Hepatita este o inflamaie a ficatului

i de obicei este cauzat de:

infecii virale,
ageni toxici,
medicamente, sau
poate fi un rspuns autoimun.
 Hepatita:
forme acute inaparente
hepatita fulminant letal.

Evolutie:
Vindecare
Cronicizare
Ciroza
Insuficienta hepatica
Carcinom hepatocelular
 ETIOLOGIE
Actualmente sint descrise sase virusuri cu tropism hepatic
obligatoriu, :
virusul hepatitic A (1969),
virusul hepatitic B (1965),
virusul hepatitic C (1989),
virusul hepatitic D (1997),
virusul hepatitic E (1990) si
virusul hepatitic G (1995).
In ultimii ani au fost descrise noi virusuri cu tropism hepatic:
virusul hepatitic F (1994),
virusul TT (1997),
virusul SEN (1999), al caror rol patogenetic in afectarea hepatica este
in curs de evaluare.
 ETIOLOGIE
Alte virusuri care pot cauza hepatite dar nu
sunt exclusiv hepatotrope:
Virusul Epstein Barr
Citomegalovirus
Virusul febrei galbene
Virusuri gripale
Arbovirusuri
Virusul rubeolei, etc
 Virusurile hepatitice se mpart dup modul de
transmitere n:
virusuri hepatitice enterice, cu transmitere fecal-oral
A,
E
F
virusuri cu transmitere predominant parenteral
B,
C,
D,
G
TT
SEN
 Caracteristici VHA VHB VHC VHD VHE VHF VHG
Agentul
Delta
Structura -Heparnavitus -Hepadnavirus, -Flavivirus, -Virus defevtiv, -neclasificabil -Calicivirus, -Flavivirus,
virionului (Picornavius, -ADN, -ARN, incomplet, (anterior -ARN, -ARN,
Enterovirus 72), -nvelit. -nvelit - ARN circular, Calicivirus), -nenvelit. -nvelit.
-ARN, -nvelit. -ARN,
-nenvelit. -nenvelit.
Transmitere -enteric -parenteral, -parenteral, -parenteral, -enteric -enteric -parenteral,
-fecal oral -sexual, -sexual, -sexual, -fecal oral -fecal oral -sexual,
-mam la ft -mam la ft -mam la ft -mam la ft
Debut -brusc -insiduos -insiduos -brusc -brusc

Perioada de 15 50 zile 45 160 zile 14 180 zile 15 64 zile 15 50 zile

incubaie

Severitate uoar ocazional sever de obicei forme co-infecia cu la pacienii Asimptomatice

subclinice VHB ocazional normali, forme , pn la
sever; uoare, la uoare.
suprainfecia gravide forme
cu VHB severe
deseori sever
Mortalitate 0,5 % 1% - 2% 0,5% - 1% ridicat la pacienii
normali 1% -
2%,
la gravide 20%
Cronicizare/Status nu da da da nu ?
de purttor cronic

Asociere cu alte nu ciroz, carcinom ciroz, ciroz, hepatit nu

boli hepatocelular carcinom fulminant
hepatocelular
Diagnostic de Ac anti VHA Ig Ag HBs, Ag Hbe, Ac anti VHC Ac anti-HDV
laborator M Ac anti-HBc Ig
M
Virusul hepatitic A
 Virusul hepatitic A

aparine familiei Picornaviridae,

genul Heparnavirus.
Virusul hepatitic A
Virusul hepatitic A
 Virusul hepatitic A
Rezistena la agenii fizici i chimici

VHA rezist la: Este inactivat de

suc gastric, UV,
bil, formol,
solveni (eter, cloroform), cloramin (clorinarea
detergeni, apei),
ap srat, prin fierbere i
uscciune, autoclavare.
temperatur: la 4C -
sptmni sau luni,
la 37C - 3 zile,
la 50 C - o or,
la 100 C - cteva minute.
 Virusul hepatitic A
Epidemiologie

VHA este rspunztor pentru aproximativ 40

- 50 % din cazurile de hepatit acut.
Este o hepatit infecioas, transmis n mod
direct
indirect
 Virusul hepatitic A
Epidemiologie

Modul direct

Se realizeaz prin contact interuman n familii, colectiviti, i

presupune minusuri n sanitaie si educaie.
Modul direct include
transmiterea iatrogena prin transfuzii sau manevre medicale, posibil n
perioadele viremice, dar rar (viremia este de scurt durat)
transmiterea sexual la
homosexuali cu parteneri multipli,
practici sexuale aberante

Nu a fost documentat transmiterea vertical a virusului de la mam la ft

i nici cea post-natal prin produse biologice contaminate ale mamei.
 Virusul hepatitic A
Epidemiologie

