneza corect i amnunit orientat
spre stabilirea regularitii i a lungimii
ciclului menstrual, data ultimei menstruaii,
contactul sexual fecundant unic, data
primelor micri fetale, identificarea unui fals
travaliu la termenul presupus al naterii.

- Examenul fizic repetat

- Echografia poate fi folosit pentru


stabilirea vrstei sarcinii
Evaluarea paraclinic a feilor
postmaturi se realizeaz prin :

1. Cardiotocografia n timpul testului nonstres i a


testului contraciilor la stress.

2. Profilul biofizic fetal se bazeaz pe studiul a


cinci componente: testul nonstres, micrile
respiratorii fetale, micrile active fetale, tonusul
fetal i cantitatea de lichid amniotic. Fiecrui
criteriu i se acord un punctaj dela 0 la 2 (scorul
biofizic).
Scorurile 8, 9, 10 sugereaz o stare bun a
ftului.
Conduita obstetrical
Poate fi expectativ sau activ, de inducerea naterii. Deciziile trebuie luate n
acord cu mama i cu partenerul acesteia.

Conduita expectativ
- Este propus ntre 39 sptmni i 40 sptmni i 6 zile
- Este cazul sarcinilor care nu prezint nici o complicaie i pentru care nu se
recomand o declanare programat a naterii.
- Din sptmna 39 se urmrete maturizarea cervical i greutatea fetal.
- n cazul asocierii altor factori de risc precum hipertensiune, diabet, restricie a
creterii intrauterine, macrosomie, hidramnios, sarcin multipl se procedeaz
la o supraveghere fetal strict sau la o natere programat.
- Metodelor de supraveghere cuprind de regul asocierea ecografiei cu
examenul colului i testul nonstres.
- Prezena deceleraiilor la testul nonstres impune controlarea indicelui
amniotic.
- Un oligoamnios este o indicaie de declanare a naterii, oricare ar fi valoarea
profilului biofizic, chiar i n prezena unei cardiotocograme normale.
- Un scor biofizic peste 8 garanteaz bunstarea fetal pentru 48 ore.
- Un scor 6 impune un control peste 12 ore. Un scor mai mic sau egal cu 4
impune o decizie terapeutic rapid.
Conduita activ
La 41 42 sptmni de sarcin se opteaz de
obicei pentru o natere programat.
Cazurile beneficiaz de perfuzia ocitocic, cu
rezultate optime cnd colul este maturat.
Colul imatur beneficiaz de tratamentul cu gel de
prostaglandin E2 (Prostine E2) care l nmoaie i induce
travaliul.