Modul indirect
Este cel mai frecvent i presupune
vehicularea VHA prin:
ap,
alimente,
obiecte (vesel,jucrii, obiecte de toalet,etc),
mini contaminate cu materii fecale
 Virusul hepatitic A
Epidemiologie
Sursa de infecie este omul, iar infeciile subclinice
favorizeaz rspndirea.
Faptul c virusul este destul de rezistent n mediul
extern mrete ansa transmiterii.
Contagiozitatea este maxim din a doua jumtate a
perioadei de incubaie pn la maxim dou
sptmni de la debut.
Susceptibilitatea este general, imunitatea este
durabil, probabil pentru toat viaa.
 Hepatita A are tendina s apar n epidemii acolo unde
condiiile de igien sunt precare i sursele de ap sunt
contaminate.
Incidena bolii este invers proporional cu gradul de
dezvoltare socio-economic
n rile puternic dezvoltate infecia apare mai trziu, n timp
ce n rile slab dezvoltate boala apare repede n copilrie.
n Romnia peste 80% din copiii sub 10 ani au trecut prin
infecie, de cele mai multe ori, forme asimptomatice.
Procentul seropozitivitii la aduli variaz de la
13% la populaia Suediei,
41-44% n SUA,
88% n Taiwan,
97% n Yugoslavia.
Majoritatea pacienilor sunt copii i aduli tineri. La copii
severitatea bolii este mai redus dect la aduli
 Manifestri clinice
Pacienii dezvolt hepatita A la aproximativ 2 -
6 sptmni de la ingerarea apei sau
alimentului contaminat.
Simptomele hepatitei cauzate de VHA sunt
foarte similare cu cele produse de VHB.
Ele apar brusc i se intensific nainte de
apariia icterului.
 Manifestrile clinice iniiale (primele dou
sptmni) includ:
febra,
astenia,
mialgia,
greaa,
inapetena,
durerea abdominal i
vrsturi.
ocazional pot fi prezente simptome care s sugereze o
infecie a tractului respirator superior.
 n a treia sptmn apare icterul la unii pacieni i el este
precedat de apariia urinei nchise la culoare.
Icterul apare la 2 din 3 aduli i numai la 1 sau 2 din 10
copii.
Coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor este
nsoit in general de scaune deschise la culoare.
Unii pacieni dezvolt un prurit de intensitate medie.
Ficatul este mrit moderat n volum i aproximativ 20% din
pacieni prezint splenomegalie.
Pacienii cu hepatit viral A prezint valori mult crescute
ale transaminazelor serice (alanin i aspartat
transaminazele, ALT i AST).
 Eliminarea virusului n materiile fecale apare cu
aproximativ 10-14 zile naintea simptomelor i
continu i dup cedarea acestora.
Hepatita acut cu virus A dureaz aproximativ 4
sptmni i majoritatea pacienilor se
recupereaz complet n 4 sptmni.
Vindecarea este complet n 99 % din cazuri,
hepatita fulminant cu virus A apare la 1-3
persoane din 1000 i este asociat cu o
frecven a mortalitii de 80 %.
 Diagnostic de laborator

- metode nespecifice, biochimice, care indic

alterarea funciilor hepatice, prin:
a) perturbri ale metabolismului pigmenilor biliari
(pigmeni biliari n urin, urobilinogen crescut,
bilirubina n serul sanguin crescut).
b) leziuni ale celulei hepatice (hepatocitoliz)
demonstrat prin activitatea mult sporit a
transferazelor serice ALT (alanilaminotransferaza) i AST
(aspartataminotransferaza), chiar n absena icterului.
c) dezechilibrul proteinelor serice: creterea , i -
globulinelor, scderea albuminelor, inversarea
raporului albumine/globuline.
 - metodele specifice urmresc:
a) Evidenierea virusului n faza acut a infeciei n materiile
fecale sau omogenate hepatice, prin:
tehnici de microscopie electronic,
radioimunotestare,
teste imunoenzimatice de tip ELISA,
detectarea ARN VHA prin PCR sau tehnici de
hibridizare molecular,

dar care, la fel ca i izolarea virusului pe culturi

de celule, nu sunt metode curente de
diagnostic
b) Detectarea anticorpilor specifici anti VHA
clasa Ig M n serul pacienilor prin
tehnica ELISA,
radioimunotestare sau
metoda MEIA (microparticle enzyme immunoassay).
Anticorpii IgM anti VHA apar
simultan cu semnele clinice i dispar 3-6
luni mai trziu, indicnd boala acut.
Anticorpii IgG apar mai trziu i
persist muli ani, fiind markerii strii de
imunitate.
Dinamica markerilor virali n infecia cu VHA
 Profilaxia
Profilaxia const n primul rnd n respectarea regulilor de igien i n
asanarea focarelor prin msuri de dezinfecie stricte.
Clorinarea apei este foarte eficient.
Profilaxia cu imunoglobuline administrate nainte sau timpuriu n
perioada de incubaie are o eficacitate de 80-90 % n prevenirea bolii
clinice.
Pentru prevenirea infeciei, persoanele supuse unui risc ridicat sau cele
care cltoresc n zone endemice se vaccineaz cu un vaccin cu virus
omort (HAVRIX produs de GlaxoSmithCline, i VAQTA produs de firma
Merk i AVAXIM de Aventis Pasteur) sau cu un vaccin cu virus viu (n
China).
Vaccinul cu virus omort administrat n primul an de via dezvolt
imunitatea n decurs de o lun, ea persistnd probabil toat viaa. La
aduli vaccinul confer imunitate protectiv n decursul unei luni de la
vaccinare, iar repetarea dozei asigur protecia 100%.
Existena unui singur serotip VHA i faptul c virusul este specific uman,
sunt factori care favorizeaz succesul programelor de imunizare
VIRUSUL HEPATITIC
B
 Virusul hepatitic B (VHB) este membrul major al
hepadnavirusurilor (hepa provine de la hepatit, iar
dna de la faptul c hepadnavirusurile au genom
ADN). El aparine familiei Hepadnaviridae, genul
Orthohepadnavirus.
VHB infecteaz ficatul i, ntr-o msur mult mai mic,
rinichii i pancreasul oamenilor i cimpanzeilor.
Progresele deosebite ale biologiei moleculare au fcut
posibil studierea acestui virus, n ciuda faptului c,
domeniul de gazd este limitat, iar cultivarea pe linii
celulare este foarte dificil.
 n lume, sunt estimai aproximativ 300 de
milioane de oameni ca fiind purttori cronici
ai virusului i anual aproape un milion mor
din cauza infeciei.
Multe persoane care sufer de infecia
cronic dezvolt carcinom hepatocelular.
Aceste fapte demonstreaz c infecia cu
VHB este o problem major de sntate
public.
 Structura
VHB este un virus mic, nvelit, cu genom ADN.
El este prezent sub trei forme:
virionul complet sau particula Dane,

particule sferice cu diametrul de aproximativ 22 nm, i

formaiuni filamentoase de 22 nm diametru i lungime

de 50-100-700 nm, alctuite din Ag HBs, lipsite de ADN,
deci neinfectante
Virusul hepatitic B
Structura VHB
 Virionul are form sferic i diametrul de aproximativ 42 nm. Se
gsete n ficat i mai rar n snge.
La exterior se gsete anvelopa (7 nm), un nveli dublu stratificat,
lipoproteic, care conine proteine sub form glicozilat sau
neglicozilat:
proteina viral major, HBs sau Antigenul Australia (Ag HBs) i
dou proteine virale minore:
-pre S1 (cu rol de ataare de hepatocite) i
-pre S2 (cu afinitate pentru receptori albuminici), codificate
de regiunea S, pre S1 i pre S2 a genomului viral.
 Nucleocapsida msoar 28 nm, este sferic,
are centru dens i cuprinde urmtoarele
componente:

capsida,
ADN-polimeraza,
proteinkinaza i
genomul viral.
 Genotipuri ale virusul hepatitic B
Se descriu 8 genotipuri de VHB:
Grup A: Europa de Nord-Est, America de Nord, Africa Sub-
Sahariana
Grup B: China, Japonia, Indonezia, Vietnam
Grup C: China, Japonia, Coreea, Polinezia, Vietnam, Asia de
Est
Grup D: Bazinul mediteranean, inclusiv Romania, Orientul
Mijlociu, India, Asia de Sud
Grup E: Partea vestica a Africii Sub-Sahariene
Grup F: America de Nord si de Sud
Grup G SUA, Franta
Grup H: Nedefinit dpv al distributiei geografice
 Rezistena la ageni fizici i chimici

Este distrus prin

HBV este un virus autoclavare,
rezistent, el rezist: pH 2,4 timp de 6 ore sau
6 luni la 30 C, utiliznd dezinfectani de
tipul permanganatului de
o sptmn la
potasiu, formol, etc.
temperatura camerei
100C n 20-30 min.
10 ore la 60 C sau
15 ani la -20C,
la lumina UV
 Transmitere i epidemiologie
Hepatita B se ntlnete n ntreaga lume, dar este cu
precdere prevalent n Asia.
Statisticile arart c peste 300 de milioane de persoane
sunt infectate cronic cu VHB pe plan mondial i aproape
75% sunt asiatici.
n multe ri asiatice incidena carcinomului
hepatocelular este foarte mare, indicnd rolul VHB n
carcinogenez.
n Taiwan vaccinarea copiilor mpotriva VHB a redus
semnificativ incidena carcinomului hepatocelular la
acetia
 Prezena n numr mare a purttorilor asimptomatici
favorizeaz transmiterea infeciei.
Grupele de risc sunt pesoanele care se drogheaz,
homosexualii, pacienii centrelor de hemodializ,
personalul medical.
Dozele infectante minime (107-108 microorganisme) pot
genera infecia, n prezena unor soluii de continuitate
tegumentare sau mucoase.
VHB este de 100 de ori mai infectant dect HIV.
Sursa de infecie este omul.
Cele trei modaliti principale de transmitere sunt:
 1. Transmitere percutan/permucoas:
-manopere medicale:
- folosirea instrumetarului incorect sau incomplet sterilizat (seringi,
ace, bisturie, freze stomatologice);
- hemodializa;
- transfuzii de snge;
- acupunctura.
-prin manopere nemedicale:
- puncia lobului urechii, tatuaje, circumcizia
- injecii realizate de personal necalificat sau toxicomani.
-ocult:
- contactul fluidelor cu virus cu tegumente sau mucoase (care pot
prezenta leziuni),
- n caz de coabitare strns,
- prin truse de manichiur sau brbierit,
- jucrii sau biberoane.
 2. Transmiterea pe cale sexual
VHB este considerat o boal cu transmitere sexual
(BTS) i ansa transmiterii este sporit de prezena unei
alte BTS.
Transmiterea pe cale sexual se realizeaz prin sperm
sau secreii vaginale. n rile cu prevalena ridicat a
portajului aceasta este cea mai frecvent cale de
transmitere la adultul tnr.
Este nlnit la:
persoane cu parteneri sexuali multipli,
contacii sexuali ai purttorilor cronici,
homosexuali.
 3. Transmiterea vertical se realizeaz:

n timpul sarcinii: dac mama este purttoare

VHB sau se infecteaz n cursul sarcinii;
la natere;
postnatal prin contact strns mam-copil sau
posibil prin alptare
 Manifestri clinice

Infecia acut apare la 25% din persoanele

infectate i rezult n urma unei reacii unice,
puternice cu eliminarea virusului circulant i a
hepatocitelor distruse.
Manifestrile clinice la copii sunt mai uoare
dect la aduli.
Caracteristic bolii este perioada lung de
incubaie i debutul insidios, ducnd la tabloul
clasic de hepatit.
 Simptomatologia apare la 60-110 zile de la
infectarea cu VHB.
Severitatea simptomelor este foarte variabil,
de la cazuri aproape asimptomatice la cazuri
fulminante, cu fatalitate rapid.
Cu toate c hepatita acut poate persista chiar
un an de zile, majoritatea pacienilor se
vindec n cteva sptmni (4-6 sptmni
adulii, iar copiii n 2 sptmni).
 Dei majoritatea pacienilor se vindec dup
infecie, cronicizarea apare la 1-10% din aduli i
80-95% din copiii infectai, de obicei dup
infecii uoare sau chiar inaparente.
Infecia cronic se asociaz cu rspunsuri imune
slabe, cu replicarea continu a VHB i instalarea
unei tolerane imune pariale, adic distrugeri
continue, dar limitate de esut hepatic.
10 % din bolnavii cu hepatit cronic pot
dezvolta ciroz sau chiar insuficien hepatic
 Persoanele cu infecie cronic reprezint
sursa major de rspndire a virusului.
Statusul de purttor cronic apare cnd
reacia gazdei este nul, ducnd la
multiplicare viral masiv n absena
manifestrilor clinice
 Genomul VHB nu prezint oncogene.
Virusul promoveaz regenerarea celular
continu, pentru nlocuirea hepatocitelor
distruse, ducnd n final la transformarea
malign.
O situaie particular este infecia combinat
VHB i VHD: coinfecia (infecie simultan) este
mai sever dect infecia doar cu VHB, iar
suprainfecia este mai sever dect coinfecia,
cu o frecven mare de mortalitate (pn la 20
%).
 Diagnostic de laborator

Structurile antigenice ale virusului hepatitic B

sunt reprezentate de
antigenul de suprafa AgHBs,
Ag HBc (core) i
Ag HBe (asociat nucleocapsidei).
 Ag HBs este primul marker al infeciei cu VHB, el
indic prezena infeciei active.
El se pozitiveaz, adic apare n ser din perioada de
incubaie i prodrom , adic la un interval de
minimum 1-2 sptmni i maxim 11-12 sptmni,
n medie 4-6 sptmni de la infecie i este prezent
n ser, esutul hepatic, limfatic, secretiile
organismului: sperm, snge menstrual, etc.
Dup aproximativ 3 luni de la apariia sa, se
negativeaz, persistena sa peste 6 luni definete
infecia cronic, statusul de purttor cronic sntos
sau simptomatic.
 Ag HBc core

este tip antigenic unic, nu apare n ser dect

sub forma complexelor antigen-anticorp, are
imunogenitate superioar Ag HBs, anticorpii
anti HBc sunt cei care apar primii, cu puin
nainte de debutul simptomatologiei.
 Ag HBe
Ag HBe asociat nucleocapsidei, cu 2 tipuri antigenice
Ag HBe1 i Ag HBe2, apare n ser n perioada de
incubaie, cu puin dup apariia Ag HBs (n infeciile
autolimitante) i - dispare din ser cu puin nainte de
dispariia Ag HBs i naintea apariiei Ac anti HBe.
Arat faptul c infecia este activ.
Virionii complei sunt prezeni n snge i pacientul
este foarte infectant, deci Ag HBe evideniaz
transmisibilitatea.
Persistena Ag HBe are un prognostic nefavorabil,
indicnd multiplicare viral intens.
Detectarea sa peste 10 sptmni arat infecie
persistent
 Rspunsul umoral al organismului se materializeaz
prin sinteza de anticorpi specifici.
Anticorpii anti HBc sunt primii anticorpi care apar,
simultan cu creterea titrului transaminazelor. Ei sunt
decelabili n ser puin dup apariia Ag HBs i Ag HBe.
Iniial sunt de tip IgM, dispar n covalescen, apoi
apar IgG la sfritul perioadei de stare. Acetia
persist toat viaa (la persoanele vaccinate nu). Ei
indic infecia acut (IgM) sau trecerea prin infecie
(IgG)
 Anticorpi anti HBs apar n convalescen, dup
dispariia Ag HBs (fereastra imunologic) i
confer protecie fa de reinfecie; apariia
lor n timpul viremiei duce la apariia de boli
prin complexe imune: rash, artrit, poliartrit
nodoas, glomerulonefrit membranoas.
Anticorpi anti HBe apar mai trziu, dup
dispariia AgHBe. Prezena lor indic o
evoluie favorabil i infectivitate sczut.
Dinamica markerilor virali n hepatita acuta B
Evoluia markerilor virali n hepatita cronic B
 Ac anti Ac anti Ac anti
virioni Ag BHs Ag HBe
HBc HBe HBs

Faza
+ + - - - -
presimptomatic
Infecie acut
+ + + - - -
timpurie

Infecie acut + + + -/IgM - -

Infecie cronic + + + + - -
Infecie acut faza
+ + - +/- +/- -
tardiv
Persoan
- - - + +/- +
vindecata
Persoan
- - - - - +
vaccinat
 Vaccinarea este cea mai bun strategie profilactic.
Vaccinurile actuale sunt obinute prin inginerie
genetic, suportul pentru recombinarea genetic este
reprezentat de celule levurice (Saccharomyces
cerevisiae).
Cu ajutorul unei plasmide este transferat gena S,
rspunztoare de sinteza Ag HBs. Astfel de vaccinuri
sunt Recombivax-HB (Merke) i Engerix-B (Glaxo).
n plus, la ora actual sunt disponibile i vaccinuri
combinate: anti VHA i VHB (Twinrix Glaxo) sau
vaccinuri pediatrice multivalente (Pediatrix Glaxo):
antidifteric, antitetanos, antipertussis, antipolio i
anti VHB.
 VIRUSUL
HEPATITIC C
 Virusul hepatitic C cunoscut iniial ca si virusul
hepatitei non A-non B a fost descoperit n 1989 de
ctre Choo, Kuo i colaboratorii, ei reuind clonarea
sa.
Considerat la inceput ca o hepatit transmis
aproape exclusiv (85-95%) prin snge contaminat,
astzi se tie c ea poate apare i la persoane fr
antecedente transfuzionale, achiziionat
comunitar.
Securizarea sngelui dup 1990 a redus
semnificativ riscul transmiterii prin snge
contaminat - de la 6-7% n 1980 la sub 0,50% n
prezent.
 Structura

HCV aparine genului Hepaciviridae, familia

Flaviviridae
este un virus cu ARN, nvelit
msoar 30 pn la 60 nm diametru
capsida are simetrie icosaedric
anvelopa viral este de natura lipidic i este
supus frecvent transformrilor, aprnd
mutante virale cu rol important n cronicizare.
 Genotipurile virale sunt eterogene. Sunt descrise 11
tipuri i 22 subtipuri, cu o distribuie geografic diferit.
Tipurile 1, 2 i 3 sunt distribuite n toat lumea, tipurile
1a i 1b fiind rspunztoare pentru aproximativ 60% din
infecii.
Tipul 4 este ntlnit cu predominan n Orientul
Mijlociu, tipul 5 n Africa de Sud, iar tipul 6 n Hong
Kong.
Se presupune asocierea unor anumite caracteristici
evolutive de severitate sau tip de rspunds la terapia cu
interferon cu genotipuri distincte.
 Transmitere i epidemiologie

Virusul hepatitic C este responsabil pentru

peste 90% din cazurile de hepatit viral
nonA-non B i este cauza major a hepatitelor
post-transfuzionale (R.D.Aach i col., 1991).
 VHC se transmite
parenteral,
sexual (cu o frecven mai mic dect VHB)
i de la mama la ft n timpul sarcinii.

Toxicomanii, hemofilii, pacienii transfuzai sau cei

cu transplante de organe sunt populaiile cu risc
maxim.
Este posibil existena i a altor ci de transmisie,
atta vreme ct 40-50 % din pacienii cu hepatit
C nu au aceti factori de risc de infecie
identificabili
 Manifestri clinice

Hepatita viral C are o perioad de incubaie

de 6-8 sptmni;
Boala poate mbrca trei forme:
hepatit acut cu vindecarea infecie, la 15% din
cazuri;
hepatit cronic persistent cu progresia tardiv a
bolii, la 70 % din pacieni;
infecie cu progresie rapid i sever spre ciroz, la
15% din bolnavi
 Viremia poate fi detectat dup 1-3 sptmni
de la infecie.
Ea dureaz 4 pn la 6 luni la indivizii cu infecie
acut autolimitant i peste 10 ani la cei cu
infecie persistent.
n cazul persoanelor simptomatice, manifestrile
hepatitei acute C sunt similare, dar mai puin
severe dect n cazul hepatitei acute A sau B, iar
rspunsul inflamator este mai redus.
Doar 25% din cazuri prezint icter, iar evoluia
infeciei acute nu este sever.
Dinamica markerilor virali n hepatita acut cu virus C
 Mai frecvent (10% pn la 80 % din cazuri),
pacienii infectai cu VHC dezvolt o infecie
cronic persistent.
Aceasta n decurs de 10-15 ani progreseaz spre
infecia cronic activ, ciroza hepatic (20-35%
din cazurile cronice), insuficien hepatic (20%
din cirotici), carcinom hepatocelular
Nivelul viremiei este similar n infeciile produse
de diferitele genotipuri, dar s-a sugerat c unele
genotipuri, cum este tipul 2, este asociat mai
frecvent cu ciroza dect alte tipuri
Dinamica markerilor virali n hepatita cronic C
 Diagnosticul de laborator

Infecia cu VHC este evideniat prin detectarea

anticorpilor anti-VHC n serul pacienilor prin
tehnica ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay),
MEIA (microparticle enzyme immunoassay),
chemiluminiscen, etc.
Antigenul utilizat este o protein recombinat
alctuit din proteine imunologic stabile ale virusului
i care nu include proteinele intens variabile ale
anvelopei.
Virusul hepatitic D
 Virusul hepatitic D sau agentul Delta este un
virus defectiv (sau virusoid), cu anumite
similitudini cu viroizii plantelor.
El nu se poate replica singur pentru c nu este
capabil s sintetizeze proteinele anvelopei, i
astfel, pentru a putea forma noi particule virale,
necesit prezena unui virus helper.
Acest virus ajuttor este virusul hepatitic B,
care i furnizeaz proteina de suprafa AgHBs,
VHD neputndu-se deci multiplica, dect n
celulele infectate cu VHB.
 Structura

Virionul VHD are aproximativ dimensiunea VHB

(35-37 nm).
El este un virus nvelit, cu un genom ARN
monocatenar, sens negativ, circular.
Datorit numrului mare de baze orientate
pereche, structura sa are aspect de bastona.
Genomul VHD nu are secvene omoloage cu
genomul VHB.
 Genomul este foarte mic (1700 baze) i codific o
singur protein, antigenul delta, care nvelete
acidul nucleic.
Antigenul delta se prezint sub dou forme:
forma mic (24kDa) i
forma mare (27kDa),
prima este cea predominant i are importan n
replicare.
Anvelopa, provenind din VHB, este compus din Ag
HBs.
 Replicare
Agentul delta se ataeaz de hepatocite i este apoi
internalizat ntr-o manier similar virusului B, deoarece
posed Ag HBs n anvelopa sa.
Procesul de transcriere i replicare al genomului VHD este
neobinuit.
Virusul nu posed polimeraz, astfel c ARN polimeraza II
celular va copia ARN-ul viral.
Genomul formeaz apoi o structur denumit ribozim,
adic are capacitatea de auto-clivare i auto-asamblare,
proprieti utilizate n timpul replicrii.
HDV se replic n nucleu.
Exist un singur serotip VHD.
 Patogenez

Infectarea cu VHD este dependent de existena n

organismul infectat a VHB.
n raport cronologic, infecia cu VHD poate surveni ca
i
coinfecie, adic cele dou virusuri ptrund
concomitent n organism (au aceleai modaliti de
transmitere) sau
suprainfecie, cnd infecia cu VHD apare la o
persoan deja infectat cronic cu VHB.
 Coinfecia

Coinfecia are prognostic mai bun dect

suprainfecia, VHB trebuie s stabileasc mai
nti el infecia pentru ca VHD s se poat
multiplica.
Majoritate pacienilor (90%) dezvolt o
hepatit acut cu evoluie autolimitant i mai
puin de 10% din cazuri se cronicizeaz. Numai
2-4% vor manifesta hepatita fulminant.
Suprainfecia

Suprainfecia are o evoluie mult mai sever,

organismul fiind deja infectat cu VHB, VHD se
poate multiplica imediat.
Se declaneaz o hepatit acut, care la
aproximativ jumtate din cazuri se poate
vindeca.
Un procent ridicat 10-40% (sau 50- 90% dup
ali autori) se cronicizeaz, iar 10-20% dezvolt
forma fulminant.
 Replicarea agentului delta are efect citotoxic
ducnd la distrucii hepatice, care se suprapun pe
imunopatologia indus de virusul B.
Chiar n lipsa infiltratului inflamator local, n celulele
infectate apar modificri de stratoz microvezicular
i eozinofilie citoplasmatic i exist celule necrotice
care exprim forma scurt a AgHD
Prezena VHD a fost asociat cu displazia nucleilor
hepatocitelor (nuclei nisipoi).
Exist i un mecanism citotoxic mediat imun
 Transmitere i epidemiologie

Virusul delta se transmite pe cale

parenteral, prin manopere medicale sau
nemedicale care folosesc instrumentar sau
substane incorect sau incomplet sterilizate
contact sexual.
transmiterea perinatal este rar.
 Agentul delta este prezent n ntreaga lume,
distribuia fiind asemntoare cu a VHB.
Acolo unde incidena infeciei cronice cu VHB
este redus, i incidena infeciei cu VHD este
sczut.
n ariile cu o inciden sporit a infeciei VHB,
incidena VHD poate fi variabil.
Pentru c modalitile de transmitere pentru
VHD sunt aceleai ca i pentru VHB, grupurile
de risc maxim sunt reprezentate tot de
utilizatorii de droguri cu administrare
intravenoas i de hemofilici.
 Manifestri clinice

Agentul delta sporete severitatea infeciilor

cu VHB.
Hepatita fulminant apare mai frecvent la
persoanele infectate cu virusul delta, dect cu
cellalte virusuri hepatitice.
Forma fulminant poate duce la encefalopatia
hepatic i necroz hepatic extins, fiind
fatal la 80% din cazuri.
 Diagnostic de laborator

AgHD se evidenaiz n nucleul sau citoplasma

hepatocitelor infectate prin
imunofluorescen sau ELISA.
n serul pacienilor se pot detecta
AgHD prin RIA, ELISA, Western blot
Ac de tip IgM i IgG anti AgHD cu teste ELISA i RIA
ARN-VHD prin tehnici de hibridare molecular.
Evoluia markerilor virali n coinfecia VHB-VHD
Evoluia markerilor virali n suprainfecia VHB-VHD
 Tratament i profilaxie

Nu exist un tratament specific sau pentru hepatita delta.

Pentru c replicarea VHD depinde de prezena VHB i
transmiterea se face pe aceleai ci, msurile profilactice
pentru infecia cu virusul B sunt valabile i pentru VHD.
Coinfecia VHB/VHD poate fi eficient prevenit prin
utilizarea vaccinului anti VHB.
Persoanele imune la infecia cu VHB sunt imune i la cea cu
VHD.
Msurile profilactice pentru suprainfecie constau n
evitarea contactului cu materiale sau instrumente potenial
contaminate
Virusul hepatitic E
 Virusul hepatitic E (E de la enteric sau
epidemie) a fost identificat n anii 1990 .
Prima dat s-a semnalat n India n 1956 o epidemie
de hepatit cu transmitere fecal-oral diferite de
hepatita A.
Virusul pare nrudit calicivirusurilor, dar clasificarea
sa nu este cert, intrucat organizarea genomului nu
este aceeai cu a acestora, ci mai degrab se
aseamn cu a virusului rubeolic, care este un
Togavirus.
 Structura
Virionul Genomul
mic (aproximativ 34nm), ARN monocatenar,
rotund, polaritate pozitiv,
icosaedric, conine 8500 de
nenvelit. nucleotide i
este secvenializat.
 Genele nestructurale (cca 5 kb) sunt localizate la
captul 5, n timp ce genele structurale (cca 2
kb) sunt localizate la captul 3.
Expresia acestor gene implic cel puin trei
capete de citire diferite (open reading frame,
ORF), care se suprapun.
 Cea mai mare secven notat ORF1 se pare c
are cteva activiti enzimatice, codificnd
proteine nestructurale
proteaz papain-like,
ARN polimeraz ARN dependent,
helicaz,
metiltransferaz.
ORF2 codific proteina structural i poate fi
glicozilat; se pare c aceasta poate ptrunde n
reticulul endoplasmic
ORF3 codific o fosfoprotein cu funcii
necunoscute, care interacioneaz cu
citoscheletul celulei gazd.
 Multiplicare
Nu se cunosc detalii despre replicarea VHE, dar probabil c
ARN-ul monocatenar, sens pozitiv ajuns n citoplasma
hepatocitului, servete ca ARN mesager la sinteza
proteinelor virale.
Transcrierea ARN-ului are loc la nivelul a cel puin 3 capete
de citire, rezultnd proteinele structurale i nestructurale.
ARN polimeraza ARN dependent asigur replicarea ARN-
ului viral.
Virionii asamblai sunt eliberai i ajung prin bil n intestin
unde sunt eliminai n materile fecale
 Patogenie
VHE produce o form de hepatit similar cu cea cauzat
de virusul hepatitic A.
Aspectul patologic cel mai caracteristic este colestaza.
Mecanismul rspunztor pentru leziunile hepatice i
colestaz nu sunt bine precizate.
La nivel hepatic apare un infiltrat cu limfocite i
polimorfonucleare n jurul ariilor necrotice, creterea n
volum a mitocondriilor i dilatarea reticulului endoplasic
neted i prezena virionilor n timpul fazei acute.
Infecia nu se cronicizeaz i nu predispune pacienii la
ciroz sau carcinom hepatic.
Dinamica markerilor virali n hepatita E
 Transmitere i epidemiologie

Transmiterea este fecal-oral.

Boala este endemic n multe ri tropicale,
unde lipsesc condiiile igieno-sanitare.
Frecvena mortalitii este de 1-2 %, probleme
mai grave apar la femeile gravide, cu o rata a
mortalitii de 10-20 %
 Manifestri clinice

Simptomele i evoluia bolii sunt similare cu

cele din hepatita A.
Dup o incubaie de 15-50 de zile, apar
simptomele tipice de hepatit (icter, dureri
abdominale, grea).
Virusul este eliminat prin scaun la cteva
sptmni de la debutul simptomelor.
 Diagnostic de laborator

Diagnosticul se bazeaz pe identificarea

anticorpilor anti VHE (IgM i IgG) cu reacii de
tip ELISA, western blott i RIBA.
Virusul hepatitic F
 Apariia unor cazuri sporadice de hepatit non-
ABCDE a ridicat suspiciunea existenei unui alt
virus hepatotrop.
Aceste infecii erau transmise pe cale enteric.
Prima semnalare a venit din India n 1983, de la
Khuroo i colab.
Alte cazuri au fost raportate n Anglia, Frana i
Italia 4-5 ani mai trziu.
n 1994, Uchida i colaboratorii emit ipoteza c
acest agent infecios ar fi un mutant al VHB.
 La sfritul lui 1994, Deka i colab. au publicat un
articol privind detectarea unei particule virus-like
din probele de scaun ale maimuelor rhesus
inoculate cu suspensii de fecale provenite de la
pacieni francezi aflai n perioada de recuperare
dup o hepatit acut nonA-nonB.
Maimuele au prezentat leziuni hepatice, chiar i
particule n citoplasma hepatocitelor.
Acest virus a fost denumit virusul hepatitic F
(French virus) .
 Structur
VHF este un virus de 27-37 nm, rotund, cu
genom ADN dublu catenar de aproximativ 20
kb.
Manifestri clinice
Virusul este similar n manifestrile clinice i
epidemiologie cu virusurie hepatice A si E
Virusul hepatitic G
 n 1996 a fost izolat de la pacieni cu hepatit
posttransfuzional, virusul hepatitic G (VHG).
Structura
VHG aparine familiei Flaviviridae, la fel ca i VHC.
Genomul este ARN monocatenar cu 8700 de baze
dispuse n patru cadre de citire informaional care
codific n ordine helicaza, 2 proteaza i ARN
polimeraza ARN dependent.
Genele structurale care se gsesc la extremetatea 5
difer de genele VHC, n timp ce genele
nestructurale, care se gsesc la extremitatea 3 se
aseamn genelor VHC.
 Patogenie i manifestri clinice

Virusul hepatitic G este cauza unor hepatite

acute i cronice similare, dar mai blnde dect
hepatita cu virus C.
Rolul VHG n stabilirea hepatitei nu este nc bine
precizat, dar se pare c poate cauza infecii
cronice care s dureze zeci de ani.
Aproximativ 60-70% din persoanele infectate
elimin virusul i dezvolt anticorpi.
 Transmitere i epidemiologie
Transmiterea este parenteral prin
expunere la transfuzii de snge,
administrare de droguri intravenos i
hemodializ.
ntruct calea de transmitere este comun, coinfecia
VHG-VHB i VHG-VHC, VHG-HIV este frecvent.
Frecvena coinfeciei VHG este de
6% pentru VHB,
15% pentru VHC i
35% pentru HIV
 Diagnostic de laborator

VHG este identificat prin detectarea

genomului prin RT-PCR sau alte metode de
detecie a ARN-ului.